Эффективность препарата Флюдитек при лечении острых респираторных инфекций у часто болеющих детей

Опубликовано в журнале:
«Педиатрия», 2007, Том 86, №1, с. 93-100

И. Н. Ермакова
Тверская государственная медицинская академия, г. Тверь, РФ

Острые инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей (ДП) занимают первое место в структуре всей инфекционной патологии как среди детского, так и среди взрослого населения [1, 2]. Острые трахеиты и бронхиты, имеющие затяжное течение; рецидивирующие бронхиты, эпизоды которых повторяются 2-3 раза в год в течение 1-2 лет на фоне ОРВИ, выявлены у 18,7% детей Тверской области в возрасте от 2 до 5 лет [3]. Из них у 59,1% пациентов выявлена сопутствующая патология ЛОР-органов (риносинуситы, отиты, ринофарингиты). Развитию острых респираторных инфекций (ОРИ) верхних и нижних ДП способствуют различные причины, нарушающие общие и местные защитные механизмы, в том числе возбудители респираторных инфекций, которые приводят к угнетению систем гуморального иммунитета и локальной продукции секреторных Ig. IgA играет важную роль в защитных реакциях организма. Собственные IgA появляются в секретах слизистых оболочек после 3-го месяца жизни. На протяжении первых 3-4 лет жизни их концентрация в слюне, назальных секретах в 4-5 раз ниже, чем у взрослых. Активация местного гуморального иммунитета - обязательное условие развития воспалительного процесса. Колебания IgA носят циклический характер, их уровни снижаются в начале заболевания и не у всех детей нормализуются в периоде реконвалесценции. Выздоровление этих пациентов всегда связано с активацией иммунных реакций и формированием иммунитета, но частые респираторные заболевания и затяжное их течение у части детей не позволяют организму сформировать адекватный иммунный ответ на инфекцию [4].

ОРВИ наряду с катаром верхних ДП сопровождается воспалением слизистой оболочки трахеи и бронхов. Изменения слизистой оболочки бронхов наблюдаются при большинстве ОРВИ, но клиника бронхита развивается не всегда. Антибактериальная терапия показана только при ОРВИ, осложненной бактериальной инфекцией [1, 5]. Лечебные мероприятия, включающие прием домашних, народных средств, отвар отхаркивающих трав, у части больных ОРВИ не дают ожидаемого эффекта. Сухой кашель не ведет к отхождению мокроты и субъективно ощущается как навязчивый. Кашель усиливается, становится мучительным и продолжается от 2 до 4 недель, что требует назначения мукоактианых препаратов [6, 7].

Актуальной проблемой при респираторных заболеваниях у детей является изучение влияния не только бактериальной и вирусной инфекции, но и мукоактивных препаратов на деятельность мерцательного эпителия и состояние местного иммунитета, являющихся одним из основных барьерных функций слизистой оболочки ДП. У часто и длительно болеющих детей (ЧБД) инфекционно-воспалительный процесс сопровождается снижением продукции (SIgA), который в норме препятствует проникновению бактерий в организм, тормозя адгезию и способствуя их фагоцитозу.

В настоящее время доказана целесообразность включения в комплексную терапию ОРЗ муколитических препаратов [1, 6-8]. В детской пульмонологии используют несколько групп мукоактивных препаратов, обладающих различными механизмами действия. Подбирая индивидуально муколитический препарат, особенно у детей раннего возраста, следует руководствоваться особенностями действия мукоактивного препарата. Одним из перспективных отхаркивающих препаратов с муколитическим действием является Флюдитек (Иннотек Интернасиональ, Франция) в виде сиропа, содержащего 5% карбоцистеина для взрослых или 2% карбоцистеина для детей и младенцев.

