Педиатрические аспекты андрологической патологии в детском возрасте
Статьи
Опубликовано в журнале:
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА, ДЕТСКАЯ УРОЛОГИЯ, Октябрь 2007г.
А.А. Матар, заведующий отделением детской урологии-андрологии ФГУ "Московский НИИ педиатрии и детской хирургии" Росмедтехнологий, канд. мед. наук Исследования последнего времени отмечают рост числа хронических заболеваний у детей и, в частности, широкую распространенность андрологических заболеваний, которые в последующем, при отсутствии адекватного и своевременного лечения, неблагоприятным образом сказываются на репродуктивной и копулятивной функции у мужчин.
В настоящее время, по выборочным данным, причиной бесплодия более чем в 40-60% браков являются заболевания органов репродуктивной системы у мужчин. Такие заболевания, как фимоз, крипторхизм, варикоцеле, гипогонадизм, гипоспадия, могут привести к бесплодию, импотенции, психическим заболеваниям у мужчин. Это, в свою очередь, негативно влияет на семейные отношения, вплоть до распада семьи. Для решения многочисленных проблем андрологии необходимо правильно организовать профилактическую, диагностическую и реабилитационную помощь пациентам, а следовательно, надо выработать единую тактику обследования и лечения андрологических больных, улучшить комплекс мероприятий, направленных на профилактику, раннюю диагностику и реабилитацию детей с состояниями, угрожающими репродуктивному здоровью. Здесь большая роль принадлежит педиатру, ведь именно он первый видит ребенка, а значит, на раннем этапе может выявить пороки развития гениталий, заболевания половых органов и направить малыша к специалисту. Рассмотрим некоторые наиболее часто встречающиеся заболевания половых органов у мальчиков.
ПАТОЛОГИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
Фимоз (физиологический и приобретенный) - сужение наружного отверстия крайней плоти. Это один из самых частых пороков развития полового члена. Распространенность его составляет от 15,3 до 22,7%, из них каждый третий случай - у ребенка до 7 лет.
Врожденное сужение крайней плоти наблюдается у большинства новорожденных как физиологическое явление до 3 лет. В течение первых 3 лет жизни происходит расширение препуциального отверстия. К 4-му году жизни физиологический фимоз проходит самопроизвольно и не нуждается в дополнительной коррекции. При физиологическом фимозе могут возникать все те же осложнения, что и при фимозе приобретенном.
Приобретенный фимоз формируется под влиянием различных факторов.
1. Баланопостит (воспаление крайней плоти и головки полового члена). Может привести к отеку крайней плоти и временному уменьшению диаметра ее наружного отверстия.
2. Механическая травма. Может привести к формированию рубцовой ткани, неспособной растягиваться (так называемый рубцовый фимоз).
3. Временное или постоянное несоответствие диаметра головки и наружного отверстия крайней плоти, иногда возникающее в период их активного роста.
4. Недостаточность соединительной ткани, что является генетической предрасположенностью.
5. Синехии (спайки между головкой полового члена и крайней плотью), препятствующие освобождению головки полового члена (являются вариантом нормы у детей до 3 лет).
Симптомы
Определяется сужение крайней плоти, при этом невозможно обнажить головку полового члена. Иногда появляется болезненность, дискомфорт при мочеиспускании, под напором мочи крайняя плоть может раздуваться в виде мешка ("шарика"). В некоторых случаях из-за фимоза возникает затрудненное мочеиспускание, малышу приходится тужиться, при этом моча выделяется тонкой струйкой.
Осложнения
1. Баланопостит.
2. Парафимоз (при очень узком отверстии крайней плоти возможно ущемление головки полового члена).
3. Пиелонефрит и гидронефроз. Возникают из-за повышения давления в мочевых путях в результате затруднения мочеиспускания.
4. Грыжа, выпадение прямой кишки. Возникают в результате постоянного натуживания, увеличения давления в брюшной полости.
Лечение
При наличии фимоза у ребенка необходимо наблюдение детского уролога-андролога. Как правило, лечение фимоза сводится к иссечению крайней плоти (обрезанию) или разъединению спаек между головкой полового члена и крайней плотью. Манипуляции проводятся под общим наркозом или без обезболивания ("на силу").
Регулярное и частое использование кортикостероидных мазей незначительно увеличивает эластичность ткани крайней плоти, в результате чего она может растянуться, и степень заболевания снижается. Однако на практике даже после многомесячного применения кортикостероидных мазей чаще всего не наблюдается никакого эффекта. В целом этот метод лечения фимоза следует признать малоэффективным.
Специалисты нашего отделения1 разъединяют синехии под местной анестезией. Это дает возможность устранить патологию без нанесения ребенку психологической травмы и без общего наркоза. Кроме того, нами разработана новая методика иссечения крайней плоти. В ходе операции используется специальный зажим, который обеспечивает минимальную травматизацию тканей крайней плоти, и при этом отсутствует риск повреждения головки полового члена. Иссечение крайней плоти производится специальным электроприбором, который обеспечивает полный гемостаз и одновременно соединяет листки крайней плоти. Таким образом, операция производится бескровно, хороший косметический эффект достигается без осложнений.
