Кашель у детей

Опубликовано в журнале:
«Вопросы практической педиатрии», 2006, ТОМ №1, № 1, с. 94–98

С.И. Петрова, Я.В. Панютина
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
«Вопросы практической педиатрии», 2006, ТОМ №1, № 1, с. 94-98

Cough in children

S.I. Petrova, Ya.V. Panyutina
St. Petersburg State Pediatric Medical Academy

В статье приводятся современные данные о причинах возникновения кашля у детей. На основе собственного опыта применения препарата Эреспал (фенспирид) авторами показана его клиническая эффективность при лечении острых и хронических бронхолегочных заболеваний у детей. Ключевые слова: кашель, дети, лечение, фенспирид

The article presents current data about the causes of cough in children. Based on their own experience of using the drug Eurespal (fenspiride), the authors demonstrate its clinical efficacy for treatment of acute and chronic bronchopulmonary diseases in children. Key words: cough, children, treatment, fenspiride

Кашель - один из самых распространенных симптомов в практике врача-педиатра. Это неспецифический симптом, который сопровождает очень многие заболевания, и поиск причины, вызвавшей кашель, при отсутствии диагностического алгоритма может быть сложным и длительным.

Кашель - уникальный защитный механизм, который, подобно мукоцилиарному клиренсу, обеспечивает эвакуацию секрета и патологических агентов из дыхательных путей, препятствуя тем самым нарушению проходимости последних. Инициируют кашлевой рефлекс периферические кашлевые рецепторы, которые расположены на протяжении всего респираторного тракта. К ним относятся [1]:

1. быстро адаптирующиеся или ирритантные рецепторы, расположенные между эпителиальными клетками дыхательных путей, активирующиеся при вдыхании аэрополлютантов, табачного дыма, холодного воздуха, при механическом раздражении;
2. С-волокна, расположенные в паренхиме легких, в стенке легочных артериол, вокруг главных и сегментарных бронхов, которые активируются медиаторами воспаления, механическим раздражением.

Раздражение кашлевых рецепторов, расположенных вне органов дыхания (наружный слуховой проход, плевра, перикард, диафрагма, пищевод), также вызывает рефлекторный кашель. Кашель может быть и центрального происхождения (при коклюше, психогенного характера).

Различают сухой (непродуктивный) и влажный (продуктивный) кашель. По продолжительности кашель условно делят на острый (до 3 нед) и хронический или рецидивирующий кашель (свыше 3 нед). Именно последние два вида представляют наибольшие трудности для диагностики. Такие характеристики кашля, как звонкий, грубый и др., по мнению большинства исследователей, не позволяют точно определить его причину.

Синдром кашля у детей имеет некоторые отличия. В первую очередь это связано с анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания в различные возрастные периоды и особенностями патологических состояний, которые стали причиной кашля. По мнению большинства физиологов, основной причиной кашля и/или свиста у детей первого года жизни при острых респираторных заболеваниях (ОРЗ) является относительно узкий калибр бронхов [2]. Имеет значение строение слизистой оболочки респираторного тракта (склонность к гиперсекреции). Нарушает функцию легких и способствует длительному кашлю после рождения внутриутробная среда. К факторам риска относят атопию у матери, курение во время беременности, повышение артериального давления у беременной [3, 4].

В 1981 г. R.S. Irwin с соавт. предложили алгоритм диагностики при кашле [5]. В дальнейшем синдром кашля привлекал внимание многих исследователей. Самыми частыми причинами кашля (таблица) являются: постинфекционное воспаление, постназальный синдром, бронхиальная астма и гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) [6-10]. Единственная причина кашля обнаружена у 41-73% пациентов с хроническим/рецидивирующим кашлем, две причины - у 23-42%, три - у 17% пациентов. Самым частым сочетанием у больных с хроническим кашлем были бронхиальная астма и постназальный синдром.

