Кальшейк: Клинико-фармакологические аспекты применения

Статьи Опубликовано в :
«Научный информационный бюллетень продукта энтерального питания»

Предыдущий раздел | Оглавление | Список литературы

3. Клинико-фармакологические аспекты применения Кальшейка

3.1. Принципы нутритивной терапии больных муковисцидозом.

Нутритивный статус и выживаемость больных муковисцидозом.
А.В.Черняк, Е.Л.Амелина, А.Г.Чучалин.
Сб. статей и тезисов 6-го национального Конгресса по муковисцидозу, 2003, СПб., с.58.

Нутритивный статус (массо-ростовой индекс), как и показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1), является значимым прогностическим критерием выживаемости у взрослых больных муковисцидозом. Однако нутритивный статус больных муковисцидозом также оказывает влияние на степень тяжести заболевания.

Выводы: 1. Измерение массо-ростового индекса является необходимой и обязательной процедурой у больных муковисцидозом для адекватной оценки степени тяжести заболевания. 2. Нутритивный статус (массо-ростовой индекс), как и показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1) является значимым прогностическим критерием выживаемости у взрослых больных муковисцидозом.

Питание пациентов с цистическим фиброзом (муковисцидозом). Европейский консенсус. 2002 Sinaasappel M, Stern M, Littlewood J, Wolfe S, Steinkamp G, Heijerman H, Robberecht E, Doring G. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus. J Cyst Fibros 2002; 1:51-75.

Основные Положения Европейского Консенсуса:

Муковисцидоз (цистический фиброз) – МВ - орфанное генетическое заболевание, наблюдаемое у 1 из 2500 родившихся ребенка. При этом заболевании наблюдается нарушение транспорта воды и электролитов в легких, ЖКТ, репродуктивных органах и железах, с развитием недостаточности соответствующих органов.

Нутритивная недостаточность при МВ проявляется задержкой роста и развития, недостаточным функционированием практически всех органов и систем. Энергетическая недостаточность обусловлена плохим всасыванием нутриентов в кишечнике из-за снижения функции поджелудочной железы и воспаления. Развивается дефицит жирорастворимых витаминов, незаменимых жирных кислот, субклинический дефицит селена и цинка.

Предотвращение нутритивной недостаточности требует следующих мер: неонатальный скрининг малнутриции; при недостаточности роста ребенка или неудовлетворительного нутритивного статуса – назначение диеты, обеспечивающей превышение минимум на 20% рекомендованной для данного возраста суточной потребности в энергии, за счет дополнительных высокоэнергетических пищевых добавок (смесей) или даже энтерального зондового питания.

Лечение взрослых пациентов с МВ преследует цель увеличения линейной (тощей) массы тела. На первом этапе – использование высококалорийной высокоэнергетической диеты, но, в то же время, часто необходимы специальные смеси, поскольку диета не всегда обеспечивает необходимое количество калорий в сутки (требуется большое количество калорий в малом объеме питания). Если этот вариант не дает желаемого эффекта (увеличение тощей массы тела), используют зондовое питание (назогастральный зонд или гастростому). Парентеральное питание – исключительный случай – из-за риска развития сепсиса.

Нутритивная терапия пациентов с муковисцидозом (кистозным фиброзом). 2009.
Г.Саболова, Издание Фонда «Во имя жизни» (помощь больным муковисцидозом).

Муковисцидоз и питание. Муковисцидоз (кистозный фиброз) (МВ) – это генетически обусловленное заболевание, которое характеризуется образованием очень густой слизи в легких и желудочно-кишечном тракте (поджелудочная железа, кишечник, печень). Это явление обусловлено нарушением обмена ионов натрия и хлора между внутренней и внешней средами клеток. Диагностическими критериями цистического фиброза являются клинические признаки – высокая концентрация хлоридов в поту и/ или наличие мутаций гена CFTR. Поэтому детям с МВ часто говорят также «соленые дети». Приблизительно у 2% пациентов может быть концентрация соли в поту в норме, предварительное генетическое обследование не выявит наличие более редких мутаций, но и вопреки тому у них можно наблюдать остальные классические проявления МВ. Определение диагноза в таких случаях сложное и основано на проявленных клинических признаках. Густая слизь, которая содержится в поджелудочной железе пациентов c МВ ограничивает или мешает секреции пищеварительных энзимов, необходимых для нормального пищеварения пищи. Вследствие отсутствующих энзимов дети и взрослые с МВ не могут переваривать питательные вещества, присутствующие в еде. Поэтому пациенты без лечения МВ часто страдают дистрофией. На современном этапе у нас еще нет в распоряжении препаратов для лечения цистического фиброза. Целью лечения и заботы о пациентах с МВ является, прежде всего повышение качества их жизни. Недостаточное питание ухудшает течение заболевания у детей, замедляет рост и развитие.

