Полное парентеральное питание и мониторинг уровня глюкозы у больных в раннем послеоперационном периоде

Статьи Опубликовано в журнале:
Вестник Интенсивной терапии №3.2008

В.В. Никода, А.К Рагозин, А.В.Бондаренко, О.В Христина., Г.Н. Щербакова
РНЦХ им акад. Б. В. Петровского РАМН, Москва

Одной из актуальных задач в интенсивной терапии является своевременная диагностика и коррекция гипо- и гипергликемических состояний [1]. Высокий уровень глюкозы крови у больных, находящихся в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) сопровождается повышением частоты развития дисфункции жизненно важных систем организма, гнойно-воспалительных осложнений и летальности по сравнению с пациентами, у которых регистрируются нормальные значения глюкозы крови [12, 17, 20, 21]. С другой стороны, гипергликемия на стресс, в частности на хирургическое вмешательство, обусловливает адаптационную реакцию в виде "мобилизации источников энергии" для поддержания функции жизненно важных систем организма (ЦНС, кровообращение). Интенсивная терапия, реанимационные мероприятия предполагают применение лекарственных средств, способных вызвать гипергликемию. К ним относится искусственное лечебное питание, инфузия катехоламинов, введение кортикостероидов, применение препаратов крови, назначение иммуносупрессивных лекарственных средств. Гипергликемия рассматривается в качестве неблагоприятного фактора у больных с острым инфарктом миокарда, черепно-мозговой травмой, сепсисом, ожогами, у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких [11, 22]. Важное значение, при развитии тех или иных осложнений, на наш взгляд, должен играть не только высокий или низкий уровень глюкозы крови, но и общая длительность периода во время которого эти значения регистрировались.

Исследования демонстрируют, что причинами острого нарушения углеводного обмена могут стать обширные хирургические вмешательства, сепсис, тяжелая травма, полиорганная дисфункция, шок [5, 20]. Данные вышеуказанных и других авторов характеризуются различным уровнем доказательства и получены при исследовании пациентов, находившихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), терапевтического или хирургического профиля, у которых имел место или отсутствовал сахарный диабет [11, 14].

Системный обзор Langley J. и Adams G., (2006) демонстрирует, что снижение летальности может быть достигнуто контролем уровня глюкозы. Инфузия инсулина со скоростью 0,5-1 ЕД/час, по мнению Van den Berghe G. и соавт. (2001), должна проводиться, чтобы поддерживать уровень глюкозы в крови 4,4 - 6,1 ммоль/л. Терапия, направленная на обеспечение нормогликемии, позволяет уменьшить частоту осложнений и госпитальную летальность, особенно в группе больных, находящихся в ОИТР более 3-х дней [23]. Однако, не все исследователи разделяют такую точку зрения [9, 18]. По данным Krinsley J.S. (2004) инсулинотерапию следует начинать при значениях глюкозы крови выше 8 ммоль/л, а в исследованиях Szabo Z. и соавт. (2001) уровень гликемии при стандартной интенсивной терапии в послеоперационном периоде составляет 10 ммоль/л. McMullin J. и соавт. (2007) в пилотном, рандомизированном исследовании не получили различий в результатах клинического лечения больных, находящихся в ОИТР более 72 часов и оценкой тяжести APACHE II 32 балла, которым обеспечивали два уровня целевой концентрации глюкозы -5-7 и 8-10 ммоль/л. Wilson M. и соавт. (2007) представлен обзор 12 протоколов, применяемых в ОИТР для поддержания нормальных значений глюкозы крови и проведения внутривенной инсулинотерапии. Ни один из протоколов не является универсальным. Протоколы отличаются в рекомендациях целевой концентрации глюкозы, по началу проведения интенсивной инсулинотерапии, необходимости титрования или введения болюсных доз, расчета скорости введения инсулина, времени достижения целевых концентраций глюкозы. В тоже время 40% исследователей придерживаются протоколов с сохранением максимальных значений глюкозы не превышающих 10 ммоль/л. Наконец, обсуждение экспертами единого клинического примера пациента с гипергликемией более 11 ммоль/л согласно протоколам могут значительно варьировать, при этом рекомендации доз инсулина составляют - от 27 до 115 ед. (в среднем 66±27,9 ед.).

Таким образом, поддержание глюкозы крови по целевой концентрации является трудной и нерешенной задачей. Протоколы, алгоритмы и методы мониторинга глюкозы постоянно изучаются в условиях ОИТР, внедряются высокие технологии своевременной диагностики и коррекции нарушений углеводного баланса [6, 25]. Оценку уровня гликемии, как показателя тяжести клинического состояния больного, следует рассматривать в качестве важного диагностического критерия, который часто сопровождает развитие серьезных осложнений. В международном руководстве 2008 г. по лечению тяжелого сепсиса и септического шока экспертами настоятельно рекомендуется обеспечение контроля уровня глюкозы, при этом уровень глюкозы - 8,3 ммоль/л не является абсолютным значением, которого необходимо строго придерживаться [7].

Определение уровня глюкозы в крови является рутинным исследованием, проводимым у большинства больных, находящихся в отделении интенсивной терапии и реанимации. Очевидно, что технологии быстрого и точного измерения глюкозы приобретают особую значимость при обширных хирургических вмешательствах, у пациентов с осложненном течением послеоперационного периода, у больных сахарным диабетом [10, 25].

Контроль уровня глюкозы в крови в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации может осуществляться различными методами. В зависимости от тяжести клинического состояния, характера основного и сопутствующих заболеваний, наличия тех или иных осложнений, лабораторно-технической оснащенности медицинского учреждения кратность оценки гликемии сильно варьирует. Стандартное биохимическое исследование крови включает оценку гликемии, как правило, один раз в сутки. В условиях отделения интенсивной терапии и реанимации контроль уровня глюкозы в крови осуществляется при определении кислотно-основного и газового состава артериальной крови, а также при назначении сахарного профиля или мониторинга за уровнем глюкозы каждый час с помощью глюкометра или тест-полосок. В каждом из указанных протоколов оценки уровня гликемии применяются различные методы определения глюкозы в крови.

Авторами подчеркивается актуальность тщательного контроля гликемии и необходимости разработки и внедрения удобных способов мониторинга уровня глюкозы и контроля эффективности проводимой инсулинотерапии [4]. Одним из перспективных методов такого контроля у больных сахарным диабетом, у пациентов находящихся в ОИТР рассматривается система постоянного мониторинга глюкозы (CGMS Medtronic MiniMed Guardian RT). Применение методов постоянного мониторирования глюкозы, позволяющих в реальном времени диагностировать гипо- или гипергликемические состояния представляется особенно важным в практике отделений интенсивной терапии и реанимации.

Не менее актуальным является вопрос сопоставления уровня гликемии и проведения адекватного искусственного лечебного питания в послеоперационном периоде. Протоколы для парентерального питания с требуемым для больного определенным количеством калорий (20-35 ккал/кг/сут) обусловливают необходимость назначения инфузий, например раствора "три в одном", со скоростью введения от 60 до 105 мл/час.

Целью настоящего исследования явилось изучение возможности обеспечения безопасности больных в раннем послеоперационном периоде с помощью постоянного мониторинга уровня глюкозы при проведении полного парентерального питания.

Материал и методы. Данная работа представляет проспективное, наблюдательное и неконтролируемое исследование 10 пациентов в раннем послеоперационном периоде, у которых в течение 72 часов проводилось парентеральное питание и мониторинг уровня глюкозы крови и в интерстициальной жидкости подкожно-жировой клетчатки. В отделении общей реанимации и интенсивной терапии РНЦХ им акад. Б.В. Петровского РАМН нами применялась система для постоянного мониторирования глюкозы с помощью подкожного датчика (CGMS Medtronic MiniMed Guardian RT). Система включает монитор, трансмиттер, одноразовый сенсор, станцию соединения с компьютером, которая позволяет измерять уровень глюкозы глюкозооксидазным методом 288 раз/сут (каждые 5 минут). Результаты измерения уровня глюкозы доступны в режиме реального времени и записываются в память монитора, что позволяет их проанализировать с помощью специального программного обеспечения. Система имеет возможность сигнализировать об изменении уровня глюкозы выше и ниже заданных целевых показателей.

