Инфекции мочевыводящих путей и беременность: практические рекомендации по диагностике и антимикробной химиотерапии
Статьи А.П. Никонов, О.Р. Асцатурова
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) страдает каждая десятая беременная в той или иной форме. Как следствие - перинатальная смертность среди этого контингента пациенток возрастает в 3 раза. Представлены общемировые подходы к диагностике, скринингу, профилактике и антимикробной химиотерапии ИМП у беременных.
Подчеркнута нецелесообразность использования в терапии ИМП незащищенных пенициллинов (ампициллин, амоксициллин), поскольку резистентность к этим антибиотикам уропатогенных штаммов E. coli превышает 30 %.
Ключевые слова: бессимптомная бактериурия, острый цистит, острый пиелонефрит, беременность
One in ten pregnant women has one of forms of urinary tract infection (UTI). As a result, perinatal mortality among this cohort of patients increases by 3 times. Global approaches to the diagnosis, screening, prevention, and antimicrobial chemotherapy for UTI in pregnant women are presented. The inappropriateness of use of unprotected penicillins (ampicillin, amoxicillin) in the treatment of UTI is emphasized, because resistance of uropathogenic E. coli to these antibiotics exceeds 30 %.
Key words: asymptomatic bacteriuria, acute cystitis, acute pyelonephritis, pregnancy
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются основной причиной экстрагенитальной инфекционной патологии в акушерской практике. По локализации они делятся на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек) и нижних отделов мочевых путей (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия). По состоянию мочевыводящих путей и наличию сопутствующих заболеваний ИМП делятся на неосложненные и осложненные.
Осложненные инфекции характерны для пациенток с нарушением уродинамики на фоне обструктивных уропатий, нейрогенных нарушений, наличия инородного тела, а также при ряде сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, почечная недостаточность, иммуносупрессия и др. Таким образом, ИМП в акушерской практике всегда будут относиться к осложненным инфекциям, т. к. для беременности характерно как нарушение уродинамики, так и транзиторная иммуносупрессия. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6 %.
Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже - в 1,0—2,5 % случаев. В итоге каждая десятая беременная страдает той или иной формой ИМП, что в 3 раза чаще, чем в популяции небеременных женщин. ИМП в свою очередь могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов — это анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела (2500). Как следствие — перинатальная смертность среди этого контингента пациенток возрастает в 3 раза.
Этиология и патогенез
Патогенез ИМП у беременных обусловлен сочетанием сразу четырех факторов:
- механическое сдавление мочевых путей за счет увеличивающейся матки;
- снижение тонуса мочеточников и мочевого пузыря вследствие высокого уровня прогестерона;
- увеличение рН мочи, глюкозурия;
- иммуносупрессия.
- E. coli (80 %);
- Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. (5—10 %);
- Staphylococcus epidermidis, Staphy-lococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Streptococcus (gr. B) (10—15 %).
Нередко в моче определяются такие микроорганизмы, как Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, однако сколько-нибудь существенного значения в развитии патологического процесса они, очевидно, не имеют и отражают лишь высокий уровень контаминации нижней трети уретры влагалищной микрофлорой.
Диагностика и скрининг
Бессимптомная бактериурия:
- бактериурия 5 КОЕ/мл в двух последовательных пробах мочи, взятых с интервалом минимум 24 часа
- (3-7 дней) при обнаружении одного и того же вида бактерий или 8 КОЕ/мл в одной пробе;
- отсутствие клинических признаков инфекции;
- пиурия +/-.
- клиническая симптоматика (дизурия, частые императивные позывы на мочеиспускание, боль над лобком;
- пиурия ( бактериурия: Если при описанной клинической картине острого цистита нет бактерио-логического подтверждения, то речь идет об остром уретральном синдроме. В большинстве случаев это будет хламидийный уретрит. Таким образом, обнаружение бактериурии является ключевым моментом в диагностике острого цистита.
Острый пиелонефрит:
- клиническая симптоматика (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия);
- пиурия ( бактериурия В 75 % случаев при остром пиелонефрите поражается правая почка, в 10-15 % левая, и еще в 10-15 % процесс носит двусторонний характер.
С учетом широкой распространенности ИМП в акушерской практике и высокого риска серьезных осложнений всем беременным должно производиться бактериологическое исследование мочи при первом же посещении врача. Некоторые эксперты, однако, рекомендуют это делать в 16-7 недель беременности. В случае подтверждения стерильности мочи в отсутствие факто-ров риска и симптоматики ИМП дальнейших культуральных исследований не требуется, т. к. только у 1-2 % пациенток развивается клиника ИМП после первого отрицательного результата.