Основные принципы нутритивной поддержки при муковисцидозе:
1. Высококалорийная пища;
2. Адекватная субституция панкреатических ферментов;
3. Достаточный объем и сбалансированный состав пищи

Ежедневный энергетический прием пищи пациента с МВ должен быть на 30–50% выше по калорийности в сопоставлении со средними рекомендациями по его полу и возрасту. В случае инфекции, повышенной нагрузки дыхания или дистрофии требование увеличивается вплоть до 150–200% обыкновенно рекомендуемого калорийного приема. Однако точные данные об энергетической потребности конкретного пациента с МВ зависят не только от его возраста и пола, но и от нутритивного состояния, степени панкреатической недостаточности, физической активности и функций легких. В то время как некоторые дети растут нормально, при потреблении нормальной пищи, дети с прогрессирующими инфекциями легких требуют на 50% энергии больше. Таблица № 1 показывает ориентировочные энергетические требования организма пациента с МВ, установленные как 150% рекомендуемого ежедневного энергетического приема.

Таблица № 1. Рекомендуемый энергетический прием пищи пациентов с MB в зависимости от возраста

Возраст Рекомендуемый ежедневный энергетический
прием для пациента с MB
Дети грудного возраста 150-200 ккал/кг
Дети с 1 до 9 лет 130-180 ккал/кг
Мальчики с 11 до 18 лет 100-130 ккал/кг
Девушки с 11 до 18 лет 80-110 ккал/кг
Мужчины 100-120 ккал/кг
Женщины 80-120 ккал/кг

Единственно надежным измерителем энергетически достаточной пищи, потребляемой пациентом с МВ, является подсчитывание ее калорийности и взвешивание. Нужно повышать калорийную ценность пищи или увеличивать частоту потребления еды у детей тогда, когда ребенок бледнеет и не прибавляет в весе более одного месяца. У взрослых пациентов с МВ причиной для повышения энергетической ценности пищи является уменьшение веса, продолжающееся более двух недель. У детей в возрасте до восемнадцати месяцев рекомендуется дневная доза жира 5–7 г на каждый килограмм веса ребенка (максимальная дневная доза жира 8 г/кг). В первом полугодии жизни это количество жира обеспечивает материнское молоко или смеси для кормления в количестве 150–200 мл на каждый килограмм веса ребенка. В метаболизме пациентов, страдающих цистическим фиброзом можно уже с раннего детства наблюдать определенную аномалию – хронический недостаток эсенциальных жирных кислот (ЭЖК).

Это проявляется у пациентов, у которых панкреас функциональный, а также у тех, которые настроены на панкреатическое субституционное лечение. Первые проявления этого дефицита – задержка роста, ухудшение функций легких и кожные реакции.

Предполагается, что вследствие этого дефицита возникают экземы и стеатоз печени. Малнутриция в случае муковисцидоза вызвана не низким приемом белка, а недостаточной функцией поджелудочной железы. Достаточной является дневная доза белка в количестве 1,2 г белков на каждый килограмм веса. Например, ребенок с весом 10 кг должен ежедневно принять с пищей 12 г белков. В связи с необходимостью высококалорийного питания преимущество в составе питания отдается комплексным углеводам (сахаридам).

У всех больных муковисцидозом отмечается дефицит жирорастворимых витаминов, что требует их обязательного введения в составе пищи в дозировках:

Вит.А: грудные дети до 6 недель- 1000 IU/день; дети с 6 недель до 2-х лет – 2000-4000 IU/день; дети с 2 до 12 лет – 5000 IU/день; подростки и взрослые – 10000-20000 IU/день.

Вит.D: грудные дети до 6 недель – 200-400 IU/день; дети с 6 недель до года – 500-1000 IU/день; дети с года – 400-800 IU/день.

