Альтернативная и комплементарная коррекция климактерических расстройств

О.В. Якушевская,
https ://orcid.org/0000-0002-7430-1207, aluckyone777@gmail.com
Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова; 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

Резюме

Менопауза, определяемая как отсутствие менструаций в течение 12 мес. и более, представляет собой многомерный эволюционный процесс, оказывающий существенное влияние на качество жизни женщин и риск развития возраст-ассоциированной патологии. Каждый год в период менопаузы вступает 47 млн женщин во всем мире. Возраст начала менопаузы является наиболее важным фактором, определяющим статус здоровья женщин и в значительной степени риск как заболеваемости, так и смертности. Менопауза может быть индуцирована хирургическим вмешательством, химио- или лучевой терапией.

Около трети жизни женщин приходится на период постменопаузы, который достаточно часто (60-70%) сопровождается развитием различных симптомов, связанных с дефицитом эстрогенов. К инициальным проявлениям климактерического синдрома, прежде всего, относят вазомоторные симптомы (ВМС). Частота ВМС превалирует в двухлетний период непосредственно до и после последней менструации. У ряда пациенток приливы могут начинаться задолго (за 10 лет) до менопаузы и продолжаться в течение длительного времени. На фоне дефицита эстрогенов часто отмечается ночная потливость, дисфорические расстройства, урогенитальная атрофия/нарушения мочеиспускания, сексуальные (снижение либидо) и когнитивные изменения, нарушения сна.

МГТ следует рассматривать как терапевтическое вмешательство первой линии коррекции климактерических расстройств и профилактики возраст-ассоциированной патологии у женщин с преждевременной недостаточностью яичников и у женщин в менопаузе в возрасте до 60 лет. Для пациенток, настороженно относящихся к гормональной терапии или имеющих абсолютные/относительные противопоказания к использованию МГТ, следует рассмотреть альтернативные методы коррекции менопаузальных расстройств, которые включают нефармакологические и фармакологические негормональные средства с различной степенью эффективности и безопасности. Фитоэстрогены уверенно заняли нишу альтернативной терапии климактерических расстройств.

Ключевые слова: менопауза, климактерический синдром, вазомоторные симптомы, фитоэстрогены, изофлавоны сои, менопаузальная гормональная терапия

Для цитирования: Якушевская О.В. Альтернативная и комплементарная коррекция климактерических расстройств. Медицинский совет. 2022;16(16):-. https ://doi.org/10.21518/2079-701X-2022-16-16--.

Конфликт интересов: автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Alternative and complementary correction of menopausal disorders

Oksana V. Yakushevskaya, https ://orcid.org/0002-7430-1207, aluckyone777@gmail.com
Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology; 4, Academician Oparin St., Moscow, 117997, Russia

Abstract

Every year, 47 million women worldwide enter menopause. Age of onset of menopause is the most important determinant of a woman’s health status and can greatly influence the risk of both morbidity and mortality. Hormone replacement therapy (HRT) should be considered as a first-line therapeutic intervention for the correction of menopausal disorders and the prevention of age-related pathology in women with premature ovarian failure and in menopausal women under the age of 60 years. For patients who are wary of hormonal therapy or who have absolute/relative contraindications to the use of HRT, alternative methods of correcting menopausal disorders should be considered, which include non-pharmacological and pharmacological non-hormonal agents with varying degrees of efficacy and safety. Phytoestrogens have confidently occupied the niche of alternative therapy for menopausal disorders.

Keywords: menopause, climacteric syndrome, vasomotor symptoms, phytoestrogens, soy isoflavones, hormone replacement therapy

For citation: Yakushevskaya O.V. Alternative and complementary correction of menopausal disorders. Meditsinskiy Sovet. 2022;16(16):-. (In Russ.) https ://doi.org/10.21518/2079-701X-2022-16-16--.

Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.