Сенсор устанавливается в подкожно-жировую клетчатку переднебоковой поверхности бедра или плеча сроком до 3 суток. После установки сенсор соединяется с трансмиттером, и на экране монитора появляется сигнал инициации работы сенсора. Первые 2 часа 20 минут система тестирует сенсор, после чего требуется первый раз ввести калибровку. Калибровка системы постоянного мониторинга глюкозы CGMS Medtronic MiniMed Guardian RT и контроль уровня гликемии проводились регулярно каждые 6 часов портативным прибором Accu-Chek Active, принцип измерения которого состоит в рефлексионном фотометрическом определении уровня глюкозы в цельной капиллярной крови. Биохимическим анализатором Konelab 30 (глюкозооксидазный метод) регистрировали один раз в сутки, при этом определяли уровень глюкозы в венозной крови. В настоящее время система для постоянного мониторинга глюкозы представлена несколькими поколениями приборов: это монитор CGMS Medtronic MiniMed Guardian RT и инсулиновая помпа для постоянной подкожной инфузии инсулина Paradigm RT 722 Medtronic MiniMed. Метод нашел широкое применение в амбулаторных и домашних условиях у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

В ходе исследования изучали частоту регистрации низких и повышенных значений глюкозы, ее динамику в подкожно-жировой ткани при проведении полного парентерального питания у пациентов в 1-3 сутки послеоперационного периода. Нами обследовано 10 (мужчин/женщин - 5/5) пациентов, в том числе 8 были выполнены операции по поводу онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта (экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой - 3, гастрэктомия/резекции желудка и поджелудочной железы - 3, энтеростомия - 1, панкреатодуоденальная резекция - 1) и двое - по поводу неонкологических заболеваний. У одного больного объем операции включал дренирование забрюшинной флегмоны и резекция хвоста поджелудочной железы, у второго - экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой по поводу кардиоспазма IV ст. Средний возраст пациентов составил 58±7,8 лет, масса тела - 65±13,5 кг, индекс массы тела 23±5 кг/м². Критериями включения в исследование являлись: оперативное вмешательство на органах ЖКТ, ранний послеоперационный период, необходимость парентерального питания не менее чем 3-5 сут. Сахарный диабет являлся критерием исключения из исследования. Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, ГБ 2 ст.) отмечены у 60% больных.

Все пациенты в послеоперационном периоде получали полное парентеральное питание в центральную вену. Для парентерального питания применяли препарат "Кабивен центральный" (Fresenius Kabi) 1540 мл, содержащий глюкозу (безводная), жиры и аминокислоты - 150 г, 60 г и 51 г соответственно. Скорость введения раствора составила 60-65 мл/час (1±0,3 мл/кг/час). Целевые значения глюкозы составили от 3,5 ммоль/л до 10,5 ммоль/л. При повышении уровня глюкозы более 10,5-11 ммоль/л проводилась инсулинотерапия в виде подкожных или внутривенных болюсных введений 4-6 Ед.

Результаты исследования и их обсуждение. Клиническое состояние больных в послеоперационном периоде характеризовалось, как средней тяжести течения и было обусловлено, объемом оперативного вмешательства и наличием сопутствующих заболеваний. Рассчитанный по формуле Харриса-Бенедикта основной обмен в среднем по группе составил 1200±180 ккал/сут.

У больных, находящихся в ОРИТ, количество и скорость введения углеводов может значительно варьировать и зависит от выбранной тактики проведения искусственного лечебного питания. Поэтому, важным вопросом остается выбор растворов для парентерального питания. Их состав может отличаться по содержанию глюкозы и жиров. Преимущества и недостатки применения парентерального питания с высоким соотношением углеводы/липиды регулярно обсуждаются на страницах специализированных медицинских журналах. Физиологическое значение углеводов (олиго- и полисахаридов) трудно переоценить. Тем не менее, введение концентрированных растворов глюкозы (>15-20%) на фоне стрессорной гипергликемии, обусловленной хирургическим вмешательством, будет сопровождаться усилением гипергликемии, эскалацией инсулинотерапии. Еще более актуальной проблемой является коррекция гипергликемии у пациентов сахарным диабетом или с нарушением толерантности к глюкозе и снижение дыхательного коэффициента у больных с дыхательной недостаточностью. Мы согласны с мнением Bouletreau P. и соавт. (2005), которые приходят к заключению, что соотношение глюкоза/липиды определяет азотистый баланс в организме при проведении парентерального питания. Но введение растворов с высокими значениями этого индекса (Г/Ж - 80/20) затрудняет коррекцию уровня глюкозы крови [3]. Об угрозе развития гипергликемии при проведении парентерального питания указывается в работе McMahon M.M. (2004). В нашем наблюдении соотношение глюкоза/липиды в калориях составил 55/45%.