Лечение
Ряд лекарственных препаратов лечения ИМП не рекомендуется применять при беременности в связи с высоким риском для плода и новорожденного:
- сульфаниламиды (ядерная желтуха, гемолитическая анемия у новорожденных);
- триметоприм - антиметаболит фолиевой кислоты (нарушения иннервации);
- нитрофураны - дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (гемолитическая анемия, III триместр беременности);
- аминогликозиды (нефротоксическое, ототоксическое действие);
- хинолоны/фторхинолоны (артропатии);
- нитроксолин (периферические полиневриты, атрофия зрительного нерва).
Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов мочевыводящих путей у беременных (бессимптомная бактериурия и острый цистит) проводится перорально в амбулаторных условиях.
Рекомендуемые схемы:
1. Фосфомицин трометамол 3 г однократно.
2. Цефуроксим аксетил 250-500 мг 2-3 раза в сутки, 7 дней, или цефти- бутен 400 мг 1 раз в сутки, 7 дней, или цефиксим 400 мг 1 раз в сутки, 7 дней.
3. Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки, 7 дней.Альтернативная схема: нитрофурантоин 100 мг 4 раза в сутки, 7 дней.
В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотропного антибактериального лечения показана супрессивная терапия вплоть до родоразрешения + 2 недели после родов. При этом должны быть исключены осложненные формы ИМП, прежде всего обструктивные уропатии.
Супрессивная терапия: фосфомицин трометамол 3 г каждые 10 дней, нитрофурантоин 50-100 мг 1 раз в сутки.
Алгоритм ведения беременных с инфекцией нижних отделов мочевыводящих путей представлен на рис. 1.
Рис. 1. Ведение беременных с инфекцией нижних отделов МВП
Антибиотикотерапия беременных с острым пиелонефритом должна проводиться проводиться в госпитальных условиях и начинаться с парентерального введения препаратов.
Рекомендуемые схемы:
1. Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3-4 раза в сутки.
2. Цефуроксим 0,75-1,5 г в/в 3 раза в сутки. Цефтриаксон 1-2 г в/в 1 раз в сутки.
3. Цефотаксим 1-2 г в/в 3-4 раза в сутки.Длительность терапии - не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препаратов, далее per os ). В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 48-72 часов от начала терапии требуется уточнение диагноза с целью исключения обструкции мочевых путей (возможна необходимость катетеризации мочеточников или оперативного лечения мочекаменной болезни). Рецидивы острого пиелонефрита среди беременных встречаются достаточно часто: 10-30 %. Поэтому в качестве профилактики возможно применение либо супрессивной терапии (см. выше), либо культурального исследования мочи каждые 2 недели вплоть до родов.
Алгоритм ведения беременных с острым пиелонефритом представлен на рис. 2.
Рис. 2. Ведение беременных с острым пиелонефритом
Особенно следует подчеркнуть нецелесообразность использования в терапии ИМП незащищенных пенициллинов (ампициллин, амоксициллин), поскольку резистентность к этим антибиотикам уропатогенных штаммов E. Coli превышает 30 %. К сожалению, подобная практика весьма распространена в России вплоть до настоящего времени.
ЛИТЕРАТУРА
1. Никонов А.П., Асцатурова О.Р., Чилова Р.А., Ищенко А.И. Инфекции в акушерстве и гинекологии: диагностика и антимикробная химиотерапия. Пособие для врачей. М., 2006. 42 с.
2. Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M Maternal infection and risk of preeclampsia: systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008;198:7-22. Different antibiotic regimens for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev: CD007855.
3. Jolley JA, Wing DA. Pyelonephritis in pregnancy: an update on treatment options for optimal outcomes. Drugs, 2010;70:1643-55.
4. Lee M, Bozzo P, Einarson A, Koren G. Urinary tract infections in pregnancy. Can Fam Physician, 2008;54:853-54.
5. Lumbiganon P, Laopaiboon M, Thinkhamrop J. Screening and treating asymptomatic bacteri- uria in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol, 2010;22:95-9.
6. Lumbiganon P, Villar J, Laopaiboon M. One- day compared with 7-day nitrofurantoin for asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2009;113:339-45.
7. Macejko AM, Schaeffer AJ. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Urol Clin North Am 2007;34( 1 ):35-42.
8. Santos F, Oraichi D, Berard A. Prevalence and predictors of anti-infective use during pregnancy. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2010;19(4):418-27.
9. Schmiemann G, Kniehl E, Gebhardt K, Matejczyk MM, Pradier E. The diagnosis of urinary tract infection: a systematic review. Dtsch Arztebl Int, 2010;107: 361-67.
10. Schnarr J, Smaill F Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy. Eur J Clin Invest, 2008; 38(Suppl. 2):50-7.