ВВЕДЕНИЕ

Фитоэстрогены занимают уверенные позиции среди других средств альтернативной коррекции климактерических расстройств. К ним относятся: флавоны, лигнаны, куместа-ны, тритерпеноидные и стероидные сапонины, фитостеролы и резорциловые кислотные лактоны. В настоящее время наиболее хорошо изучены и широко применяются в клинической практике изофлавоны сои. Специфика их влияния на клетку-мишень определяется уровнем эндогенных эстрогенов. Изофлавоны конкурируют с эндогенными эстрогенами за рецепторы, снижая системную эстрогенную нагрузку и, таким образом, проявляя антиэстрогенную направленность влияния. При дефиците эстрогенов изофлавоны компенсируют действие последних, оказывая эстрогенный эффект. Дихотомический вектор влияния изофлавонов позволяет отнести их к классу селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов [1].

В опубликованном ранее метаанализе было продемонстрировано благоприятное влияние изофлавонов сои на ней-ровегетативные симптомы климакса. Прием изофлавонов сои (в среднем 54 мг/сут) в течение от 6 нед. до 12 мес. сопровождался значимым снижением частоты на 20,6% (95% ДИ, от -28,38 до -12,86; p < 0,00001) и тяжести приливов на 26,2% (95% ДИ: от -42,23 до -10,15, p = 0. 001) по сравнению с плацебо [2].

Позже результаты 11 исследований были использованы для качественной оценки состояния пациенток в постменопаузе. В испытаниях суточное потребление изофлавонов сои варьировалось от 49,3 до 135 мг. Продолжительность наблюдения составила от 12 нед. до 2 лет. Добавление изофлавонов в рацион питания значимо повышало уровни эстрадиола (p = 0,035) и индекс Куппермана (p = 0,003), но не оказывало существенного влияния на фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормон. Авторы проведенного метаанализа связывают дискретное влияние изофлавонов на симптомы менопаузы, индекс Куппермана и уровень эстрадиола у женщин в постменопаузе с высокой гетерогенностью исследований. По их мнению, требуется дальнейшая валидация полученных результатов более крупных РКИ [3].

В опубликованном в 2019 г. обзоре (95 тезисов и 68 полнотекстовых статей) было показано, что изофлавоны также уменьшают частоту и степень тяжести приливов, тормозят потерю минеральной плотности костей, оказывают благотворное влияние на систолическое артериальное давление и улучшают гликемический профиль [4].

Ранее было принято считать, что ВМС - субъективные неприятные ощущения, которые снижают качество жизни женщин и не сопровождаются какими-либо патофизиологическими соматическими последствиями. В настоящее время ряд исследований подтвердил, что ВМС являются предвестниками целого ряда неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [5, 6]. В исследовании SWAN (Study of Women’s Health Across the Nation) было показано, что у пациенток с приливами чаще всего регистрируются эндотелиальная дисфункция, патологическая толщина intim media сонных артерий, более низкая степень сосудистой ригидности, признаки кальцификации аорты [7].

