Диагностика и лечение кашля в практике врача общей практики
Статьи Опубликовано в журнале:РМЖ, ТОМ 18, № 15, 2010. Профессор Н.Д. Бунятян, профессор Д.Б. Утешев, А.В. Свириденко
ФГУ НЦЭСМП Росздрава
Кашель является распространенным симптомом заболеваний дыхательной системы в амбулаторно-поликлинической практике. По данным Европейского респираторного общества, до 30% обращений к врачу общей практики, так или иначе, связаны с развитием кашля в ночное время. В норме кашель выполняет защитную функцию, способствуя выведению из дыхательных путей секрета, инородных тел и раздражающих веществ. Кашель возникает при механическом раздражении рецепторов носа, ушей, задней стенки глотки, трахеи, бронхов, плевры, диафрагмы, перикарда и пищевода. Воздействие внешних и внутренних факторов, таких как колебания температуры и влажности воздуха, аэрополлютанты, табачный дым, назальная слизь, мокрота, воспаление слизистых дыхательных путей и другие приводят к формированию рефлекторной дуги, заканчивающейся в "кашлевом" центре продолговатого мозга.
Однако кашель может быть проявлением патологического процесса, что требует уточнения его причины и подбора терапии. Кашель, в особенности хронический, существенно снижает качество жизни пациентов, нарушая сон, физическую и интеллектуальную активность. Кроме того, сильный кашель может привести к развитию ряда осложнений, а именно, кровохарканья, рвоты, недержания мочи. Наиболее серьезным осложнением кашля является спонтанный пневмоторакс. Кроме того, длительное повышение внутрибрюшного давления способствует формированию грыж передней брюшной стенки.
Кашель классифицируется
- По характеру: непродуктивный, или сухой, продуктивный, или влажный;
- По интенсивности: покашливание, легкий и сильный;
- По продолжительности: эпизодический кратковременный или приступообразный и постоянный;
- По длительности: острый - до 3-х недель, подострый - от 3-х до 8-ми недель и хронический более 8-ми недель.
Важным критерием, позволяющим очертить круг дифференциально-диагностического поиска этиологии кашля, является его длительность. Так, острый кашель, как правило, связан с острыми вирусными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, однако может развиваться при пневмонии, в дебюте и при обострениях бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких. При необходимости диагноз уточняется с помощью рентгенологического исследования и оценки показателей внешнего дыхания.
Распознавание причины подострого и хронического кашля, как правило, представляет большие трудности.
Анализ проведенных исследований показал, что наиболее частыми причинами такого кашля являются хронический риносинусит, бронхиальная астма и рефлюкс. Среди других часто встречающихся причин указываются перенесенные респираторные инфекции, хронический бронхит (у курящих людей) и хроническая обструктивная болезнь легких. Нередко кашель связан с приемом ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Другие причины кашля встречаются реже. К ним относятся заболевания органов дыхания (плевриты, новообразования, интерстициальные заболевания легких). Кашель также может быть следствием патологии ЛОР-органов. Кроме того, хронический кашель часто сопровождает заболевания системы кровообращения (сердечную недостаточность, аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, пороки сердца, перикардит), диффузные болезни соединительной ткани (сухой синдром, системную склеродермию). В качестве относительно редких причин рассматриваются зоб, менингит, "высокогорная" болезнь (табл. 1).
Таблица 1. Основные причины кашля у взрослых
| Острый кашель < 3-х недель | - вирусные - бактериальные |
| Подострый кашель от 3-х до 8-ми недель | |
| Хронический кашель > 8-ми недель | - хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов - новообразования - аномалии строения ЛОР-органов (длинный язычок и др.) |
- сердечная недостаточность - пороки сердца - перикардит |
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы |
При проведении дифференциальной диагностики кашля необходим тщательный анализ особенностей симптома. Следует обратить внимание на характер кашля: "лающий" характерен для отека слизистой гортани, непродуктивный битональный - для экспираторного стеноза трахеи, приступообразный - для бронхиальной астмы, малопродуктивный утренний - для хронического бронхита курильщиков и т.д. Также важны анамнестические указания на длительность кашля, взаимосвязь с перенесенной инфекцией, началом приема лекарственных препаратов, наличие вредных привычек (курения). Лабораторные исследования (общий анализ крови и мокроты) и инструментальные исследования (рентгенография органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, при необходимости, компьютерная томография органов грудной клетки, трахеобронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, эхокардиография, рентгенологические исследования пазух носа) позволяют уточнить причину возникновения кашля.
