Внимание: желтуха

Опубликовано в журнале:
Медицина для всех № 1, 2001 - »» МИР БЕЗ ГЕПАТИТОВ В НОВОМ ВЕКЕ

Л.И. ШЛЯХТЕНКО, доктор медицинских наук, профессор ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А В РОССИИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ

До середины 90-х годов XX столетия вирусный гепатит А (ГА) относился к числу наиболее распространенных в России заболеваний, частота его регистрации в течение года колебалась от 120 до 284 на 100 тыс. населения, а по объему экономического ущерба, причиняемого стране, он занимал третье место (И.Л. Шаханина с соавт., 1996) после гриппа и острых респираторных заболеваний. Крайне неблагоприятная динамика заболеваемости гепатитами В (ГВ) и С (ГС) в России в 1995-1999 годах способствовала концентрации внимания врачей и населения на эти инфекции, что было, безусловно, оправдано. Одновременно в значительной мере был утрачен интерес к ГА, чему способствовала прямо противоположная тенденция показателей его распространения, особенно в последние 4 года. Никогда ранее в течение периода регистрации этой инфекции показатели ее распространения не сокращались до такого низкого уровня, как в 1998-1999 годах (31-34 на 100 тыс. населения).

С позиций профилактической медицины и в интересах прогноза важно ответить на вопрос, является ли столь резкое снижение заболеваемости ГА следствием проведения принципиально новых целенаправленных мероприятий или оно связано с действием других причин. На первую часть вопроса в условиях нашей страны можно дать отрицательный ответ, вторая требует глубокого профессионального анализа социальных и биологических явлений и процессов, происходивших в 90-е годы. Этой инфекции свойственны многолетние циклические колебания, обусловленные действием биологических и социальных факторов. На вторую половину 90-х годов пришелся очередной межэпидемический период. Важно, что с этим процессом совпали во времени глубокие социальные изменения в стране, приведшие к значительному сокращению рождаемости и численности детского населения в возрасте 3-6 лет и 7-10 лет. По разным источникам, страна в 90-е годы недосчиталась от 8 до 10 млн новорожденных, что соответствует населению двух таких стран, как Норвегия и Финляндия. Как известно, вирус ГА в основном циркулирует именно в этой, самой восприимчивой, детской популяции, в ней формируются наиболее активные его штаммы, способные к массовому распространению. Необычное снижение заболеваемости в определенной степени было обусловлено также оптимизацией в стране санитарно-коммунального благоустройства, достигнутого к 90-м годам и совпавшего во времени с фазой низкого уровня регистрации ГА в многолетних циклических колебаниях.

Наряду с тремя указанными основными причинами низкой регистрации ГА необходимо упомянуть о неполной диагностике этой инфекции на ряде территорий России. Это в первую очередь касается гепатитов сочетанной этиологии. В случае обнаружения у больных вирусными гепатитами маркеров ГВ или ГС, особенно у лиц 15-24 лет, нередко не проводятся исследования с целью определения специфических маркеров ГА. Между тем в указанных возрастных группах доля ГА, протекающего одновременно с другими гепатитами, может достигать 19-26%. По материалам 1999 года, полученным с 55 территорий страны, лабораторное подтверждение ГА в 95-100% осуществлялось лишь в 4 областях и республиках. Неполностью диагностируются безжелтушные формы ГА, в то время как в Санкт-Петербурге в 1997-1998 годы они в целом составили 18,2-21,4%, а у детей 0-6 лет - 32,3-53,9%.

Циклические колебания заболеваемости ГА как проявления естественного развития эпидемического процесса с неизбежным в современный период очередным подъемом регистрации нашли подтверждение в материалах надзора за инфекцией в 1999 году и 9 месяцев 2000 года. В 1999 году наряду со стабилизацией показателей в целом по стране на территории трех экономических районов отмечен подъем заболеваемости, коснувшийся 17 субъектов РФ, в трех случаях заболеваемость превысила 100 на 100 тыс. населения. Об активизации эпидемического процесса и возможном начале формирования новой волны подъема ГА свидетельствует также заметное увеличение по сравнению с предыдущим периодом доли лиц с антителами к вирусу, что видно из наблюдений в Санкт-Петербурге, проведенных НИИЭМ им. Пастера. Увеличение этих показателей у детей и лиц молодого возраста отражает активизацию вируса и усиление его циркуляции среди населения; оно указывает также на возможный подъем регистрируемой заболеваемости.

Таким образом, 2000 год символизирует не только рубеж веков, но и вероятное начало формирования очередного цикла в многолетней динамике ГА.