Синехии - наличие сращений (спаек) между головкой полового члена и крайней плотью, препятствующих освобождению головки полового члена. Данная патология встречается у 43,2% детей и подростков, из них более 76% составляют дети до 7 лет.
Осложнения
Баланит и баланопостит. Под крайней плотью скапливается физиологическая смазка (смегма), являющаяся хорошей питательной средой для микроорганизмов и служащая причиной воспалительных процессов.
Лечение
Синехии рекомендуется разводить, чтобы в последующем у ребенка не было воспалений и причин для восходящей инфекции мочевых путей. Как правило, лечение консервативное и сводится к высвобождению головки полового члена. В зависимости от возраста и степени сращения внутреннего листка крайней плоти с головкой полового члена определяется дальнейшая тактика. Неосложненные синехии не требуют разъединения до 5-6 лет. При сильно выраженных синехиях, когда внутренний листок сращен с головкой полового члена по всей поверхности, при осложненных формах (баланопостит, рецидивирующий баланопостит) разъединение спаек обязательно, вне зависимости от возраста. В нашем отделении перед разъединением синехий назначается особая подготовка: курс мазевых аппликаций, массаж, физиотерапия. Манипуляция проводится обязательно под местной анестезией, что обеспечивает устранение патологии без психологической травмы ребенка и без применения общего наркоза.
Парафимоз - ущемление головки полового члена узкой крайней плотью. Суженная крайняя плоть с усилием сдвигается за головку полового члена и приводит к ее циркулярному сдавливанию.
Симптомы
Появляется сильная боль, затрудняется мочеиспускание, нарастает отек головки полового члена и крайней плоти, головка увеличивается в объеме, что в еще большей степени нарушает гемодинамику.
Осложнения
При длительном ущемлении может развиться некроз ущемляющего кольца и частично -головки полового члена.
Лечение парафимоза может быть как консервативным, так и оперативным. Консервативный метод заключается в ручном вправлении головки полового члена в ущемляющее кольцо. Если эта манипуляция оказывается безуспешной, то необходимо рассечь ущемляющее кольцо и сдвинуть крайнюю плоть за головку полового члена.
Если причина возникшего ущемления связана с фимозом, то с целью профилактики возникновения повторных ущемлений оправданно обрезание.
Баланит - воспалительный процесс на коже головки полового члена. Как правило, при этом параллельно происходит развитие воспалительного процесса и на внутреннем листке крайней плоти с формированием баланопостита.
Баланит и баланопостит могут развиваться при несоблюдении гигиенических норм, при травмах половых органов, в том числе при механической травматизации нижним бельем, в результате химического раздражения при попытках самолечения.
Симптомы
Появляются гиперемия и отечность крайней плоти, половой член увеличивается в объеме, иногда возможны боль, резь, жжение при мочеиспускании, зуд, дискомфорт, выделения из головки полового члена. При баланопостите выделения становятся более обильными и, порой, родители говорят, что у их ребенка из полового члена выходит гной.
Осложнения
Инфекция мочевыводящих путей.
Формирование рубцового фимоза из-за частых воспалений крайней плоти.
Атрофия рецепторного аппарата и снижение чувствительности головки полового члена (возникает в результате длительно текущих воспалительных процессов на головке полового члена), что в итоге может негативно сказаться на потенции и качестве половой жизни.
Лечение
1. Гигиенические мероприятия. Рекомендуются обмывания головки полового члена и крайней плоти несколько раз в день для удаления смегмы и воспалительных выделений. При этом обмывание производится аккуратно, мыльными руками.
2. Ежедневная смена нижнего белья.
3. При невозможности оголить головку полового члена проводятся ванночки с раствором фурацилина, отваром ромашки, чередой в течение 15-20 минут 4-6 раз в день. Не имеет смысла для лечения баланопостита назначать антибиотики - антисептики действуют значительно эффективнее, при их местном использовании не возникает осложнений.
4. При постоянно рецидивирующих хронических баланопоститах показано оперативное лечение - обрезание.
Гипоспадия (от греч. hypo - под, внизу - и spadon - расщелина трещина: нижняя расщелина мочеиспускательного канала) - врожденный порок развития наружных половых органов у мальчиков, при котором мочеиспускательный канал расположен неправильно. Кроме этого, при данном заболевании часто наблюдается сужение наружного отверстия уретры, недоразвитие и искривление полового члена. Выраженность перечисленных симптомов зависит от формы гипоспадии: головчатая, околовенечная, стволовая, мошоночная, промежностная, гипоспадия типа хорды ("гипоспадия без гипоспадии" - врожденное искривление полового члена и в большинстве случаев правильное расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала). По данным разных авторов, гипоспадия - это наиболее распространенный врожденный порок уретры, и обнаруживается он у каждого 150-180-го мальчика.
Причинами возникновения гипоспадии считаются гормональные нарушения в организме, генетические и хромосомные мутации. Особенно опасно воздействие неблагоприятных факторов в момент внутриутробного развития уретры (от 7 до 15 недель гестации), которые приводят к нарушению формирования наружных половых органов.
Гипоспадию можно обнаружить с первого дня жизни мальчика при осмотре детским урологом-андрологом или педиатром.
Лечение
Все больные с гипоспадией, независимо от ее формы, нуждаются в оперативном лечении, хирургической коррекции:
