Кишечная микробиота и применение пробиотиков с позиции доказательной медицины

И.Н.Захарова[1], Ю.А.Дмитриева

ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России. 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

Результаты научных исследований, проведенных с помощью современных методик, во многом изменили существовавшие представления о со­ставе и роли кишечной микробиоты для организма человека. Активное внедрение молекулярно-генетических технологий позволило идентифи­цировать более 1 тыс. видов микроорганизмов, населяющих ЖКТ. Процесс становления кишечной микробиоты начинается еще во внутриутроб­ный период, продолжается в течение многих лет и зависит от таких факторов, как способ родоразрешения, характер вскармливания, место ро­дов (на дому, в родильном доме), а также от проводимой антибактериальной терапии, условий проживания и т.д. Нарушение нормальной колони­зации кишечника у детей может стать причиной возникновения ряда заболеваний, включая аллергические, функциональные нарушения ЖКТ, инфекционные диареи, воспалительные заболевания кишечника, метаболические нарушения и др. В качестве перспективного направления те­рапии данных состояний в настоящее время рассматривается применение таргетных пробиотиков с доказанной клинической эффективностью и безопасностью. Одним из наиболее изученных пробиотических штаммов, рекомендуемых к применению в педиатрии, является Lactobacillus reuteri DSM 17938.

Ключевые слова: микробиом человека, кишечная микробиота, колонизация кишечника, пробиотики, Lactobacillus reuteri, дети.

*zakharova-rmapo@yandex.ru

Для цитирования: Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Кишечная микробиота и применение пробиотиков с позиции доказательной медицины. Consi­lium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 4: 24-28.

Intestinal microbiota and probiotics from the position of evidence-based medicine

I.N.Zakharova[2], Yu.A.Dmitrieva

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

The results of research conducted with the help of modern techniques, in many ways changed the existing ideas about the composition and role of the gut mi­crobiota to the human body. Active introduction of molecular genetic techniques allowed the identification of more than 1 thousand. Microbial species inhabit­ing the gastrointestinal tract. The process of formation of the intestinal microbiota begins in utero, continuing for many years and depends on factors such as the mode of delivery, the nature of feeding, place birth (at home, in a nursing home), as well as from ongoing antibiotic therapy, living conditions, etc. Violation of the normal colonization of the intestines in children can cause a number of diseases, including allergic, functional disorders of the gastrointestinal tract, in­fectious diarrhea, inflammatory bowel disease, metabolic disorders, and others. As perspective directions of therapy conditions the data is now considered the use of targeted probiotics with proven clinical efficacy and safety. One of the most studied probiotic strains recommended for use in pediatric patients is Lactobacillus reuteri DSM 17938.

История изучения кишечной микробиоты на­считывает более 300 лет. Еще в 1681 г. Антони ван Левенгук изобрел весьма примитивное приспособление, с помощью которого он обнаружил бактерии в фекалиях и выдвинул гипотезу о совмест­ном существовании разных видов микроорганизмов в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). В 1850 г. Луи Па-стер создал теорию о функциональной роли бактерий в процессе пищеварения, а Роберт Кох продолжил ис­следования в этом направлении и разработал мето­дику разграничения болезнетворных и полезных мик­роорганизмов.

Учение о роли симбионтной микрофлоры в орга­низме человека связано с именем великого русского ученого, лауреата Нобелевской премии Ильи Ильича Мечникова, который в 1888 г. обосновал теорию о том, что в кишечнике человека обитает комплекс микро­организмов, оказывающих на организм «аутоинтоксикационный эффект». Он полагал, что введение в ЖКТ «здравословных» бактерий способно стабилизировать действие кишечной микрофлоры и противодейство­вать интоксикации организма. Существенный вклад в изучение микрофлоры человека внес немецкий уче­ный Альфред Ниссле, который с 1912 г. активно зани­мался изучением бактерий. Им же в 1916 г. был впер­вые введен термин «дисбактериоз». «Второе дыхание» учение о кишечной микрофлоре получило уже в 1970-е годы, во многом благодаря работам советского ученого А.М.Уголева, который определил дисбактериоз кишечника как изменение качественного и количе­ственного состава бактериальной флоры, возникаю­щее под влиянием разных факторов: питания, измене­ния перистальтики кишечника, возраста, воспалитель­ных процессов, лечения антибактериальными препа­ратами, стресса, тяжелых соматических заболеваний.