Таблица. Причины хронического кашля [6-10]

Частой причиной острого, рецидивирующего и хронического кашля у детей раннего возраста являются ОРЗ верхних и нижних дыхательных путей, в первую очередь вирусной этиологии. Патология верхних дыхательных путей остается вне поля зрения большинства педиатров ввиду крайне редкого проведения рино- и отоскопии. Особенности строения верхних дыхательных путей предрасполагают к развитию синдрома «постназального стекания слизи» (PNDS -postnasal drip syndrom). При этом синдроме чаще отмечается ночной кашель, выделения и/или заложенность носа, при осмотре ротовой полости слизь стекает по задней стенке глотки, слизистая оболочка глотки может напоминать «булыжную мостовую». У детей диагностируются аденоиды, фарингит, риносинусит. В результате локального воспаления происходит раздражение фаринголарингеальных рецепторов, развивается их гиперреактивность, что приводит к хроническому кашлю [11].

Вирусы могут непосредственно повреждать слизистую оболочку респираторного тракта, обнажая ирритантные рецепторы, что в свою очередь может приводить к нейрорегуляторным нарушениям и становиться причиной длительного кашля. Одной из распространенных вирусных инфекций у детей первого года жизни является респираторно-синтициальный вирус (РСВ). В США, например, около 90 000 детей госпитализируются ежегодно по поводу РС-вирусной инфекции, около 500 детей погибают. При первой встрече с РСВ 30-70% детей в возрасте до 1-го года заболевают бронхиолитом или пневмонией [12]. PC-инфекция является важнейшей причиной длительного кашля и рецидивирующего свистящего дыхания у детей в возрасте до 8-11 лет, а также формирования бронхиальной гиперреактивности - обязательного патофизиологического механизма возникновения симптомов астмы [13, 14]. Обсуждается вопрос о способности PC-вируса нарушать формирование (девиацию) нормального иммунного ответа у детей раннего возраста, формируя Тh2-фенотип (атопический вариант иммунного ответа).

Третьей по частоте причиной кашля является бронхиальная астма. При современном состоянии экологии практически каждый ребенок с атопией может рассматриваться как имеющий риск развития астмы. Появление бронхиальной гиперреактивности возможно после перенесенной вирусной инфекции, в первую очередь PC, на фоне рецидивирующих и хронических заболеваний верхних дыхательных путей, активном и пассивном курении, воздействии аэрополлютантов [15]. Именно дети являются лучшим доказательством концепции J.Grossman «одни дыхательные пути - одна болезнь» [16]. Возможны случаи бронхиальной астмы, которые манифестируются кашлем, при этом у пациентов определяется бронхиальная гиперреактивность, но отсутствуют бронхообструкция и свистящее дыхание [9]. Поэтому такие управляемые проблемы, как адекватное лечение респираторных заболеваний, борьба с активным и пассивным курением, являются приоритетными для профилактики бронхиальной астмы.

Причиной хронического кашля могут быть гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, хроническая микроаспирация. Это чрезвычайно важно для детей раннего возраста, имеющих функциональную недостаточность кардиального сфинктера и занимающих преимущественно горизонтальное положение, при неврологической патологии.

Хронический кашель могут вызывать и более редкие состояния: туберкулез, бронхолегочная дисплазия, трахео-бронхиальная компрессия (сосудистые кольца, увеличение лимфоузлов при туберкулезе и лимфоме, увеличение камер сердца), пороки развития легких и пищевода, муковисцидоз, первичная цилиарная недостаточность, невротический кашель.

Сбор анамнеза у больных с длительным кашлем исключительно информативен. Ключевыми моментами являются:

• возраст ребенка при появлении кашля;
• манифестация кашля при ОРЗ или на фоне здоровья;
• частота кашля, триггеры (физическая нагрузка, плач, смех, перемена погоды, курение или другие аэрополлютанты, аллергены и т.д.);
• связь с приемом пищи, переменой положения;
• наличие других заболеваний (нервной, сердечно-сосудистой систем и др.);
• сопровождается ли кашель свистящим дыханием;
• низкая прибавка массы тела.

