Реабилитация в закрытых детских учреждениях часто болеющих детей с маркерами активности герпетических инфекций
СтатьиОпубликовано в журнале:
«ВРАЧ»; № 12; 2007; стр. 68-70.
В. Краснов, доктор медицинских наук; А. Кулова, Е. Кулова, В. Воробьева, М. Бушуев; А. Обрядина, доктор биологических наук; И. Астраханцева,
Нижегородская государственная медицинская академия, Нижегородский специализированный дом ребенка № 2, Дзержинский специализированный дом ребенка № 2, НПО «Диагностические системы», Нижний Новгород
Часто болеющие дети (ЧБД) — одна из актуальных проблем современной педиатрии. Часто болеющими принято называть детей, у которых частота острых заболеваний составляет от 4 и более раз в год (Хроника ВОЗ, 1980). Известно, что на долю острых респираторных инфекций приходится до 90% всей инфекционной патологии и до 85% от всех острых респираторных заболеваний (ОРЗ) регистрируется именно у ЧБД. С одной стороны, респираторные инфекции, которые ребенок переносит в раннем возрасте, способствуют формированию иммунитета, с другой — при их частоте более 6 раз на протяжении года не происходит полного восстановления иммунной функции. Часто болеющий ребенок нередко отстает от сверстников в физическом и общем развитии, что ведет к снижению его социальной адаптации в обществе.
В России проблема часто и длительно болеющих детей особенно актуальна. Так, по данным диспансерных осмотров детского населения, к этой категории можно отнести каждого 4-го ребенка. Наибольшей остроты данная проблема достигает в закрытых детских учреждениях у детей, оставшихся без попечения родителей; здесь в младшей возрастной группе часто болеющим является едва ли не каждый ребенок раннего возраста.
По данным ряда авторов, к 5-летнему возрасту более 60% детей инфицированы различными герпетическими вирусами и большинство людей являются их пожизненными носителями, а в 50% случаев проявления инфекции рецидивируют [1, 4]. Инфицирование чаще протекает бессимптомно. На сегодняшний день герпетические инфекции изучены недостаточно. Нет полных сведений об их связи с патологией детей раннего возраста, отсутствуют четкие показания к обследованию и лечению. Предыдущие исследования показали, что частые повторные респираторные заболевания имеют место при цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ), а также при ее сочетании с инфицированием вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ) и микоплазменной инфекцией [5]. Кроме того, повторные ОРЗ возникают у детей после инфекционного мононуклеоза, вызванного реактивацией герпетической инфекции, обусловленной ЦМВ, ВЭБ и другими инфекционными агентами. На роль длительной репликации ВЭБ в индукции вторичного иммунодефицита, приводящего к высокой инфекционной заболеваемости и способствующего переходу ребенка в группу часто и длительно болеющих, указывают Э. Симованьян и соавт. [6]. При вирусологическом исследовании смывов из носоглотки выявлена выраженная инфицированность ЧБД герпетическими вирусами и установлена прямая зависимость между интенсивностью их персистенции и частотой развития респираторных заболеваний на протяжении года [2].
Определенную роль в формировании патологии детского возраста играют и другие, относящиеся к оппортунистической микрофлоре возбудители, способные оказывать патогенное действие в условиях супрессии иммунной системы.
Одна из многочисленных причин формирования частых повторных респираторных заболеваний — нерациональная терапия с использованием ряда лекарственных препаратов, особенно антибиотиков.
Нами изучено состояние специфического иммунитета к оппортунистическим инфекциям у детей раннего возраста в закрытых детских учреждениях и оценена эффективность реабилитационной терапии ЧБД, включающей в себя Изопринозин, при выявлении маркеров активности герпетических инфекций.
Наблюдение осуществлялось за 121 ребенком в возрасте до 3 лет. Все дети находятся на попечении государства и воспитываются в домах ребенка. У детей методом иммуноферментного анализа исследовали кровь с целью поиска серологических маркеров герпетической, хламидийной инфекции и токсоплазмоза. В сыворотке крови определяли специфические IgM, IgA и IgG; при выявлении IgG оценивали степень их авидности. Серологические исследования проводились в лаборатории ООО «НПО «Диагностические системы». Были использованы следующие тест-системы: «ДС-ИФА-АНТИ-ВПГ 1,2-G», «ДС-ИФА-АНТИ-ВПГ 1,2-G-АВИДНОСТЬ», «ДС-ИФА-АНТИ-ВПГ 2-G», «ДС-ИФА-АНТИ-ВПГ 2-G-АВИДНОСТЬ», «ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ-G», «ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ-G-АВИДНОСТЬ», «ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ-М», «ДС-ИФА-АНТИ-ВЭБ-VCA-G», «ДС-ИФА-АНТИ-ВЭБ-VCA-G-АВИДНОСТЬ», «ДС-ИФА-АНТИ-ВЭБ-VCA-М», «ДС-ИФА-АНТИ-ВЭБ-ЕА-G», «ДС-ИФА-АНТИ-ВЭБ-NA-G», «ДС-ИФА-АНТИ-ТОКСО-G», «ДС-ИФА-АНТИ-Т0КС0-G-АВИДН0СТЬ», «ДС-ИФА-АНТИ-ТОКСО-М», «ДС-ИФА-АНТИ-ХЛАМИДИЯ TR-G», «ДС-ИФА-АНТИ-ХЛАМИДИЯ TR-A», «ДС-ИФА-АНТИ-ХЛАМИДИЯ TR-M». Параллельно оценивался соматический статус детей.
