Глобальный обзор иммунизации детей и подростков против гепатита В до 1999 года

Опубликовано в журнале:
Медицина для всех № 1, 2001 - »» МИР БЕЗ ГЕПАТИТОВ В НОВОМ ВЕКЕ

ROBERT Е. VRYHEID¹, MARK A KANE², NANCY MULLER², GARY С. SCHATZ³, SHEWIT BEZABEN^4
1P.O. Bax 1115, Lemon Grave, CA 91946-1115, USA
²Program for Appropriate Technology in Health, Seattle, WA, USA
³Plexus Health Group, St. Simons Island, GA, USA
⁴Center for Drug and Radiological Health, Food and Drug, Administration, Washington, DC, USA Изучение биологии вируса, разработка плазменных, а затем и ДНК-рекомбинантных вакцин и их удешевление сделали возможным значительное снижение распространения этого заболевания. К 1991-1993 годам Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), UNICEF и Комитет по профилактике вирусных гепатитов (КПВГ), правительства многих стран, а также национальные и региональные медицинские и общественные ассоциации рекомендовали включить рутинную вакцинацию детей или подростков против гепатита В (НВ) в стандартную расширенную программу иммунизации (ЕРI). ВОЗ поставила перед странами, в которых уровень вирусоносительства составляет более 8% задачу ввести эту практику к 1995 году, а для других - к 1997 году.

С тех пор, как были даны эти рекомендации, прошло несколько лет, и сейчас уже можно оценить ситуацию, проблемы, препятствующие иммунизации, и пути их преодоления.

Кроме универсальных программ иммунизации детей и подростков против гепатита В почти во всех странах частнопрактикующие врачи проводят вакцинацию отдельных лиц, и во многих проводятся программы вакцинации групп повышенного риска, таких как отдельные этнические группы, медицинские работники, наркоманы или пациенты с заболеваниями, передающимися половым путем. Из 211 стран, чьи отчеты об иммунизационных программах поступали в ВОЗ или были опубликованы где-то еще, 108 проводили универсальную программу вакцинации детей и подростков, и 87 предоставили данные о привитости детей.

Выделяют три уровня эндемичности HBV: высокий, промежуточный и низкий, для характеристики которых различные авторы используют варьирующие показатели. В высокоэндемичных популяциях 8-20% населения являются хроническими вирусоносителями и 50-95% имеют эту инфекцию в анамнезе. В высокоэндемичных популяциях основной путь передачи инфекции - в родах (перинатальный, или вертикальный, путь заражения) или в детском возрасте (горизонтальный). В низкоэндемичных популяциях уровень вирусоносительства меньше 2%, заболевание в анамнезе - у 4-6%, и основной путь передачи - половой или парентеральный. Промежуточная эндемичность характеризуется промежуточными показателями и набором всех вариантов передачи инфекции. Страны, в которых проживает много иммигрантов из различных этнических групп с разной эндемичностью, имеют смешанный тип эндемичности.

Высокоэндемичные популяции различаются по видам передачи инфекции в зависимости от пропорции НВеАg-позитивных матерей - вирусоносителей. Среди африканок процент матерей, имеющих НВеАд, относительно низок - 13-20%, как результат - 8-20% вирусоносителей инфицируются перинатально. Сходные примеры относительно низкой перинатальной трансмиссии имеют место в странах Среднего Востока, Северной Африке и на Аляске.

Среди женщин-вирусоносителей в Восточной и Юго-Восточной Азии HBeAg-позитивными являются 30-50%, поэтому перинатально инфицируется около 23-50% всех вирусоносителей. Население некоторых тихоокеанских островов также характеризуется высоким уровнем перинатального инфицирования. Южноазиатские страны занимают промежуточное положение.

Различные варианты передачи инфекции должны определять и выбор вакцинальных схем. В популяциях с высоким уровнем перинатального заражения первая доза вакцины должна вводиться ребенку в первые 7 дней жизни, предпочтительнее - в течение первых 24 часов. В популяциях с более низким уровнем перинатального инфицирования первая прививка против гепатита В обычно сочетается с вакцинацией против дифтерии-столбняка-коклюша (DTP) и полиомиелита.

Сделан огромный шаг на пути к универсальной программе иммунизации детей и подростков против гепатита В. Миллионы детей уже провакцинированы и защищены от смертоносного заболевания. С другой стороны, более чем половина детей планеты рискуют быть зараженными хронической инфекцией, заразить других и умереть от хронического заболевания печени. Задача, поставленная ВОЗ перед странами с уровнем вирусоносительства >/=8%, начать к 1995 году осуществление программ, не выполнена, так как подобные программы существуют только в 35 из 90 государств. К 1999 году только 108 стран проводят либо детские, либо подростковые программы, так что вторая задача об участии в программах к 1997 году всех стран также не выполнена.

