Применение 0,05% крема алклометазона дипропионата в терапии атопического дерматита у детей раннего возраста

Статьи

Опубликолвано в журнале:
"Вопросы современной педиатрии" 2004, т. 3, №4.

И.В.Макарова, И.М.Гайдук, О.В.Жиглинская, Э.В.Мухараева, В.Г.Сухорукова

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Целью проведенного открытого несравнительного исследования была оценка эффективности и безопасности применения 0,05% крема алклометазона дипропионата у 39 детей в возрасте от 0 до 24 мес, страдающих атопическим дерматитом (АД). У 20 детей АД имел тяжелое течение и у 19 - средней тяжести. Период исследования составил 35 дней и включал 5 амбулаторных осмотров с интервалом в 7 дней. Оценка эффективности лечения оценивалась по результатам изменения индекса SCORAD. Длительность применения крема в среднем составляла 15,3 дня. Индекс SCORAD в момент первичного осмотра составил 43,04 балла, а к окончанию исследования - 9,2 балла (снижение на 80,9%). Переносимость крема у детей была хорошей, побочных явлений зарегистрировано не было. Таким образом, использование крема Афлодерм является эффективным и безопасным при лечении АД у детей раннего возраста и позволяет достичь ремиссии заболевания у большинства больных.

Ключевые слова: дети, атопический дерматит, лечение, алклометазона дипропионат

Известно, что атопический дерматит (АД), как правило, начинается в первые месяцы жизни с минимальных клинических проявлений, имеет стадийность и с возрастом приобретает хроническое течение. Только своевременно начатое адекватное лечение детей с первыми клиническими проявлениями АД может привести к выздоровлению и (или) предотвратить развитие тяжелых форм заболевания и формирование осложнений АД, таких как инфицирование кожи, заболевания желудочно-кишечного тракта, нервной системы. Среди наружных лекарственных средств для лечения АД наиболее мощным противовоспалительным действием обладают глюкокортикостероиды (ГКС). Основным показанием для их применения является обострение кожного процесса, как в острую, так и в хроническую фазы АД [1]. Среди практикующих педиатров нередко наблюдается негативное отношение к использованию ГКС. Эта стероидофобия присутствует и у родителей пациентов. Вместе с тем нельзя забывать, что тяжелое течение процесса, отсутствие эффекта от проводимой нестероидной терапии и нарушение целостности кожного покрова создают благоприятные условия для инфицирования и развития осложненного АД и появления таких заболеваний, как пиодермия, экзема Капоши. Правильное использование топических ГКС позволяет быстро стабилизировать процесс и предотвратить развитие осложнений.

В педиатрической практике предпочтение отдается нефторированным ГКС; при их использовании местные и общие побочные эффекты менее выражены, что особенно важно при длительной терапии.

В настоящее время предпочтение отдается ГКС последнего поколения пролонгированного действия, таким как Адвантан, Элоком, Локоид и Афлодерм [2].

Алклометазона дипропионат – нефторированный топический ГКС для наружного применения; в соответствии с Европейской классификацией активности наружных ГКС он относится ко второму классу, средней силы активности; разрешен к применению у детей с 6-месячного возраста. Алклометазона дипропионат – единственный наружный ГКС, содержащий один атом хлора в положении С(7)α, а не в С(6) или С(9), что делает его более безопасным по сравнению с другими галогенизированными наружными ГКС [3].

Алклометазона дипропионат благодаря высокой липофильности быстро проникает в дерму, где метаболизируется с образованием активных компонентов, обладающих значительно более высоким сродством к стероидным рецепторам кожи, чем исходное вещество [4].

Десятилетний опыт применения крема, содержащего 0,05% алклометазона дипропионата, у детей продемонстрировал отсутствие серьезных побочных эффектов (атрофия кожи, телеангиэктазии) [5]. Убедительным доказательством безопасности глюкокортикостероидов является контроль уровня кортизола в сыворотке крови. В 3-недельном исследовании проводилось изучение влияния алклометазона дипропионата 0,05% на динамику концентрации кортизола в сыворотке крови у детей. Ежедневное применение алклометазона дипропионата у детей не влияло на изменение уровня кортизола в плазме, сохраняя величину кортизола в пределах нормального интервала от 7 до 25 мкг/100 мл в течение всего периода исследования [6].

По свойствам и качеству препарат не имеет аналогов на российском рынке [3].

Целью исследования была оценка эффективности и безопасности применения крема Афлодерм (0,05% алклометазона дипропионат, компания Belupo, Республика Хорватия) у детей раннего возраста (от 0 до 24 мес), страдающих АД.

