Эффективность применения стимола при лечении острого вирусного гепатита В

Статьи Опубликовано в журнале:
«Медицина сегодня» Инфекционные болезни; ноябрь; № 18(158); 2004.

И.З. КАРИМОВ, Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь, кафедра инфекционных болезней, зав. кафедрой доцент Аршинов П.С.

ВВЕДЕНИЕ

Как известно, отличительной особенностью инфекционной патологии является наличие инфекционного агента, определяющего специфичность заболевания. Поэтому до настоящего времени приоритет в лечении на практике отдается этиотропной терапии. Однако при многих инфекционных заболеваниях, прежде всего вирусной природы, этиотропное лечение в полной мере не разработано или носит неспецифический характер, при других — стремительное развитие патологического процесса и раннее появление угрожающих жизни осложнений отодви

гает его на второй план. В этих условиях решающее значение приобретает своевременное воздействие на патогенетические механизмы болезни [5].

Многолетний опыт лечения больных острыми вирусными гепатитами (ОВГ) в клинике инфекционных болезней свидетельствует о том, что у больных при осторожном подходе к лечению реже формируются затяжные и холестатические формы, а следовательно, создается и меньше предпосылок для хронизации (если больные в дальней

шем ведут здоровый образ жизни) [1].

Широко признанным считается мнение Л.Л. Громашевской, что важную роль в патогенезе болезней играет метаболическая интоксикация, свидетельствующая о глубоком системном нарушении обмена веществ [2]. Метаболическая интоксикация, являющаяся существенным звеном интоксикационного синдрома, особенно при тяжелых формах заболевания, обусловлена накоплением в тканях и биологических жидкостях патологических продуктов, образующихся в организме [10]. Нами было показано, что одним из критериев степени метаболической интоксикации при ОВГ может быть повышение уровня окислительной модификации белков [4].

В практике инфекциониста особое внимание заслуживают случаи острого вирусного гепатита В (ВГВ), характеризующиеся длительным синдромом цитолиза, холестаза, что, в свою очередь, приводит к нарушению функционирования других органов и систем. В подобной ситуации, даже при средней степени тяжести заболевания, особенно когда клинически отмечаются признаки утяжеления состояния (нарастание желтухи, развитие астенического синдрома) в лечебной практике нередко применяются глюкокортикостероиды (ГКС). В то же время, за положительный эффект от использования ГКС больному, возможно, придется тяжело расплачиваться в дальнейшем. Учитывая, что у больного острым ВГВ одним из признаков ухудшения состояния является развитие астении, возникающее в связи с энергетическим истощением, интоксикацией молочной кислотой, аммонием (увеличение катаболизма белков), в тактике лечения, на наш взгляд, полезно было бы предусмотреть коррекцию метаболического процесса с целью устранения первопричины астенического синдрома.

В связи с этим мы посчитали оправданным включение препарата Стимол (Франция), содержащего 50% малат цитруллина, в комплексное лечение больных острым ВГВ, причем в тех случаях, когда у больного после некоторой положительной динамики вновь появлялись признаки интоксикации, нарастали показатели трансаминаз и билирубина в крови. Малат цитруллина — комбинация двух аминокислот — L-цитруллина и малата, являясь корректором метаболизма, занимает ключевое место в цикле Кребса и цикле мочевины, участвует в выведении продуктов обмена лактата и аммония, т.е. участвует в утилизации продуктов обмена [6, 7, 9]. По фармакотерапевтической классификации Стимол относится к противоастеническим средствам.

Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности применения Стимола в комплексном лечении острого ВГВ у больных со среднетяжелым течением в период разгара заболевания, когда после некоторой положительной динамики отмечалось ухудшение клинико-биохимических показателей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами обследовано 36 больных острым ВГВ в возрасте 18-55-ти лет (16 женщин и 20 мужчин), находившихся на стационарном лечении в инфекционном отделении 7-й городской больницы. Клинический диагноз выставлялся на основании клинико-эпидемиологических и серологических данных (ИФА, РОПГА). Больных включали в исследование рандомизированно по мере поступления в стационар, установления диагноза острого ВГВ и появления неблагоприятных признаков течения после непродолжительной положительной динамики. Первую группу (21 человек) составили больные, получавшие традиционную (дезинтоксикационную и патогенетическую) терапию. Вторую группу (15 человек) составили больные, которым в комплексную терапию был включен Стимол, применявшийся по 1 -му пакетику 2-3 раза в сутки (рег os) в течение 7-10-ти дней. Никто из больных не получал иммунотропную (интерферон) или противовирусную терапию. Следует отметить, что некоторым больным все-таки был включен в схему лечения преднизолон (курсом до 14-ти суток); в первой группе они составили 8 человек, а во второй группе — 5 человек, т.е. доля больных, получавших ГКС в сравниваемых группах, была почти одинакова. В обеих группах больные по возрасту и полу были распределены равномерно.

Сравнительный анализ групп проводился по следующим критериям: клинический — длительность интоксикации, астенического синдрома, продолжительность пребывания в стационаре, биохимический — уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ), общего билирубина и интенсивность окислительной модификации белков (ОМБ). Для самооценки выраженности астенического синдрома применялось анкетирование (анкета содержала вопросы относительно повышенной утомляемости, сонливости днем, отсутствия ощущения отдыха по утрам, головокружения и т.д). Пациенты самостоятельно заполняли предложенную анкету при поступлении и после курса лечения.

Забор крови у больных осуществлялся в динамике: в первой группе — в момент появления клинико-лабораторных признаков отрицательной динамики, через 7-9 дней и при выписке из стационара. Во второй группе — также в момент появления клинико-лабораторных признаков отрицательной динамики, т.е. до подключения к терапии Стимола, после окончания курса (7-9 дней) и при выписке из стационара.

Выбранные нами биохимические критерии мониторинга, на наш взгляд, в достаточной мере отражали состояние больного, остроту процесса и степень метаболической интоксикации.

Уровень билирубина и АЛТ в крови больных определялся общепринятыми в Украине стандартными биохимическими методами. Интенсивность окислительной модификации белков в сыворотке крови определяли на основании реакции взаимодействия окисленных аминокислотных остатков белков с 2,4-динитрофенилгидразином (2,4-ДНФГ) [6]. Оптическую плотность динитрофенилгидразинов регистрировали на СФ-46 при длине волны 370 нм. Для математической обработки данных использовались методы описательной статистики, Т-критерий Стьюдента для парных сравнений и некоторые методы непараметрической статистики [3].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный клинико-лабораторный анализ больных, разделенных на 2 группы в соответствии с особенностями проводимого лечения (см. таблицу 1) показал, что в группе больных, в комплекс лечения которых был введен Стимол, наблюдается более выраженная нормализация биохимических показателей. Особенно хорошо это прослеживается по динамике АЛТ и уровню окислительной модификации белков, тогда как показатели общего билирубина практически идентичны. При этом следует учесть то, что больные первой группы в среднем пребывали в стационаре 43 дня, а второй группы — 39 дней. Клинические признаки интоксикации и астенического синдрома во второй группе убывали быстрее, чем в первой. Хотя длительность пребывания больных в стационаре практически была одинаковой в обеих группах, однако биохимические показатели у второй группы при выписке были более приближены к нормальным. Примечательно, что в тех случаях, когда больные получали преднизолон, включение в комплексное лечение Стимола позволяло быстрее снижать дозу ГКС, кроме того, когда ГКС не применялся, положительная динамика наступала раньше. Обращает на себя внимание также отсутствие эффекта от применения Стимола у больных (2чел.) с неблагоприятным аллергологическим анамнезом.