Назначение отхаркивающих средств - непростая задача. Средства этих групп многочисленны, причем большинство из них используются как безрецептурные. Это обязывает врача не только знать показания к их применению, но и сообщать эти данные родителям. Многие родители стремятся самостоятельно использовать лекарственные травы для этой цели, в том числе у детей с аллергией. В отличие от отхаркивающих средств, муколитические препараты способствуют разжижению мокроты благодаря химическому воздействию на молекулу муцина. Наиболее выраженным эффектом обладает N-ацетилцистеин, но это средство применяется в основном при хронических процессах, лучше с последующим вибромассажем и постуральным дренажем. Более мягко действует карбоцистеин, который разжижает мокроту и стимулирует деятельность ворсинок эпителия слизистой оболочки бронхов [9]. Действующим веществом препарата Флюдитек является карбоцистеин. Согласно литературным данным, муколитическое и отхаркивающее действие Флюдитека обусловлено активацией сиаловой трансферазы - фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов, что приводит к нормализации количественного соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов, восстанавливает вязкость и эластичность слизи, способствует регенерации слизистой оболочки, нормализуя ее структуру. Флюдитек улучшает мукоцилиарный клиренс, активируя деятельность реснитчатого эпителия, восстанавливает секрецию иммунологически активного Ig А (специфическая защита) и количество сульфгидрильных групп компонентов слизи. Результаты использования Флюдитека в оториноларингологии доказывают, что этот препарат отвечает клиническим требованиям мукомодифицирующей терапии, значительно снижая риск чрезмерного разжижения секрета и ухудшения мукоцилиарного клиренса [8, 9].Флюдитек дает возможность замещения патологически вязкой и измененной слизи на слизь, имеющую физиологический состав, что особенно важно для детей раннего возраста с сочетанной патологией верхних и нижних ДП.

Цель иследования - изучить состояния местного иммунитета у ЧБД с ОРЗ верхних и нижних ДП на фоне лечения Флюдитеком и установить сравнительную терапевтическую эффективность и переносимость Флюдитека и фитопрепаратов в лечении воспалительных заболеваний ДП.

Дизайн исследования: сравнительное, открытое, рандомизированное, проспективное.

В период весна - осень 2005 - 2006 гг. под нашим наблюдением находились 67 ЧБД в возрасте от 2 до 17 лет, средний возраст составил 3,5 года. Случайным образом пациентов с ОРЗ (острый простой бронхит, острый обструктивный бронхит, острый трахеит, рецидивирующий бронхит) разделили на 2 группы - основную и группу сравнения (табл. 1). Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей. Все группы сопоставимы по полу и возрасту. Эффективность отхаркивающего препарата Флюдитек изучали на базе консультативно-диагностического отделения и стационара ДГБ№1 и ОДКБ г. Тверь.

Таблица 1. Распределение по полу и возрасту обследованных пациентов

Основную группу составили 37 пациентов с ОРЗ, в комплексное лечение которых был включен препарат Флюдитек натощак или через 2 ч после еды в возрастной дозировке, курсом от 8 до 10 дней. В группе сравнения 30 пациентов с ОРЗ получали традиционное симптоматическое лечение кашля, включающее прием домашних, народных средств, отвар отхаркивающих трав (солодки, алтея, термопсиса).

Оценка состояния больного включала сбор и анализ данных анамнеза. Врачом-пульмонологом были 3-кратно проконсультированы 67 детей с респираторными заболеваниями. Исходно (1-й визит), через 3 дня от начала терапии (2-й визит), и через 10 дней после начала терапии (3-й визит). Результаты объективного обследования фиксировали в специально разработанной нами «Карте пациента».

В момент наблюдения у всех пациентов на фоне катара верхних ДП, кратковременного подъема температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, умеренного ухудшения самочувствия, наблюдался основной симптом - сухой кашель, не дающий облегчения. На фоне выраженных проявлений катара верхних ДП у всех пациентов отмечалось усиление кашля, а 1/3 детей (в возрасте от 2 до 6 лет) - появление экспираторной или смешанной одышки, сухих свистящих и разнокалиберных влажных хрипов (иногда слышимых на расстоянии).