Диета и образ жизни определяют риск сердечно-сосудистых заболеваний. Последние занимают лидирующие позиции в структуре причин смертности в РФ. Недавние исследования, изучающие взаимосвязь между регулярным потреблением сои и сердечно-сосудистыми заболеваниями, выявили несколько потенциальных механизмов защитных эффектов, включая снижение уровня холестерина и антиоксидантную активность [8]. В обзоре K. Yamagata была предпринята попытка оценить влияние изофлавонов сои на метаболический синдром. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что противовоспалительные свойства изофлавонов играют важную роль в подавлении развития метаболического синдрома. Кроме того, изофлавоны сои улучшают функциональное состояние эндотелиальных клеток сосудов. Даидзеин и генистеин (компоненты изофлавонов) влияют на механизмы индукции ожирения, пролиферацию адипоцитов, сосудистую дисфункцию, показатели липидного и углеводного профиля. В частности, индуцирующее изофлавонами действие адипонектина, секретируемого адипоцитами, имеет решающее значение для ингибирования развития диабета [8]. Ожидаемый 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности был рассчитан как вторичная конечная точка двойного слепого рандомизированного исследования с участием 200 женщин (средний возраст 55 лет) с ранней менопаузой, которые были рандомизированы в I группу женщин, потребляющих соевый белок с изофлавонами, и во II группу пациенток, использующих только соевый белок в виде перекуса между приемами пищи ежедневно в течение 6 мес. Возраст, диабетический статус, курение, артериальное давление и показатели липидного профиля использовались для расчета риска сердечно-сосудистой патологии. В I группе отмечалось достоверное снижение метаболических показателей и систолического артериального давления (p < 0,01). Не было зафиксировано разницы в профиле липидов натощак и диастолическом артериальном давлении при любом лечении. Через 6 мес. изменения показателей в I группе отразились в расчетном снижении 10-летнего риска ишемической болезни сердца на 27% (p < 0,01), инфаркта миокарда на 37% (p < 0,01), сердечно-сосудистых заболеваний на 24% (p < 0,01) и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 42% (p < 0,02) [9].

Использование изофлавонов как относительно безопасного по сравнению с гормональной терапией и доступного метода позволяет облегчить также урогенитальные симптомы, повысить сексуальное удовлетворение и качество жизни [10]. Терапия изофлавонами сои характеризуется эффективным купированием климактерических симптомов без влияния на риски развития рака молочной железы/эндометрия, сердечно-сосудистых заболеваний. Гинестеин, входящий в состав изофлавонов сои, обладает антиоксидантной анти-пролиферативной и антиангиогенной активностью [11].

Используя модель фиксированных эффектов, был проведен метаанализ побочных эффектов, сравнивая лечение фитоэстрогенами с плацебо или контрольной группой в 92 рандомизированных контролируемых испытаниях (n = 9 629). Общая частота побочных эффектов в группах фитоэстрогенов и контрольной группе составила 36,7 vs 38,0% соответственно (p = 0,2; отношение частоты встречаемости [IRR] 1,01; 95% CI,0,95-1,08). Сравнивая различные категории побочных эффектов, была обнаружена более высокая частота нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта среди тех, кто принимал фитоэстрогены (p = 0,003; 1,28, 95% ДИ, 1,08-1,50). Гинекологические (IRR 0,94; 95% ДИ, 0,74-1,20), скелетно-мышечные (IRR 1,20; 95% ДИ, 0,94-1,53), неврологические (IRR 0,91; 95% ДИ, 0,70-1,19) и неспецифические побочные эффекты (IRR 0,95; 95% ДИ, 0,88-1,03) существенно не различались между группами [12].

В литературе имеется единственное исследование долгосрочного применения изофлавонов сои женщинами. V. Unfer et al. из Италии провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фитоэстрогенов сои (150 мг/сут), которое длилось 5 лет (n = 298). Случаев злокачественных новообразований выявлено не было. Через 5 лет было диагностировано 5 случаев простой гиперплазии (3,2 vs 0%) и 1 случай сложной гиперплазии (0,6 vs 0%) в основной группе [13].

Отечественными учеными проводилась оценка переносимости и эффективности изофлавонов сои в терапии климактерического синдрома в постменопаузе у женщин с миомой матки. В I группе 30 пациенток использовали изофлавоны, во II 32 пациенткам была назначена менопаузальная гормональная терапия. Средний возраст участниц составил 50-59 лет, продолжительность наблюдения 2 мес. До начала терапии у всех пациенток была диагностирована миома матки субсерозной, интрамуральной и интрамурально-субсерозной локализации. Размеры миоматозных узлов находились в диапазоне от 0,8 до 4,3 см. В I группе на фоне проводимого лечения у 13,3% женщин в конце наблюдения отмечалось полное купирование вазомоторных симптомов, у 23,3% - уменьшение их степени тяжести. У всех пациенток, по данным ультразвукового исследования органов малого таза, толщина эндометрия находилась в диапазоне 2-4 мм и не было установлено роста миоматозных узлов за период наблюдения [14].

