Лечение хронического эндометрита в прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности: Этиология, патогенез

Опубликовано в:
«Лечение хронического эндометрита в прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности
Пособие для врачей»

Хронический эндометрит (ХЭ) – клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки.

Факторами риска развития хронического эндометрита являются:

• инвазивные манипуляции в полости матки (аборты, гистероскопия, диагностическое выскабливание, биопсия эндометрия, гистеросальпингография, введение внутриматочных контрацептивов, инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение и др.),
• инфекционно-воспалительные осложнения после родов,
• инфекционные процессы во влагалище
• воспалительные и анатомические изменения шейки матки,
• бактериальный вагиноз,
• оперативные вмешательства на органах малого таза

Клинически бессимптомный воспалительный процесс в эндометрии представляет собой наличие ассоциаций облигатно-анаэробных микроорганизмов, а также персистенцию условно-патогенной флоры и персистенцию вирусов. По данным многих исследователей, наиболее характерным при хроническом эндометрите у женщин является наличие ассоциаций 2-3 видов облигатно-анаэробных микроорганизмов и вирусов [26, 31, 39, 44, 48, 62, 85, 105, 126 и др.].

Спектр генитальной инфекции, выявленной при ПЦР диагностики отделяемого из цервикального канала и полости матки у пациенток с ХЭ включет: хламидиоз – 14,9%, генитальный герпес – 33,6%, уреаплазмоз – 37,8%, микоплазмоз – 11,6%, цитомегаловирус – 18,9% СероваО.Ф., Овчинникова В.В., 2006).

В большинстве случаев инфицированность носит смешанный характер, причем у женщин с хроническим эндометритом в 1,5 раза чаще инфекция выявляется в полости матки, чем в цервикальном канале.

Среди персистирующих вирусов наибольшее значение имеют: герпес-вирусные инфекции (вирус простого герпеса, герпес-зостер), цитомегаловирус, энтеровирусные инфекции (Коксаки А, В), аденовирусы [13, 30, 31, 33, 42, 45, 47, 49, 58, 80, 87, 92, 107, 133, 157]. В литературе описан ряд клинических ситуаций, когда в ткани эндометрия в качестве моноинфекции выявляли вирусы простого герпеса (ВПГ), цитомегалии и др. Особое место занимает герпетическое поражение эндометрия. Герпетический эндометрит, как правило, возникает у женщин, страдающих атипичными или бессимптомными формами генитального герпеса и вызван длительной персистенцией ВПГ в эндометрии [31, 45, 49, 69, 101, 131].

Хроническое течение воспаления с персистированием в тканях инфекции, является источником постоянного антигенного раздражения, своего рода пусковым и поддерживающим воспалительную реакцию механизмом, а с другой стороны, иммунные нарушения в организме усугубляют течение инфекционного процесса [19, 24, 35,49,].

В условиях постоянного присутствия повреждающего агента в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления – регенерации, нарушается тканевый гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений. Нарушение микроциркуляции в эндометрии приводит к ишемии и гипоксии ткани, активированные макрофаги в очаге воспаления являются источником активных форм кислорода и перекиси водорода и запускают процесс перекисного окисления липидов и повреждение клеточных мембран.

Длительная, часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в структуре ткани, ее рецепторном аппарате, вызывает дисбаланс цитокинов, что в свою очередь нарушает синтез стероидной сульфатазы и биологическую активность эстрогенов в эндометрии. В результате в нем нарушаются процессы пролиферации и циклической трансформации. Эти изменения усугубляются нарушением эндокринной системы вследствие патологической афферентации в отделы ЦНС, регулирующие гипоталамо-гипофизарно-яичниковые взаимоотношения, а также иммунной и в ряде случаев - системы гемостаза. Гормональные нарушения у пациенток с ХЭ характеризуются, чаще всего, гипопрогестеронемией.

Как известно, локальные факторы защиты в цервикальном канале способствуют поддержанию стерильности эндометрия. В матке аналогичную функцию выполняет эндометрий, препятствующий проникновению микроорганизмов, благодаря периодическому отторжению его функционального слоя. Однако при ХЭ воспалительные изменения наблюдаются и в базальном слое эндометрия [21, 35, 43, 52, 103].

Структурные изменения в эндометрии сопровождаются нарушением его функции, в частности, продукции эндометриальных белков, отражающих полноценность секреторных преобразований эндометрия в лютеиновую фазу цикла и необходимых для поддержания успешной беременности: •альфа-2-микроглобулина фертильности (АМГФ) - показателя функциональной активности маточных желез и плацентарного альфа-1 микроглобулина (ПАМГ) - показателя децидуализации эндометрия. Это еще раз свидетельствует о том, что у женщин на фоне хронического эндометрита отмечается неполноценность эндометрия, включающая недоразвитие железистого и стромального компонентов, являющаяся основой недостаточности лютеиновой фазы цикла (НЛФ).

На фоне хронического эндометрита наблюдается ослабление экспрессии эстрогеновых и, особенно, прогестероновых рецепторов в эпителиальных и стромальных клетках. Это снижает их чувствительность к стероидам, поэтому отмечается неполноценность циклических превращений даже при удовлетворительном синтезе эстрогенов и прогестерона [69, 86, 99, 175].

Кроме того, при склерозе кровеносных сосудов, происходящем при тяжелой форме хронического эндометрита, затрудняется обмен между кровью и тканями, в том числе и проникновение гормонов к клеткам эндометрия, реагирующим на их действие, что усугубляет НЛФ.

Все эти изменения в эндометрии при ХЭ препятствуют нормальной имплантации и плацентации и формируют патологический ответ на беременность, что обусловливает ранние репродуктивные поттери (В.М.Сидельникова, 2002, И.Б.Манухин, 2001, Серова О.Ф., 2003; А.П.Милованов, 2004S.Glasser, J.Aplin, 2002; A.Sharkey, 2003).

В современных условиях эндометрит характеризуется:

• изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры,
• увеличением резистентности флоры к фармакотерапии,
• трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения,
• несоответствием клинических проявлений и структурных изменений в эндометрии.

Лечение хронического эндометрита в прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности - Пособие для врачей

Далее »» Классификация

Комментарии