Часто болеющие дети: оптимизация программы лечения
Статьи Опубликовано в журнале:«РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ»; Неврология; ТОМ 15; № 23; 2007; стр. 1-5.
Э.Н. Симованьян, В.Б. Денисенко, А.В. Григорян
ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Ростов-на-Дону, РФ
Обследованы 78 часто болеющих детей в возрасте от 3 до 6 лет с хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией. Микст-инфекция вируса Эпштейна-Барр с цитомегаловирусом и/или вирусом простого герпеса характеризовалась высокой частотой факторов риска в антенатальном и постнатальном периодах, бактериально-грибковых микст-инфекций, поражения нижних дыхательных путей и легких, проявлений лимфопролиферативного, церебрального и гастроинтестинального синдромов, глубокими нарушениями Т-клеточного, В-клеточного звеньев иммунитета, метаболизма нейтрофилов. У пациентов с хронической Эпштейна-Барр моноинфекцией обнаружены поражение верхних дыхательных путей, выраженные кардиальный и артралгический синдромы, активация В-клеточного звена иммунитета. Лечение с использованием инозина пранобекс (изопринозина) и рекомбинантного интерферона α2b (виферона) приводило к торможению репликации герпесвирусов, модуляции показателей клеточного и гуморального иммунного ответа, нормализации метаболической активности нейтрофилов, уменьшению частоты респираторных инфекций и симптомов хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции.
Проблема часто болеющих детей (ЧБД) по-прежнему сохраняет свою высокую актуальность. Группа ЧБД - это группа диспансерного наблюдения, которая включает пациентов с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма, и не имеющих стойких органических нарушений в них [1, 2]. К причинам формирования группы ЧБД относят анатомо-физиологические особенности детского организма, в том числе иммунной системы, развитие вторичного иммунодефицитного состояния (ИДС), увеличение частоты контактов с больными при посещении организованных коллективов и др. [2-4]. К группе часто болеющих относятся 40% детей дошкольного возраста и 15% учащихся младших классов [1-3, 5]. Высокая частота инфекционных заболеваний респираторного тракта приводит к ряду неблагоприятных последствий -нарушению физического и нервно-психического развития, задержке созревания иммунной системы, формированию хронической патологии ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и других систем, социальной дезадаптации ребенка [1-3, 5, 6]. В последнее время установлена значительная распространенность оппортунистических инфекций (герпесвирусных инфекций, хламидиоза, микоплазмоза) у данной категории пациентов, что диктует необходимость разработки новых подходов к их лечению [6-8]. Перспективным направлением совершенствования комплексной терапии ЧБД представляется включение в программу лечения инозина пранобекс (изопринозина), который обладают противовирусной, иммунокорригирующей и цитопротективной активностью [9, 10].
Цель работы - оптимизация программы лечения ЧБД с использованием инозина пранобекс (изопринозина).
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 78 пациентов в возрасте от 3 до 6 лет, относящихся к группе ЧБД. Частота эпизодов острых респираторных инфекций (ОРИ) составляла 6-12 раз в год. У всех больных на основании клинико-лабораторного обследования диагностирована хроническая Эпштейна-Барр вирусная инфекция (ХЭБВИ) в стадии реактивации, которая у 28 детей (1-я группа; 35,9%) протекала в форме моно-инфекции, у 50 больных (2-я группа, 64,1%) - в виде микст-инфекции в сочетании с другими герпесвирусными инфекциями, в том числе с цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ) и инфекцией простого герпеса (ИПГ). Методом случайной выборки больные были распределены на 2 группы, оказавшиеся сопоставимыми по клинико-лабораторным показателям на момент начала лечения. Всем пациентам назначали рекомбинантный интерферон α2b (ИФНα2b, виферон) по пролонгированной схеме [11], пробиотики, препараты метаболической реабилитации и поливитамины. В комплексную терапию 40 пациентов (15 детей 1-й группы и 25 больных 2-й группы) был включен инозин пранобекс (изопринозин) в дозе 50-100 мг/кг/сут в 3-4 приема внутрь. Проводили 3 курса лечения по 10 дней с интервалом 10 дней. Остальные дети (13 пациентов 1-й группы и 25 больных 2-й группы) получали только стандартную терапию.