Скорость введения глюкозы и обеспечение энергетического баланса в среднем по группе составили 3±0,6 г/кг/сут (0,1±0,03 мг/кг/час) и 20±4,8 ккал/кг/сут, соответственно, и осуществлялось согласно рекомендациям ESPEN (2000), AKE (2002).

Мониторинг уровня глюкозы в течение 3-х суток проведения полного парентерального питания продемонстрировал, что введение раствора "Кабивен центральный" со скоростью 60-65 мл/час не сопровождается выраженным повышением уровня глюкозы, требующим назначение инсулинотерапии. Мониторинг с применением метода CGMS продемонстрировал, что максимальные значения в среднем по группе составили 10,8±1,4 ммоль/л и варьировали от 8,5 до 13 ммоль/л. У 4-х больных регистрировали значения глюкозы выше 11 ммоль/л еще до назначения парентерального питания. Введение в виде болюсной инъекции инсулина 4-6 Ед, подкожно сопровождалось нормализацией уровня глюкозы.

Увеличение поступления углеводов (скорость инфузии, концентрированные растворы) или введение отдельных нутриентов может обусловливать рост уровня гликемии, необходимость введения инсулина и проведения более тщательного контроля уровня глюкозы для своевременной диагностики гипогликемии. Патофизиологические механизмы гипергликемии включают: нарушение водно-электролитного баланса, угнетение моторики желудочно-кишечного тракта, повышение осмолярности крови, угнетение клеточного иммунитета (фагоцитарная активность), блокирование путем гликозилирования активных участков белковых молекул (альбумин, иммуноглобулин и др.).

Постоянная инфузия Кабивена со скоростью 60-65 мл/час у больных с нормальной толерантностью к глюкозе обеспечивала необходимый белково-энергетический баланс, не приводила к превышению целевой концентрации уровня глюкозы и не требовала инсулинотерапии. В среднем по группе минимальные значения, которые отмечались на фоне проведения парентерального питания -регистрировали 4,5±0,77 ммоль/л. Ни у одного из больных не возникли эпизоды гипогликемии. Послеоперационная летальность у больных данной группы отсутствовала.

Общая длительность периода, при котором регистрировались повышенные значения глюкозы, не различались с таковыми, указанными в протоколах других исследователей и составила в среднем 7,5 час. [24].

Выводы.
1. Метод постоянного мониторинга (CGMS Medtronic MiniMed Guardian RT) позволяет повысить безопасность проведения полного парентерального питания у больных в раннем послеоперационном периоде - своевременно выявлять и корригировать эпизоды значимого изменения уровня глюкозы.
2. Применение парентерального питания (Кабивен центральный, 1540 мл) со скоростью 60-65 мл/час у больных, оперированных на ЖКТ, у которых сахарный диабет отсутствовал в анамнезе, не сопровождается повышением уровня глюкозы, не требует проведения интенсивной инсулинотерапии.

Таблица. Значения глюкозы, которые регистрировались во время постоянного мониторинга глюкозы_

Параметры		Значения
Больные со значением уровня глюкозы:	< 3 ммоль/л	нет
	4,4-6,6 ммоль/л	1 (10%)
	8,9-10,9 ммоль/л	6 (60%)
	> 11 ммоль/л	3 (30%)*
Минимальные значения в группе, (M±5)		4,5**±0,77 ммоль/л
Максимальные значения в группе, (M±5)		10,8±1,4 ммоль/л
Общее время в течение которого регистрировались высокие значения глюкозы > 10,9 ммоль/л)		7,5±6 час.
Необходимость в инсулинотерапии во время проведения парентерального питания (Кабивен)		нет

Литература к статье Никода В. В. и соавт. //Полное парентеральное питание и мониторинг уровня глюкозы у больных в раннем послеоперационном периоде//.
1. Руднов В.А. // Клиническая значимость и возможные пути коррекции гипергликемии при критических состояниях. Консилиум Медикум. - 2006. - том 8. - № 7. - С. 55-60.
2.АКЕ recommendations, 2002
3.Bouletreau P, Chassard D., Allaouchiche B. и соавт. // Glucose-lipid ratio is a determinant of nitrogen balance during total parenteral nutrition in critically ill patients: a prospective, randomized, multicenter blind ptrial with an intention-to-treat analysis.// Intensive Care Med. 2005/ Oct; 31 (10): 1394-400.
4.Brunkhorst F.M. & Wahl H.G. // Blood glucose measurements in the critically ill: more than just a blood draw. Critical Care. - 2006. - Vol. 10. - № 6. - P.178.
5.Capes, D. Hunt, K. Malmberg, H. Gerstein Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. The Lancet . -2000, Volume 355, Issue 9206, P. 773-778.
6. Chase J G. , Shaw G.M., Le Compte A.J. и соавт // Implementation and evaluation of the SPRINT protocol for tight glycaemic control in critically ill patients: a clinical practice change. Critical Care. 2008. - Apr 16. -12(2):R49.
7.Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. и др. // Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. - Crit. Care Med. - 2008 - Jan; 36(1). - P.1394- 1396.
8. ESPEN: Basics in clinical nutrition for ESPEN Courses, 2000.
9.Friere A.X., Bridges L., Umpierrez GE и соавт.,.// Admission Hyperglycemia and Other Risk Factors as predictors of hospital mortality in a medical ICU population. Chest. 2005. - 128. - P. 3109-3116.
10. Klonoff D.C. // Continuous Glucose monitoring. Diabetes care, volume 28, number 5, may 2005, 123311239; Yatabe T., Yamashita K., Yokoyama H et al., Eur J of Anaesth. Vol. 24, Suppl 39, 2007, Abs.3AP5- 3., p.179
11. Krinsley J.S. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc. 2003 Dec;78(12): 1471-8.
12. Krinsley J.S. // Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin Proc. 2004 Aug;79(8):992-1000.
13. Langley J, Adams G.// Insulin-based regimens decrease mortality rates in critically ill patients: a systematic review // Diabetes Metab Res Rev. 2006 Nov 6 ;23(3):184-192.
14. Malmberg K., Norhammar A., Wedel H. и соавт. // Glycometabolic state at admission: important risk marker of mortality in conventionally treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction: long-term results from the Diabetes and Insulin-Glucouse Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) study.// Circulation. - 1999. - May 25; 99(20). - p. 2626-2632.
15. McMahon M.M. // Management of parenteral nutrition in acutely ill patients with hyperglycemia. Nutrition in Clinical Practice. 2004 - 19:2.- P. 120-128.
16. McMullin J., Brozek J., McDonald E. и соавт.// Lowering of glucose in critical care: a randomized pilot trial. J. Critical Care. - 2007. - Jun; 22(2). - P. 112-118.
17. Nadziakiewicz P., Knapik P., Urbanska E. и др. // Postoperative hyperglycaemia - a marker of increased risk of complication or death in non-diabetic patients following coronary artery surgery. European J. of Anaesthesiology. - 2007. - Vol. 24. - Suppl. 39. - P. 47.
18. Oddo M., Chiolero R.// Tight glucose control in the ICU: how aggressive should we be? //Rev Med Suisse. - 2006. - Dec 13; 2(91). - P. 2840-2844.
19. Szabo Z, Arnqvist H, Hakanson E, Jorfeldt L, Svedjeholm R Effects of high-dose glucose-insulin-potassium on myocardial metabolism after coronary surgery in patients with Type II diabetes. Clin Sci (Lond). 2001 Jul;101(1):37-43.
20. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes J Clin Endocrinol Metab. 2002 Mar;87(3):978-82.
21. Van den Berghe G., Wouters P.J. Weekers F., et al // Intensive insulin therapy in critically ill patients. - N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. - N 19.-Nov. 8 - p.1359-1367.
22. Van den Berghe G., Wouters P.J. Boruillon R. et al// Crit. Care Med. - 2003 - Vol. 31 - p.359-366.
23. Van den Berghe G., Wilmer A., Hermans G. и соавт. // Intensive insulin therapy in the medical ICU. - N. Engl. J. Med. - 2006. - Feb 2. ; Vol. 354 (5) - p.449:61.
24. Wilson M., Weinreb M. и соавт. // Intensive insulin Therapy in Critical Care. - Diabetes Care. - 2007. -Vol. 30. - N 4. Apr. - P. 1005-1011.
25. Yatabe T., Yamashita K., Yokoyama H et al., Eur J of Anaesth. Vol. 24, Suppl 39, 2007, Abs.3AP5-3., p.179

Комментарии