Лечение Флюдитеком и отхаркивающими средствами растительного происхождения начинали со 2-го или 3-го дня от начала заболевания (различие по сроку от начала заболевания зависело от времени поступления ребенка под наше наблюдение).

Оценку клинической эффективности и безопасности проводили следующим образом: действие мукоактивных средств (препарата Флюдитек и растительных средств) оценивали пациент и /или его родители по 4-балльной системе (от 0 до 3 баллов) по 5 параметрам: кашель сухой, кашель влажный, ринит, интоксикация, одышка (табл. 2).

Таблица 2. Оценка клинических симптомов ОРЗ на фоне терапии мукоактивными препаратами

Симптомы по интенсивности: высокая - 3 балла; умеренная - 2 балла; незначительная - 1 балл; отсутствует - 0. Также принимая во внимание аускультативные данные при объективном осмотре врача, введен показатель «средний балл» - изменения клинических симптомов за 10 дней терапии.

Оценивали побочные реакции, которые могли возникнуть при приеме Флюдитека: боли в эпигастрии, тошнота, рвота, диарея, зуд, головная боль, крапивница.

У всех наблюдавшихся детей определяли относительное и абсолютное количество лимфоцитов по общепринятой методике; количественные показатели Т - и В-звеньев иммунитета. Концентрацию сывороточных IgA, IgM и IgG, отражающих функциональное состояние В — лимфоцитов, определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini и соавт. [10].

30 практически здоровых детей были однократно проконсультированы врачом-пульмонологом, им проводили исследование иммунного статуса.

У всех 67 детей в динамике методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью моно-клональных антител определяли содержание IgA в слюне до рандомизации (1-й визит), по завершению курса терапии (3-й визит) и через 12 мес от начала лечения (катамнез). Концентрацию в пробах определяли по калибровочному графику. Калибровочные пробы IgA стандартизованы относительно препарата IgA человека фирмы ICN (США, кат. номер 653481) [11]. Исследования иммунного статуса проводили в лаборатории новых технологий ГОУ ТГМА г. Тверь.

В остром периоде заболевания все 67 наблюдавшихся детей получили симптоматическое лечение: по показаниям жаропонижающие средства (парацетамол в возрастных дозировках), при наличии бронхообструктивного синдрома - ингаляции (b2-агонистов короткого действия. Детям с наличием в сыворотке крови специфических IgM антимикоплазменных антител, свидетельствующих об острой фазе бактериального воспаления, вызванного М. pneumoniae , проводили лечение макролидами в возрастных дозировках. 37 наблюдавшихся пациентов (основная группа) в комплексе лечения получили Флюдитек сироп 2% (натощак или через 2 ч после еды). Дети в возрасте до 5 лет получали 1 ч. л. (5 мл) 2 раза в день (200 мг/ сут); от 5 до 18 лет - 1 ч. л. (5 мл) 3 раза в день (300 мг/ сут). В группе сравнения 30 пациентов получили традиционное симптоматическое лечение кашля - отхаркивающие средства растительного происхождения.

Контроль параметров иммунологического статуса у всех 67 пациентов проводили до начала лечения, через 10-14 дней от начала лечения и у 31 пациента - через 12 месяцев. Сравнительную эффективность комплексной терапии с включением в нее Флюдитека или фитопрепаратов оценивали как с точки зрения непосредственного эффекта лечения (купирование клинических симптомов воспаления, динамика кашля и показателей иммунологического статуса), так и по отдаленным результатам лечения, основанного на катамнестическом наблюдении в течение года.

Из табл. 3 и 4 видно, что у пациентов основной группы уже на 3-й день приема препарата Флюдитек отмечалось улучшение субъективных показателей, уменьшались интенсивность заложенности носа и выделения из носа. Преобладающим оказалось влияние на отхождение мокроты, а также уменьшение интенсивности и характера кашля. На 1-м визите сухой кашель был выявлен у 89%, а через 3 дня он беспокоил только 23% пациента, причем умеренной и незначительной интенсивности. На 3-м визите, через 10 дней от начала терапии Флюдитеком, капгель наблюдался лишь у 3 больных с острым трахеобронхитом (8%). У этих пациентов был отягощенный анамнез по аллергическим заболеваниям.

Таблица 3. Среднее количество баллов у пациентов с ОРЗ на фоне лечения Флюдитеком

Таблица 4. Среднее количество баллов у пациентов с ОРЗ на фоне лечения фитопрепаратами

Выраженные изменения наблюдались и по параметру «кашель влажный» (рис. 1б). На 2-м визите влажный капгель выявлен у 77% пациентов с ОРЗ, а через 10 дней от начала терапии Флюдитеком редкий продуктивный кашель наблюдался лишь у 33% больных.

Рис. 1. Динамика интенсивности сухого (а) и влажного (б) кашля у детей с ОРЗ на фоне лечения. Здесь и на рис. 3: 1-й столбик - Флюдитек, 2-й столбик - фитопрепараты.

У пациентов 2-й группы, которые в комплексной терапии получали традиционное симптоматическое лечение кашля, включающее прием домашних, народных средств, отвар отхаркивающих трав, также отмечалось улучшение субъективных показателей, уменьшались интенсивность заложенности носа и выделения из носа. Однако динамика интенсивности клинических симптомов была менее выраженной по сравнению с основной группой (табл. 4). На 1-м визите сухой кашель выявлен у всех пациентов, что сопоставимо с данными основной группы, но через 3 дня он беспокоил еще более половины пациентов (56%), причем сухой капгель высокой интенсивности был у 1/3 детей. Во время 2-го визита только 44% имели влажный кашель. На 3-м визите почти у всех пациентов группы сравнения влажный капгель сохранялся, только уменьшалась его интенсивность. Как видно на рис. 1, более выраженная динамика интенсивности характера кашля была на фоне приема Флюдитека.

У одного из 37 пациентов основной группы в ходе наблюдения отмечались тошнота и боли в эпигастрии (купировались самостоятельно после отмены препарата). У 2 из 30 пациентов группы сравнения усилился кашель и развился обструктивный синдром, а у одного ребенка была аллергическая реакция в виде крапивницы. Все пациенты были исключены из групп исследования.

Изменения клинического анализа крови у больных основной группы и группы сравнения были характерны для вирусных инфекций: умеренная лейкопения, незначительный нейтрофилез в 1-е сутки инфекции или лимфоцитоз в более поздние сроки заболевания.

При оценке показателей гуморального иммунитета у 1/3 детей (основной группы и группы сравнения) относительное и абсолютное количество В-лимфоцитов было повышено. Содержание SIgA у больных основной группы до лечения Флюдитеком было ниже нормы и составило 49,70±1,83 мг/л (рис. 2). В группе сравнения уровень IgA в слюне до лечения в среднем был в 2 раза выше и составил 100,25+0,50 мг/л (норма).

Рис. 2. Динамика уровня SIgA в слюне у детей с ОРЗ на фоне лечения и в катамнезе. а - Флюдитек, б - фитопрепараты; здесь и на рис. 3: 1 — до лечения, 2 - после лечения, 3 - через 12 мес.

На фоне терапии Флюдитеком констатировано достоверное увеличение исходно сниженных показателей содержания SIgA с 49,7 мг/л до 212 мг/л (рРис. 3. Доля детей с нормальным содержанием SIgA на фоне лечения и в катамнезе.

Катамнестическое наблюдение за детьми в течение года показало, что у половины детей, получивших в комплексном лечении Флюдитек, уровень SIgA сохранялся высоким и составил 180,07+0,01 мг/л, что соответствовало возрастным нормам. В то время как в группе сравнения показатели местного иммунитета были снижены у /з наблюдавшихся детей. Концентрация SIgA у этих детей составила 93,21±0,06 мг/л (рЧерез 12 мес (катамнез) в основной группе пациентов показатель «хорошая» клиническая эффективность был выявлен у 1/2 детей, а в группе сравнения - у 1/3 (рис. 4).