Вит.Е: грудные дети до 6 месяцев – 25 мг/день; дети с 6 месяцев до года – 50 мг/день; дети с 1 до 4 лет – 100 мг/день; дети с 4 до 10 лет – 100-200 мг/день; дети с 10 лет – 200-400 мг/день.

Вит.К: грудные дети с 1 года – 2-5 мг два раза в неделю; дети после 1 года – 5 мг два раза в неделю.

Если вопреки повышенному приему высококалорийной пищи и адекватной энзимной субституции не удается поддержать пациента с муковисцидозом в хорошем нутритивном состоянии, рекомендуется обогатить его меню специальными диететическими высококалорийными препаратами

Нутритивные дополнения не должны ни в коем случае замещать нормальную пищу, или же составлять ее существенную часть. Их принимают максимально два или три раза в день – всегда между приемами пищи и, главным образом, вечером перед сном. Такие смеси являются также альтернативой при отсутствии аппетита или острых инфекциях легких

3.2. Принципы нутритивной поддержки онкологических больных

Изменение идеальной (тощей) массы тела при онкологических заболеваниях является основным показателем нутритивного статуса пациентов. Потеря 10% массы тела за последние 6 месяцев или 5% за месяц является показанием для обращения к специалисту и обязательного применения специализированных продуктов лечебного питания. Это положение должно строго выполняться в период до постановки диагноза, а также вне зависимости от стадии заболевания (Harriet Jager-Wittenaar и соавт., 2011).


Рис. 1. Причины и механизмы снижения нутритивного стутуса онкологических больных (модифицированная схема Soeters и соавт., 2008)


Вышеперечисленные факторы определяют необходимость использования таких энтеральных (желательно оральных) формул, которые бы обеспечивали в условиях нарушенного всасывания в ЖКТ, пониженного аппетита, отрицательного физиологического и психологического состояния пациента, влияния химио- и лучевой терапии, максимальное количество калорий в минимальном объеме питания и повышенные вкусовые качества. Улучшенный вкус продукта имеет важное клиническое значение.

Кальшейк относится к смесям для дополнительного высококалорийного питания онкологических больных, когда модификации и повышение калорийности обычных диет не способны поддерживать вес больного. Назначается в промежутках обычных приемов пищи.

3.3. Принципы нутритивной поддержки больных ВИЧ/СПИД

Питание играет важную роль в поддержании здоровья людей, живущих с ВИЧ. Надлежащее питание является существенно важным для поддержания иммунной системы человека, полезного уровня физической активности и качества жизни. Надлежащее питание также необходимо для получения максимальной пользы от антиретровирусного лечения. Нутритивная поддержка должна стать неотъемлемой частью национальных мер в ответ на ВИЧ. К данной категории должно относиться потребление нутриентов, а также все расходы на поставку и оказание нутритивной поддержки» (Объединённая программа ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС, 2009).

Синдром истощения и нарушение питания. Нарушение питания – одно из важнейших осложнений ВИЧ-инфекции (Nahlen и соавт., 1993), которое было описано как «синдром истощения» (СИ) в качестве значительного прогностического фактора развития болезни (Kotler и соавт., 1989; Guenter и соавт., 1993; Suttmann и соавт., 1995). СИ проявляется потерей веса более, чем на 10% по сравнению с обычным весом и ассоциируется с хронической диареей и/или лихорадкой и/или астенией при отсутствии других причин истощения, не связанных с ВИЧ-инфекцией. Нарушение питания является не только результатом ВИЧ-инфекции,но также ряда ассоциированных с ней осложнений (Macallan и соавт., 1993). Существует широкая вариабельность клинических проявлений этого состояния. Даже если нарушение питания наиболее часто проявляется в конечной стадии заболевания, оно также может наблюдаться и в самом начале хронического инфекционного процесса – до появления выраженной иммунодепрессии (Ott и соавт., 1993). Однако потеря веса относительно независима от уровня иммуносупрессии в процессе развития ВИЧ-инфекции (Guenter и соавт., 1993). Нутритивный статус (характеризуемый уровнями потери веса, абсолютной и/или относительной кривой массы тела, альбумином, преальбумином, С-реактивным белком) является значительным предиктором выживания у взрослых пациентов с ВИЧ (Melchior и соавт., 1999). Нарушение питания может оказывать существенное воздействие на долгосрочную выживаемость посредством ряда механизмов, включая скомпрометированную полиммунную функцию, служащую причиной нарушения функции органов, снижения ответа на проводимую терапию и прогрессирующую слабость (Kotler и соавт., 1989).