К факторам, главным образом влияющим на принятие решения о проведении НВ-иммунизации, относятся: выбор стратегии вакцинации против гепатита В, масштабы текущих программ иммунизации, осознание безопасности и иммуногенности НВ-вакцины и, конечно, финансы.

Универсальная стратегия иммунизации детей или подростков была рекомендована, в том числе для стран с низкой эндемичностью, как наиболее эффективно снижающая уровень заболеваемости, по сравнению со стратегией селективной вакцинации групп повышенного риска. В некоторых странах, практикующих выборочные стратегии, уровни заболеваемости и распространенности инфекции снижались в 80-90-е гг., однако это было вызвано, скорее всего, реакцией населения на пандемию СПИДа, а также улучшением социально-экономических условий и медицинского обслуживания. Трансмиссия НВ-вируса при селективной стратегии сохраняется, так как вирус распространяется из высокоэндемичных в низкоэндемичные группы. Многие из тех, кто по роду занятий рискует быть зараженным гепатитом В, не проходят вакцинацию, в результате инфицируются сами и заражают других; кроме того, более 30% случаев острого гепатита относится к ситуациям с невыявленными факторами риска. Это происходит частично из-за высокой инфекционности вируса и возможности заражения при бытовом контакте. Проведение же универсальной вакцинации в популяциях с высокой, промежуточной и низкой эндемичностью снижает распространенность инфекции и заболеваемость до незначительного процента от прежнего уровня.

Принятие решения о введении НВ-вакцинации зависит и от масштаба проводимых иммунизационных программ, так как многие системы чаще всего уже налажены исходя из применения 5-6 вакцин. Включение НВ-вакцины в ЕРI требует дополнительных усилий в области логистики, обучения и менеджмента, что, в свою очередь, невозможно без четкого планирования. Однако введение НВ-вакцины в рутинные программы вакцинации часто способствует их развитию в целом. В популяциях с высоким уровнем перинатальной трансмиссии первая доза НВ-вакцины должна вводиться новорожденному в первые дни жизни. Подобная практика также может вступить в противоречие с традиционными программами массовой иммунизации, особенно в сельской местности, где многие новорожденные месяцами не наблюдаются у врача.

В 80-е и начале 90-х годов в большинстве своем теоретические сомнения в безопасности и иммуногенности НВ-вакцины заставили некоторых экспертов выступить с предостережениями по поводу введения вакцины в массовую иммунизацию. НВ-иммунизация была одобрена экспертами на основании 15-летних исследований, продемонстрировавших высокую степень надежности вакцины и индуцируемого иммунитета. В недавнем прошлом вновь появились публикации о том, что некоторые заболевания, в частности множественный склероз, являются следствием НВ-вакцинации. Эти гипотезы используются для разжигания антивакцинальных кампаний с участием прессы и судов. Оказавшись под таким давлением, французское правительство приостановило проведение НВ-вакцинации школьников, в то время как в частной практике продолжалось применение этой вакцины. На заседании конгресса США заслушивались основания для выдвижения подобных гипотез. Центр по контролю и предупреждению заболеваний США подтвердил безопасность вакцины. На основании анализа этих данных ВОЗ и Комиссия по профилактике вирусных гепатитов пришли к заключению, что имеющиеся данные не подтверждают выдвинутые предположения и рекомендовали специалистам в области здравоохранения, а также правительствам стран активно информировать население об опасности, связанной с HBV-инфекцией, и преимуществе своевременной вакцинации.

Большинство недавних исследований продемонстрировало экономическую эффективность универсальной стратегии НВ-вакцинации (низкая стоимость каждого предотвращенного случая заболевания по сравнению с другими стратегиями) или ее выгодность с социальной точки зрения (цена вакцины гораздо ниже затрат на лечение заболевания и его последствий). Эти выводы одинаково относятся к популяциям с высоким, промежуточным уровнями эндемичности и некоторым странам с низкой эндемичностью гепатита В. Для стран с очень низким уровнем эндемичности, высокоэффективным контролем заболеваемости и хорошо отлаженной системой обращения в клиники пациентов с заболеваниями, передающимися половым путем, и наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, стратегия выборочной вакцинации групп повышенного риска экономически более выгодна. Как уже указывалось, селективные стратегии не всегда оказывают должное действие. А определение их стоимости может варьировать в зависимости от разницы в цене, объемах продаж и методологии исследования. Разработка и стандартизация методов определения экономической эффективности позволят получать более надежную информацию, так необходимую при выборе стратегии иммунизации или изменении проводимых программ.