Проведено открытое несравнительное исследование. В исследование было включено 39 детей в возрасте от 2 мес до 1 г 10 мес (распределение детей по возрастным группам см. на рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов по возрастным группам.

За 3 нед до начала исследования (и в течение самого исследования) было запрещено применение наружных и системных ГКС и пимекролимуса 1% крема, а использование средств для ухода за кожей и антигистаминных препаратов не запрещалось. Период исследования составил 35 дней и включал 5 амбулаторных осмотров врачом с интервалом в 7 дней между визитами, первое посещение обозначалось как В0, второе – В1 и т.д.

В период исследования к проводимой ранее терапии был добавлен 0,05% крем алклометазона дипропионата. В острой стадии болезни он применялся ежедневно два раза в день, до достижения клинической ремиссии; затем – один раз в день по мере необходимости.

Для контроля использовали дневники самооценки, которые вели родители пациентов; врач заполнял формализованные истории болезни и лист учета кожных проявлений SCORAD. В дневниках самооценки родители фиксировали интенсивность зуда, нарушения сна (по шкале от 0 до 10 баллов) утром и вечером. Врач во время каждого визита оценивал распространенность кожного процесса (А), интенсивность кожных проявлений (В). При оценке интенсивности кожных проявлений врач фиксировал наличие и выраженность (по шкале от 0 до 3 баллов) эритемы, отека, папулезных высыпаний, корок, мокнутия, экскориаций, лихенификации и сухости кожи. Кроме того, регистрировались субъективные симптомы (С): нарушение сна и зуд кожи (из дневников самооценки) и рассчитывался индекс SCORAD (по формуле А/5 + 7В/2 + С) [7].

Значения индекса SCORAD имеют диапазон от 0 (нет проявлений поражения кожи) до 96 баллов (при максимально выраженных проявлениях АД) для детей до 2-х лет. Пациенты включались в исследование, если индекс SCORAD имел значение не менее 20 баллов в день В0.

В результате проведенного отбора пациентов в группу вошли 39 детей с диагнозом «атопический дерматит», верифицированным на основании критериев M.Hanifin, G.Rajka, (1980) [8]. Из них у 20 детей АД был тяжелого течения (индекс SCORAD ≥ 41 балла, площадь кожного поражения равна или более 20% от площади тела) и у 19 – средней тяжести (индекс SCORAD от 20 до 40 баллов, площадь кожных поражений менее 20% площади тела).

В проявлениях АД преобладали гиперемия, отечность кожи, микровезикулы, экссудация (мокнутие), корки, шелушение, трещины. Локализация поражений – лицо, наружные поверхности верхних и нижних конечностей, запястья, туловище.

Все перечисленные показатели для оценки симптомов АД рассчитывались как средние в группе на день визита. Также фиксировались побочные явления, перенесенные заболевания и прием других препаратов.

В работе принимали участие опытные детские аллергологи амбулаторных аллергологических кабинетов Санкт-Петербурга.

Длительность применения 0,05% крема алклометазона дипропионата в течение периода исследования представлена в табл. 1. В среднем крем применяли 15,3 дня, клиническая ремиссия наступала в среднем через 11,6 дня. Затем крем применялся по мере необходимости в среднем еще 3,7 дня.

Таблица 1. Начальная и общая длительность применения 0,05% крема алклометазона дипропионата у детей с АД в течение периода исследования

Длительность курса (дни)	Начальное число детей		Общее число детей
	aбс.	%	aбс.	%
До 5 дней	6	15,4	0	-
6–10 дней	12	30,8	7	17,9
11–15 дней	13	33,3	13	33,3
16–20 дней	6	15,4	12	30,8
21–25 дней	2	5,1	6	15,4
26–30 дней	0	-	1	2,6

Препараты комплексной терапии, применявшиеся больными до и во время исследования, представлены в табл. 2. Большинство пациентов (26 человек) получали антигистаминные препараты: хлоропирамин и диметинден малеат – дети до 1 года; цетиризин – дети старше 1 года. Более половины детей получали препараты, улучшающие функцию желудочно-кишечного тракта: пре- и пробиотики – 22 (56,4%) человека и ферменты – 6 (15,4%) человек. Средства ухода за кожей использовали только 8 детей.

Рис. 2. Изменение средних значений индексов интенсивности кожного процесса у детей, больных АД, на фоне лечения.