Рабочей группой европейского респираторного общества разработан алгоритм диагностики хронического кашля, представленный на рисунке 1.
Успешное лечение кашля является важной задачей. В помощь практическому врачу респираторные общества, в частности Американская коллегия врачей-специалистов по заболеваниям грудной клетки (American College of Chest Physicians, ACCP), Европейское респираторное общество (European Respiratory Society, ERS), Британское торакальное общество (British Thoracic Society, BTS), создали специальные рекомендации по ведению пациентов с кашлем.
Наиболее эффективной оказывается этиотропная терапия кашля, которая предполагает либо устранение причины кашля (отмена препаратов, вызывающих кашель, устранение контакта с аллергеном, отказ от курения), либо ликвидацию патологического процесса, ставшего причиной кашля (антибактериальная терапия пневмонии и других респираторных инфекций, терапия гастроэзофагеального рефлюкса, компенсация хронической сердечной недостаточности).
В качестве патогенетической терапии воспалительных заболеваний респираторной системы, являющихся наиболее распространённой причиной кашля, необходимо включить препараты, способствующие восстановлению реологических свойств мокроты и улучшающие дренажную функцию бронхов.
В настоящее время препараты, применяемые для удаления мокроты, делят на две основные группы:
- Препараты, стимулирующие отхаркивание (секретомоторные);
- Муколитические (или секретолитические) препараты.
Секретомоторные препараты усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, способствуя продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и её выведению.
Этот эффект обычно сочетается с усилением секреции бронхиальных желез и некоторым уменьшением вязкости мокроты. Условно препараты этой группы делят на 2 подгруппы: рефлекторного и резорбтивного действия.
Средства рефлекторного действия (препараты термопсиса, истода, алтея и других лекарственных растений, натрия бензоат, терпингидрат и др.) при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, в результате чего усиливается секреция слюнных желез и слизистых желез бронхов. Ряд препаратов рефлекторного действия частично обладает также резорбтивным эффектом: содержащиеся в них эфирные масла и другие вещества выделяются через дыхательные пути и вызывают усиление секреции и разжижение мокроты.
Ко второй подгруппе относятся препараты резорбтивного действия (йодид натрия и калия, аммония хлорид, частично - натрия гидрокарбонат и др.), которые, всасываясь в желудочно-кишечном тракте, выделяются слизистой оболочкой дыхательных путей, стимулируя бронхиальные железы и вызывая непосредственное разжижение (гидратацию) мокроты.
Однако муколитический и отхаркивающий эффект вышеуказанных групп препаратов недостаточен, и поиск новых эффективных средств, улучшающих отхождение мокроты, привел к созданию нового класса препаратов - муколитиков (секретолитиков).
Муколитические препараты разжижают мокроту в результате расщепления сложных муцинов, что ведет к уменьшению ее вязкости и облегчению эвакуации.
Выделяют три группы муколитических препаратов:
- Протеолитические ферменты.
- Аминокислоты с SH-группой.
- Мукорегуляторы.
Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и др.) разжижают мокроту за счет разрыва пептидных связей белка геля мокроты, что облегчает ее отделение. Однако препараты этой группы практически не применяются в пульмонологии, так как могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции.
Аминокислоты с SH-группой разрывают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи. К этой группе относятся ацетилцистеин, карбоцистеин.
Ацетилцистеин является активным муколитическим препаратом. Существенным преимуществом ацетилцистеина является его антиоксидантная активность. N-ацетилцистеин является предшественником одного из наиболее важных компонентов антиоксидантной защиты глутатиона, который выполняет защитную функцию в дыхательной системе и препятствует повреждающему действию свободнорадикального окисления, свойственного воспалительной реакции. В то же время отмечено, что при длительном приеме ацетилцистеина может снижаться продукция лизоцима и секреторного иммуноглобулина А. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с бронхообструктивным синдромом, так как в 1/3 случаев отмечается усиление бронхоспазма.
Карбоцистеин обладает не только муколитическим, но и мукорегуляторным действием, поскольку восстанавливает активность секреторных клеток. Имеются данные о повышении уровня секреторного IgA на фоне приема карбоцистеина. Однако при длительном приеме препарата могут возникать запоры.