Во многих странах с хорошо отработанными системами вакцинации трудности, возникающие при включении в программы НВ-вакцины, носят в основном финансовый характер, так как ее стоимость превосходит цену остальных вакцин. Например, 191 из 211 стран предоставила сведения о 50-проц. охвате для DTP3, и только в 73 такой же процент охвата прививками характеризовал НерВ3-вакцинацию. Это говорит о том, что вакцинация проводится и родители принимают в ней участие, но НВ-вакцина доступна не всем. Даже, несмотря на то, что универсальная иммунизация детей по большому счету позволяет государству сэкономить деньги, многие страны не в состоянии приобретать НВ-вакцину. К сожалению, большинство высокоэндемичных стран относится к этому числу. UNICEF обеспечивает большую часть других ЕРI вакцин (полио, дифтерия-столбняк-коклюш, корь и БЦЖ) для детей во всем мире по цене в целом меньше 1 USD на ребенка, за счет фондов UNICEF, стран-доноров и реципиентов. Дополнительные 1,5 USD на ребенка для приобретения НВ-вакцины - слишком большая нагрузка для и так уже напряженного бюджета UNICEF, стран-доноров и развивающихся государств. UNICEF, ВОЗ, другие организации и правительства в течение многих лет проводили переговоры с производителями вакцины, добившись снижения ее стоимости для развивающихся стран. Дальнейшее снижение цены может осуществляться за счет совместного приобретения больших партий, комбинирования с другими вакцинами и стимуляции кооперации производителей.

Экономические проблемы универсальных детских программ помогут разрешить окончание срока патентов; конкуренция между производителями вакцины в развивающихся странах, выпускающих продукцию, соответствующую международным стандартам качества; использование мультивалентных вакцин, что-бы упростить и снизить стоимость проведения вакцины по холодовой цепи; повышение объема продаж и снижение стоимости вакцины за счет приобретения странами ее больших партий.

Существует несколько способов решения финансовых проблем, стоящих на пути увеличения уровня охвата прививками. Так как вакцинация касается большинства семей, уровень НВ-вакцинации должен дорасти до соответствующего уровня DTP3. Большая роль в этом отводится пробным проектам, разрабатывающим методы решения материально-технических проблем, особенно в странах, в которых существует необходимость во введении первой дозы при рождении ребенка. Например, в Индонезии при содействии Международной группы по решению вопросов НВ-иммунизации успешно использовались заполненные НВ-вакциной шприцы, термостабильные и сохраняющие годность в течение месяца вне холодовой цепи и использующиеся для вакцинации детей против гепатита В при рождении. Роль международного финансирования должна возрастать за счет совместного приобретения вакцины; установления системы дифференцированных цен в зависимости от экономического уровня государства; обучения персонала, занятого поставками вакцины; снижения отчислений компаний в развивающихся странах, производящих вакцину по лицензии крупных промышленных корпораций; налоговых льгот, побуждающих производителей в индустриально развитых странах снижать стоимость вакцины для развивающихся государств; использования обновляющихся фондов для снижения цен на вакцину для развивающихся стран с уровнем распространенности HBV-инфекции, превышающим 5%. Государства с развитой экономикой и низким уровнем распространения инфекции могут эффективно предупреждать высокую заболеваемость и смертность среди потенциальных иммигрантов и иностранных гостей путем поддержки программ НВ-иммунизации в высокоэндемичных развивающихся странах. Перспективными являются новые разработки в области создания мультивалентных вакцин, таких как DTP-НВ-Hib. Использование таких вакцин позволит снизить затраты на введение в ЕРI НВ-вакцины за счет того, что стоимость комбинированной вакцины будет меньше, чем DTP и НВ-вакцины по отдельности; за счет экономии тары и упаковки, шприцев и игл и снижения затрат на транспортировку с соблюдением правил холодовой цепи. Использование мультивалентных вакцин поможет оптимизировать логистику: совместная доставка, хранение и назначение; упрощение процедуры введения вакцин; увеличение охвата прививками за счет проведения полной иммунизации за меньшее число посещений; упрощение отчетности и контроля. Большинство министерств здравоохранения обязано предоставлять ВОЗ сведения об охвате прививками против гепатита В и публиковать сообщения о программах в международных журналах. Обмен информацией о способах решения проблем, возникающих в ходе проведения НВ-иммунизации, будет способствовать повышению контроля над инфекцией за счет оптимизации неэффективных программ и использования высокоэффективных в качестве модели.

