XXI век - без вирусных гепатитов
СтатьиОпубликовано в журнале:
Медицина для всех
№ 2 (13), 1999 - »» В третье тысячелетие - без гепатитов.
Г.Г. ОНИШЕНКО, первый заместитель министра здравоохранения РФ, член-корреспондент РАМН.
В соавторстве с И.В. ШАХГИЛЬДЯНОМ. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В и С В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В последние годы в стране сложилась крайне неблагополучная эпидемическая ситуация с гепатитами В и С (ГВ и ГС). Отмечен резкий рост заболеваемости этими инфекциями.
Показатели заболеваемости ГВ выросли в 1995 г. вдвое по сравнению с 1991-1992 гг. (с 17,9 и 18,1 на 100 тыс. населения до 35,4) и в последующие три года сохранялись на этом высоком уровне (1996 г. - 35,8; 1997 г. - 36,3; 1998 г. - 35,7), хотя на отдельных территориях в этот период их заметный рост продолжался. Показатели заболеваемости ГС в 1998 г. по сравнению с 1994 г. (первый год официальной регистрации) увеличились почти в четыре раза (с 3,2 до 11,6).
В структуре острых вирусных гепатитов в РФ удельный вес ГВ вырос с 13,2% в 1992 г. до 42,9% в 1998 г., а ГС - с 2,3% в 1994 г. до 13,9% в 1998 г. Несомненно, эти данные официальной регистрации являются далеко не полными, так как практически совсем не учитывают многочисленные случаи острых ГВ и ГС, протекающих без желтухи.
О серьезности проблемы свидетельствуют данные о сохранении значительной частоты неблагоприятных исходов острых ГВ и ГС. По сведениям НИИ вирусологии РАМН, у 0,7% больных острым ГВ, лечившихся в клинике института, имели место в последние 3 года летальные исходы (чаще всего при сочетании ГВ с дельта-вирусной инфекцией). У 5-8% таких больных (также в большинстве случаев при наличии у них маркеров дельта-гепатита) и у 45-56% больных острым ГС, протекавшим с желтухой, отмечено формирование хронических форм с развитием в дальнейшем у части из них цирроза и первичного рака печени. Следует отметить, что, несмотря на ежегодный заметный рост числа больных хроническими ГВ и ГС, которые являются основными источниками этих инфекций, в стране до настоящего времени не налажены их регистрация и государственный учет, а госпитализация в инфекционные стационары часто не осуществляется (несмотря на требования приказа Минздрава РФ №220 от 17.09.93) и многих из этих инфекционных больных сегодня по-прежнему обследуют и лечат в терапевтических и гастроэнтерологических отделениях.
Велик экономический ущерб, наносимый гепатитами В и С. Сохраняются выраженные различия активности эпидемических процессов ГВ и ГС в разных регионах России.
В 1993-1998 гг. значительно сократилось число больных ГВ и ГС, заражение которых было связано с переливаниями крови и/или ее препаратов, проведением различных парентеральных лечебно-диагностических вмешательств в медицинских учреждениях. Одновременно имел место резкий рост числа заболевших этими инфекциями в результате внутривенного введения наркотических препаратов.
Особенности современной эпидемической ситуации с гепатитом В диктуют необходимость главную роль в борьбе с этой инфекцией отдать вакиинопрофилактике.
В 1997 г. в Свердловской области (по данным областного Центра госсанэпиднадзора) у 67,5% больных острым ГВ было установлено заражение НВ-вирусом таким путем (в 1994 г. - только 7,2%). В 1996-1997 гг. в отдельных территориях России 50-70% больных острым ГС были инфицированы при внутривенном применении наркотиков. Отмечена существенная активизация в последние годы и полового пути передачи НВ-вируса (роль такого пути передачи вируса ГС еще предстоит оценить). Именно широкое распространение среди молодежи инъекционного введения наркотических средств (наличие "эпидемии наркомании"), значительное увеличение беспорядочных сексуальных контактов объясняют резкое изменение возрастной структуры больных острыми ГВ и ГС (до 70-80% среди них во многих регионах составляют лица 15-19 и 20-29 лет), являются основной причиной существенного роста заболеваемости этими инфекциями, превращения проблемы парентеральных вирусных гепатитов из медицинской в социальную.
Острота современной эпидемической ситуации с ГВ и ГС требует, как было подчеркнуто на специальном заседании коллегии Минздрава РФ 29.12.98, резкой активизации работы по профилактике этих инфекций, что должно найти отражение в новом приказе Минздрава "О совершенствовании эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами". Сегодня это задача первостепенной важности, так как от ее успешного решения зависит здоровье будущих поколений жителей России.
В системе мер по совершенствованию профилактики парентеральных вирусных гепатитов необходимо предусмотреть дальнейшее улучшение работы по предупреждению постгрансфузионных гепатитов В и С (добиться использования при обследовании всех категорий доноров крови на наличие HBsAg и анти-ВГС современных высокочувствительных иммуноферментных тест-систем, предотвратить имеющуюся в ряде регионов практику переливания крови с последующим определением маркеров ГВ и ГС). Важно улучшить обеспечение ЛПУ одноразовым медицинским и лабораторным инструментарием, расширить сеть ЦСО (сегодня лишь в 59% медицинских учреждениях организованы ЦСО), повысить качество их работы, существенно расширить информацию населения о путях заражения, исходах и профилактике парентеральных вирусных гепатитах. Вместе с тем особенности современной эпидемической ситуации с ГВ диктуют необходимость главную роль в борьбе с этой инфекцией отдать вакцинопрофилактике. Приказами Минздрава 1996 г. и 1997 г. в стране введены прививки против ГВ. Федеральным законом "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" вакцинация против ГВ включена в Национальный календарь профилактических прививок, финансируемый за счет средств федерального бюджета.