Табпица 1. Лабораторные биохимические показатели в крови больных острым ВГВ в зависимости от варианта лечения (М±m)

Группы Показатель	Норма	Динамика	I группа (n = 21)	II группа (n = 15)
Общий билирубин (мкмоль/л)	5-21	1 2 3	166,45 ±58,36 100,22 ±35,95 23,76 ± 4,28	170,22 ±61,47 98,55 ± 39,66 22,54 ± 4,75
АЛТ (мккат/л)	0,17-0,68	1 2 3	5,4 ±1,2 3,6 ± 0,9** 1,4 ±0,4*	5,5 ±1,3 2,8 ± 1,05 1,2 ±0,5
ОМБ (нмоль/мл) n = 18)	14,25±1,95	1 2 3	44,28 ± 5,26 27,56 ± 5,87** 16,15 ±3,38*	43,65 ±6,12 19,24 ±4,55 14,79 ±3,05

При оценке динамики астенического синдрома следует отметить, что за период лечения произошли изменения в субъективной самооценке состояния по данным анкетирования (таблица 2). За время лечения существенно снизилась утомляемость (у 9-ти больных), уменьшилась дневная сонливость (у 5-ти больных) и появилось ощущение отдыха после ночного сна (у 7-ми человек).

Таблица 2. Влияние СТИМОЛА на субъективное состояние больных по данным анкетирования (количество больных до и после лечения)

Жалобы	До лечения	После лечения
Повышенная утомляемость	13	4
Сонливость днем	8	3
Чувство усталости утром	9	2
Головокружение	4	2
Нарушение концентрации внимания	11	3

ВЫВОДЫ

Таким образом, введение Стимола в комплексную терапию больных острым ВГВ положительно сказывается на течении заболевания, в некоторых случаях позволяет избежать применения ГКС или снизить курсовую дозу. Стимол оказывает терапевтическое влияние на нарушенный метаболизм печени, так как, являясь средством патогенетического воздействия при патологии печени, стабилизирует обменные процессы в гепатоцитах, что способствует более быстрой детоксикации, снятию астенического синдрома и переходу в стадию реконвалесценции.

ЛИТЕРАТУРА
1. Возианова Ж.И., Шкурба А.В., Печенка А.М. Общие принципы лечения острых вирусных гепатитов и терапия цитолитической формы // Журнал практического врача.
— 1998. — №3. — С. 34-37.
2. Громашевская Л.Л. Биохимические исследования при гепатите С: решенные и нерешенные вопросы // Лабораторная диагностика. — 1998. — №3. — С. 3-9.
3. Иванов Ю.И., Погорелко О.Н. Статистическая обработка результатов медико-биологических исследований на микрокалькуляторах по программам. — М.: Медицина, 1990. — 224 с.
4. Каримов И.З., Одинец О.А., Дегтярева А.А. Исследование окислительной модификации белков сыворотки крови у больных вирусными гепатитами // Сборник статей «Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи возбудителей и их исходы». — Киев, 2001. — С. 102-103.
5. Малеев В.В. Проблемы и перспективы патогенетической терапии инфекционных болезней // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2000. — №3. — С. 4-7.
6. Briand J. et al. Use of a microbial model for the determination of drug effects on cell metabolism and energetics: study of citrulline malate / Biopharmaceutics & Drug Disposition. — 1992. — №13. — P. 1-22.
7. Goubel F., Vanhoutte C., Allaf O., Verieye M. Citrulline malate limits increase in muscle fatigue induced by bacterial endotoxin // Can. J. Physiol. Pharmacol. — 1997. — №75. — P. 205-207.
8. Levine R.L., Garland D., Oliver C.N. end al. Determination of carbonyl content in oxidatively modifiied proteins // Methods Enzymology. — 1990. — Vol. 186. — P. 464478.
9. Vanuxem D., Duflot J.C., Prevot H. et al. Influence of an anti — asthenia agent: citrulline malate, on serum lactate and ammonia kinetics during a maximum exercise test in sedentary subjects // Sem. Hop. Paris. — 1990. — №9. — P. 477-481.
10. Winterbourn C.C., Buss I.H, Chain T.P., Plank L.D., et al. Protein carbonyl measurements show evidence of early oxidative stress in critically ill patients. // Crit. Care med. — 2000. — Vol. 28. — P. 143-149.

Комментарии