Особенности характеристики источников вируса ГА и путей его передачи в современный период

По характеру клинического течения ГА относится к инфекциям с острым течением, при котором вирус с фекалиями выделяется в течение последней недели инкубации, в преджелтушном периоде и на первой неделе желтухи. Вместе с тем уже в начале 80-х годов, когда появилась возможность более точного разграничения отдельных вирусных гепатитов, у некоторых больных ГА были установлены затяжные и рецидивирующие формы инфекционного процесса с продолжительностью течения до 5-6 месяцев, а иногда и более этого срока. У таких больных, как утверждают в последние годы некоторые специалисты, вирус ГА может находиться в крови и фекалиях в течение продолжительного времени и периодически выделяться во внешнюю среду. Подобные случаи, вероятнее всего, относятся к больным с иммунодефицитными состояниями. Если эти наблюдения подтвердятся, будет дополнено представление об источниках вируса ГА. Придется признать, что вирус ГА сохраняют и выделяют не только лица с бессимптомной, безжелтушной и острой желтушной формами, но и больные с затяжными и рецидивирующими вариантами клинического течения.

Вирус ГА распространяется среди населения в основном при действии фекально-орального механизма передачи. Этот механизм закреплен в эволюции вируса и может сохранять его как вид. Перемещение вируса к восприимчивым людям в быту обеспечивается загрязненными фекалиями руками, пищевыми продуктами, предметами быта, игрушками, которые дети особенно часто берут в рот. Фекально-оральный механизм передачи служит предпосылкой возникновения водных и пищевых вспышек, а также эпидемий разного масштаба.

Кроме обычных, естественных для природы вируса ГА путей передачи, возможно заражение при переливании крови и продуктов ее переработки. Подобные случаи встречаются значительно реже, чем указанные ранее, и связаны с пребыванием вируса в крови больного в течение определенного периода развития инфекции. Циркуляция вируса в крови при бессимптомной, стертой инфекции и желтушных формах ГА определяет возникновение групповых заражений среди лиц, внутривенно вводящих психоактивные вещества. Заражение вирусом ГА возможно половым путем, однако некоторые дерматовенерологи считают, что при этом чаще действует фекально-оральный механизм передачи возбудителя вследствие нетрадиционных сексуальных контактов.

Стратегия и тактика профилактики ГА в конце межэпидемического периода

В период возможного подъема заболеваемости ГА важно сосредоточить внимание на современных средствах и методах его профилактики. Это необходимо тем более, что в последние 3 года в стране принят ряд важных государственных документов, обязывающих специалистов, руководителей эпидемиологически значимых объектов и население выполнять весь комплекс профилактических мер.

Генеральной линией в профилактике ГА остается выполнение большого комплекса мер, препятствующих реализации фекально-орального механизма передачи вируса. В соответствии с ст. 2 Федерального закона РФ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (1999 год) санитарно-противоэпидемические мероприятия обязательны для выполнения всеми "... гражданами страны, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами". Ст. 10 обязывает граждан "... заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и обучении своих детей", а ст. 36 целиком посвящена обязательному гигиеническому воспитанию и обучению во всех дошкольных и образовательных учреждениях.

В ряде статей главы III указанного закона сформулированы требования, предъявляемые к качеству пищевых продуктов, организации питания, водным ресурсам, питьевой воде и водоснабжению, гарантирующие их безопасность в эпидемическом отношении.

Конкретные требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения и методы контроля ее качества изложены в "Санитарных правилах и нормах", введенных в 1997 году. Они предусматривают обязательное определение индикаторов очистки питьевой воды от кишечных вирусов. Указанные закон и "Санитарные правила..." обязывают руководство водопроводных станций в случае угрозы проникновения возбудителей инфекционных заболеваний в воду немедленно принимать необходимые меры, информировать центры госсанэпиднадзора и население.

При достаточно полной реализации всего комплекса санитарно-гигиенических мер и высоком уровне гигиенических стандартов среди основной части населения в ряде стран Европы достигнуты значительные успехи в профилактике ГА, которые уже закреплены в течение 20-25 лет. Действенность этих мер доказана и на многих территориях нашей страны. Именно этим объясняется то, что ряд областей и республик Центрального, Волго-Вятского и других регионов в течение 20 последних лет отличаются значительно более низкой заболеваемостью по сравнению с показателями по России в целом. Различия в уровне санитарно-коммунального благоустройства и уровня санитарной культуры населения определяют неоднородность распространения ГА в отдельных областях, краях и республиках даже в пределах одного экономического района, где показатели отличаются в 9-23 раза.

Известно, что реализация ряда санитарно-технических и санитарно-гигиенических мер требует значительных средств, которыми в настоящее время многие территории страны не располагают. В связи с этим могут постоянно существовать предпосылки для распространения ГА и угроза возникновения групповых заболеваний. Учитывая эти обстоятельства, "Санитарно-эпидемиологическими правилами" (СП 3.1. 958-99) "Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами", утвержденными главным государственным санитарным врачом РФ, первым заместителем министра здравоохранения РФ Г.Г. Онищенко и введенными 1 июля 2000 года, в качестве специфической меры наряду с иммуноглобулино-профилактикой впервые при наличии показаний рекомендована вакцинопрофилактика ГА. Рекомендовано двукратное введение вакцины с интервалом 6-12 месяцев.