Начат выпуск отечественной генноинженерной вакцины против ГВ (правда, в объеме, который далеко не покрывает потребности страны). В 1997 г. в России организовано производство вакцины (мощность производства до 4,8 млн доз в год). Зарегистрированы три импортные вакцины против ГВ.
В ряде регионов разработаны программы вакцинопрофилактики ГВ, установлены большая эффективность вакцин против ГВ в разных группах риска, их высокая иммуногенность и слабая реактогенность. Однако до настоящего времени масштабы применения этих вакцин в стране очень малы и явно не соответствуют остроте сложившейся ситуации.
В 1997 г. в РФ было привито против ГВ всего 67 665 человек. Иммунизировано менее 10% медработников (лишь в Москве - 59,4%), очень мало студентов-медиков. Крайне низок уровень вакцинации против ГВ детей, родившихся у носителей HBs-антигена. Во многом такие результаты могут быть объяснены недостаточным выделением ассигнований как из федерального, так и из региональных бюджетов. В самое ближайшее время это положение предстоит изменить.
В настоящее время проведение широкомасштабной вакцинации против гепатита В - неотложная задача отечественного здравоохранения.
Нуждается в пересмотре реализуемая сегодня стратегия вакцинопрофилактики ГВ. Опыт, накопленный в мире, свидетельствует, что вакцинация только лиц, составляющих группы риска, проводимая в настоящее время в большинстве регионов России, не приведет к существенному снижению заболеваемости ГВ, уменьшению уровня носительства НВ-вируса в популяции. Необходимо начать (как это предусмотрено новым Национальным календарем прививок) вакцинацию против ГВ всех новорожденных, а во многих регионах - и подростков, продолжая иммунизацию групп риска. Опыт Свердловской области, где вакцинация против ГВ подростков была приоритетной, убедительно свидетельствует о большой эффективности такого построения работы по специфической профилактике ГВ. В течение 1999 г. Минздрав РФ на основе результатов тендера впервые проведет централизованную закупку 2 млн доз вакцины против ГВ, что явится первым крупным шагом на пути эффективной борьбы с НВ-вирусной инфекцией в России.
В настоящее время проведение широкомасштабной вакцинации против гепатита В - неотложная задача отечественного здравоохранения. Опыт многих зарубежных стран, где реализация широких программ вакцинопрофилактики ГВ позволила поставить вопрос об искоренении НВ-вирусной инфекции уже в начале XXI века и где была показана ее большая экономическая выгода, свидетельствует о важности и необходимости скорейшего решения этой задачи.
В отличие от гепатита В специфическая профилактика гепатита С в настоящее время отсутствует. В борьбе с этой инфекцией первостепенное значение имеет совершенствование обследования доноров крови высокочувствительными методами на наличие антител к вирусу ГС с отстранением от кроводачи лиц, у которых были выявлены эти антитела. Не менее важную роль играет работа по реализации в полном объеме комплекса мер, направленных на предупреждение заражения вирусом ГС при парентеральных вмешательствах. Осуществление этих мер даст возможность существенно повлиять на уровень заболеваемости ГС и тем самым заметно сократить число больных хроническими формами этой инфекции.
Несомненно, дальнейший прогресс в борьбе с парентеральными вирусными гепатитами связан с совершенствованием их диагностики, внедрением в практику современных высокочувствительных иммуноферментных тест-систем для индикации маркеров ГВ, ГС и ГД, проведением в каждом регионе детального анализа возрастного и социального состава заболевших этими инфекциями, особенностей структуры путей передачи их возбудителей с целью определения приоритетов в построении профилактических мероприятий. Важны разработка и внедрение в практику вакцины против ГВ, ассоциированной с другими вакцинами, применение которых предусмотрено Национальным календарем прививок.
Сегодня медицинские работники располагают достаточно хорошо разработанными, научно обоснованными средствами для борьбы с парентеральными вирусными гепатитами. Тревожная эпидемическая ситуация, сложившаяся в стране с гепатитами В и С, требует их неотложной реализации в практику в возможно более полном объеме, обязательного широкого привлечения к работе по профилактике этих типов вирусных гепатитов средств массовой информации, учреждений образования, правоохранительных ведомств. Только такое объединение усилий может обеспечить успех в борьбе с этими грозными инфекциями.
Меры, способные реально и в сравнительно короткие сроки существенно повлиять на уровень заболеваемости гепатитами В и С, резко уменьшить частоту развития хронических форм и летальных исходов, хорошо известны и достаточно широко апробированы. Сегодня главное - их незамедлительное осуществление в масштабах, адекватных сложившейся в стране серьезной эпидемической обстановке с ГВ и ГС силами всех заинтересованных ведомств.