Обследование пациентов проводили до начала лечения и через 3 месяца. Обследование включало изучение данных анамнеза, клинический осмотр, параклинические и инструментальные методы. Бактериологический анализ мазков со слизистой оболочки ротоглотки проводили по стандартной методике. Количество Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8), число клеток, экспрессирующих маркеры ранней (CD25) и поздней активации (HLA DR), апоптоза (CD95), содержание В-лимфоцитов (CD20), естественных киллерных клеток (CD16) в крови изучали с помощью реакции непрямой иммунофлуоресценции с использованием соответствующих моноклональных антител (АО «Сорбент ЛТД», Россия). Содержание IgA, IgM и IgG определяли по G. Manchini, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - методом их преципитации полиэтиленгликолем. Интенсивность кислород-зависимого метаболизма нейтрофилов и его адаптационные возможности исследовали в спонтанном и стимулированном тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ). В крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяли антитела классов IgM и IgG против VCA-, EA- и EBNA-антигенов вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ), IgM и IgG против вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ1, ВПГ2), хламидий, микоплазм, предранних (IEA) и поздних антигенов цитомегаловируса (ЦМВ), исследовали авидность антител класса IgG (тест-системы «Вектор-Бест», Россия). В качестве контроля обследованы 15 детей первой группы здоровья аналогичного возраста. Достоверность различий показателей оценивали с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни и Вилкоксона для абсолютных величин и теста Фишера для относительных величин с использованием компьютерной программы «Statistica 6.0».
Результаты и их обсуждение
Изучение преморбидного фона выявило его отягощенность у всех обследованных детей. Причем, у пациентов с герпесвирусной микст-инфекцией достоверно чаще, чем у больных 1-й группы, регистрировались факторы риска у матерей (соматические заболевания - 44% и 21,4%, отягощенный акушерский анамнез, в том числе гестоз -58% и 35,7%, угроза прерывания беременности -64% и 39,3%, гипоксия плода - 72% и 50%, инфекционные заболевания во время беременности -66% и 32,1%, преждевременные роды - 20% и 3,6%) и у детей (перинатальное поражение ЦНС -82% и 60,7%, врожденные пороки развития -32% и 10,7%, асфиксия - 52% и 28,6%, задержка внутриутробного развития - 20% и 3,6%, лимфатико-гипопластический диатез - 42% и 17,8%, пневмонии - 36% и 14,3%, атопический дерматит - 30% и 10,7%) (р<0,05).
Синдромальная модель ХЭБВИ у детей обеих групп включала признаки хронической интоксикации (длительный субфебрилитет, слабость, снижение аппетита, раздражительность и др.) у 78,6% детей 1-й группы и 100% детей 2-й группы и лимфопролиферативный синдром - генерализованная лимфаденопатия (ГЛАП) у всех детей обеих групп, гипертрофия небных (92,9% и 92%) и глоточной 957,1% и 60%) миндалин, увеличение печени (25% и 52%) и селезенки (7,1% и 26%). Проявлениями инфекционного синдрома являлись повторные острые инфекции респираторного тракта и ЛОР-органов у всех детей. Достаточно часто имели место изменения со стороны ЦНС в виде гипертензионно-гидроцефального (21,4% и 54%), вегето-висцерального (57,1% и 34%) синдромов и синдрома гиперактивности (53,6% и 54%), патология органов пищеварения (аномалии развития - 17,9% и 40%, хронический гастрит -39,3% и 44%, дискинезия желчевыводящих путей - 50% и 28%), сердечно-сосудистой системы (боли в сердце, сердцебиение - у 42,9% и 22%) и артралгии (28,6% и 10% соответственно).
При герпесвирусной микст-инфекции чаще, чем у пациентов 1-й группы, регистрировались симптомы интоксикации, увеличение печени и селезенки, гипертензионно-гидроцефальный синдром, аномалии развития желудочно-кишечного тракта. У этих пациентов отмечалась более высокая, чем при моно-инфекции ВЭБ, частота эпизодов ОРИ (9,5±1,1 раз и 6,8±1,2 раз в год соответственно; р<0,05), которые часто осложнялись развитием бронхита (60% и 25% соответственно; р<0,05) и пневмонии (30% и 10,7% соответственно; р<0,05).