Нарушение питания в процессе развития ВИЧ является мультифакторным процессом (Macallan и соавт., 1993). Снижение поступления калорий (Grunfeld и соавт., 1992а), плохое всасывание нутриентов, увеличенный расход энергии в процессе вторичной бактериальной и/или системной оппортунистической инфекции (Melchior и соавт., 1993) вносят свой вклад в нарушение питания у этих пациентов. Кроме того, сообщалось о ряде метаболических аномалий в процессе развития ВИЧ-инфекции: возрастание печеночного липогенеза (Hellerstein и соавт., 1993), повышение чувствительности к инсулину (Hommes и соавт., 1991) и увеличение белкового обмена, которое ведет к преобладающему снижению массы тела по причине снижения поступления энергии (Macallan и соавт., 1995). Снижение поступления калорий, возрастание расхода энергии, хроническая диарея и оппортунистические инфекции – главные факторы, связанные с нарушением питания (Melchior и соавт., 1999). Нарушение питания может быть отчасти следствием прямого влияния ВИЧ-инфекции, вторичным воздействием на пищеварение наркотиков и лекарственных препаратов (Perlenicek и соавт., 1996; Wheeler и соавт., 1998). В США между 1987 и 1993 годами СИ был выявлен у 20% пациентов в период заболевания СПИДом, а непосредственно перед смертью этот показатель достигал 70%. СИ диагносцировался также у 1/3 пациентов, употреблявших наркотики внутривенно до постановки диагноза СПИД. Примерно в этот же период времени СИ был описан как второе по частоте проявление СПИДа после легочного пневмоцистоза. После возникновения эры антиретровирусной терапии (АРВТ) в западных странах количество случаев СИ и других форм нарушения питания увеличилось и достигло 6-33% (Wanke и соавт., 2000).

Нарушение питания, связанное с ВИЧ, значительно отличается от простого истощения. Обычное истощение является результатом преобладающей потери жиров организма и в меньшей степени линейной массы тела даже при неизмененном синтезе белка в течение продолжительного периода времени. В противоположность этому, в процессе ВИЧ-инфекции снижение линейной массы тела является преобладающим (Kotler и соавт., 1985). Для определения состояния тела и изменений, связанных с нутритивным статусом, использовались: антропометрия, измерение плотности тела и веса, неинвазивное определение подкожного жира (Gibson и соавт., 1990; Niyongabo и соавт.,1999). При ВИЧ-заболевании антропометрические измерения обеспечивают недорогие и неинвазивные данные мониторирования долгосрочного нутритивного статуса, характеризующего жировые отложения тела и оценку нутритивных рисков (Batterham и соавт., 1999). Изменение линейной массы тела, измеряемое антропометрически, хорошо коррелирует с изменениями массы тела, определяемыми с помощью абсорбциометрии двойными Х-лучами, и поэтому может рассматриваться в качестве законного метода у больных в критических состояниях (Paton, Castello, 1997). Биоэлектрический импедансный анализ одиночной частотой 50 kHz использовался для определения линейной массы тела, общей жидкости тела и клеточной массы тела (Lukaski и соавт.,1986; Baumgartner и соавт., 1989; Ellis, Bell, 1999).

За последние годы были сделаны значительные шаги в управлении (менеджменте) ВИЧ-инфекцией (антиретровирусная терапия, профилактика и лечение оппортунистических инфекций и глобальная медико-психо-социальная защита пациентов), но несмотря на этот прогресс, нарушение питания, которое плохо лечится в процессе ВИЧ-инфекции, остается важнейшим прогностическим фактором. Потеря веса и мышечное истощение, которые и ранее были уникальными идентификационными признаками ВИЧ-инфекции (Serwadda и соавт., 1985; Mhiri и соавт., 1992), представляют значительную клиническую проблему и сейчас в век антиретровирусной терапии (Wanke и соавт., 2000). Истощение, частичная потеря жира и протеинов в мышечной ткани (Yarasheski и соавт., 1998) ассоциируются с увеличением смертности (Kotler и соавт., 1989; Wheeler и соавт., 1998; Melchior и соавт., 1999), прогрессированием заболевания ((Wheeler и соавт., 1998) и нарушением физического статуса (Grinspoon и соавт., 1999) у больных с ВИЧ-инфекцией.