Мукорегуляторы представляют собой генерацию препаратов, производных визицина. Эти препараты оказывают муколитическое и отхаркивающее действие, что обусловлено деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты. Кроме того, они стимулируют регенерацию реснитчатых клеток мерцательного эпителия и повышают его активность. Мукорегуляторы стимулируют также синтез сурфактанта альвеолоцитов и блокируют его распад. Представителями этой группы являются бромгексин и амброксол. Практически все исследователи отмечают более низкий фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющегося активным метаболитом бромгексина - амброксолом (Амбробене, Амброгексал, Лазолван).
Амброксола гидрохлорид является активным метаболитом бромгексина, обеспечивая, соответственно, более выраженный муколитический эффект. Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов, путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, что разжижает мокроту и улучшает ее выделение. Вторым механизмом действия является стимуляция секреции гликопротеидов и связанное с этим мукокинетическое действие.
Важной особенностью амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах типа 2. Сурфактант является важнейшим фактором, поддерживающим поверхностное натяжение легких и улучшающим их растяжимость; сурфактант облегчает обмен неполярных газов, оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол. Он участвует в транспорте чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт. Кроме того, описано непосредственное активирующее действие амброксола на реснички мерцательного эпителия.
Данные различных исследований позволяют говорить о противовоспалительном и иммуномодулирующем действии амброксола. Препарат усиливает факторы местной иммунной защиты, повышая продукцию секреторного IgA и активируя тканевые макрофаги. Кроме того, амброксол снижает продукцию интерлейкина- 1 и TNF - важнейших медиаторов воспаления, а также увеличивает макрофагальную активность. Доказано также, что амброксол обладает противоотеч ным и противовоспалительным действием. У препарата выявлены антиоксидантные свойства, обусловленные ингибированием метаболитов арахидоновой кислоты. Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Показано статистически достоверное снижение гиперреактивности бронхов и улучшение показателей функций внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола. Интересным свойством амброксола является потенцирование действия антибактериальной терапии за счет повышения концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов.
Амброксол применяют при острых и хронических бронхитах и трахеобронхитах, при бронхиальной астме, бронхоэктатической болезни, респираторном дистресс-синдроме у новорожденных, при пневмониях. Возможно применение препарата у детей любого возраста, в том числе и недоношенных, у женщин во II и III триместре беременности.
К препаратам амброксола, наиболее часто используемых в пульмонологии, относится Амбробене.
Амбробене имеет широкий выбор лекарственных форм: от сиропа и раствора для ингаляций, в том числе через небулайзер, до пероральных пролонгированных форм. Важно отметить, комбинируя различные пути введения препарата, можно добиться более эффективного муколитического эффекта.
Таким образом, своевременная диагностика этиологии кашля, проведение этиотропной терапии в сочетании с адекватной патогенетической терапией обеспечивают эффективное лечение пациента. Важную роль в комплексной терапии занимают муколитические препараты.
Литература
1. ДворецкийЛ.И. Кашель: дифференциальный диагноз//Consilium Medicum -2006 т.8. -№3. -с. 5-8.
2. Зайцева О.В. Синдром кашля у детей с острыми респираторными заболеваниями: алгоритм терапии//РМЖ.-2007. -т.15. - № 21. -с.1549 -1552.
3. Чучалин, А. Г., Абросимов В. Н. Кашель.- Рязань, 2000. - 59 с.
4. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough // Lancet - 2008; vol.19 -№.371. -pp.1364 - 1374.
5. Irwin RS. Unexplained cough in the adult //Otolaryngol Clin North Am. - 2010. -vol.43. -№ 1.-pp.167 -180.
6. Kardos P, Berck H, Fuchs KH et al. Guidelines of the german respiratory society for diagnosis and treatment of adults suffering from acute or chronic cough //Pneumologie. 2010 -vol.64. -№.6. -pp.336 -373.
7. Malerba M, Ragnoli B. Ambroxol in the 21st century: pharmacological and clinical update // Expert Opin Drug Metab Toxicol. - 2008. -vol. 4. -№.8. -pp.1119 - 1129.
8. Wunderer H,. Morgenroth K,. Weis G. The cleaning system of the airways: physiology, pathophy siology and effects of ambroxol// Med Monatsschr. Pharm. - 2009-vol.32. -№.2. -pp.42 - 47