Особенностью моно-инфекции ВЭБ являлись более частое развитие вегето-висцерального синдрома, дискинезии желчевыводящих путей, кардиального и артралгического синдромов. ОРИ у этих больных протекали преимущественно в форме фаринготонзиллита, аденоидита или ринофарингита.
При анализе микробного пейзажа слизистых оболочек верхних дыхательных путей у больных герпесвирусной микст-инфекцией значительно чаще, чем в 1-й группе, обнаруживали рост золотистого стафилококка (56% и 35,7% соответственно; р<0,05), грибов рода Candida (40% и 17,8% соответственно; р<0,05) и ассоциацию различных возбудителей (48% и 28% соответственно; р<0,05). Частота выявления серологических маркеров репликации хламидий и микоплазм у детей 1-й группы составил 14,3% и 10,7% соответственно, у больных 2-й группы - 36% и 32% соответственно (р<0,05).
При исследовании иммунного статуса (табл. 1) у пациентов 1-й группы имела место преимущественная активация В-клеточного звена, которая сопровождалась гиперпродукцией IgA, IgM, IgG, увеличением содержания ЦИК на фоне истощения пула CD20-лимфоцитов. При исследовании показателей клеточного звена отмечались признаки активации (увеличение CD8-, CD25- и HLA DR-клеток) и, с другой стороны, его повреждения - снижение CD3-, CD4-лимфоцитов, коэффициента CD4/CD8, повышение готовности к апоптозу (CD95), нормальное содержание естественных киллерных клеток (CD16). Наблюдались увеличение интенсивности кислород-зависимого метаболизма нейтрофилов (НСТ сп.) и депрессия его адаптационных возможностей (К ст. НСТ).
Таблица 1
Показатели иммунного статуса ЧБД с хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией
| Показатели | 1-я группа | 2-я группа | Здоровые дети |
| CD3, % | 67,2±1,21 | 67,6±1,31 | 74,5±1,9 |
| CD4, % | 43,1±1,11,2 | 39,1±1,11 | 49,5±1,9 |
| CD8, % | 26,8±1,21,2 | 24,1±1,11 | 21,5±1,1 |
| CD4/CD8 | 1,6±0,11 | 1,6±0,11 | 2,3±0,1 |
| CD25, % | 5,9±0,51,2 | 3,5±0,61 | 4,8±0,4 |
| HLA DR, % | 15,5±1,11,2 | 13,1±1,21 | 4,5±0,2 |
| CD95, % | 6,1±0,51,2 | 7,2±0,41 | 3,5±0,4 |
| CD20, % | 11,2±1,31,2 | 14,9±1,21 | 20,4±0,4 |
| IgA, г/л | 1,31±0,11,2 | 1,1±0,051 | 0,8±0,03 |
| IgM, г/л | 1,65±0,11,2 | 1,36±0,11 | 0,86±0,1 |
| IgG, г/л | 11,5±0,21,2 | 10,1±0,21 | 8,7±0,4 |
| ЦИК, усл. ед. | 143,4±6,71,2 | 73,7±6,81 | 43,2±4,4 |
| CD16, % | 12,8±1,12 | 11,1±0,81 | 12,7±0,6 |
| НСТ сп., усл. ед. | 123,4±5,21,2 | 112,1±5,11 | 100,1±5,1 |
| К ст. НСТ | 1,7±0,11,2 | 1,5±0,051 | 1,9±0,05 |
При герпесвирусной микст-инфекции изменения иммунного статуса затрагивали, прежде всего, клеточное звено. На фоне умеренного увеличения количества CD8- и HLA DR-лимфоцитов отмечалось значительное снижение содержания Т-хелперов, клеток с маркерами ранней активации (CD25) и повышение экспрессии CD95-рецептора. Со стороны В-клеточного звена регистрировались умеренное снижение содержания CD20, увеличение IgA, IgM, IgG и ЦИК. Наблюдалось значительное угнетение метаболической активности нейтрофилов и ее резервных возможностей.