Результаты многочисленных современных исследо­ваний во многом изменили существовавшие до конца XX в. представления о кишечной микробиоте. В настоя­щее время термин «микрофлора» можно считать уста­ревшим, поскольку в буквальном смысле «флора» пред­ставляет собой растительный мир. Мир бактерий, гри­бов, вирусов, обитающих внутри и снаружи человека, называют микробиомом, а совокупность микроорга­низмов, населяющих ЖКТ, - кишечной микробиотой.

Активное внедрение молекулярно-генетических тех­нологий позволило получить новую информацию о составе и свойствах интестинальной микробиоты у людей разного возраста. С внедрением метода секвенирования ДНК (1999 г.), т.е. определения нуклеотидной последовательности генов 16S РНК, удалось установить, что методом культивирования возможно вы­явить лишь 7-10% микроорганизмов, живущих в ЖКТ. Метод секвенирования ДНК позволил установить, что в ЖКТ живет более 1 тыс. видов микроорганизмов, 99% из них - это анаэробы, состав которых существенно отличается от того, который ранее представлялся по данным культуральных исследований [1].

С учетом состава кишечная микробиота может быть разделена на энтеротипы, каждый из которых вклю­чает разные виды микроорганизмов вне зависимости от места проживания, состояния здоровья или воз­раста. Исследователи объединили популяции бактерий в кластеры, названные согласно доминирующим в них родам. Bacteriodes являются доминирующими у людей с 1-м энтеротипом, Prevotella преобладает у людей со 2-м энтеротипом, а Ruminococcus - с 3-м. Позднее были выделены и другие энтеротипы. Энтеротип Bacteroides отличается активностью в отношении разложе­ния углеводов, а также способствует выработке витами­нов C, B₂, B₅ и H. Ruminococcus, наоборот, улучшают всасывание углеводов и повышают уровень сахара в крови. Они синтезируют фолиевую кислоту и вита­мин B₁. Prevotella в процессе жизнедеятельности разру­шают защитный слизистый покров, что, вероятно, предрасполагает к дефектам слизистой оболочки ки­шечника. Следовательно, наличие определенного энтеротипа позволяет прогнозировать особенности об­мена веществ и предрасположенность к определенным заболеваниям [2]. C нарушенной микробиотой кишеч­ника ассоциируется широкий спектр патологических состояний: инфекции, диарея, язвенная болезнь, рак желудка и толстой кишки, ожирение, мальабсорбция, сахарный диабет, пищевая аллергия, бронхиальная астма, воспалительные заболевания кишечника, ки­шечные колики, синдром раздраженного кишечника и даже поведенческие нарушения. Это обусловлено тем, что нормальная микробиота кишечника участвует в разнообразных физиологических функциях орга­низма: защитной, пищеварительной, детоксикацион-ной и антиканцерогенной, синтетической, генетиче­ской, иммуногенной и метаболической [3].

Формирование микробиоты кишечника начинается во внутриутробном периоде и продолжается на протя­жении многих лет постнатально. Результаты научных исследований позволили обнаружить микробные ДНК и клеточные структуры кишечных бактерий в плаценте и амниотической жидкости до начала родов в отсут­ствие разрыва плодных оболочек [4, 5]. Большую роль в формировании микробиоты кишечника плода играют питание, образ жизни матери, а также факт приема ан­тибактериальных препаратов во время беременности. В процессе родов мать является первым источником ко­лонизации ЖКТ ребенка, при этом естественный спо­соб родоразрешения является одним из основопола­гающих факторов, влияющих на формирование микробиоты. В исследовании M.Gronlund и соавт. (1999 г.) была выявлена задержка колонизации кишечника Bifi­dobacteria и Bacteroides fragilis у детей, рожденных пу­тем кесарева сечения, по сравнению с детьми, рожден­ными естественным путем. В возрасте 6 мес показатель колонизации бактероидами у детей, рожденных опера­тивно, составил 36% по сравнению с 76% у младенцев, рожденных естественным путем (р=0,009). Наоборот, достоверно более высокий уровень колонизации Clostridium perfringens в возрасте 1 мес наблюдался среди детей, рожденных путем кесарева сечения [6].