На рис. 2 представлено изменение средних значений индексов интенсивности кожного процесса на фоне лечения по основным кожным проявлениям АД. Наиболее динамично уменьшались значения индексов выраженности экскориаций (с 2,5 балла исходно до 0,8 балла через 1 нед), а также интенсивности корок и мокнутия (с 2,2 балла исходно до 1,1 балла). К концу исследования оба индекса снизились до 0,2 и 0,1 балла соответственно. Достаточно быстро менялись средние значения индексов выраженности эритемы и отека: с 2,4 и 2,2 балла исходно до 1,5 и 1,1 балла через 1 нед. К окончанию курса лечения выраженность эритемы уменьшилась до 0,8 балла, отек практически исчез – 0,3 балла.

Таблица 2. Препараты комплексной терапии АД

Группы препаратов	Количество пациентов
	aбc.	%
Антигистаминные препараты Из них: хлоропирамин цетиризин диметинден	26 9 6 11	66,7
Пробиотики Из них: Бифиформ Энтерол Линекс Бифидум бактерин форте	22 4 7 5 6	56,4
Ферменты	6	15,4
Средства ухода за кожей	8	20,5

Практически не изменились значения индекса выраженности сухости кожи: 2,5 балла исходно и 2,1 балла к окончанию курса лечения. Это связано с тем, что индекс сухости кожи оценивался на неповрежденных участках кожи, а крем алклометазона дипропионата наносился только локально, непосредственно на поврежденные участки.

В табл. 3 представлена динамика выраженности объективных и субъективных симптомов АД, а также значения индекса SCORAD в течение всего периода исследования. На фоне гипоаллергенной (а у некоторых пациентов и безмолочной) диеты и комплексной терапии, исключавшей применение ГКС наружно и внутрь в течение 3-х нед, индексы распространенности кожного процесса, зуда и SCORAD составили соответственно 4,56; 5,35 и 43,04 балла.

Уже после первой недели лечения средние значения индексов распространенности кожного процесса и зуда уменьшились более чем в 2 раза и составили 2,96 и 3,5 балла соответственно, а индекс SCORAD – уменьшился почти в 2 раза и составил 25,47 балла. Однако эти различия статистически недостоверны. Все остальные показатели также имели положительную динамику к концу первой недели лечения.

Таблица 3. Динамика выраженности симптомов АД на фоне лечения 0,05% кремом алклометазона дипропионата

Средние значения показателей (в баллах)	Первичный осмотр	Период лечения (недели)				Динамика показателей
		1-я (В1)	2-я (В2)	3-я (В3)	5-я (В4)	В4–В0	%
Индекс распространенности кожного процесса А/5	4,56	2,96	2,38	1,45	0,92*	- 3,64	79,8
Индекс интенсивности кожного процесса 7В/2	30,71	17,99	14,1	11,15	7,36*	-23,55	76,0
Индекс зуда кожи С	5,35	3,5	1,79	1,08	0,52*	–4,83	90,3
Индекс нарушения сна С	2,42	1,02	0,96	0,6	0,4*	- 2,02	83,5
Индекс SCORAD А/5 + 7В/2 + С	43,04	25,47	19,23	14,28	9,2*	–34,84	80,9

*Достоверная (р < 0,05) разница между показателями 1 нед (В0) 5 нед (В4).

К окончанию пятой недели лечения все показатели существенно (и статистически достоверно) снизились: индекс распространенности кожного процесса уменьшился на 79,8% и составил 0,92 балла против 4,56 балла до начала лечения.

Одним из убедительных доказательств высокой клинической эффективности лечения явилась быстрая динамика субъективных симптомов (уменьшение зуда и улучшение сна): индекс зуда снизился на 90,3% (0,52 балла в момент В4 против 5,35 балла при В0); индекс нарушения сна также снизился на 83,5% (0,4 балла в момент В4 против 2,42 при В0), т.е. сон нормализовался по мере уменьшения зуда кожи.

Индекс SCORAD к окончанию исследования составил 9,2 балла против 43,04 балла в момент первичного осмотра (снижение на 80,9%).

Особое внимание обращает на себя следующий факт: состояние кожи продолжало улучшаться и после окончания терапии 0,05% кремом алклометазона дипропионата. Это свидетельствует о том, что включение в комплексную терапию этого препарата позволяет не только быстро стабилизировать кожный процесс, но и сохранить достигнутую ремиссию после прекращения (или снижения частоты) его применения. Переносимость препарата у детей была хорошей, побочных явлений зарегистрировано не было.

Для корреспонденции:

Макарова Ирина Вадимовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры аллергологии и клинической фармакологии факультета последипломного образования, главный детский аллерголог Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга

Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

Комментарии