Сочетанное использование инозина пранобекс (изопринозина) и рекомбинантного ИФНα2b (виферона) у больных моноинфекцией ВЭБ способствовало отчетливой положительной динамике клинических показателей, в том числе частоты ГЛАП (до лечения 100%, после лечения 60%), гипертрофии небных и глоточной миндалин (53,3% и 13,2%), гепатомегалии (26,7% и 0%), интоксикационного (73,3% и 33,3%), инфекционного (100% и 60%), вегето-висцерального (53,3% и 13,3%) синдромов, синдрома гиперактивности (60% и 20%), дискинезии желчевыводящих путей (46,6% и 13,3%), кардиального (46,6% и 13,3%) и артралгического (33,3% и 0%) синдромов. У большинства пациентов исчезали серологические показатели репликации ВЭБ. При назначении монотерапии рекомбинантным ИФНα2b (вифероном) отмечалась лишь тенденция к уменьшению указанных показателей. Частота эпизодов ОРИ в течение 3 месяцев у детей, получавших рекомбинантный ИФНα2b (виферон), составила 1,9±0,3 раз, на фоне комбинированной терапии - 0,8±0,2 раз (р<0,05).
Применение комплексной терапии инозином пранобекс (изопринозином) и рекомбинантным ИФНα2b (вифероном) у пациентов с моноинфекцией ВЭБ способствовало положительным сдвигам показателей клеточного звена иммунной системы - восстановлению количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов, увеличению содержания CD8-, CD16-, CD25-, HLA DR-лимфоцитов, снижению готовности иммунокомпетентных клеток к апоптозу (табл. 2). Со стороны В-клеточного звена отмечались увеличение содержания CD20-лимфоцитов, IgA, переключение синтеза иммуноглобулинов с класса IgM на IgG, снижение ЦИК. Происходили активация кислород-зависимого метаболизма нейтрофилов и восстановление его адаптационных возможностей. У больных, получавших монотерапию рекомбинантным ИФНα2b (вифероном), динамика показателей иммунного статуса практически отсутствовала.
Таблица 2
Показатели иммунного статуса ЧБД с хронической Эпштейна-Барр вирусной моноинфекцией с учетом программы лечения
| Показатели | Больные, получавшие изопринозин и виферон (n=15) | Больные, получавшие виферон (n=13) | Здоровые дети | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | ||
| CD3, % | 63,8±1,41,2 | 71,3±1,43 | 66,7±1,31 | 68,2±1,31 | 74,5±1,9 |
| CD4, % | 44,1±1,21,2 | 46,9±1,23 | 42,1±1,21 | 44,2±1,31 | 49,5±1,9 |
| CD8, % | 25,7±1,31,2 | 28,4±1,21,3 | 27,3±1,31 | 25,7±1,21 | 21,5±1,1 |
| CD4/CD8 | 1,7±0,11 | 1,6±0,11 | 1,5±0,11 | 1,7±0,11 | 2,3±0,1 |
| CD25, % | 5,8±0,51,2 | 6,9±0,41,3 | 6,3±0,61 | 5,9±0,41 | 4,8±0,4 |
| HLA DR, % | 15,1±1,11,2 | 17,5±1,11,3 | 15,9±1,21 | 16,1±1,11 | 4,5±0,2 |
| CD95, % | 5,7±0,61,2 | 4,4±0,53 | 6,3±0,61 | 5,3±0,31 | 3,5±0,4 |
| CD20, % | 12,2±1,31,2 | 15,8±1,21,3 | 10,8±1,31,2 | 13,4±1,21 | 20,4±0,4 |
| IgA, г/л | 1,25±0,11,2 | 1,5±0,051,3 | 1,36±0,11 | 1,38±0,061 | 0,8±0,03 |
| IgM, г/л | 1,6±0,11,2 | 1,1±0,23 | 1,7±0,11,2 | 1,5±0,081 | 0,86±0,1 |
| IgG, г/л | 11,4±0,31,2 | 12,3±0,31,3 | 11,7±0,31 | 11,3±0,21 | 8,7±0,4 |
| ЦИК, усл. ед. | 148,7±7,81,2 | 84,7±6,51,3 | 141,4±7,11,2 | 126,3±8,41 | 43,2±4,4 |
| CD16, % | 11,8±1,22 | 14,4±1,21,3 | 13,6±1,3 | 11,8±1,2 | 12,7±0,6 |
| НСТ сп., усл. ед. | 121,6±5,61,2 | 137,4±6,11,3 | 125,1±5,81 | 124,8±5,91 | 100,1±5,1 |
| К ст. НСТ | 1,7±0,11,2 | 1,9±0,063 | 1,7±0,11 | 1,7±0,11 | 1,9±0,05 |
У пациентов 2-й группы на фоне комбинированного лечения, наблюдалась более существенная, по сравнению с монотерапией, динамика клинических показателей - снижение частоты лимфопролиферативного (100% и 68%), интоксикационного 9100% и 44%), инфекционного (100% и 68%), церебрального, гастроинтестинального, кардиального (24% и 4%) и артралгического (12% и 4%) синдромов. При использовании монотерапии рекомбинантным ИФНα2b (вифероном) частота эпизодов ОРИ в течение 3 месяцев составила 2,1±0,4 раз, при назначении комбинированного лечения - 1,1±0,2 раз (р<0,05). Кроме того, у детей, получавших сочетание инозина пранобекс (изопринозина) и рекомбинантного ИФНα2b (виферона), в отличие от монотерапии, отмечалось существенное уменьшение частоты серологических маркеров репликации ВЭБ, ЦМВ и ВПГ.