В постнатальном периоде существенную роль в про­цессе колонизации кишечника ребенка играет харак­тер вскармливания. Многочисленные исследования продемонстрировали, что грудное молоко обладает симбиотическими свойствами. В грудном молоке, со­гласно разным данным, содержится до 103-105 микро­организмов, включая Bifidobacteria, Lactobacillus, Stap­hylococci, Streptococci, которые попадают в молочные железы путем бактериальной транслокации из кишеч­ника матери [7, 8]. Благодаря пробиотическим свой­ствам женского молока, а также уникальному составу углеводной фракции, содержащей неперевариваемые олигосахариды, оказывающие пребиотическое дей­ствие, кишечная микробиота младенцев, находящихся с рождения на естественном вскармливании, характе­ризуется доминированием бифидобактерий. В то же время у младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, отмечается большее разнообразие микрофлоры, в частности, за счет содержания энтеробактерий, Enterococcus и Bacteroides [9].

Наиболее выраженные изменения со стороны ки­шечной микрофлоры наблюдаются в течение первого полугодия жизни ребенка. Ввиду частого возникнове­ния в этот возрастной период младенческих кишечных колик ученые стали проводить многочисленные кли­нические исследования с целью установления возмож­ной взаимосвязи между особенностями состава микробиоты и частотой функциональных нарушений ЖКТ. Младенческие кишечные колики, проявляющиеся эпи­зодами беспокойства и плача, являются одной из наи­более частых причин обращения к педиатру в первые месяцы жизни после рождения. Согласно проспектив­ным европейским исследованиям, частота младенче­ских кишечных колик на первом году жизни составляет около 20% [10]. По данным российских ученых, у детей, перенесших внутриутробную гипоксию, частота дан­ного состояния может достигать 70-80% [11].

Первые исследования, посвященные изучению со­става микрофлоры кишечника у младенцев, страдаю­щих кишечными коликами, были проведены еще в конце XX в. В исследовании финских авторов, прове­денном с использованием культурального метода в 1994 г., было продемонстрировано, что в кале младен­цев с кишечными коликами, собранном в момент при­ступа, чаще высевались Clostridium difficile по сравне­нию со здоровыми детьми аналогичного возраста. Вы­явленные исходно различия исчезали спустя 3 мес. В то же время ученые установили различия в составе проду­цируемых короткоцепочечных жирных кислот у мла­денцев, страдавших выраженными коликами, предпо­ложив, что особенности метаболической активности микрофлоры могут являться одним из патогенетиче­ских факторов развития приступов беспокойства [12]. Изменения в составе кишечной микрофлоры у младен­цев с коликами были неоднократно подтверждены ис­следованиями F.Savino и соавт. [13, 14], показавшими превалирование анаэробных грамотрицательных бак­терий наряду со снижением общего количества лактобактерий у обследуемых детей. Дополнительно авто­рами было продемонстрировано, что уменьшение со­держания в фекалиях Lactobacillus spp. при младенче­ских кишечных коликах сопряжено с изменением со­отношения их видов. Так, у страдающих коликами мла­денцев в составе кишечной микробиоты практически никогда не обнаруживались Lactobacillus acidophilus, в то время как Lactobacillus brevis высевались достаточно часто. Группой исследователей во главе с F.Savino было также установлено, что среди штаммов Escherichia coli, избыточно колонизирующих кишечник детей с коли­ками, часто превалируют штаммы, обладающие спо­собностью к избыточному газообразованию [13, 14]. Четкие изменения в составе кишечной микрофлоры младенцев, страдающих функциональными наруше­ниями ЖКТ, были подтверждены с использованием и современных методов идентификации кишечной мик­рофлоры, включая метод секвенирования [15]. Вы­явленные особенности кишечной микробиоты у мла­денцев с коликами определили потенциальную воз­можность применения пробиотиков при данном со­стоянии. Наиболее многообещающим штаммом, про­демонстрировавшим эффективность в терапии дан­ного состояния, является Lactobacillus reuteri.

