Применение антисептических препаратов в симптоматической терапии ринита и острого назофарингита у детей

Статьи

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; № 2, 2019 (март - апрель)

Е. П. Карпова, д-р мед. наук, проф., О. Г. Наумов, К. Ю. Бурлакова, О. В. Бычкова, А. И. Царева, А. Ю. Беруль, Н. В. Морозов.
Кафедра детской оториноларингологии Российской медицинской академии непрерывного последипломного образования; ДГКБ им. З. А. Башляевой

---

Резюме: воспалительные заболевания носа, носоглотки и придаточных пазух носа не перестают оставаться актуальными проблемами в практике врача-педиатра. Широкое распространение этих заболеваний среди детей (с тенденцией к увеличению заболеваемости) диктует необходимость разработки научно-доказательной базы диагностических и лечебных мероприятий, а также более детального изучения проблемы. Учитывая доминирующую роль вирусов в развитии воспалительной патологии носа, носоглотки и придаточных пазух носа, активно обсуждается применение различных противовирусных препаратов в лечении. При осложненном течении вирусной инфекции и развитии бактериальных осложнений назначают системную антибактериальную терапию. Однако антибактериальная терапия предрасполагает возбудителей к резистентности к применяемым препаратам, иммуносупрессии и развитию дисбиоза (Kozlov R.S., 2017; Koopman L., 2008; van Zon A., 2012; Kim S.H., 2017). Противовирусные, иммуностимулирующие и антибактериальные препараты в настоящее время являются актуальными для симптоматического лечения данных видов заболеваний.

Ключевые слова: острый гнойный ринит, острый назофарингит, симптоматическое лечение, протеинат серебра

---

Summary: Inflammatory diseases of the nose, nasopharynx and paranasal sinuses do not cease to remain relevant in pediatric practice. The wide spread of this pathology among the children's population (with a tendency to an increase in the incidence) dictates the need to develop a scientific evidence base of diagnostic and therapeutic measures and a more detailed study of the problem. Role of viruses in the development of the inflammatory pathology of the nose, nasopharynx and paranasal sinuses, is dominant; the use of various antiviral drugs in treatment is being actively discussed. With a complicated course of viral infection and the development of bacterial complications, systemic antibacterial therapy is prescribed. However, antibacterial therapy predisposes pathogens to resistance to the drugs used, immunosuppression and the development of dysbiosis (Kozlov R.S., 2017; Koopman L., 2008; van Zon A., 2012; Kim S.H., 2017]. Antiviral, immunostimulating and antibacterial drugs, which form the basis of the modern treatment of the viruses, they pay attention to topical preparations for symptomatic treatment.

Key words: acute purulent rhinitis, acute nasopharyngitis, symptomatic treatment, silver proteinate

---

Воспалительные заболевания носа, носоглотки и придаточных пазух носа не перестают оставаться актуальными в педиатрической практике. Широкое распространение данной патологии среди детского населения с тенденцией к росту заболеваемости диктует необходимость разработки научной доказательной базы диагностических и лечебных мероприятий и более детального изучения проблемы.

По данным ВОЗ, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) обуславливают до 40% всех инфекционных заболеваний детей. Несмотря на благоприятный исход, опасность ОРВИ заключается в присоединении бактериальной инфекции и развитии осложнений [1].

Слизистая оболочка полости носа и носоглотки самой первой встречается с патогенными микроорганизмами, аллергенами, загрязняющими частицами. Движение чужеродных агентов из полости носа в носоглотку со слизью посредством движения ресничек является главной составляющей мукоцилиарного клиренса. В состав слизи, вырабатываемой клетками слизистой оболочки, входят имуноглобулины и ферменты (лизоцим, лактоферрин), при их недостаточности происходит дальнейшее развитие воспалительной ответной реакции. Патогенные микроорганизмы поражают клетки мерцательного эпителия верхних дыхательных путей, преодолевая защитные механизмы слизистой оболочки носа и носоглотки, оседают на поверхности носовой слизи, продуцируемой секреторными клетками поверхностного эпителия [2].