У детей с герпесвирусной микст-инфекцией на фоне лечения инозином пранобекс (изопринозином) и рекомбинантным ИФНα2b (вифероном) имела место более существенная, чем при монотерапии, динамика показателей клеточного звена иммунной системы - увеличение количества CD3-, CD4-, CD8-, CD16-, CD25-, HLA DR-лимфоцитов, снижение готовности иммунокомпетентных клеток к апоптозу (CD95) (табл. 3). Вместе с тем, содержание Т-лимфоцитов и Т-хелперов не достигало уровня возрастной нормы, а экспрессия CD95-рецептора оставалась повышенной. Зарегистрированы повышение содержания CD20-лимфоцитов, IgA, переключение синтеза иммуноглобулинов с класса IgM на IgG, уменьшение ЦИК. Отмечались активация кислород-зависимого метаболизма нейтрофилов и восстановление его резервных возможностей.
Таблица 3
Показатели иммунного статуса ЧБД с хронической Эпштейна-Барр микствирусной инфекцией с учетом программы лечения
| Показатели | Больные, получавшие изопринозин и виферон (n=25) | Больные, получавшие виферон (n=25) | Здоровые дети | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | ||
| CD3, % | 66,7±1,41,2 | 70,1±1,31,3 | 67,9±1,41 | 67,4±1,21 | 74,5±1,9 |
| CD4, % | 38,7±1,21,2 | 44,8±1,41,3 | 40,3±1,21 | 41,4±1,31 | 49,5±1,9 |
| CD8, % | 23,6±1,21,2 | 28,6±1,31,3 | 24,8±1,31 | 25,6±1,31 | 21,5±1,1 |
| CD4/CD8 | 1,6±0,11 | 1,6±0,11 | 1,6±0,11 | 1,6±0,11 | 2,3±0,1 |
| CD25, % | 3,3±0,71,2 | 4,9±0,73 | 3,6±0,71 | 3,7±0,41 | 4,8±0,4 |
| HLA DR, % | 12,8±1,31,2 | 15,6±1,31,3 | 13,5±1,31 | 13±1,11 | 4,5±0,2 |
| CD95, % | 7,4±0,51,2 | 4,3±0,61,3 | 7,1±0,51,2 | 5,8±0,61 | 3,5±0,4 |
| CD20, % | 14,6±1,31,2 | 18,4±1,21,3 | 15,1±1,31 | 16,2±1,31 | 20,4±0,4 |
| IgA, г/л | 1±0,071,2 | 1,4±0,061,3 | 1,2±0,081 | 1,28±0,061 | 0,8±0,03 |
| IgM, г/л | 1,4±0,11,2 | 1,1±0,13 | 1,3±0,11 | 1,3±0,061 | 0,86±0,1 |
| IgG, г/л | 9,8±0,31,2 | 11,3±0,41,3 | 10,3±0,31 | 10,1±0,31 | 8,7±0,4 |
| ЦИК, усл. ед. | 71,3±7,21,2 | 53,7±5,11,3 | 79,3±7,71,2 | 54,1±4,21 | 43,2±4,4 |
| CD16, % | 10,8±11,2 | 14,3±0,61,3 | 11,8±0,9 | 12,8±0,8 | 12,7±0,6 |
| НСТ сп., усл. ед. | 111,6±5,31,2 | 126,4±5,21,3 | 114,7±5,61 | 115,4±4,21 | 100,1±5,1 |
| К ст. НСТ | 1,4±0,11,2 | 1,8±0,13 | 1,6±0,11 | 1,6±0,11 | 1,9±0,05 |
Побочные эффекты при использовании инозина пранобекс (изопринозина) отсутствовали.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о важной роли, которую играет хронические формы герпесвирусных инфекций в формировании группы ЧБД (рис. 1). Действие комплекса неблагоприятных факторов в антенатальном и постнатальном периодах, нарушение нейро-иммуноэндокринной регуляции гомеостаза, генетическая предрасположенность приводят к развитию фонового вторичного ИДС [4, 8]. С учетом характера и степени выраженности последнего при инфицировании ребенка герпесвирусами происходит формирование хронических форм герпесвирусных моно- или микст-инфекций (ВЭБ, ВЭБ + ЦМВ, ВЭБ + ВПГ, ВЭБ + ВПГ + ЦМВ). В результате мощного иммуносупрессивного действия герпесвирусов происходит прогрессирование иммунологических нарушений [9, 12-14]. При моноинфекции ВЭБ отмечается преимущественная активация В-клеточного звена иммунной системы, при герпесвирусной микст-инфекции - угнетение иммунного ответа по клеточному и гуморальному типам, нарушение функциональной активности факторов врожденной резистентности. Изменения со