L. reuteri DSM 17938 является дочерним штаммом L. reuteri ATCC 55730. Последний был выделен в составе грудного молока перуанских женщин и является пред­ставителем нормальной микрофлоры желудка, двена­дцатиперстной и подвздошной кишки [16, 17]. В ходе ряда исследований было установлено, что L. reuteri

ATCC 55730 несет в себе плазмиды, определяющие ре­зистентность штамма к некоторым антибактериаль­ным препаратам, в частности тетрациклину и линкомицину, в связи с чем в дальнейшем штамм был заме­нен на L reuteri DSM 17938 [18].

Среди механизмов действия L. reuteri DSM 17938, определяющих возможность применения данного штамма при различных заболеваниях, включая младен­ческие кишечные колики, необходимо отметить в пер­вую очередь антагонистическое действие в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Известно, что L. reuteri способны продуцировать реуте-рин - вещество, обладающее антибактериальной ак­тивностью в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также грибов, паразитов и дрожжей [19, 20]. Штамм L. reuteri способен оказывать иммуномодулирующее действие, в частности, регулировать продукцию фактора некроза опухоли a иммунными клетками под воздействием полисахаридов клеточной стенки различных микро­организмов [21]. В исследованиях на животных было продемонстрировано, что штамм L. reuteri DSM 17938 способен уменьшать степень воспаления при некротизирующем энтероколите посредством ингибирования сигнального пути, опосредованного Toll-подобными рецепторами 4-го типа, и уменьшения продукции ци-токинов [22]. Дополнительно было показано, что L. reuteri способны подавлять уровень провоспалительных цитокинов (интерлейкина-8, интерлейкина-1р, интерферона-g, фактора некроза опухоли a) в слизи­стой оболочке кишечника новорожденных крысят при индуцированном воспалении [23].

В 2007 г. итальянскими авторами проведено про­спективное рандомизированное исследование с це­лью оценить эффективность пробиотика L. reuteri в сравнении с симетиконом в терапии младенческих ко­лик [24]. В исследование были включены 90 младенцев в возрасте до 3 мес, которые были с помощью рандо­мизации распределены на 2 группы в зависимости от проводимой терапии (пробиотик или симетикон). Длительность терапии составила 28 дней. Динамиче­ское наблюдение за младенцами продемонстрировало достоверное сокращение времени плача детей на фоне приема L. reuteri начиная с 1-й недели терапии. В 2010 г. та же группа исследователей провела двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в ходе которого помимо клинической эффективности штамма L. reuteri был исследован со­став кишечной микробиоты на фоне применения пробиотика [25]. Основную группу составили 25 младен­цев с коликами, находившихся на грудном вскармли­вании и получавших L. reuteri в дозе 108 КОЕ течение 3 нед. В группу контроля вошел 21 ребенок, получав­ший плацебо. Улучшение состояния, определяемое в рамках исследования как снижение длительности плача не менее чем вполовину от исходного уровня, достоверно чаще было зафиксировано в основной группе на 7, 14 и 21-й день наблюдения. С помощью метода флуоресцентной гибридизации было проде­монстрировано, что в кале младенцев, получавших пробиотик, к концу исследования отмечалось досто­верное увеличение количества лактобацилл (р=0,002) и снижение уровня E. coli (р=0,001). Дополнительно было отмечено, что L. reuteri хорошо переносились всеми детьми, включенными в исследования, достовер­ных отличий в массо-ростовых показателях, характере стула и частоте срыгиваний в группе исследования вы­явлено не было.

В 2013 г. R Szajewska и соавт. провели еще одно ран­домизированное плацебо-контролируемое исследова­ние по изучению эффективности пробиотического штамма L. reuteri в отношении младенческих ко­лик [26]. Аналогично итальянским коллегам исследова­тели подтвердили достоверную клиническую эффек­тивность пробиотика L. reuteri в уменьшении продол­жительности плача уже к концу 1-й недели терапии по сравнению с плацебо.