Проведение терапии, направленной на коррекцию нутритивного статуса и повышение иммунитета, критично в процессе лечения ВИЧ-инфицированных.
Кальшейк относится к смесям для дополнительного высококалорийного питания больных ВИЧ/СПИД, когда модификации и повышение калорийности обычных диет не способны поддерживать вес больного. Назначается в промежутках обычных приемов пищи.

3.4. Принципы нутритивной поддержки больных туберкулезом

Food and Nutrition Assistance in TB programming – rationale and practice. Saskia de Pee, Nils Grede, United NationsWorld Food Programme, 2012, London


Рис. 2. Взаимосвязь между туберкулезом и малнутрицией

  • Снижение аппетита и способности принимать пищу
  • Снижение способности организма абсорбировать нутриенты
  • Снижение доступа к пище из-за заболевания
  • Возрастание потребности в нутриентах из-за изменения метаболизма
  • Прогрессия заболевания, снижение иммунитета
  • Повышение риска летального исхода


Рис. 3. Снижение летальных исходов в Великобритании у больных ТВС за счет лечения, гигиенических мероприятий и нутритивной поддержки


Рис. 4. Роль нутритивной поддержки в успешности лечения ТВС


Как отмечено в работе М.В.Титюхиной (2012) «При хроническом течении процесса нарастающий эндотоксикоз, является и причиной, и следствием нежелательных побочных реакций (НПР), приводит к нарушению деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сопровождающемуся анорексией и, следовательно, уменьшенным потреблением пищи, нарушением процессов пищеварения и всасывания питательных веществ. В этих условиях катаболические процессы в белковом обмене начинают преобладать над процессами синтеза белка, что, по сути своей, представляет синдром нутритивной (азотистой) недостаточности и создает неблагоприятный фон для течения инфекционного процесса». Дополнительное ЭП (сипинговое или зондовое) назначалось больным при недостаточности питания, неуклонном прогрессировании туберкулеза, осложнении или обострении сопутствующей патологии ЖКТ, а также для подготовки к плановым оперативным вмешательствам и после плановых и экстренных операций на легких и органах ЖКТ. В работе показана эффективность энтерального питания (сипингового) у больных туберкулезом органов дыхания для коррекции метаболических нарушений и повышения толерантности к противотуберкулезной химиотерапии. При этом сокращается число осложнений, сокращаются сроки пребывания больных в стационаре, предупреждается развитие белково-энергетической недостаточности.

3.5. Усиленное питание при повышенных белково-энергетических потребностях (включая спортивное питание) – относительная БЭН

Занятия спортом предъявляют особые требования к организации специализированного питания спортсменов. Питание должно обеспечить поступление в организм всех необходимых веществ для нормального осуществления большинства жизненных функций, поддержания высокого уровня здоровья и физической работоспособности. В дни наиболее напряженных тренировок и соревнований суточные затраты энергии у спортсменов могут достигать более 10 тыс. ккал, в то время как при обычных режимах жизнедеятельности человека они редко превышают 2 тыс. ккал в сутки. Восполнение столь значительных затрат энергии при сохранении сбалансированной диеты невозможно за счет употребления обычных пищевых продуктов. Таким образом, возникает риск развития дефицита целого ряда нутриентов (белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов).

Рынок специализированного спортивного питания очень широк. На графике показаны основные цифры роста данного рынка:


Рис. 5. Суммарные цифры глобального рынка спортивного питания и высокоэнергетических добавок с проекцией на 2013 год

SUMMARY FIGURE
GLOBAL SPORTS NUTRITION SPORTS NUTRITION AND HIGH-ENERGY
SUPPLEMENT MARKET PROJECTIONS BY SEGMENT,
2007-2013 ($ BILLIONS)


Как видно из графиков, глобальный рынок спортивного питания увеличится с 2007 года с 27,8 млрд $ до 91,8 млрд $ при ежегодном среднем приросте в 24,1%. Сегмент спортивной пищи (второй по величине сегмент) вырастет с 1,8 млрд $ в 2007 году до 2,5 млрд $ в 2013 году.

Кальшейк как высококалорийный энергетический продукт энтерального (перорального) питания при дополнительном применении в промежутках между приемами обычного (или усиленного) питания обеспечивает необходимое дополнительное количество калорий и энергии для спортсменов

Предыдущий раздел | Оглавление | Список литературы

1 декабря 2012 г.

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика