Псориаз: школа для пациентов и их родственников: Лечение псориаза (часть 2)
СтатьиУРОК 5
ЛЕЧЕНИЕ ПСОРИАЗА
(часть 2)
Данный Урок мы посвятим детальному разбору медикаментозного лечения псориаза. Разберем принципы лечения псориаза, поговорим об общей и наружной терапии, а также коснемся вопроса об альтернативных методах лечения.
Подбор наиболее эффективной, доступной и, в то же время, адекватной терапии для больного псориазом зависит от множества факторов, которые условно можно разделить на две основные группы: объективные и субъективные.
К объективным факторам относят:
- Выбор препарата определяется клинической картиной заболевания.
- Основная цель терапии - снижение выраженности симптомов.
- Степень регресса высыпаний должна улучшить качество жизни пациента.
- Возможно проведение монотерапии современным топическим средством.
- Сочетанная наружная терапия препаратами разных групп.
- Предпочтительна ступенчатая наружная терапия псориаза с чередованием эффективно действующих местных препаратов
- Рациональная комбинированная терапия системными и местными препаратами.
1.Кератолитики 1900 -1920 гг.
2.Препараты дегтя и дитранол 1916 - 1940 гг.
3.Местные цитостатики 1930 -1969 гг.
4.Наружные кортикостероиды с 1950 года
5.Кальципотриол 1990 г.
6.Ретиноиды - аналоги витамина А 1999 г.
7.Такролимус и пимекролимус- ингибиторы цитокинов - 1990 г.
8.Дайвобет (кальципотриол + бетаметазон) 2000 г. Наружная терапия включает в себя: глюкокортикостероиды (моно и комбинированные), средства с синтетическими аналогами витамина Д, синтетические ретиноиды, кератолитические размягчающие средства, препараты с активированным цинком, редуцирующие средства).
- Глюкокортикостероидные средства для наружного применения. Базовые средства для лечения псориаза широко применяются практически при всех его формах. Топические кортикостероиды используют, чтобы остановить воспалительный процесс, снять отек и зуд и, таким образом, держать псориаз под контролем. Эти препараты оказывают мощное противовоспалительное и противоотечное действие (сужение сосудов, разрешение воспалительного инфильтрата - бляшки), обладают противозудным эффектом. Глюкокортикостероиды могут наноситься на кожу в виде крема, мази, лосьона. Для усиления эффективности кортикостероидных средств можно наносить их под окклюзионную повязку.
- Комбинированные препараты глюкокортикостероидов для наружного применения. Такие комбинации повышают эффективность проводимой наружной терапии. Входящие в состав размягчающие поверхностный слой эпидермиса (кератолитические) средства (например, салициловая кислота) обеспечивают лучшее проникновение кортикостероида вглубь кожи, повышая тем самым эффективность противовоспалительного лечения. Следует помнить, однако, о возможности раздражения кожи (и последующего появления новых высыпаний!) в острый период псориаза за счет достаточно высокого содержания в таких комбинированных лекарствах именно кератолитических средств
- Средства с синтетическими аналогами витамина Д?. Считается, что в настоящее время аналоги витамина Д - лучшие средства для наружного лечения псориаза. Кальципотриол (Дайвонекс) - представитель нового класса антипсориатических средств. Механизм действия основывается на эффективной регуляции обмена в клетках псориатической кожи. Препарат слабо проникает в кровоток, что предупреждает развитие системных побочных эффектов. Дайвонекс наносят тонким слоем на пораженные участки кожи два раза в день. Терапевтический эффект препарата развивается в течение 1-2-х недель лечения. Непрерывное лечение не должно превышать 6-8 недель. Серия средств с кальципотриолом (Дайвонекс) помимо мази, включает крем, лосьон.