Маркерами активности инфекционного процесса при ЦМВИ и токсоплазмозе являлись: специфические IgM и(или) низкоавидные (н/а) IgG; при вирусе простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типа — н/а IgG; при ВЭБ-инфекции — IgM анти-VCA и(или) н/а IgG анти-VCA и(или) IgG анти-EA; при хламидийной инфекции — специфические IgM и(или) н/а IgG, и(или) IgA.
Группа из 20 детей, у которых были выявлены маркеры активных герпетических инфекций, на протяжении 3 мес получала Изопринозин в течение первых 10 дней каждого месяца из расчета 50 мг/кг/сут за 3—4 приема.
Группа детей, находящихся под наблюдением, характеризуется достаточно высокой заболеваемостью ОРЗ, причем около 65% детей относятся к категории часто болеющих. Среди заболеваний ведущее место занимают респираторные вирусные инфекции (87%), отиты (5%) и пневмонии (3%).
При определении соматического статуса состояние здоровья большинства детей расценено как удовлетворительное. Увеличение периферических лимфатических узлов (преимущественно шейных) отмечено у 80 пациентов. В 15 случаях имело место увеличение печени, причем у всех этих детей выявлены положительные IgM к ЦМВ. Спленомегалия диагностирована у 7 детей, у которых обнаружена также активная ЦМВ- или ВЭБ-инфекция.
Серологическое исследование показало следующее. Антитела к ЦМВ класса IgG выявлены у 89 человек, IgM — у 22 человек наряду с высокоавидными (в/а) IgG у детей 1-го года жизни, вероятно, материнскими. По клиническим данным и на основании выявления специфических IgM у этих пациентов диагностирована первичная ЦМВИ. Н/а IgG к ЦМВ определялись у 7 детей, что позволяет говорить об активности данной инфекции. Однако для определения стадии инфекционного процесса у этих детей необходимо дальнейшее динамическое наблюдение, поскольку н/а IgG могут быть показателем первичного инфицирования либо свидетельствовать о дефекте антителообразования и неспособности к формированию в/а антител или замедлении этого процесса. Таким образом, подтверждена высокая инфицированность детей раннего возраста ЦМВ.
При исследовании специфического иммунитета к ВПГ 1-го типа IgG определялись у 49 пациентов, у 6 из них авидность антител была низкой и соответственно в/а IgG определялись у 43 детей. Приведенные результаты указывают на довольно раннее инфицирование детей также и ВПГ 1-го типа. Обнаружение у 6 детей н/а антител не исключает первичного течения герпесвирусной инфекции без специфических клинических проявлений.
При исследовании иммунитета к ВПГ 2-го типа антитела класса IgG определялись у 14 обследованных, причем у всех они были в/а.
В результате серологического исследования на наличие антител к ВЭБ получены следующие данные. VCA IgG определялись у 103 детей, причем лишь у 6 они были н/а, VCA IgМ — у 2, ЕА IgG — у 30 и ЕВNA IgG — у 10. Таким образом, инфицированность ВЭБ достигает высоких значений уже у детей раннего возраста, и именно этот вирус оказался наиболее распространенным в обследованной группе.
Обращает на себя внимание сочетание у некоторых детей 2 инфекционных процессов в активной фазе: ЦМВИ с ВПГ 1-го типа — у 4 детей и ЦМВИ с ВЭБ — у 3.
Параллельно детей данной группы обследовали на токсоплазмоз и хламидиоз. IgG к хламидиям были выявлены у 15 пациентов, причем во всех случаях они имели высокий индекс авидности. У1 ребенка определялся положительный IgА, что свидетельствует об активности хронической хламидийной инфекции. При обследовании на токсоплазмоз у 19 детей обнаружены специфические IgG, у всех — в/а. У 1 ребенка определялся положительный IgM, что характерно для первичного инфекционного процесса.
Маркеры активного процесса различной этиологии определялись у 37,1% обследованных, причем среди ЧБД маркеры активности выявлялись в 59,5% случаев, а у 40,5% детей частые повторные ОРЗ протекали без активизации вышеперечисленных инфекционных процессов. На рис. 1 показана этиологическая структура выявленных маркеров активного процесса в наблюдаемой группе детей. Как видно из рис. 1, в подавляющем большинстве случаев активный инфекционный процесс определяется герпетическими вирусами, преимущественно ЦМВ и ВЭБ.
