Варианты лечения хронического гепатита - перспективы применения противовирусных препаратов
СтатьиОпубликовано в журнале:
Международный Медицинский Журнал »» 4 / 2000
А. Дж. Цукерман, Д. Лаванчи
Кооперированный центр Всемирной организации здравоохранения по консультациям и исследованиям в области вирусных заболеваний, Свободная Королевская Университетская медицинская школа, Лондон, Великобритания
Отдел вирусных заболеваний, наблюдения и контроля над новыми и другими заразными заболеваниями, Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария
Свыше 2 миллиардов живущих в настоящее время людей были заражены вирусом гепатита В. Более 350 миллионов являются хроническими носителями этой инфекции, причем 75% из них проживают в юго-восточной Азии и в западной части Тихоокеанского региона. Хотя не все носители заразны, они представляют собой важный резервуар инфекции. При персистирующем носительстве повышен риск развития отдаленных осложнений данного заболевания: хронического гепатита, цирроза и печеночноклеточного рака. Ежегодно гепатит В уносит жизни 1-2 миллионов человек, и, таким образом, является важной проблемой для здравоохранения. Недавно лицензированный новый класс лекарств способен значительно помочь инфицированным популяциям в юго-восточной Азии, но их применение сопряжено и с рядом проблем.
Вакцины против гепатита В, которые были введены в практику в 1982 году и затем включены во всемирные программы иммунизации детей, оказались весьма эффективными в предотвращении инфекции и в некоторых странах существенно уменьшили процент носителей. Однако остается проблема подбора лечения персистирующих носителей, которое бы предотвращало прогрессирование патологических изменений печени. Цирроз и печеноклеточный рак вызываются активной репликацией вируса гепатита В в гепатоцитах. Следовательно, главной целью терапии является устранение вируса или прекращение его репликации, а также подавление воспалительного процесса в печени.
В настоящее время в качестве препарата для лечения хронического гепатита В проходит лицензирование интерферона, но его применение ограничено, поскольку более чем у половины больных он неэффективен. В целом продолжительный эффект терапии интерфероном отмечен лишь у 30-40% взрослых европейской расы [I]. Подобные показатели эффективности могут быть достигнуты и у больных в азиатских популяциях, но только если они тщательно подбираются по наличию продолжающейся репликации вируса и поражения печени [2-4]. Поэтому проводятся исследования по применению противовирусных препаратов как возможного альтернативного лечения. К настоящему времени наиболее обнадеживающие результаты получены при терапии аналогами нуклеозида (nucleoside analogues) [5] - такими, как ламивудин (lamivudine) и фамцикловир (famciclovir). Другие противовирусные препараты, проходящие в настоящее время испытания, - это BMS200, 475, ганцикловир (ganciclovir) и адефовир дипивоксил (adefovir dipivoxil). При длительном лечении, возможно, будет применяться сочетание различных препаратов.
Результаты клинических исследований являются весьма многообещающими, но еще предстоит проделать большую работу, прежде чем в рутинную клиническую практику Азиатских и Тихоокеанских стран можно будет внедрить ясно определенные схемы терапии. Разумеется, можно составить четкие методические рекомендации, в которых бы указывалось, каких больных следует лечить, и по каким диагностическим тестам оценивать эффект терапии. Однако в большинстве развивающихся стран основным ограничивающим фактором является стоимость лечения, а также затраты и налаживание системы снабжения, связанные со скринингом на гепатит В. В этих странах весьма трудно организовать также диагностику активной инфекции с реплицирующимся вирусом гепатита В. Поэтому важной задачей исследований является получение данных о соотношении "стоимость-эффективность", чтобы убедить власти, занимающиеся вопросами здравоохранения, в пользе лечения. Необходимо налаживать стабильные поставки, обеспечивающие постоянную доступность препаратов высокого качества, а также внедрять современные методики, удешевляющие вакцину.
С точки зрения общественного здравоохранения, глобальная цель заключается в том, чтобы обеспечить доступность эффективного лечения хронического гепатита В тем больным, которые в наибольшей степени в нем нуждаются. Эту цель позволил бы достичь такой препарат, который мог бы назначать врач общей практики, не прибегая к помощи специализированных клиник, и который был бы проще в применении и дешевле, чем принятые в настоящее время лекарственные средства. Ламивудин - первый из новейших противовирусных препаратов, который проходящий лицензирование в Азиатско-Тихоокеанском регионе. Во многих странах он применяется для лечения ВИЧ и СПИДа, и в настоящее время он проходит одобрение как препарат для лечения хронического гепатита В. Проводившееся в течение 1 года в Китае рандомизированное, двойное-слепое клиническое исследование на 350 больных показало, что лечение ламивудином (25 или 100 мг 1 раз в сутки) приводит к значительному улучшению гистологической картины при хроническом гепатите в сравнении с группой, получавшей плацебо [6]. Большинство пациентов (334) из этого исследования перешли в фазу дальнейшего испытания: те, которые ранее получали ламивудин, рандомизированно распределялись либо на продолжение лечения им, либо на прием плацебо. Те пациенты, которые ранее принимали плацебо, стали лечиться ламивудином. В получавшей этот препарат группе в течение последующего года сохранялось уменьшение количества ДНК, сероконверсия антигена е гепатита В, а также нормализация аланинтрансаминазы. Это свидетельствовало о продолжающемся эффекте терапии в течение 2 лет лечения.
