Нестероидный противовоспалительный препарат Кетанов в послеоперационный период - разумная альтернатива опиоидам

Статьи

Опубликовано в журнале:
Вестник интенсивной терапии »» № 4 '99 С.Л. Эпштейн, И.В. Николаев
Городская клиническая больница N7, Москва

В течение многих лет нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) применяются ревматологами. В последние годы большое внимание уделяется их использованию в терапии послеоперационной боли [3].

Все НПВП подавляют активность циклооксигеназы, чем и обусловлены как основные их свойства, так и побочные эффекты. В травмированных и воспаленных тканях образуется арахидоновая кислота, при взаимодействии которой с циклооксигеназой образуются различные метаболиты (тромбоксаны, простаглаидины), так называемы простеноиды, сенсибилизирующие периферические ноцицепторы к воздействию брадикинина и серотонина, вызывая болевые ощущения. Имеются данные как о периферическом, так и центральном (на уровне спинного мозга) действии НПВП.

Основные клинические эффекты НПВП - антипиретические, противовоспалительные и анальгетические - обусловлены торможением продукции простеноидов [3]. Побочные эффекты инициируются этим же механизмом и реализуются на уровне желудка, почек, крови.

В желудке простеноиды подавляют кислотную секрецию, стимулируют образование слизи и местный кровоток. Действие НПВП противоположно. У пациентов с нарушенной функцией почек НРВП, вызывая вазоконстрикцию, могут привести к острой почечной недостаточности. Все НПВП нарушают функцию тромбоцитов, что приводит к удлинению времени кровотечения и увеличению операционной кровопотери. 20% больных бронхиальной астмой имеют повышенную чувствительность к НПВП.

По современным представлениям, идеальный НПВП должен соответствовать следующим критериям:

• обратимо интибировать циклооксигеназу
• вызывать быстрое наступление эффекта
• иметь короткий период полувыведения
• не вызывать осложнений в месте инъекций

Кеторолак - препарат с сильным анальгетическим эффектом и периодом полувыведения 5 ч - больше всего соответствует представлениям об "идеальном" НПВП. В отличие от опиоидов он лишен таких побочных эффектов как депрессия сознания и дыхания, тошнота, рвота, парез желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания [9]. Сочетание кеторолака с морфином при послеоперационном обезболивании пациентов, оперированных по поводу опухолей органов брюшной полости, продемонстрировало удовлетворительный уровень обезболивания и существенно меньшее количество побочных эффектов, нежели при использовании одного морфина [5]. По данным Рагкег [8], применение кеторолака после абдоминальных гистерэктомий существенно уменьшало потребность в опиоидах в ночь после операции и первый послеоперационный день. Препарат не оказывал заметного влияния на показатели гемодинамики [7]. Дополнение послеоперационной субарахноидальной анальгезии морфином внутривенным введением кеторолака исключало необходимость дополнительного применения опиоидов в первые послеоперационные сутки у больных после обширных урологических операций [6]. Р.Н. Лебедева и соавт. [1] отметили адекватное обезболивание кеторолаком у 83% больных в ранний послеоперационный период. Сочетание его с промедолом позволило снизить потребность в последнем на 40-50%.

Целью работы явилась оценка эффективности препарата Кетанов (кеторолак трометамин) производства фирмы РАНБАКСИ, Индия, в послеоперационный период у больных различного хирургического профиля и возможность уменьшения потребления наркотическнх анальгегиков.

Кетанов был применен в четырех клинических ситуациях.

1 группа. На операционном столе в заключительной стадии общей анестезин энфлюраном или Диприваном для обеспечения комфортного выхода из наркоза у 50 больных, перенесших реконструктивные операции

2 группа. В течение двух послеоперационных суток у 30 больных, оперированных на желчных путях и перенесших гинекологические вмешательства. Объем операций варьировал от резекции яичника до гистерэктомии.

3 группа. В течение того же периода у 30 больных после лапароскопических холецистэктомий.

4 группа. У 40 пациентов, получивших тяжелую комбинированную травму или перенесших обширные вмешательства на органах брюшной полости и находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии.

При назначении препарата Кетанов учитывали общие для всех НПВП противопоказания [3]:

• язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки в анамнезе
• хроническая и острая почечная недостаточность, в том числе вследствие гиповолемии и дегидратации
• непереносимость аспирина
• терапия антикоагулянтами и нарушение функции тромбоцитов
• бронхиальная астма (относительное противопоказание)

В 1-й и 4-й группах качество анальгезии оценивали по субъективным ощущениям пациентов, показателям АД, ЧСС, оксигенации артериальной крови, уменьшению потребности в наркотических анальгетиках. Во 2-й и 3-й группах принимали во внимание мнение больных и снижение потребности в наркотических анальгетиках либо возможность полного отказа от них.