Такие диагностические тесты, как физикальное исследование, осмотр ЛОР-врача, анализ туберкулиновых проб, исследование функции внешнего дыхания, провокационные тесты для определения бронхиальной гиперреактивности, при определенных показаниях - рентгенограмма органов грудной клетки и гастродуоденоскопия, позволяют диагностировать уже на догоспитальном этапе основные заболевания, сопровождающиеся кашлем. В пульмонологическом стационаре проводятся специальные методы диагностики (бронхоскопия, компьютерная томография легких, сцинтиграфия, микробиологическое исследование, потовая проба и др.). Правильная и ранняя диагностика основного заболевания определяет эффективность лечения, предупреждение осложнений, улучшает качество жизни.

Респираторный тракт контактирует с внешней средой, встречаясь с огромным числом агрессивных факторов инфекционной и неинфекционной природы. Поэтому существует уникальный механизм местной защиты. Это неспецифические и специфические иммунные факторы, альвеолярные макрофаги, которые обеспечивают презентацию антигена Т-лимфоцитам, запускают иммунный ответ и обладают фагоцитарной активностью. Местные защитные факторы, мукоцилиарный клиренс и физиологический кашлевой рефлекс обеспечивают элиминацию патогена. При агрессивном воздействии и неадекватной защите развивается местная воспалительная реакция. Целью воспаления является локализация патологического процесса, элиминация повреждающего фактора и восстановление гомеостаза. Особенно драматично этот процесс протекает пациентов с аллергией. Повреждение эпителия является триггерным механизмом и индуцирует образование биологически активных веществ: гистамина, цитокинов (IL-6, 8), фактора некроза опухоли а (ФНО-а), хемокинов, молекул межклеточной адгезии. Высвобождение гистамина - одна из первых реакций тканей на повреждение. Эффекты этого медиатора проявляются уже через несколько секунд вазодилатацией, повышением проницаемости, активируют Н1-рецепторы, усиливают синтез простагландинов (ПГ), вызывают бронхообструкцию. Центральным звеном ранней воспалительной реакции является каскад арахидоновой кислоты с образованием эйкозаноидов - ПГ, тромбоксана и лейкотриенов. Активность этих медиаторов во много раз выше, чем гистамина. Цитокины обеспечивают миграцию клеток из кровяного русла и каскадное нарастание воспалительной реакции, инициируя позднюю клеточную фазу воспаления.

Таким образом, независимо от характера повреждающего фактора (инфекционный, аллергический, токсический, физический), в слизистой оболочке респираторного тракта развивается неспецифическая воспалительная реакция. Одним из клинических проявлений, которые инициирует местная воспалительная реакция дыхательных путей, является кашель.

В настоящее время существуют нестероидные противовоспалительные препараты, которые действуют с высокой эффективностью и доказанной безопасностью. К таким препаратам относится фенспирид (Эреспал, производство «Лаборатории Сервье», Франция). Эреспал, влияя на ключевые звенья патогенеза, снижает остроту воспаления как в сосудистой, так и в клеточной фазе и разрывает порочный круг, формирующийся при хронизации процесса (рис. 1). В результате уменьшаются отек и гиперсекреция слизи, улучшается мукоцилиарный клиренс. Ингибируя активность а-рецепторов и улучшая эвакуацию мокроты, блокируя эффекты гистамина, Эреспал препятствует развитию бронхообструкции, что чрезвычайно важно при ОРЗ у детей раннего возраста [17]. Эреспал, уменьшая патологический воспалительный процесс в респираторном тракте, воздействует на ведущий клинический симптом - кашель.

Рис. 1. Механизм действия Эреспала (фенспирида).