Недавно был создан комбинированный препарат, объединяющий в себе кальципотриол и бетаметазон (Дайвобет). Таким образом, были объединены лечебные эффекты и аналога витамина Д, и кортикостероида. Согласно современным концепциям лечения псориаза, разработанным лучшими клиниками Европы и Америки, целесообразно начинать лечение именно с нанесения Дайвобета на протяжении первых 2-3 недель, для достижения быстрого эффекта, а затем переходить на аппликации Дайвонекса (так называемая ступенчатая терапия псориаза). Эта схема наружного лечения наиболее эффективна и перспективна во всем мире, что подтверждает также и наш личный опыт. Дайвобет и Дайвонекс успешно сочетаются с другими видами общей и наружной терапии, а также физиотерапии (в частности, фотолечением), что существенно повышает эффективность терапии псориаза в целом. - Синтетические ретиноиды для наружного применения - нашли лишь ограниченное применение при псориазе в отличие от угревой болезни. Терапевтический эффект развивается очень медленно.
- Кератопластические и кератолитические (размягчающие) средства. Не оказывают патогенетического действия на воспалительный псориатический инфильтрат, а только размягчают утолщенный роговой слой. Показания: различные формы псориаза. Для большинства пациентов с псориазом ежедневное использование смягчающих средств в форме мази или крема после ванны или душа является неотъемлемой частью терапии. Обычно эти составы содержат невысокие концентрации (1 - 2%) салициловой кислоты или более высокие концентрации (от 5 до 12%) молочной кислоты. Эти средства позволяют несколько уменьшить шелушение и восстанавливают эластичность пораженных участков. Компоненты этих средств, однако, не оказывают направленного действия на воспаление при псориазе.
- Средства, содержащие цинк. Активированный цинк пиритионат может оказывать антибактериальное, противогрибковое и в определенной степени противовоспалительное действие. Эти средства могут быть эффективны при седорейной форме псориаза с локализацией на коже волосистой части головы, однако их селективное действие на патологические механизмы в псориатической коже сомнительно.
- Разрешающие средства. Препараты дегтя применяются уже более 100 лет. В нашей стране используются препараты с древесным (сосновым, березовым) дегтем. За рубежом используют каменноугольный деготь, либо дитранол. Древесный деготь содержит ксилол, фенол, толуол и смолы. Деготь используется в различных лекарственных формах (мазь, крем, лосьон, паста, гель, шампунь), в различных концентрациях (от 1 -2% до 5-10%, 10 -30%, чистый деготь). Можно использовать в комбинациях с салициловой кислотой. Не следует применять деготь на лицо, в область складок. Нафталанская нефть и ее препараты - сложная смесь углеводородов и смол. Они оказывают смягчающее, рассасывающее, болеутоляющее, дезинфицирующее действие. Препараты нафталана применяют в виде мазей, паст, эмульсию нафталана используют для ванн, однако в современной дерматологии эти средства применяются все реже, прежде всего, из-за их низких косметических свойств (запаха, липкой и пачкающей консистенции и др.).