Возможность применения пробиотического штамма L. reuteri DSM 17938 при других функциональных нару­шениях ЖКТ у детей также явилась предметом не­скольких исследований. В работу P. Coccorullo и соавт. (2010 г.) были включены 44 ребенка с функциональ­ным запором, которые были рандомизированно рас­пределены на 2 группы в зависимости от получаемой терапии в течение 8 нед (L. reuteri или плацебо). Полу­ченные авторами результаты продемонстрировали до­стоверное увеличение частоты дефекаций в группе де­тей, получавших пробиотик, начиная со 2-й недели те­рапии, при отсутствии достоверных различий в конси­стенции стула между группами пациентов [27].

В исследовании C.Romano и соавт. (2014 г.) исследо­валась эффективность L. reuteri DSM 17938 в лечении функциональной абдоминальной боли. В работу были включены 60 детей с установленным в соответствие с Римскими критериями III диагнозом. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: получавшие пробиотик или плацебо в течение 4 нед - с последующим на­блюдением в течение месяца в отсутствие терапии. Ре­зультаты продемонстрировали достоверное снижение интенсивности абдоминальной боли на 4 и 8-й неде­лях наблюдения при отсутствии различий в частоте возникновения абдоминального синдрома между группами [28].

Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, проведенное в 2011 г., про­демонстрировало, что, по сравнению с плацебо, при­менение L. reuteri DSM 17938 у искусственно вскармли­ваемых младенцев с гастроэзофагеальным рефлюксом способно достоверно снизить среднее количество эпизодов регургитации в течение дня [29].

С учетом того, что исследования эффективности L. reuteri при различных функциональных нарушениях ЖКТ у детей, помимо младенческих колик, представ­лены в небольшом количестве и многие из них выпол­нены с методологическими ограничениями, эксперты Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) сходятся во мнении о необходимости дальнейшего изучения дан­ного вопроса для рекомендации рутинного использо­вания данного штамма [30].

Одним из наиболее перспективных направлений применения пробиотиков в настоящее время являются профилактика и терапия острых гастроэнтеритов у де­тей. В этом аспекте существующие данные также сви­детельствуют о достоверной клинической эффектив­ности штамма L. reuteri. В двойное слепое плацебо-контролируемое исследование 2012 г., проведенное итальянскими учеными, были включены 74 ребенка с острым гастроэнтеритом в возрасте от 6 мес до 3 лет. Дети были рандомизированно распределены на 2 группы в зависимости от получаемой терапии (L. reuteri DSM 17938 или плацебо), проводимой в тече­ние 7 дней. Результаты исследования продемонстриро­вали достоверное сокращение длительности диареи в группе пробиотика по сравнению с плацебо (3,3±2,1 и 2,1±1,7 дня соответственно; p<0,03) наряду с уменьше­нием риска сохранения водянистой диареи на 2 и 3-й день, а также снижением риска рецидива заболева­ния (42 и 15% соответственно; p<0,03) [31].

В 2014 г. группой исследователей под руководством I.Vandenplas было проведено еще одно рандомизиро­ванное исследование, включившее 127 детей с острым гастроэнтеритом в возрасте от 3 мес до 5 лет. Группа детей, вошедших в исследование, получала L. reuteri в течение недели. Полученные результаты также проде­монстрировали достоверное сокращение продолжи­тельности диареи и повышение вероятности выздо­ровления на 3-и сутки терапии. Дополнительно иссле­дователи показали, что прием L. reuteri способствовал достоверному сокращению сроков госпитализации пациентов (4,3±1,3 и 5,5±1,8 дня соответственно; p<0,001) [32]. Результаты данных исследований были систематизированы в метаанализе [33], который в дальнейшем послужил основанием для включения штамма L. reuteri в качестве эффективного дополнения к оральной регидратации в терапии детей с острыми гастроэнтеритами в соответствии с официальными рекомендациями ESPGHAN [34].

Превентивный эффект назначения штамма L. reuteri в отношении развития инфекционной диареи был из­учен мексиканскими авторами. P.Gutierrez-Castrellon и соавт. (2014 г.) провели двойное слепое рандомизиро­ванное исследование, в которое вошли 336 здоровых детей в возрасте 6-36 мес, находившихся в центрах дневного пребывания. В рамках исследования основ­ная группа детей получала L. reuteri, контрольная - пла­цебо. Полученные результаты продемонстрировали, что назначение L. reuteri приводило к достоверному уменьшению общего количества эпизодов диареи и их продолжительности, а также снижению количества дней с диареей в пересчете на 1 ребенка более чем на 60% в группе исследования по сравнению с контролем (р=0,03). При этом достоверный превентивный эффект сохранялся и после окончания приема пробиотика в течение последующих 3 мес. Наряду с диарейными за­болеваниями штамм L. reuteri продемонстрировал эф­фективность в отношении профилактики респиратор­ных инфекций у детей, достоверно снижая общую ча­стоту, длительность лихорадочного периода и необхо­димость использования антибактериальных препара­тов при оценке на 3 и 6-й месяц наблюдения [35].