стороны местного и системного иммунитета приводят к возникновению бактериально-грибковых и хламидийно-микоплазменных ассоциаций, что особенно часто имеет место при сочетанной герпесвирусной инфекции. Одной из клинических манифестаций хронических герпесвирусных инфекций и индуцируемого ими ИДС являются повторные эпизоды острых инфекций органов дыхания. Причем, при герпесвирусной микст-инфекции инфекционный синдром выражен в большей степени, характеризуется поражением нижних отделов респираторного тракта и легких. Кроме того, у ЧБД с хронической герпесвирусной инфекцией имеет место полиорганная патология, связанная с основным заболеванием. Регистрируются признаки хронической интоксикации, лимфопролиферативный синдром (ГЛАП, гипертрофия небных и глоточной миндалин, увеличение печени и селезенки), патология со стороны ЦНС, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем. При герпесвирусной микст-инфекции проявления лимфопролиферативного, интоксикационного, церебрального и гастроинтестинального синдромов встречаются чаще. Особенностью моно-инфекции ВЭБ является высокая частота вегето-висцерального синдрома, дискинезии желчевыводящих путей, кардиального и артралгического синдромов, что связано, по-видимому, запуском аутоиммунных реакций в условиях активации В-лимфоцитов [12-14].
Рис. 1. Иммунопатогенез формирования группы часто болеющих детей с хроническими герпесвирусными инфекциями.
Разорвать «порочный круг» патогенетических механизмов позволяет сочетанное пролонгированное лечение с использованием инозина пранобекс (изопринозина) и рекомбинантного ИФНα2b (виферона) (рис. 2). Известно, что оба препарата с участием различных механизмов нарушают синтез вирусных белков [9-11]. Это позволяет достичь более быстрого, чем при монотерапии, подавления репликации герпесвирусов. Комбинированное лечение способствует более существенной, по сравнению с монотерапией, активации иммунокомпетентных клеток (CD25, HLA DR), снижению их готовности к апоптозу (CD95), модуляции факторов иммунного ответа по клеточному типу (CD8, CD16). С другой стороны, отмечаются положительные изменения показателей иммунного ответа по гуморальному типу - увеличение выработки IgA, переключение синтеза иммуноглобулинов с класса IgM на IgG, снижение содержания ЦИК. Повышается функциональная активность нейтрофилов. Кроме того, инозин пранобекс (изопринозин) улучшает обменные процессы в инфицированных клетках, а входящие в состав рекомбинантного ИФНα2b (виферона) природные антиоксиданты (витамины Е и С) стабилизируют клеточные мембраны [9, 11]. Потенцирование противовирусных, иммуномодулирующих и цитопротективных эффектов инозина пранобекс (изопринозина) и рекомбинантного ИФНα2b (виферона) приводит к более существенной, чем при монотерапии, положительной динамике со стороны клинических симптомов и снижению частоты эпизодов ОРИ. Высокая эффективность и безопасность комбинированной терапии позволяет рекомендовать широкое использование этой программы для лечения ЧБД с хроническими герпесвирусными инфекциями. Вместе с тем, сохранение клинических симптомов и серологических маркеров репликации герпесвирусов у части пациентов после окончания курса лечения, особенно при микст-инфекции, диктуют необходимость дальнейшего совершенствования терапии данной категории пациентов.