Клинические исследования показали, что ламивудин эффективен не только у взрослых с компенсированным заболеванием печени, но и при декомпенсированной патологии этого органа, в педиатрической практике [9], а также как средство профилактики реинфекции у больных после трансплантации печени [7, 8]. Эти данные, с учетом хорошей переносимости, оральной формы и более низкой цены, делают данный препарат перспективным для лечения более широкого круга больных, которым в настоящее время назначается лишь интерферон.
При клинических испытаниях у некоторых больных, пролеченных ламивудином, развились варианты YMDD гепатита В. Например, в крупном многоцентровом исследовании, проведенном в Азии [6], это явление наблюдалось у 14% пациентов через год и у 42% через 2 года лечения. Эксперименты in vitro и длительные клинические наблюдения показывают, что эти варианты YMDD, возможно, реплицируются менее активно, чем "дикие" типы вируса гепатита В [10]. Более того, в азиатских исследованиях у больных с вариантами YMDD сохранялись частичные положительные эффекты в вирусологических анализах и в клинической картине; у них уменьшались количества ДНК вируса гепатита В и концентрации аланин-трансаминазы, причем в дальнейшем эти показатели сохранялись на более низком уровне, чем до лечения [11, 12]. Тем не менее, долгосрочное клиническое значение вариантов YMDD все еще предстоит выяснить.
Развитие специфической противовирусной терапии открывает новые перспективы лечения хронических носителей вируса гепатита В. Эти препараты совместно с вакциной против гепатита В, возможно, будут играть важную роль в терапии хронического гепатита В, но еще предстоит более точно определить показания к лечению. В Азиатско-Тихоокеанском регионе несколько экспертов пришли к общему мнению, что всех больных с хронической инфекцией гепатитом В и признаками поражения печени, связанного с этим заболеванием, необходимо считать кандидатами для проведения терапии ламивудином.
Литература
1. Dusheiko GM. Lamivudine treatment of chronic hepatitis B. Rev Med Virol 1998; 8:153-9.
2. Lok AS, Wu PC, Lai CL. Johnson YN, Lau YN, Leung EKY, et. al. A controlled trial of interferon with or without prednisone priming for chronic hepatitus B. Gastroenterologyl992; 102:2091-7.
3. Martin P, Hann HV, Westerberg S, Munoz SJ, Rubin R, Maddrey WC. Interferon-alpha2b therapy is efficacious in Asian-Americans with chronic hepatitis B infection: a prospective controlled trial. Dig Dis Sci 1998; 43:875-9.
4. Sarin SK, Guptan RC, Thakur V, Malhotra S, Malhotra V, Banerjee K, et al. Efficacy of low-dose alpha interferon therapy in HBV-related chronic liver disease in Asian Indians: a randomized controlled irial. J Hepatol: 1996; 24:391-6.
5. Dusheiko GM. A pill a day, or two, for hepatitis B? Lancet 1999; 353:1032-3.
6. Lai CL, Chien RN, Leung NW, Chang T-T, Guan R, Tai D-I, et al. A one-year trial of lamivudine for chronic hepatitis B. Asia Hepatitis Lamivudine Study Group. N Engl J Med 1998; 339:61-8.
7. Grellier L, Mutimer D, Ahmend M, Brown D, Burrought AK, Rolles K. et al. Lamivudine prophylaxis against reinfection in liver transplantation for hepatitis B cirrhosis. Lancet 1996; 348:1212-5.
8. Perrilo R, Rakela J, Deinstage J, Levy L, Martin P, Wright, et al. Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation. Hepatology 1999; 29:1581-6.
9. Sokal Е. Roberts EA, Mieli-Vergani G, McPhillips P, Johnson M, Boxall Е, et al. Doze finding and safety of lamivudine in children and adolescents with chrinic hepatitis B. Hepatology 1998; 28:489A.
10. Melegari M, Scaglioni PP, Wands JR. Hepatitis B mutants associated with 3 TC and famciclovir administration are replication defective. Hepalology 1998; 27:628-33.
11. Atkins M. Hunt CM, Brown N, Gray F, Sanathanan. L, Woessner M, et al. Clinical significance of YMDD mutant hepatitis B virus (HBV) in a large cohort of lamivudine-treated hepatitis B patients. Hepatology 1998;28:319A and in press.
12. SchiffE. Lamivudine for hepatitis B in clinical practice. J Med Virol (in press).