Следует отметить, что во всех представленных ис­следованиях не было зафиксировано каких-либо по­бочных эффектов на фоне применения L. reuteri. В ра­ботах, где была проведена сравнительная оценка массо-ростовых показателей детей на фоне терапии пробиотиком, не было отмечено различий между груп­пами исследования и контроля. В соответствии с имеющимися доказательствами безопасности в 2011 г. штамму L. reuteri DSM 17938 был присвоен статус GRAS - Generally Regarded as Safe.

Литература / References

1. Qin J, Li R, Raes J et al. A human gut microbial gene catalogue established by metagenomic sequencing. Nature 2010; 464: 59-65.

2. Arumugam M, Raes J, Pelletier E et al. Enterotypes of the human gut microbiome. Nature 2011; 473: 174-80.

3. Shreiner AB, Kao JY, Young VB The gut microbiome in health and in disease. Curr Opin Gastroenterol 2015; 31 (1): 69-75.

4. Jimenez E, Fernandez L, Marin ML et al. Isolation of commensal bacteria from um­bilical cord blood of healthy neonates born by cesarean section. Curr Microbiol 2005; 51: 270-4.

5. Satokari R, Gronroos T, Laitinen K et al. Bifidobacterium and Lactobacillus DNA in the human placenta. Lett Appl Microbiol 2009; 48: 8-12.

6. Gronlund MM, Lehtonen OP, Eerola E et al. Fecal microflora in healthy infants born by different methods of delivery: permanent changes in intestinal flora after Caesarean section delivery. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28: 19-25.

7. Gueimonde M, Laitinen K, Salminen S et al. Breast-milk: a source of bifidobacteria for infant gut development and maturation? Neonatology 2007; 92: 64-6.

8. Jost T, Lacroix C, Braegger C et al. Assessment of bacterial diversity in breastmilk using culture-dependent and culture independent approaches. Br J Nutr 2013; 110: 1253-62.

9. Roger LC, Costabile A, Holland DT et al. Examination of faecal Bifidobacterium po­pulations in breast- and formula-fed infants during the first 18 months of life. Mic­robiology 2010; 156: 3329-41.

10. Iacono G, Merolla R, D'Amico D et al. Gastrointestinal symptoms in infancy: a po­pulation-based prospective study. Dig Liver Dis 2005; 37 (6): 432-8.

11. Захарова И.Н., Боровик Т.Э., Яцык Г.В. и др. Младенческие кишечные колики: ле­чить или не лечить? М.: РМАПО, 2013. / Zakharova I.N., Borovik T.E., Iatsyk G.V. i dr. Mladencheskie kishechnye koliki: lechit' ili ne lechit'? M.: RMAPO, 2013. [in Russian]

12. Lehtonen L, Korvenranta H, Eerola J. Intestinal microflora in colicky and nonco-licky infants: bacterial cultures and gas-liquid chromatography. J Pediatr Gastroen-terol Nutr 1994; 19 (3): 310-4.

13. Savino F, Cordisco L, Tarasco V et al. Molecular identification of coliform bacteria from colicky breastfed infants. Acta Paediatr 2009; 98 (10): 1582-8.

14. Savino F, Ceratto S. Advances in Infantile colic and the use of Probiotics. Funct Food Rev 2012; 4 (4): 152-7.

15. Rhoads JM, Fatheree NY, Norori J et al. Altered fecal microflora and increased fecal calprotectin in infants with colic. J Pediatr 2009; 155 (6): 823-8.

16. Reuter G. The Lactobacillus and Bifidobacterium microflora of the human inte­stine: composition and succession. Curr Issues Intest Microbiol 2001; 2: 43-53.