Рис. 4. Оценка эффективности лечения Флюдитеком (а) и фитопрепаратами (б) в катамнезе. 1 - хорошая эффективность, 2 - удовлетворительная эффективность, 3 - ухудшение.

В табл. 5 представлена сравнительная характеристика действия Флюдитека (карбоцистеин) и фитопрепаратов (алтея, солодки, термопсиса).

Таблица 5. Сравнительная характеристика действия производных карбоцистеина (Флюдитека) и фитопрепаратов (алтея, солодки, термопсиса)

Таким образом, клинический эффект был получен как в основной группе исследования, так и в группе сравнения, однако у детей с ОРЗ, получивших Флюдитек, кашель имел более выраженную положительную динамику. Колебания SIgA носили циклический характер, их уровни снижались в начале заболевания и не у всех детей повышались до нормы в периоде реконвалесценции. У 1/3 детей основной группы, получивших в комплексе лечения Флюдитек, был выявлен адекватный иммунный ответ на инфекцию, документированный по нарастанию уровня SIgA в слюне.

В основной группе часто и длительно болеющих детей с респираторными жалобами на фоне терапии Флюдитеком выявлено увеличение исходно сниженных показателей содержания SIgA в 4 раза. Доля детей с нормальным содержанием IgA у детей основной группы после проведенного лечения существенно увеличилась - с 20% до 87% . В то время как у детей, получивших отхаркивающие средства в виде растительных препаратов, нормальный уровень SIgA не был достигнут. Доля детей с нормальным содержанием IgA у детей группы сравнения после проведенного лечения увеличилась только с 30% до 65% . Катамнестическое наблюдение за детьми в течение года показало, что у 1/3 детей, получивших в комплексном лечении Флюдитек, уровень SIgA соответствовал возрастным нормам. В то время как в группе сравнения показатели местного иммунитета были в норме у 1/3 наблюдавшихся детей.

Полученные результаты исследования сравнительной терапевтической эффективности и переносимости Флюдитека и фитопрепаратов в лечении воспалительных заболеваний ДП в группе часто и длительно болеющих детей с респираторными жалобами доказывают, что препарат Флюдитек, отвечает клиническим требованиям иммунокоррегирующей терапии.

ЛИТЕРАТУРА
1. Бронхиты у детей. Пособие для врачей /Под ред. В. К. Таточенко.- М.,2004. - 89 с.
2. Практическая пульмонология детского возраста / Под ред. В.К. Таточенко. - М., 2000. - С. 53 - 110.
3. Ермакова И.Н., Пономарева Л.И. Мизерниц- кий Ю.Л. II Вестн. новых медицинских технологий. - 2005. - Т. 12, № 2. - С. 63-64.
4. Мизерницкий Ю.Л. Принципы терапии острых респираторных инфекций у детей. Пульмонология детского возраста проблемы и решения. - Вып. 5.- М., 2005. -С. 106-111.
5. Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., Вельтищев Ю.Е. // Иммунология и иммунопатология детского возраста. /Под ред. Стефани Д.В., Вельтищева Ю.Е. - М.,1996. -С.32-45.
6. Коровина НА., Заплатников АЛ., Захарова И. Н., Овсянникова Е.М. Кашель у детей. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в педиатрической практике. - М., 2000. - С. 52-55.
7. Мизерницкий Ю.Л. // Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии./Под ред. Царегородцева А.Д., Таболина А.А. -Т.1. Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии./ Под ред. Каганова С. Ю. -М., 2002.-С. 123-140.
8. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р. // Ринология. - 2002. - №2. - С. 28 - 39.
9. Косяков С.Я., Алексеевская ОА., Пискунов Г.З.// Consilium medikum. - 2006. - Т. 8, №3. - С. 18-24.
10. Mancini G. et al. // Immunology Today. - 1965. -Vol. 2, №3. - P. 235-254.
11. Галкина О.В., Грязева И.В., Самойлович В.Б. // Мед. иммунология. - 2000. - Т. 2, № 2. - С. 155.

Комментарии