1.Цитостатики
2. Иммунодепрессанты
3.Ароматические ретиноиды
4.Глюкокоритикостероиды
5. Биологические препараты
6. Метод ротации системной терапии 1.ЦИТОСТАТИКИ
Для замедления процесса деления клеток кожи при тяжелом течении псориаза применяются так называемые цитостатические средства (в частности, метотрексат), которые также, заметим, используются при лечении онкологических заболеваний. Конечно, дозы и продолжительность лечения этими препаратами при псориазе совсем другие. Особенности терапии (показания и противопоказания) определит только опытный врач, он же расскажет вам о влиянии этих лекарств на детородную функцию. Предварительное обследование (детальный анализ крови, инструментальные исследования внутренних органов и др.) и последующее лечение проводят в стационаре. Никогда не применяйте эти препараты самостоятельно! 2.ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ
В 1979 году появился препарат циклоспорин А, который прежде всего стали использовать при пересадке органов для того, чтобы не происходило отторжение новых тканей собственным организмом. В последующем препарат был успешно апробирован и при тяжелом псориазе (псориатической эритродермии, псориатическом артрите и др.). Механизм действия до конца не изучен, однако не вызывает сомнений, что этот препарат влияет на Т-лимфоциты в коже и воздействует на активность клеток воспаления, влияя таким образом на механизм (патогенез) псориаза. Показания и противопоказания определяет только врач. Перед началом лечения иммунодепрессантами пациент должен быть тщательно обследован. Также необходимо в процессе лечения (раз в две недели - первые три месяца, затем раз в месяц) делать биохимический анализ крови, ферменты печени, магний и липиды сыворотки), контролировать артериальное давление и функцию почек. Возможны комбинации терапии иммунодепрессивными препаратами и местным использованием кальципотриола, топических кортикостероидов. 3.АРОМАТИЧЕСКИЕ РЕТИНОИДЫ
Механизм действия этих препаратов заключается в торможении пролиферации клеток эпителия; нормализации процессов ороговения и стабилизации клеточных структур. Были открыты рецепторы в (эпидермисе) коже, чувствительные к ретиноевой кислоте. Это дает новые возможности для понимания и уточнения механизма действия ароматических ретиноидов. Показания к ним: генерализованный пустулезный псориаз, пустулезный псориаз ладоней и подошв, псориатическая эритродермия, экссудативный псориаз, распространенный бляшечный псориаз, резистентный к другим видам лечения. До начала лечения этими препаратами также следует провести полное клиническое обследование. У женщин детородного возраста, стардающих псориазом - исключить беременность (тест за 2 недели до начала лечения) - системные ретиноиды абсолютно противопоказаны при беременности! Обследование на фоне лечения (клинический анализ крови, биохимический анализ крови на липиды, общий анализ мочи) целесообразно повторять вначале через 2-3 недели, а затем ежемесячно. 4.ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ
Механизм действия глюкокортикостероидных препаратов при псориазе заключается в их мощном противовоспалительном влиянии (подавление всех фаз воспаления), активный иммуносупрессивный эффект, антитоксическое действие. Системные глюкокортикостероиды при псориазе назначаются редко и на непродолжительный срок, в случае резистентных форм псориаза к другим видам терапии, осложняющихся метаболическими нарушениями и тяжелым общим состоянием. Дозы подбираются только опытным врачом и отменяются постепенно. Лечение глюкокортикостероидными препаратами проводится с периодическим контролем АД, ЭКГ, клинического и биохимического анализа крови. Показания: генерализованный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия, псориатический полиатрит. Побочные действия: отеки, судороги, мышечная слабость, повышение массы тела, стероидная язва желудка, развитие кушингоидного синдрома. Применяются строго под контролем и по назначению врача. Ошибкой является применение системных глюкокортикоидов в качестве препаратов "первой линии" для длительного лечения псориаза! 5. БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
В последние годы разработаны лекарства - специфические белки, которые распознают медиаторы воспаления, например, фактор некроза опухоли, и соединяются с ним избирательно по типу "ключ - замок" и нейтрализует его действие при псориазе. Думаем, у этой группы лекарств большое будущее - первый опыт их использования, в том числе и в нашей клинике, показал их очень высокую эффективность (особенно при тяжелых, сопряженных с поражением суставов формах псориаза) и хорошую переносимость. Следует учитывать, что во время лечения этим препаратом может увеличиться подверженность пациента инфекционным заболеваниям. Также существенным ограничением к более широкому назначению этих препаратов является их очень высокая цена. Без сомнения, лечение проводят только под строгим контролем врача, владеющего данными высокотехнологичными методами. 6. МЕТОД РОТАЦИИ СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ.