С целью определения клинической эффективности Эреспала были обследованы 114 детей, которые находились на лечении в пульмонологическом отделении Санкт-Петербургской государственной педиатрической академии. В основную группу вошли 68 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет, у 22 детей были диагностированы различные формы ОРЗ (ринит, ларинготрахеобронхит), у 28 детей - внебольничная пневмония, у 18 хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ): у 10 больных - хронический бронхит и у 8 -постпневмонический пневмосклероз. У ряда пациентов имелись сочетания указанных заболеваний. Диагноз ставился согласно общепринятым стандартам. Состояние больных оценивали ежедневно на основании жалоб, физикальных данных. Длительность и характер кашля, объем экспекторируемой мокроты определяли субъективно на основании жалоб больного и его родителей и оценивали по балльной шкале. Больные по показаниям получали антибактериальную терапию, бронхоспазмолитические средства (беродуал, эуфиллин). Эреспал назначали в дозе 4 мг/кг 2 раза в день. Дети до 14 лет получали Эреспал в виде сиропа, старше 14 лет - в таблетках.

В группу сравнения были включены 46 детей в возрасте от 1 до 14 лет, которые получали различные мукоактивные препараты без Эреспала. Из исследования выбыли двое детей в возрасте 5 и 10 мес, у которых появился жидкий стул (оба получали антибактериальную терапию). Продолжительность курса лечения Эреспалом составила до 14 дней при ОРЗ, 21-30 дней при пневмонии и 1-3 мес у больных ХНЗЛ.

Для изучения влияния Эреспала на характер и продолжительность кашля больные ОРЗ и внебольничной пневмонией были разделены на 2 группы: поступившие с сухим кашлем (21 ребенок) и с влажным кашлем (29 детей). В группе больных, получавших Эреспал, у 38% детей сухой кашель прекратился в течение 6,6 ± 2,5 дня, у остальных 62% больных сухой кашель трансформировался во влажный к 3,9 ± 0,6 дню и прекратился на 9,8 ± 1,1 день. У большинства больных с сухим кашлем из группы сравнения (14 детей) он трансформировался во влажный к 9,0 ± 2,3 дню, а прекратился - лишь к 13,1 ± 1,1 дню.

Длительность кашлевого периода у детей с ОРЗ и пневмонией представлена на рис. 2. У больных ОРЗ и пневмонией, получавших Эреспал, длительность кашлевого периода составила 8,4 ± 1,7 дня и 10,2 ± 0,98 дня соответственно и была достоверно короче, чем в группах сравнения (13,0 ± 0,96 и 14,4 ± 1,9 дня соответственно, р Рис. 2. Длительность кашлевого периода у детей, поступивших с сухим и влажным кашлем.

В группе больных ОРЗ, получавших Эреспал, сроки исчезновения кашля составили 3-12 дней от начала приема препарата, тогда как в группе сравнения дети прекращали кашлять на 7-16-й день лечения (рис. 3). При пневмонии эффективность Эреспала проявлялась с 4-го дня приема препарата, на 14-й день болезни все пациенты, получавшие Эреспал, прекратили кашлять. В группе сравнения кашель сохранялся дольше - от 8 до 20 дней (рис. 4).

Рис. 3. Динамика эффективности Эреспала при ОРЗ у детей.

Рис. 4. Динамика эффективности Эреспала при внебольничнои пневмонии у детей.

Для хронической патологии бронхолегочной системы характерен более продолжительный влажный кашель. Однако на фоне приема Эреспала длительность кашлевого периода была достоверно короче, чем в группе сравнения (рис. 5). Как видно из рис. 6, при назначении Эреспала больные прекращали кашлять с 8-го дня лечения, и на 19-й день у всех больных этот симптом исчез. При использовании идентичной схемы лечения, в которую входили традиционные мукоактивные препараты, кашлевой период был значительно длиннее и составил 13-25 дней от начала лечения. При проведении бронхоскопии у 12-ти больных была обнаружена картина катарального эндобронхита, у 6-ти больных - катарально-гнойного эндобронхита. На фоне комплексного лечения, включающего Эреспал, при катаральном эндобронхите объем экспекторируемой мокроты у больных постепенно уменьшался, а при катарально-гнойном эндобронхите, напротив, увеличивался к 3-4 дню от малого количества до обильного, затем постепенно уменьшался к 12 дню, что подтверждает способность Эреспала улучшать мукоцилиарный клиренс. При хронической бронхолегочной патологии укорочение кашлевого периода и быстрая санация трахеобронхиального дерева на фоне приема Эреспала отражает снижение активности хронического воспалительного процесса в бронхах, что препятствует развитию необратимых изменений в слизистой и возможному формированию вторичной гиперреактивности бронхов, на что направлено и непосредственное фармакологическое действие Эреспала.