При недостаточности защитной функции слизистой оболочки носа (лизоцим, муцин, лактоферрин, мукоцилиарный клиренс), клеточных и гуморалных факторов иммунной регуляции происходит фиксация и инвазия вирусов в клетку. Далее запускается процесс репликации инфекционного агента и гибели клеток мерцательного эпителия. Ответом на повреждение является диффузное поражение слизистой оболочки носовой полости с развитием всех классических симптомов воспалительной реакции: сосудистая вазодилатация с резким отеком слизистой, выраженная экссудация, остановка мукоцилиарного транспорта, стаз слизи, при этом меняется ее состав, увеличивается фракция геля, что обеспечивает формирование вязкости экссудата (Овчаренко С.И., 2002). Глоточная миндалина также имеет важное значение в создании защитного барьера ВДП и становлении местного и системного иммунитета ребенка. Гипертрофия лимфоидных органов глотки и носоглотки в детском возрасте рассматривается как ответ на респираторную антигенную вирусно-бактериальную нагрузку, а длительное сохранение патогенных микроорганизмов на лимфоидных органах характерно для персистирующих вирусных инфекций (Симованьян Э.Н., 2007; Хафизва Ф.А., 2008; Gershburg E., 2005; Быкова В.П., Бруевич О.А., 2009; Chan C.L., 2017). Долгое присутствие патогенных микроорганизмов на аденоидной ткани предрасполагает к развитию вторичной бактериальной инфекции, формируя сочетанную вирусно-бактериальную патогенную флору, которая может по слуховой трубе достигать полости среднего уха, ввиду чего способствует длительному и рецидивирующему течению с переходом в хроническую патологию. Гипертрофия аденоидной ткани способствует возникновению обструкции глоточного устья слуховой трубы, что нарушает физиологические пути транспорта отделяемого слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа, обеспечивает скопление назофарингеального секрета непосредственно в устье слуховой трубы, а также предрасполагает к повышению отрицательного давления в полости среднего уха, что в дальнейшем приводит к формированию экссудативного среднего отита или рецидивирующему течению среднего отита (Романцов М.Г., 2008; Хмилевская С.А., 2010; Szalmas A., Papp Z., 2013, 2017; Scilder A.G., 2016). Вместе с тем на сегодняшний день в литературе все чаще появляются данные о значимости микроценоза слизистой оболочки респираторного тракта, а также о нарушениях и роли состава микрофлоры в этих биотопах, что влияет на развитие патологических процессов [3-7]. При нарушении качественного и количественного состава облигатных микроорганизмов, заселяющих слизистую оболочку, появляются уязвимые «участки» для патогенных микроорганизмов, а также возникает высокий риск реализации вирулентных свойств условно-патогенных микроорганизмов, персистирующих на слизистой верхних дыхательных путей, а состояние вторичной иммунологической недостаточности, что является неотъемлемой частью клинической картины респираторной вирусной инфекции, способствует этому (Татков О.В., 2004).

Согласно литературным данным, осложненное течение ОРВИ предрасполагает к развитию отогенных и риносинусогенных гнойных осложнений около 30% случаев. [8].

Учитывая главенствующую роль вирусов в развитии воспалительной патологии носа, носоглотки и околоносовых пазух, активно обсуждается вопрос применения различных противовирусных препаратов в лечении [9, 10]. При осложненном течении вирусной инфекции и развитии бактериальных осложнений назначают системную антибактераильную терапию. Однако антибактериальная терапия предрасполагает патогенные микроорганизмы к устойчивости к используемым препаратам, иммуносупрессии и развитию дисбиоза (Козлов Р.С., 2017; Koopman L., 2008; van Zon A., 2012; Kim S.H., 2017).

Наряду с противовирусными, иммуностимулирующими и антибактериальными лекарственными средствами, составляющими основу современной схемы лечения ОРВИ, уделяют внимание препаратам местного применения для симптоматического лечения [9, 10].

При проведении местных лечебных мероприятий первично обращают внимание на состояние слизистой оболочки полости носа, носоглотки и слуховых труб. Лекарственные вещества необходимо доставлять непосредственно к очагу, источнику поражения, а именно в полость носа и носоглотку. Руководства EPOS 2012 г. и IDSA 2012 г. рекомендуют к применению ирригационную терапию. Ирригационная терапия - орошение слизистой оболочки носа растворами, улучшающими микроциркуляцию, элиминационная терапия - снижение количества патогенов на слизистых оболочках.

При неосложненных формах обострения воспалительной патологии верхних дыхательных путей в педиатрической практике изучается возможность использования различных антисептических препаратов для местного применения (Шиленкова В.В., 2007; Карпова Е.П., 2006).

Антисептические свойства серебра и его химических соединений известны со времен Древней Греции и Рима. Механизм антисептического и бактерицидного действия серебра обусловлен способностью связываться с белковыми структурными элементами бактерий, блокирующих транскрипцию и репликацию, что ведет к гибели чужеродной клетки [11, 12]. Бактерицидный эффект серебросодержащих препаратов исследуется многими учеными [11-13].

Также доказано, что препараты серебра обладают значительным противовирусным действием. Л.А. Кульский еще в 1987 г. доказал, что препарат серебра вызывает полную инактивацию вирусов гриппа штаммов А1, В.

Другое исследование было проведено австралийскими учеными в 2014 г., при лечении пациентов с хроническим риносинуситом, ассоциированного с Staphylococcus aureus. Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить, оказывает ли коллоидное серебро какое-либо прямое бактерицидное воздействие на эти биопленки. Выявлена более значительная эффективность в группе с применением препарата серебра [14].

Доказана эффективность препаратов серебра против грибковых патогенов (Candida albicans), что особенно важно в детской практике [14]. Описаны также антибактериальная активность в отношении Escherichia coli, Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, значительная противогрибковая активность в отношении устойчивых к флуконазолу Candida albicans [16].