Ротационная терапия используется во избежание и для снижения риска развития побочных эффектов. Учитывая, что в большинстве случаев, развитие побочных эффектов зависит от длительности терапии теми или иными действующими на иммунную систему средствами, целесообразно делать перерывы в их использовании, заменяя их при этом на другие. Возврат к повторному назначению происходит через шесть месяцев или год. Дополнительное медикаментозное лечение псориаза:
1.антигистаминные препараты (кестин, эриус, кларитин, телфаст, фенкарол);
2. седативные препараты;
3. витамины (группы А и Е);
4. антибиотики. 1.Антигистаминные препараты
Антигистаминные препараты назначаются как дополнительное лечение при псориазе, особенно при наличии зуда. Эти препараты следует менять каждые 10 - 14 дней. Антигистаминные препараты снижают внимание и быстроту реакции водителей. Необходимо отметить, что препараты первого поколения требуют наиболее частого назначения в течение суток. Для достижения эффекта, даже в период ремиссии, можно сочетать назначение препаратов 1-го поколения с новыми более действенными препаратами. Но и среди "нового" поколения все не так просто. Препараты могут отличаться как по эффективности, так и переносимости. Скажем, сравнивая Кестин и Зиртек, можно сделать вывод об их примерно равной "силе", однако Зиртек может обладать достаточно выраженным побочным седативным эффектом. Кларитин, Эриус и Телфаст 120/180 переносятся хорошо, как Кестин 10/20, не вызывая сонливости, но в свою очередь демонстрируют несколько меньшую антигистаминную активность. Поэтому из всех антигистаминных средств в своей практике чаще мы применяем Кестин, который зарекомендовал себя как эффективный, мощный препарат, хорошо переносимый больными, страдающими псориазом, к тому же разрешенный к применению в двойной дозировке. Таблица 1 Антигистаминные препараты
| НАЗВАНИЕ Диазолин Супрастин Тавегил Фенкарол "Новое поколение" Кларитин Зиртек Эриус Телфаст 120/180 Кестин 10/20 | ДОЗИРОВКА3 раза в день 2 - 3 раза в день 2 раза в сутки 2 - 3 раза в день 1 раз в сутки 1 раз в сутки 1 раз в сутки 1 раз в сутки 1 раз в сутки |
Ванна с добавлением масла "Бальнеум Плюс" (для сухой кожи). Масло "Бальнеум" производится из сои, не содержит красителей, отличается высокой растекаемостью, хорошо и равномерно смешивается с водой, образуя эмульсионную смесь "масла в воде" молочного цвета, являющуюся также мягким моющим средством, не содержащим мыла, в связи с чем нет необходимости использовать дополнительные моющие средства. Во время приема ванны капельки масла оседают на коже и тем самым смягчают ее, восполняя недостаток липидов. Кожа становится мягкой, гладкой, эластичной и хорошо удерживает влагу, а образование чешуек на ее поверхности замедляется. Кроме того, такие ванны размягчают кожу вокруг ногтевых пластин и сами ногтевые пластины, что значительно облегчает уход за ногтями (проявления псориаза на ногтевых пластинах). Масло "Бальнеум" добавляют в воду из расчета 2-3 колпачка (30- 45 мл) на 150 л воды (ванна для взрослых). Для местных ванночек (для рук и ног) мы рекомендуем использовать 1 колпачок (15 мл) на 5 л воды, учитывая высокую степень ороговения ладоней и подошв. После принятия ванны кожу необходимо высушить полотенцем, не споласкивая ее проточной водой. Частота приема ванн 2-3 раза в неделю, на курс 20-24 ванны в течение 2 месяцев. После ванны следует нанести на кожу смягчающий крем Бальнеум. Лучше всего принимать ванночки (для рук и ног) в гидромассажном аппарате "Бойрер", который имеет несколько режимов и поддерживает необходимую температуру воды. Это устройство - наиболее ценное приобретение для пациента с такой проблемой. Ванна с солью Эпсома