Результаты наблюдений

Пробуждение после анестезии энфлюраном происходит быстро за счет низкой растворимости препарата в тканях и не сопровождается постнаркозной анальгезией. Предшествующее назначение наркотического анальгетика нежелательно, так как это замедляет время пробуждения [4].

Аналогичная ситуация имеет место при анестезии на основе Дипривана, не обладающего сколь-нибудь значимыми анальгетическимн свойствами [2].

Мы применили Кетанов в дозе 30 мг виутримышечно за 30-40 мни до предполагаемого момента пробуждения. Во всех случаях выход из наркоза был гладким; 10 пациентов не испытывали боли, у 36 боль была легкой и у 4 больных - умеренной, не ограничивающей экскурсий грудной клетки и эффективность кашля. После экстубацни у всех больных сохранялась нормотония и нормосистолия. Показатели оксигенации не отличались от исходного уровня. Транспортировку из операционной в палату пациенты характризовалн как вполне комфортную, тогда как без применения Кетанова - весьма болезненную.

Во второй группе пациентов гинекологического профиля в течение 1-х послеоперационных суток применяли кетанов в суммарной дозе 90-120 мг в/м с интервалом 4-6 ч. Во вторые послеоперационные сутки доза препарата составила в среднем 90 мг.

В этой группе нами выделено две погруппы: 1-я подгруппа - 24 пациентки, перенесшие небольшие по объему операции; 2-я подгруппа - 6 женщин, перенесших ампутацию или надвлагалищную ампутацию матки.

У пациенток 1-й подгруппы степень послеоперационной аанальгезни Кетановом была достаточной. Боль оценивалась как легкая (19 больных) либо как умеренная (5 больных). Только у пациенток 1-й подгруппы в первые и вторые послеоперационные сутки на ночь вводили 20 мг промедола, не столько с целью дополнительного обезболивания, сколько для седации. Замена промедола в ряде случаев Дормикумом создавала существенно лучший психологический комфорт.

Во 2-й подгруппе боль оценивалась как умеренная пятью больными и как сильная - одной пациенткой. В этих случаях пришлось прибегнуть к введению промедола с целью усиления анальгезии, вызываемой Кетановом. При подсчете средних суточных доз оказалось, что после экстирпации матки в первые сутки доза промедола (без применения Кетанова) составила 60 мг, на вторые сутки - 40-60 мг. На фоне использования Кетачова доза промедола снизилась на 30% в первые сутки и на 50% - на вторые.

Пациенты 3-й группы, перенесшие лапароскопические холецистэктомии, на фоне адекватного послеоперационного обезболивания получают способность к ранней активизации: через 3 ч после операции больные получают разрешение садиться, вечером - вставать и самостоятельно пить.

Использование для послеоперационной анальгезии наркотических анальгетиков тормозит физическую и психическую активность пациентов, сопровождается тошнотой и рвотой, создает предпосылки для ортостатических коебаний артериальнго давления в ближайшие послеоперационные часы. Ранняя же активизация больных необходима для профилактики легочных осложнений, так как лапароскопические операции, проводимые в условиях пневмоперитонеума, приводят к дисфункции диафрагмы и нарушению механики дыхания.

В первые послеоперационные сутки пациенты получали 120 мг Кетанов в/м с интервалом в 5-6 ч. Анальгетик стремились вводить до того момента, как боль становилась мало переносимой. Максимальный анальгетический эффект развивался через 35-40 мин и продолжался, как правило, 4-6 ч. Из 30 пациентов у 22 боли носили легкий или умеренный характер; к наркотическим анальгетикам прибегать не приходилось. Ранняя активизация была возможна и весьма комфортна. У 8 пациентов ввиду усиления болей и недостаточной эффективности Кетанова на ночь в первые послеоперационные сутки был применен промедол в дозе 20 мг. На вторые сутки наркотические анальгетики не применяли. Обычные дозы промедола в отсутствие ненаркотических анальгетиков после лапароскопических холецистэктомий составляют 40-60 мг в первые сутки и 20-40 мг - на вторые сутки после операции. Ни у одного больного этой категории не развились ателектазы и пневмонии. Также существенно реже, чем при использовании для анальгезии только промедола отмечали тошноту и рвоту.

Таким образом, применение нестероидного противовоспалительного препарата Кетанов у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, в значительном проценте наблюдений позволяет отказаться от использования наркотических анальгетиков в послеоперационный период либо сократить их дозу более чем на 50%.