Рис. 2. Механизмы этиопатогенетического действия комбинации инозина пранобекс (изопринозина) и рекомбинантного интерферона- α2b (виферона) у часто болеющих детей с хроническими герпесвирусными инфекциями.
Выводы
1. В формировании группы ЧБД важную роль играют хронические герпесвирусные инфекции, которые приводят к развитию вторичного ИДС с преимущественным повреждением В-клеточного звена при моноинфекции ВЭБ или с сочетанным нарушением иммунного статуса при микст-инфекции (ВЭБ + ЦМВ, ВПГ).
2. Прогрессирование иммуносупрессии ведет к возникновению полиорганной патологии, которая включает инфекционный, интоксикационный, лимфопролиферативный, церебральный, гастроинтестинальный, кардиальный, артралгический синдромы и выражена в большей степени при микст-инфекции.
3. Сочетанное пролонгированное назначение инозина пранобекс (изопринозина) и рекомбинантного ИФНα2b (виферона) приводит к торможению репликации герпесвирусов, восстановлению нарушенных показателей иммунного статуса, уменьшению частоты инфекционного синдрома и других клинических проявлений.
4. Высокая эффективность предложенной программы терапии позволяет рекомендовать ее включение в стандарт лечения и реабилитации ЧБД с хроническими герпесвирусными инфекциями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альбицкий В.Ю.,Баранов АА.,Камаев ИА.,Огнева М.Л. Часто болеющие дети. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003; 180.
2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа. - М., 2002; 73.
3. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации. - М.: Контимед, 2001; 68.
4. Ярцев М.Н., Яковлев К.П., Плахтиенко М.В. Иммунная недостаточность и часто болеющие дети. // Consilium Medicum. Приложение «Педиатрия». 2006; 1: 13-18.
5. Намазова Л.С.,Таточенко В.К.,Алексина С.Г. и др. Вакцинация против гриппа, пневмококковой, менингококковой и Hib-инфекции часто болеющих детей. Руководство для врачей. - М., 2005; 36.
6. Самсыгина ГА. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии. // Педиатрия. 2005; 1: 66-73.
7. Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни. Приоритет - вакцинопрофилактика. // Практика педиатра. 2006; 12: 5-7.
8. Сарычев А.М. Особенности клинических проявлений и иммунопатогенеза хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции. Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2004: 26.
9. Исаков В.А. Архипова Е.И.,Исаков Д.В. Герпес-вирусные инфекции человека. Руководство для врачей. / Под ред. В.А. Исакова. - СПб.: СпецЛит, 2006; 303.
10. Golebiowska-Wawrzyniak M., Markiewicz K., Kozar A. et al. Immunological and clinical study on therapeutic efficiacy of inosine pranobex. // Pol. Merkuriusc. Lek. 2005; 19: 379-382.
11. Малиновская В.В., Деленян Н.В., Ариненко Р.Ю.,Мешкова Е.Н. Виферон. Руководство для врачей. - М., 2006; 56.
12. Иванова В.В.,Шилова И.В.,Симованъян Э.Н. и др. Новые данные об инфекционном мононуклеозе.// Рос. Вестн. перинатологии и педиатрии. 2006; 6: 44-51.
13. Anderson J. Clinical and immunological considerations in Epstein-Barr virus associated diseases. // Scand. J. Infect. Dis. 1996; 100: 72-82.
14. Straus S.,Cohen J. Epstein-Barr virus infections: biology, pathogenesis and management. // Ann. Intern. Med. 1992; 118: 45-58.
