Макроангиопатии у больных сахарным диабетом
СтатьиОпубликовано в журнале:
Мир Медицины »» №9-10'99 »» Новая медицинская энциклопедия
- Установлено, что патогенез абдоминального (андроидного) типа ожирения, сочетающегося с гипергликемией, инсулинорезистентностью (ИР) и гиперинсулинемией (ГИ), обусловлен снижением sex-стероид связывающего глобулина, повышением активности андрогенов, что приводит к увеличению размеров адипоцитов и их инсулинорезистентности.
- Артериальная гипертензия (наблюдается у 40-60% больных СД) является ведущим фактором в развитии диабетической нефропатии, что приводит к нарушению элиминации атерогенных фракций липопротеидов и ускоряет атеросклероз.
- Длительное использование некоторых гипотензивных средств может оказывать отрицательное действие на липидный и углеводный обмен.
- У больных СД отмечается гипертриглицеридемия и снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), что является наиболее сильным и независимым фактором кардиоваскулярной патологии.
- Диабетические макроангиопатии (МА) в соответствии с локализацией и клиническими проявлениями подразделяются на следующие группы:
- поражения сосудов сердца (ИБC, инфаркт миокарда);
- поражения сосудов мозга (острое и хроническое нарушения мозгового кровообращения);
- поражения периферических артерий, в том числе нижних конечностей (гангрена).
- Частота развития МА у больных СД в 2-3 раза выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена.
- Ривен (Reaven) впервые отметил частое сочетание гиперинсулинемии, андроидного ожирения, артериальной гипертензии, гипертриглицеридемии у больных с нарушенной толерантностью к углеводам. Совокупность этих нарушений принято называть метаболическим синдромом "X".
- Частота развития ИБС у мужчин, страдающих СД, в 2 раза, а у женщин - в 3 раза превышает частоту ИБС у лиц без нарушений углеводного обмена.
- Смертность больных диабетом от ИБС в возрасте до 55 лет составляет 35%.
- Около половины всех нетравматических ампутаций нижних конечностей производится у больных СД.
| Хроническая гипергликемия | ||
| неферментативное гликозилирование | образование свободных радикалов | повреждение эндотелия |
| Окислительный стресс | ||
| конечные продукты гликозилирования | склонность к тромбозам | окисление липидов |
| Макроангиопатия | ||
Диабетические макроангиопатии (МА) являются довольно частой патологией у больных сахарным диабетом (СД), основной причиной их смертности и инвалидизации. В настоящее время эту группу осложнений принято называть "диабетической макроваскулярной болезнью".
Этиология и патогенез
Повышенный риск развития кардиоваскулярных заболеваний у больных диабетом обусловлен рядом причин. Их принято делить на неспецифические - артериальная гипертензия (АГ), ожирение, курение, гиподинамия, гиперлипидемия и наследственность - и специфические - хроническая гипергликемия, гиперинсулинемия, изменение реологических свойств крови и архитектоники сосудов, микроальбуминурия и нарушение адаптационного ответа клеток в условиях ишемии. Очевидно, что взаимодействие факторов обеих групп существенно ускоряет развитие атеросклероза, являющегося морфологическим субстратом МА.
Патогенетические механизмы, лежащие в основе развития МА до конца не выяснены.
Хроническая гипергликемия (см. схему), по-видимому, является важным компонентом для формирования ангиопатий. Известно, что гипергликемия вызывает неферментативное гликозилирование белков с образованием промежуточного соединения, названного продуктом Амадори. В дальнейшем продукт Амадори подвергается медленному и необратимому преобразованию в сложные соединения, которые обнаруживаются в соединительной ткани сосудов, фосфолипидном компоненте ЛПНП и в составе утолщенных базальных мембран. При этом образуются свободные радикалы, обладающие мощной окислительной активностью. Все это ведет к повышению проницаемости и снижению эластичности сосудов, изменению функции энзимов и обмена липопротеидов. Гликозилированные ЛПНП легко окисляются и имеют большое сродство к макрофагам, что приводит к образованию "пенистых клеток", являющихся основным элементом атерогенеза.
Нарушается и свертывающая система крови, что проявляется в повышении активности тромбоцитов, гиперфибринемии и увеличении факторов V, VII, VIII, снижается фибринолитическая активность крови. Существенно нарушается баланс между соотношением вазодилататоров (NO, PG12) и вазоконстрикторов (ТхА2). Перечисленные механизмы приводят к образованию микротромбов, вызывая нарушения микроциркуляции и окклюзии артерий.
Особенности клинической картины
Поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов у больных диабетом приводит к патологии соответствующей локализации.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смертности у больных диабетом. Клинические проявления ИБС при СД имеют свои особенности:
- одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин;
- высокая частота развития "атипичных" форм ИБС (безболевые, аритмические и другие варианты) и инфаркта миокарда, и как следствие - высокий риск "внезапной коронарной смерти";
- высокая частота постинфарктных осложнений: кардиогенный шок, тромбоэмболическне осложнения, образование острых и хронических аневризм, нарушение ритма и проводимости, застойная сердечная недостаточность;
- высокий риск возникновения повторных инфарктов миокарда;
- увеличение смертности от инфаркта миокарда в 2 раза по сравнению с больными, не страдающими диабетом.
Поражение периферических сосудов нижних конечностей - частое и выраженное проявление СД, клинически проявляющееся перемежающейся хромотой и ишемической стопой. Частота перемежающейся хромоты у больных диабетом мужчин в 4 раза, а женщин - в 6 раз превышает таковую в общей популяции. Обструкция артерий нижних конечностей вызывает сильную боль в икрах, бедрах и иногда в ягодицах, провоцируемую физической нагрузкой. При резком нарушении кровотока может наступить некроз тканей стоп и голеней, что ведет к развитию гангрены. Менее выраженные нарушения кровотока сочетаются с диабетической нейропатией и инфекцией, что ведет к хроническому изъязвлению, приводящему к деструкции костей и мягких тканей.
Таблица 1. Цели лечения больных ИНСД (рекомендации европейской группы по изучению ИНСД, Consensus, 1993)
| Показатель | Уровень компенсации | ||
| Хороший | Удовл. | Плохой | |
| Гликемия (ммол/л) натощак через 1 час после еды | 4.4-6.7 4.4-8.9 | < 7.8 < 10.0 | > 7.8 > 10.0 |
| Глюкозурия, % | 0 | < 0.5 | > 0.5 |
| HbAlc, % | < 7 | 7-8 | > 8 |
| Общий холестерин, ммол/л | < 5.2 | 5.2-6.5 | > 6.5 |
| Триглицериды, ммол/л | < 1.7 | 1.7-2.2 | > 2.2 |
| Холестерин ЛПВП, ммол/л | > 1.1 | 0.9-1.1 | < 0.9 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | м < 25 ж < 26 | ж < 24 ж > 27 | м < 27 ж > 26 |
| АД, мм рт. ст. | < 140/90 | < 160/95 | < 160/95 |
Таблица 2. Рекомендации по питанию для больных ИНСД европейской группы по изучению ИНСД, Consensus
| Инградиенты | Примечание |
| Углеводы - 55-60% | - преимущественно нерафинированные; - добавление растворимых пищевых волокон (до 30 г/сут) |
| Жиры - 25-30% | - ограничение насыщенных жиров до 10%; - замещение насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными |
| Белки -10-15% | - при развитии нефропатии животный белок ограничивают до 0.7 г/кг массы тела |
| Соль | - при развитии АГ - ограничивать до 3-6 г/сут (в зависимости от тяжести гипертонии) |
| Алкоголь | - ограничить у больных с ожирением, АГ и гипертриглицеридемией |
Таблица 3. Выбор лекарственных препаратов для коррекции дислипидемий у больных сахарным диабетом
| Типы дислипидемий | Лечение |
| Повышение холестерина ЛПНП с нормальным уровнем триглицеридов и низким или нормальным уровнем холестерина | - Ингибиторы HMG-КоА-редуктазы |
| Изолированно высокая триглицеридемия | - Секвестранты желчных кислот - Фибраты - Аналоги никотиновой кислоты |
| Высокий уровень холестерина и триглицеридов и низкий холестерин ЛПВП | - Фибраты - Ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы - Фибраты с секвестрантами желчных кислот с тщательным контролем триглицеридов |
Лечение
Существенное значение имеют меры профилактики МА:
- прекращение курения,
- снижение употребления алкоголя,
- снижение массы тела у лиц с ожирением,
- регулярная дозированная физическая нагрузка,
- соблюдение диеты.
Медикаментозные методы лечения должны быть направлены на обеспечение оптимального гликемического контроля, коррекцию артериальной гипертензии и лечение дислипидемий (табл. 1). Несомненно важным моментом является коррекция гипергликемии. Имеются данные о положительном действии препаратов сульфанилмочевины на липидный обмен и реологические свойства крови. Бигуаниды являются препаратами выбора у больных ИНСД с ожирением. Прием этих средств сопровождается снижением веса, уменьшением инсулинорезистентности и повышением фибролитической активности крови. Препараты акарбозы широко используются для коррекции поспрандиальной гипергликемии, а также снижают уровень триглицеридов. Комбинированная терапия препаратами сульфанилмочевины и инсулинов может также оказывать положительный метаболический эффект, улучшать профиль липидов. Однако не рекомендуется использовать у больных ИНСД высокие дозы инсулина, так как это может вызвать хроническую гиперинсулинемию и усилить атерогенность крови. Лечение АГ является важной частью в профилактике МА. Коррекцию АГ следует начинать при повышении АД свыше 140/90 мм рт. ст. Предпочтение отдается метаболически нейтральным препаратам - ингибиторам АПФ, блокаторам кальциевых каналов, селективным бета-блокаторам. Назначение тиазидовых диуретиков и неселективных бета-блокаторов следует ограничить ввиду их влияния на метаболизм глюкозы и липидов. Пациентам с заболеваниями периферических сосудов не рекомендуется назначать селективные бета-блокаторы.
Если коррекция дислипидемий не достигнута с помощью соблюдения здорового образа жизни, диеты (табл. 2), контроля гликемии и артериального давления, то необходимо назначение лекарственной терапии.
Назначение гиполипидемической терапии зависит от типа дислипидемий (табл. 3). При повышении общего холестерина и холестерина ЛПОНП назначают ингибиторы HMG-КоА-редуктазы (статины) или смолы. Секвестранты желчных кислот используются реже, так как они могут вызвать повышение уровня триглицеридов. При изолированной гипертриглицеридемии назначаются фибраты и аналоги никотиновой кислоты. Последние могут повышать уровень гликемии, что требует тщательного контроля за глюкозой крови в первые месяцы лечения. Большие надежды в лечении дислипидемий связывают с новым препаратом из группы фибратов - гемфиброзилом. Помимо гиполипидемического эффекта препарат также снижает инсулинорезистентность, что имеет важное значение для больных ИНСД.
Несомненно полезным для профилактики и лечения ишемической болезни мозга, довольно часто наблюдаемой у пациентов с диабетическими макроангиопатиями, являются препараты, улучшающие мозговой кровоток, например, инстенон, винпоцетин и другие. Особенно перспективным является применение инстенона. Препарат интересен удачной комбинацией вазоактивных и нейротрофических средств, способных воздействовать на различные звенья патогенеза гипоксического и ишемического поражения головного мозга, ускоряя обменные процессы в нервной ткани и, опосредованно, через другие системы и органы (легкие, сердце, почки и др.), положительно влияя на функциональное состояние нервной системы. Компоненты инстенона оказывают стимулирующее воздействие на нейроны некоторых структур и систем головного мозга, улучшают микроциркуляцию в зонах ишемии, блокируя вазоконстрикцию интракраниальных артериол и капилляров, существенно активируют антипероксидантную систему организма, что ведет к снижению концентрации продуктов перекисного окисления липидов, усиливают анаэробный гликолиз и увеличивают транспорт глюкозы и кислорода к нейронам. В заключение следует отметить, что в предупреждении развития острых васкулярных расстройств существенную роль играют профилактические меры, направленные на уменьшение факторов риска макроангиопатий.
Борис Владимирович Ромашевский - кафедра терапии усовершенствования врачей Российской ВМедА, Санкт-Петербург