В этом директивном документе дан широкий перечень контингентов населения, которые в первую очередь нуждаются в вакцинации против ГА. "Вакцинация показана прежде всего детям, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией (возрастные группы определяются данными эпиданализа), медицинским работникам, воспитателям и персоналу детских дошкольных учреждений, работникам сферы обслуживания населения, прежде всего занятым в организациях общественного питания, на водопроводных и канализационных сооружениях. Прививки также показаны лицам, выезжающим в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны (туристы, специалисты, работающие по контракту, военнослужащие), и контактным лицам в очагах по эпидпоказаниям.

Массовую вакцинацию против гепатита А не проводят".

Эпидемические показания для вакцинации против ГА могут возникнуть на конкретной территории, например в связи с аварийными ситуациями в системе водоснабжения. В соответствии с Федеральным законом "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" (1998 год) решение о проведении профилактических прививок в этих случаях могут принимать главные государственные санитарные врачи субъектов Российской Федерации. Прививки могут также проводиться индивидуально по желанию отдельных граждан, готовых оплатить все расходы, связанные с этим мероприятием. Для реализации таких прав граждан существуют прививочные кабинеты, имеющие лицензии на этот вид деятельности. Все вакцины против ГА, разрешенные для использования в России, отличаются высокой эффективностью и незначительной реактогенностью. После их введения не возникает серьезных осложнений.

В некоторых странах в последние годы введена плановая вакцинация против ГА.

Опыт многолетнего применения современных вакцин против этой инфекции свидетельствует о сохранении иммунитета в течение не менее 10 лет, что обеспечивает снижение заболеваемости до минимальных показателей.

При проведении вакцинации во всех случаях можно использовать только вакцины, разрешенные в нашей стране, и строго выполнять указания, изложенные в наставлениях к вакцинам.

Для профилактики ГА при наличии показаний рекомендуется также использовать иммуноглобулины с высокой концентрацией антител к вирусу. Такие титрованные серии препарата, приютовленные из крови доноров, выпускаются рядом российских предприятий по производству иммунобиологических препаратов. Иммуноглобулин сообщает иммунитет через 12-24 часа после введения, но он сохраняется лишь в течение 2-3 месяцев.

В заключение следует подчеркнуть, что в настоящее время в России есть средства и методы профилактики ГА. Их реализация зависит от целенаправленной деятельности врачей лечебно-профилактических учреждений, специалистов госсанэпиднадзора, администрации и населения конкретных территорий.

Справка по гепатиту А Министерства здравоохранения РФ

После многолетнего снижения заболеваемости вирусным гепатитом А с 2000 года зарегистрирован очередной периодический подъем заболеваемости, который продолжается, как правило, до 5 лет. Уровень заболеваемости гепатитом А в 2000 году в сравнении с 1999 годом увеличился на 83%, в общей структуре вирусных гепатитов доля гепатита А тикже возросла с 31% в 1999 году до 45% в 2000 году.

Ситуация осложняется тем, что основным путем передачи инфекции является водный. Проблема обеспечения населения доброкачественной питьевой водой остается острой. Несмотря на отмечающееся снижение сброса загрязненных стоков в водоемы, качество воды источников централизованного водоснабжения не улучшается. По санитарно-химическим показателям не отвечают гигиеническим требованиям 29% проб воды, а по микробиологическим около 9% проб воды источников водоснабжения. Половина из всех поверхностных источников водоснабжения не отвечает санитарным нормам и правилам из-за отсутствия организованных зон санитарной охраны.

В связи с этим особое значение имеют применяемые технологии водоподготовки. В целом по России каждый третий коммунальный (34,3%) и каждый второй ведомственный (49,3%) водопровод с водозабором из поверхностных источников не имеет полного комплекса очистных сооружений.

Качество питьевой воды в системах централизованного водоснабжения за последние 4 года не улучшается. С участием ЦГСЭН разрабатываются рабочие программы производственного лабораторного контроля качества питьевой воды, а также планы мероприятий по их реализации.

В настоящее время в стране формируется принципиально новая эпидемиологическая ситуация по гепатиту А, обусловленная снижением заболеваемости в течение нескольких лет. В предыдыщие десятилетия в условиях ингенсивной циркуляции вируса большая часть населения приобрела активный иммунитет в детском возрасте в результате перенесения преимущественно бессимптомных форм инфекции. Взрослые, таким образом, в основном были защищены от гепатита А и заболевали сравнительно редко. В последние годы вследствие сокращения интенсивности циркуляции вируса многие взрослые не имеют иммунитета и могут вовлекаться в эпидемический процесс. Это обстоятельство подтверждается анализом вспышек гепатита А.

Комментарии