Это успокаивающая и очищающая процедура полезна также, как и ванна с солями Мертвого моря. Эта ванна способна очищать кожу и вытягивать из нее токсины. В ванну следует добавить не менее 1,8 кг соли Эпсома и принимать ее в течение 20 - 30 минут (не дольше), сохраняя температуру воды в диапазоне 40- 420С, 1 раз в неделю. Чрезмерно частый или долгий прием может дегидратировать (обезвоживать) поверхность кожи, вызвать ее высушивание, растрескивание и воспаление. После ванны следует ополоснуть кожу чистой (без мыла) водой и, пока она влажная нанести питательные средства. Это поможет сохранить влажность кожи. Ванны содовые или со средством Авино
Неплохие результаты дает средство для ванн Авино (Aveeno) - коллоидный раствор, приготовленный из порошка овсяной муки (можно добавить чашку кукурузного крахмала). Ванны не следует принимать, если:
| Название средства | Основные действующие ингредиенты | Действие | Производитель |
| ТОПИКРЕМ | Мочевина Глицерин | Увлажняющее, гипоаллергенное. Можно использовать в период обострения (по рекомендации доктора) и как средство для плавного перехода на длительную профилактику. | Французская лаборатория "Нижи - Шарлье" |
| линия ЭГЗОМЕГА ДЕРМАЛИБУР крем , ЭПИТЕЛИАЛЬ А.Н., крем ЭПИТЕЛИАЛЬ восстанавливающий спрей. | Экстракт овса Реальба с комплексом основных жирных кислот ОМЕГА 6 | Ежедневный уход и увлажнение за сухой и чувствительной кожей Антиоксидантное, смягчающее, увлажняющее, успокаивающее кожу и улучшают ее защитные свойства действие.. | Лаборатория А - ДЕРМА |
| КЕЛЮАЛЬ D.S., КЕРТИОЛЬ, КЕРТИОЛЬ-S, КЕРТИОЛЬ-S крем | Келюамид, Пиритиоин цинка Циклопироксоламин | Шампунь-кераторедуктор Подходит для частого использования в период ремиссии Для лечения локальных поражений кожи головы с десквамацией | ДЮКРЕ ДЮКРЕ |
| БАРЬЕДЕРМ (крем, бальзам против трещин) | Эксклюзивная формула Poly - 2р | Лаборатория УРЬЯЖ | |
| СКВАФАН S, СКВАФАН маска - крем, СКВАФАН - лосьон, | яблочная кислота, эфирное масло красного можжевельника. комплекс миконазола и климбазола | Средства для ухода за кожей головы во время обострения псориаза и для поддерживающей терапии | Лаборатория УРЬЯЖ |
| ПРУРИСЕД Крем ПРУРИСЕД Гель | Дермо-успокаивающая эмульсия "вода в масле" | противозудное косметическое средство | Лаборатория УРЬЯЖ |
| ИКТИАН (крем для тела, крем для рук). | глицерин и вазелин | Восстанвливает гидролипидный баланс и мгновенно устраняет ощущение дискомфорта и стянутости. | Лаборатория УРЬЯЖ |
| ЛИПИКАР, ЛИПИКАР СИНДЭТ очищающий увлажняющий гель для тела | термальная вода Ля Рош - Позе, высокое содержание селена, экстракт масла Каритэ запатентованный компонент ОЛЕОСОМЫ - липидные тельца в виде микрокапсул, для лучшего проникновения в эпидермис активных молекул масла Каритэ в концентрации 20% | Для ухода за чрезвычайно сухой кожей. Оказывает выраженный противовоспалительный, противозудный и смягчающий эффект. Обеспечивает мгновенное увлажнение верхних слоев эпидермиса | Лаборатория Ля Рош - Позе |
| КЕРИУМ ИНТЕНСИВ, КЕРИУМ шампунь - крем |
В основе термальная вода Ля Рош - Позе Микроэксфолианты Цинк пиритиоин | Лечебные средства по уходу за кожей головы (псориаз волосистой части головы) | Лаборатория Ля Рош - Позе |
| ФРИДЕРМ ТАР | высокоочищенный каменноугольный дёготь | Мягкий лечебный шампунь для частого применения. Оказывает противогрибковое, антибактериальное, местное сосудосуживающее действие, тормозит избыточное деление клеток эпидермиса, а также выделение кожного сала | Шеринг Плау |
1 апреля 2010 г.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист,
войдите
или зарегистрируйтесь