В некоторых странах уровень заболеваемости значительно снизился по сравнению с первоначальным. Так как большинство государств продвигается вперед в решении обсуждаемых выше проблем и уровень охвата прививками растет, мы прогнозируем глобальное снижение заболеваемости гепатитом В и, возможно, прекращение распространения инфекции во многих странах благодаря совместным усилиям на протяжении не одного десятилетия.

Южная и Восточная Европа

Страны Южной и Восточной Европы характеризуются промежуточной и высокой эндемичностью. В 1991 году Италия стала первой европейской страной, принявшей универсальную программу вакцинации новорожденных и 12-летних детей. Они добились 95% охвата прививками детей, 65-97% - подростков и значительного снижения уровней заболеваемости и распространенности инфекции и связанной с ней патологии. Продолжительность поствакцинального иммунитета - до 10 лет. Болгария начала универсальную программу вакцинации детей и 1991 году, достигнув 97% охвата. Универсальные программы проводятся также в Албании, 94% охват; Андорре, 74%; Чешской Республике; Франции, 20-30%; Греции, 50%; Латвии, 9%; Литве, 73%; бывшей Югославской Республике Македонии, 21%; Мальте, 82%; Монако; Польше, 82%; Португалии, 64%; Республике Молдова, 93%; Румынии, 100%; Сан-Марино, Словакии, Испании, 45. К странам, вакцинирующим школьников или подростков, относятся Андорра, 70%; Франция, 85%; Греция, Мальта, Монако, Португалия, 70%; Сан-Марино, Словацкая Республика, Словения, 98% и Испания, 85%. В Греции снизилась распространенность HBV-инфекции, а в Польше и Болгарии - заболеваемость острым гепатитом, возможно частично благодаря НВ-вакцинации, а также улучшению социально-экономических условий и медицинского обслуживания. Армения, Беларусь, Венгрия, Российская Федерация и Украина - на стадии обсуждения универсальной иммунизационной программы. В России и Франции производится НВ-вакцина.

Северная Европа

Северно-европейские популяции в основном относятся к популяциям с низкой эндемичностью, однако существуют и группы повышенного риска с высокой и промежуточной эндемичностью, такие как иммигранты из высокоэндемичных территорий и наркоманы. Количество случаев заболевания острым гепатитом В в Северной Европе снижается, возможно благодаря улучшению социально-экономических условий и медицинской практики, а также реакции населения, в частности на пандемию СПИДа. В связи с низкой эндемичностью руководство большинства государств делает акцент на вакцинации групп повышенного риска и на скрининге беременных с целью выявления и вакцинации детей женщин-вирусоносителей. Политика выборочной вакцинации незначительно влияет на общее снижение заболеваемости острым гепатитом. Высказываются мнения в пользу универсальной программы как наиболее эффективной и простой по сравнению с селективными программами иммунизации. Австрия, Бельгия (10-13% охват), Германия (90%) и Люксембург (49%) начали универсальные детские программы. В Австрии, Бельгии (10-13%), Германии (10%), Люксембурге и Швейцарии осуществляются также подростковые программы. Бельгия и Швейцария производят вакцину для профилактики ГВ.

Северная Америка

Страны Северной Америки, в среднем, низкоэндемичные. В этом отношении сильно варьируют различные профессиональные группы, коренные американцы и иммигранты. В конце 80-х годах. Канада и США одобрили стратегию скрининга всех беременных и вакцинации детей женщин-вирусоносителей, а также селективной вакцинации групп повышенного риска. Это снизило заболеваемость и распространенность инфекции в названных группах, но не среди населения в целом. С начала 90-х годов правительство США рекомендовало проведение универсальной детской и подростковой программ, что повысило охват вакцинацией до 87% среди детей до 19-35 месяцев. В конце 90-х годов в эту программу было рекомендовано включить всех детей до 18 лет. В США также производится вакцина. Канада проводит универсальную школьную программу вакцинации подростков почти во всех провинциях и территориях, с 90% охватом в трех из них. Три провинции также осуществляют универсальную иммунизацию детей. Мексика начала универсальную иммунизацию детей пятивалентной вакциной DTP-НВ-Hib. В Гренландии проводят скрининговое обследование беременных и вакцинируют детей инфицированных женщин, универсальная программа - на стадии обсуждения.

Перевод Лагеревой Ю.Г.

Комментарии