Рис. 1. Число детей с маркерами активности инфекционного процесса
При выявлении активного инфекционного процесса по серологическим данным клиническая симптоматика характеризовалась минимальной выраженностью. Чаще всего отмечали увеличение шейных лимфатических узлов, в 15 случаях имела место умеренная гепатомегалия и в 7 — спленомегалия. Практически у всех детей клинико-анамнестические данные позволяли заподозрить дисбиоз кишечника, подтвержденный лабораторно в 12 случаях (число обследованных). В общем анализе крови в 70% наблюдений имел место относительный лимфоцитоз, а в 8% случаев — анемия легкой степени выраженности.
У 20 детей с активной герпетической инфекцией, 18 из которых входили в группу ЧБД, проводилась реабилитационная терапия Изопринозином, обладающим противовирусными и иммуномодулирующими свойствами. Противовирусное действие осуществляется путем подавления репликации ДНК-и РНК-вирусов посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения. Обращает на себя внимание то, что противовирусный эффект распространяется на различные вирусы. Иммуномодулирующее влияние препарата проявляется многообразно: он стимулирует функциональную активность Т-лимфоцитов; усиливает пролиферацию Т-лимфоцитов, Т-хелперов, естественных клеток-киллеров; увеличивает продукцию интерлейкинов; стимулирует биохимические процессы в макрофагах, а также хемотаксическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и полиморфно-ядерных клеток; повышает синтез антител. Иммуно-модулирующий эффект Изопринозина показан В. Булгаковой и соавт. (2007), которые наблюдали: повышение общего количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов и CD4-лимфоцитов у детей с атопическим дерматитом во время рецидивов, осложненных бактериальной и вирусной инфекцией [3]. Отмечалось увеличение количества ряда субпопуляций лимфоцитов, IgA; переключение синтеза иммуноглобулинов с класса IgM на IgG; уменьшение содержания циркулирующих иммунных комплексов у детей с герпетической микст-инфекцией [7].
Как следует из рис. 2, у большинства детей, получавших Изопринозин, имела место активная изолированная ЦМВ- или ВЭБ-инфекция и у 3 — ассоциированная активная инфекция.
Рис. 2. Этиологическая структура активной герпетической инфекции у ЧБД, получавших Изопринозин (цифры - число детей)
До проведения реабилитации с использованием Изопринозина на каждого ребенка в среднем пришлось 6,25 случая ОРЗ за год. После 3-месячного реабилитационного курса с использованием Изопринозина в течение 10 дней каждого месяца в дозе 50 мг/кг среднее число случаев респираторных заболеваний за год сократилось до 4, и в группе ЧБД остался 1 ребенок (против 18; p<0,05) на момент начала реабилитации (рис. 3). В группе детей, получавших Изопринозин, не выявлено каких-либо побочных эффектов лечения препаратом.
Рис. 3. Число детей, входящих в группу ЧБД, до и после реабилитации с использованием Изопринозина
Исследование показало достаточно высокую инфицированность детей раннего возраста, находящихся в закрытых детских учреждениях, различными герпетическими вирусами, причем более чем у 1/3 обследованных инфекционный процесс находился в активной фазе; по серологическим данным, в группе ЧБД этот показатель достигал 50%.
Наличие маркеров активного инфекционного процесса не сопровождалось выраженной клинической симптоматикой.
Изопринозин — эффективное средство реабилитации ЧБД, имеющих маркеры активности герпетических инфекций. Он сокращает число случаев повторных ОРВИ и уменьшает численность группы ЧБД.
Литература
1. Белозеров Е. С., Буланьков Ю. И. Болезни герпесвирусной группы. — Элиста: АПП «Джангар», 2005. — 64 с.
2. Булгакова В. А., Балаболкин И. И., Сенцова Т. Б. Значение вирусной инфекции при аллергических болезнях у детей и подростков // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Под ред. Ю. Л. Мизерницкого и А. Д. Царегородцева. — М., 2006. — Вып. 6. — С. 106-115.
3. Булгакова В. А., Балаболкин И. И., Ушакова В. В. // Педиатрическая фармакология. — 2007. — Т. 4, № 2. — С. 1-5.
4. Исаков В. А., Архипова Е. И. Герпесвирусные инфекции человека. Пособие для врачей. — СПб.: Спецлит, 2006. — 300 с.
5. Краснов В. В., Малышева Е. Б. Цитомегаловирусная инфекция. Пособие для врачей. — Н. Новгород: НГМА, 2004. — 75 с.
6. Симованьян Э. Н., Сизякина Л. П., Сарычев А. М., Денисенко В. Б. Хроническая Эпштейна — Барр вирусная инфекция у детей: комплексная терапия и возможности интенсификации лечения // Доктор. Ру. — 2006. — № 2. — С. 37-44.
7. Симованьян Э. Н., Денисенко В. Б., Григорян А. В. // Педиатрия. — 2007. — Т. 86. — С. 79-85.