Рис. 5. Длительность кашлевого периода у детей, поступивших с ХНЗЛ.

Рис. 6. Динамика эффективности Эреспала при ХНЗЛ у детей.

Таким образом, настоящее исследование подтвердило клиническую эффективность Эреспала при острой и хронической патологии бронхолегочной системы у детей. При включении в терапию Эреспала достоверно сокращалась продолжительность кашлевого периода, отмечалась быстрая трансформация сухого кашля во влажный, кашель становился более продуктивным, улучшалась санация трахеобронхиального дерева, что свидетельствует о способности препарата улучшать мукоцилиарный клиренс и уменьшать застой секрета в терминальных отделах респираторного тракта. Эреспал заметно сокращал сроки заболевания при ОРЗ и острой пневмонии, так как именно кашель является симптомом, который сохраняется дольше других при респираторных заболеваниях. Эреспал хорошо переносится во всех возрастных группах и может быть использован для лечения респираторных заболеваний у детей как в амбулаторных условиях, так и стационаре.

ЛИТЕРАТУРА
1. Гриппи М.А. Патофизиология легких. М, СПб: Бином, 2003; 344.
2. Frey U., Makkonen К, Wellman Т., et al. Alterations in airway wall properties in infant with a history of wheezing disorders. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1825-9.
3. Lodrup-Carlsen K.C., Jaakkola J.J., Nafstad P., etal. In utero exposure to sigarette smoking influences lung function at birth. Eur Respir J 1997; 10:1774-9.
4. Stick S.M., Burton P.R., Gurrin L., et al. Effects of maternal smoking during preg¬nancy and a family history of asthma on respiratory function in newborn infants. Lancet 1996; 348:1060^1.
5. Irwin R.S., Corrao W.M. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1981; 123 (4 Pt 1): 413-7.
6. Holinger L.D. Chronic cough in infant and children. Laryngoscope 1986; 96: 316-322.
7. Рое R.H., Israel R.H., Utell M.J., et al. Chronic persistent cough. Experience in diagnosis and outcome using an anatomic diagnostic protocol. Chest 1989; 95: 723-8.
8. Mello C.J., Irwin R.S., Curley F.J. Predictive values of the character, timing and complication of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996; 156:997-1003.
9. Pratter M.R., Bartter Т., Akers S., et al. An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med 1993; 119: 977-83.
10. Bush A. Paediatric problems of cough. Pulmon Pharmacol Therapeut 2002; 15: 309-15.
11. Bucca C, Rolla G., Brussino L., et al. Are asthma-like symptoms due to bronchial or extra-thoracic airway dysfunction? Lancet 1995; 346: 791-5.
12. Darville Т., Yamauchi T. Respiratory syncytial virus. Pediatr Rev 1998; 19: 55-61.
13. Schauer U., Hoffjan S., Bittscheidt J., et al. RSV bronchiolitis and risk of wheeze and allergic sensitization in the first year of life. Eur Respir J 2002; 20:1277-83.
14. Sigurs N. A cohort of children hospitalized with acute RSV bronchiolitis impact on later respiratory disease. Paediatr Respir Rev 2002; 3:177-83.
15. Stokes Peebles R.. Viral infections, atopy, and asthma: Is there a causal relation¬ship? J Allergy Clin Immunol 2004; 113:15-8.
16. Grossman J. One airway, one disease. Chest 1997; 111:11-6.
17. Царькова С.А. Влияние фенспирида гидрохлорида (Эреспала) на формиро¬вание гиперреактивности дыхательных путей при респираторных инфекциях у детей. Вопросы современной педиатрии 2003; 2(4): 20-1.

Комментарии