Максимальная потребность в анальгетиках имела место у пациентов 4-й группы. При рутинном применении промедола его средняя доза в первые и вторые послеоперационные сутки составляет 70-120 мг. 10 больных этой категории поступали в послеоперационное отделение в состоянии шока, до выхода из которого Кетанов не применяли. Критериями возможности начала анальгезии НПВП считали стабилизацию гемодинамики, потепление кожных покровов, нормализацию КЩС и восстановление темпа диуреза более 0,5 мл/кг/час.

Анальгетический эффект Кетанова был более выражен у пациентов старше 60 лет. Расход промедола в этой возрастной группе удалось сократить на 50% в первые и вторые послеоперационные сутки. Доза Кетанова составила в среднем 90 мг в сутки, а промедола 40 и 20 мг соответственно в первые и вторые сутки после операции. Интенсивность боли оценивалась больными как умеренная.

У пациентов более молодого возраста анальгетический эффект Кетанова был менее выражен; применение его в дозе 90-120 мг в сутки позволило снизить дозу промедола на 25% от рутинно используемой. Показанием к назначению опиоида считали сохранение выраженного болевого синдрома через 40-50 мин после введения НПВП, вынужденное положение больного, затруднение глубокого вдоха, кашля, снижение оксигенации артериальной крови по данным пульсоксиметрии.

Кетанов не оказывал отрицательного влияния на гемодинамику, перистальтику кишечника, параметры дыхания (за исключением случаев недостаточной анальгезии), показатели КЩС.

Таким образом, использование Кетанова у больных после обширных операций и тяжелых комбинированных травм более перспективно в старшей возрастной группе. Применение его у молодых пациентов требует существенной анальгетической поддержки опиоидами.

Применив Кетанов у 150 пациентов, мы не встретили аллергических и каких-либо других осложнений.

Заключение

Применение Кетанова на заключительном этапе анестезии управляемыми ингаляционными и внутривенными анестетиками (энфлюран и Диприван) не удлиняет период пробуждения, делает выход из анестезии и транспортировку больного в палату комфортными и мало болезненными. После небольших по объему гинекологических вмешательства Кетанов позволяет практически отказаться от наркотических анальгетиков. Необходимый в вечернее и ночное время седативный компонент может быть достигнут применением бензодиазепинов, например, Дормикума. Обширные гинекологические операции требуют сочетания Кетанова с наркотиками, однако доза их в первые сутки снижается на 30%, а на вторые - на 50%. Обезболивание Кетановом пациентов, перенесших лапароскопические холецистэктомии, в значительном проценте случаев позволяет отказаться от опиоидов, создает предпосылки для ранней активизации и выписки больных, что весьма важно в стационарах одного дня. Анальгетический эффект Кетанова у пациентов с комбинированными травмами и после обширных хирургических вмешательств недостаточен в возрастной группе до 60 лет. В старшей возрастной группе его применение более эффективно и сопровождается снижением потребления наркотических анальгетиков на 50%.

Литература

1. Р.H. Лебедева, Р.Б. Маячкин, В.В. Никода и др. Методы применения кеторолака трометамина у больных в раннем послеоперационном периоде // Анестез. и реаниматол. 1997. - N5. - с. 98-102
2. В.М. Мизиков. Диприван (пропофол): фармакокинетика, фармакодинамика, примененне // Вестн. инт. терапии. "Диприван" (приложение к журналу), 1995 - с. 1-8
3. Хоббс Г. Парентеральные нестероидные противовспалительные препараты // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Архангельск-Тромсе. 1998. с. 169-174
4. Этран. Москва, 1996. - 64 с.
5. Bosek V, Miguel R. Comparison of morphine and ketorolak for intrave­nous patient-controlled analgesia in postoperative cancer patient // Clin. J Pain. - 10. -p. 314-318, 1994
6. Gwirfz КН. Intrvenous ketorolak and subarachnoid opioid analgesia in the management of acute postoperative pain. Reg Anasth - 1995 Sept-Oct: 20 (5): p 395-401
7. Kenny GN. Parenleral ketorolac: opiate - sparing effect and lack of cardiorespiratory depresion in the perioperative patient - Pharmacoterapy - 1990; 10 (6); 127-131S
8. Parker RK. Use of ketorolac after lower abdominal surgery. Effect on analgesic requirement and surgical outcome. - Anesthesiology — 1994 Jan: 80(1) - p. 6-12
9. Sconeboom ВA. Ketorolac trometamine: a nonsteroidal antiinflammatory analgesic used as an adjunct for general anesthesia. - AANA J - 1992 Jun; 60(3) -p 304-307

Комментарии