Группа экспертов EFSA (European Food Safety Authority, Европейское агентство по безопасности пищевых продуктов) оформили заключение о возможной связи потребления изофлавонов из пищевых добавок с патологией молочной железы, матки и щитовидной железы у женщин в пери- и постменопаузе. В настоящее время не подтверждена взаимосвязь потребления изофлавонов с риском рака молочной железы, влиянием на маммографическую плотность, экспрессию маркера пролиферации Ki-67, уровень тиреоидных гормонов. Не было обнаружено влияния изофлавонов (до 30 мес. приема 150 мг/сут) на толщину эндометрия и гистопатологических изменений в матке. В ряде работ через 60 мес. использования изофлавонов были зарегистрированы единичные незлокачественные пролиферативные изменения эндометрия. Группа экспертов пришла к выводу, что невозможно получить единую рекомендательную ценность для различных препаратов у женщин в постменопаузе. Однако схемы терапии, использованные в наблюдательных исследованиях, должны служить ориентиром для назначения пищевых добавок [15].

В связи с разнообразием климактерических расстройств необходимо отметить возможность фармакологической несостоятельности монотерапии фитоэстрогенами. Разносторонний подход к решению проблем «непростого» периода женщины и назначение комплексной терапии могут послужить залогом эффективной фармакотерапии.

Среди препаратов, содержащих изофлавоны, можно отметить биологически активную добавку Менсе (АО «АКВИОН», Россия). Уникальность данного препарата состоит в том, что он является многокомпонентным и помимо изофлавонов сои содержит бета-аланин, 5-гидрокситриптофан и мультивитаминный комплекс. Каждый компонент имеет свой вектор влияния (табл.).

Таблица. Свойства компонентов биологически активной добавки Менсе.
Table. Свойства компонентов биологически активной добавки Менсе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основная рекомендация British Menopause Society заключается в том, что все женщины должны иметь доступ к информации о том, как они могут оптимизировать свое состояние в переходный период менопаузы и последующие годы. Необходимо применять целостный и индивидуальный подход к оценке и консультированию женщин с особым упором на рекомендации по образу жизни и модификации питания [23]. Сетевой метаанализ, проведенный группой экспертов Национального института здоровья и передовых технологий (National Institute for Health and Care Excellence (NICE)), продемонстрировал эффективность коррекции менопаузальных расстройств изофлавонами сои. Исследования по определению профиля безопасности длительного приема изофлавонов сои единичны. Однако нежелательные эффекты регистрируются достаточно редко, и фитотерапия может считаться относительно безопасным методом лечения [24]. Многокомпонентная биологически активная добавка Менсе содержит наиболее изученные и широко применяемые в клинической практике изофлавоны сои, а также дополнительные соединения, позволяющие эффективно решать проблемы менопаузы [25]. Препарат Менсе предназначен для микронутриентной поддержки женщин в период менопаузы. Назначается в качестве монотерапии при наличии противопоказаний к МГТ или перед назначением МГТ в период обследования. Применяется внутрь во время еды по 1 капсуле 1-2 раза в сутки. Действие продукта Менсе наступает через 30 мин после приема. Прием готовых препаратов с четко установленной дозой изофлавонов может быть разумной альтернативой избыточного потребления продуктов, обогащенных соей.

Список литературы / References

1. Qin W., Zhu W., Shi H., Hewett J.E., Ruhlen R.L., MacDonald R.S. et al. Soy isoflavones have an antiestrogenic effect and alter mammary promoter hypermethylation in healthy premenopausal women. Nutr Cancer. 2009;61(2):238-244. https ://doi.org/10.1080/01635580802404196.

2. Taku K., Melby M.K., Kronenberg F., Kurzer M.S., Messina M. Extracted or synthesized soybean isoflavones reduce menopausal hot flash frequency and severity: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Menopause. 2012;19(7):776-790. https//doi.org/10.1097/ gme.0b013e3182410159.

3. Kang I., Rim C.H., Yang H.S., Choe J.S., Kim J.Y., Lee M. Effect of isoflavone supplementation on menopausal symptoms: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Res Pract.

2022;16(Suppl. 1):147-159. https//doi.org/10.4162/nrp.2022.16.S1.S147.

4. Chen L.R., Ko N.Y., Chen K.H. Isoflavone Supplements for Menopausal Women: A Systematic Review. Nutrients. 2019;11(11):2649. https ://doi.org/10.3390/nu11112649.

5. Krebs E.E., Ensrud K.E., MacDonald R., Wilt T.J. Phytoestrogens for treatment of menopausal symptoms: a systematic review. Obstet Gynecol. 2004;104(4):824-836. https//doi.org/10.1097/01.A0G.0000140688.71638.d3.

6. Zeleke B.M., Bell R.J., Billah B., Davis S.R. Vasomotor and sexual symptoms in older Australian women: a cross-sectional study. Fertil Steril. 2016;105:149-155. https//doi.org/10.1016/j.fertnstert.2015.09.017.

7. Якушевская О.В. Менопауза - новый старт в женской судьбе. Медицинский совет. 2019;(7):126-132. https ://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-7-126-132.
Yakushevskaya O.V. The menopause - a new chapter giving women a lust for life. Meditsinskiy Sovet. 2019;(7):126-132. (In Russ.) https ://doi.org/ 10.21518/2079-701X-2019-7-126-132.

8. Yamagata K., Yamori Y. Potential Effects of Soy Isoflavones on the Prevention of Metabolic Syndrome. Molecules. 2021;26(19):5863. https ://doi.org/10.3390/molecules26195863.

9. Sathyapalan T., Aye M., Rigby A.S., Thatcher N.J., Dargham S.R., Kilpatrick E.S., Atkin S.L. Soy isoflavones improve cardiovascular disease risk markers in women during the early menopause. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2018;28(7):691-697. https ://doi.org/10.1016/j.numecd.2018.03.007.

10. Abdi F., Rahnemaei F.A., Roozbeh N., Pakzad R. Impact of phytoestrogens on treatment of urogenital menopause symptoms: A systematic review of randomized clinical trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021;261:222-235. https ://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2021.03.039.

11. Li N., Wu X., Zhuang W., Xia L., Chen Y., Zhao R. et al. Soy and Isoflavone Consumption and Multiple Health Outcomes: Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses of Observational Studies and Randomized Trials in Humans. Mol Nutr Food Res. 2020;64(4):e1900751. https ://doi.org/10.1002/mnfr.201900751.

12. Tempfer C.B., Froese G., Heinze G., Bentz E.K., Hefler L.A., Huber J.C. Side effects of phytoestrogens: a meta-analysis of randomized trials. Am J Med. 2009;122(10):939-946.e9. https ://doi.org/10.1016/j.amjmed.2009.04.018.

13. Unfer V., Casini M.L., Costabile L., Mignosa M., Gerli S., Di Renzo G.C. Endometrial effects of long-term treatment with phytoestrogens: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Fertil Steril. 2004;82(1):145-148. https ://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2003.11.041.

14. Ярмолинская М.И., Тарасова М.А. Эффективность фитоэстрогенов в лечении климактерического синдрома у женщин с миомой матки. Журнал акушерства и женских болезней. 2009;58(1):71-77. Режим доступа: https ://medi.ru/info/8945.
Yarmolinskaya M.I., Tarasova M.A. Effectiveness Of Phytoestrogens Implementation In Treatment Of Climacteric Syndrome In Women With Uterine Myoma. Journal of Obstetrics and Women's Diseases. 2009;58(1):71-77. (In Russ.) Available at: https ://medi.ru/info/8945.

15. Rietjens I.M.C.M., Louisse J., Beekmann K. The potential health effects of dietary phytoestrogens. Br J Pharmacol. 2017;174(11):1263-1280. https ://doi.org/10.1111/bph.13622.

16. Andreeva E., Tkeshelashvili B. Women dealing with hot flushes: the role of в-alanine. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020;24(9):5148-5154. https ://doi.org/10.26355/eurrev_202005_21209.

17. Anden^s R., Smastuen M.C., Misv^r N., Ribu L., Vistad I., Helseth S. Associations between menopausal hormone therapy and sleep disturbance in women during the menopausal transition and post-menopause: data from the Norwegian prescription database and the HUNT study. BMC Womens Health. 2020;20(1):64. https ://doi.org/10.1186/s12905-020-00916-8.

18. Milart P., Wozniakowska E., Wojciech Wrona W. Selected vitamins and quality of life in menopausal women. Prz Menopauzalny. 2018;17(4):175-179. https ://doi.org/10.5114/pm.2018.81742.

19. Vijayakumar T.M., Pavitra K., Muthunarayanan L. Comparative assessment of methylcobalamin and ascorbic acid on cognitive function in post-menopausal women — A randomized, double-blind trial. Contemp Clin Trials Comm. 2017;8:175-180. https//doi.org/10.1016/j.conctc.2017.10.006.

20. Ataei-Almanghadim K., Farshbaf-Khalili A., Ostadrahimi A.R. The effect of oral capsule of curcumin and vitamin E on the hot flashes and anxiety in postmenopausal women: A triple blind randomized controlled trial. Complement Ther Med. 2020;48:102267. https ://doi.org/10.1016/j.ctim.2019.102267.

21. Milart P., Wozniakowska E., Wrona W. Selected vitamins and quality of life in menopausal women. Prz Menopauzalny. 2018;17(4):175-179. https ://doi.org/10.5114/pm.2018.81742.

22. O'Connor Deborah L., Blake J. Canadian Consensus on Female Nutrition: Adolescence, Reproduction, Menopause, and Beyond. J Obstet Gynaecol Can. 2016;38(6):508-554.e18. https ://doi.org/10.1016/j.jogc.2016.01.001.

23. Hamoda H., Panay N., Pedder H., Arya R., Savvas M. The British Menopause Society & Women's Health Concern 2020 recommendations on hormone replacement therapy in menopausal women. Post Reprod Health. 2020;26(4):181-209. https ://doi.org/10.1177/2053369120957514.

24. Sarri G., Davies M., Lumsden M.A; Guideline Development Group. Diagnosis and management of menopause: summary of NICE guidance. BMJ. 2015;351:h5746. https ://doi.org/10.1136/bmj.h5746.

25. Ших Е.В., Гребенщикова Л.Ю. Рациональная дотация микронутриентов как способ повышения качества жизни у пациенток с климактерическим синдромом. Медицинский совет. 2017;(13):104-109. https ://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-13-166-171. Shikh E.V., Grebenshhikova L.Y. A rational grant of micronutrients as a way to improve quality of life of climacteric syndrome patients. Meditsinskiy Sovet. 2017;(13):166-171. (In Russ.) https ://doi.org/ 10.21518/2079-701X-2017-13-166-171.

Информация об авторе:

Оксана Владимировна Якушевская, к.м.н., врач акушер-гинеколог, онколог, научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии, Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова; 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4; aluckyone777@gmail.com

Information about the author:

Oksana V. Yakushevskaya, Cand. Sci. (Med.), врач акушер-гинеколог, онколог, научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии, Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology; 4, Academician Oparin St., Moscow, 117997, Russia; aluckyone777@gmail.com

¹ Менсе - инструкция по применению. Режим доступа: https ://medi.ru/instrukciya/mense_3135/.

Комментарии