В нашей стране препарат серебра используется с 1964 г. как один из эффективных препаратов местной этиотропной терапии при гнойных воспалительных патологиях носа при острых и хронических синуситах, аденоидитах с затяжным течением.

В рамках регистрации препарата Сиалор^® (АО «ПФК Обновление», Россия) в РФ в соответствии с законодательством были проведены:

• доклинические исследования безопасности ЛП (исследования на животных не выявили каких-либо значимых нарушений в клеточном метаболизме различных органов и систем при длительном введении Сиалор^®; препарат не обладает иммунотоксическим, аллергезирующим, мутагенным, канцерогенным действием; не влияет на репродуктивную функцию);
• клинические исследования I, II, и III фазы.

Клиническое исследование I фазы (SIAL-08-2014) РКИ: № 444 от 19.09.15 (grls.rosminzdrav.ru) проведено на базе Клинической больницы № 8 г. Ярославля. Цель исследования: установить переносимость и дать предварительную оценку безопасности трехкратного применения нарастающих доз препарата Сиалор^® у добровольцев. Таким образом, был сформулирован вывод, что 2%-ный раствор препарата Сиалор^® в исследуемых дозах (1, 2 и 3 орошения) не влияет на показатели ЖВФ, данные инструментальных (риноскопия) и лабораторных методов обследования, а также при 1-2-кратном орошении отлично переносится добровольцами. Результаты исследования фармакокинетики указывают о формировании местного депо серебра в месте введения с последующим высвобождением серебра из локального депо в течение длительного времени после введения.

Клиническое исследование II фазы (SIAL-II -02/2016) РКИ № 435 от 27.06.16 (grls.rosminzdrav.ru) проведено на базе МУЗ Клинической больницы № 8 г. Ярославля и ООО «Клиники профессора Горбакова», г. Красногорск. Цель исследования: сравнительное изучение безопасности и эффективности применения различных дозировок препарата. 87 человек с острыми воспалительными заболеваниями слизистых оболочек носа и носоглотки разделены на 3 группы (группа контроля и сравнения) по 29 человек. Выводы: 2%-ный раствор препарата Сиалор^® в исследуемых дозах (1 и 2 орошения) характеризуется не меньшей эффективностью и сопоставимым уровнем безопасности в сравнении с терапией другим препаратом, а по уровню индивидуальной динамики мукоцилиарного клиренса свидетельствует о преимуществе режима терапии, включающего 1 орошение препаратом Сиалор^®.

Клиническое исследование III фазы (SIAL-III-03/ 2017) РКИ № 304 от 05.06.17 (grls.rosminzdrav.ru) проведено на базе МУЗ Клинической больницы № 8 г. Ярославля и ООО «Клиники профессора Горбакова», г. Красногорск. Цель исследования: сравнительное изучение безопасности и эффективности применения препарата Сиалор^® в сравнении с препаратом «Х» (содержащим масло сосны, масло эвкалиптовое, альфа-токоферола ацетат, тимол, масло мяты перечной, гвайазулен) при интраназальном применении в комплексной терапии пациентов с острыми воспалительными заболеваниями слизистых оболочек носа и носоглотки, которым показано назначение препаратов с противомикробным и противовоспалительным действием для местного применения. Группа 1 (Сиалор^®, n = 29): по 1 орошению слизистой оболочки полости носа 3 раза в день в течение 5-7 дней. В исследование включено 58 пациентов с наличием острого воспалительного заболевания слизистых оболочек носа и носоглотки, предположительно бактериальной этиологии, при котором показано назначение препаратов с противомикробным и противовоспалительным действием. Группа 2 (активный контроль - препарат «Х», n = 29): в 1-й день препарат закапывали по 1-2 капли в каждый носовой ход с интервалом 1-2 ч. В последующие дни - по 1-2 капли в каждый носовой ход 3-4 раза в сутки. Длительность лечения - 5-7 дней. Время мукоцилиарного транспорта по результатам «сахаринового теста» >15 мин. Таким образом, по результатам оценки качества жизни и частотам достижения эффекта были выявлены статистически значимые различия между сравниваемыми группами пациентов по показателям: ограничение регулярной активности, заложенность носа, сон. В группе сравнения статистически значимые результаты.

Препарат Сиалор^® относится к антисептикам, обладает противовоспалительным и вяжущим действием, обусловленным образованием защитной пленки из альбуминатов за счет взаимодействия белка с серебром на травмированной и воспаленной оболочке, а также способен угнетать рост патогенной микрофлоры. При этом взаимодействии на поверхности слизистой оболочки действующее вещество диссоциирует с образованием свободных ионов серебра, которые связываются с ДНК патогенных микроорганизмов, что предотвращает их рост.

В настоящее время была разработана и инновационная форма выпуска серебра протеината - таблетка для индивидуального приготовления 2%-ного раствора, что увеличивает срок годности препарата по сравнению с готовым вариантом. Способ приготовления 2%-ного раствора достаточно прост: во флакон добавляют очищенную воду, входящую в комплект, добавляют таблетку действующего вещества и взбалтывают до полного растворения, после чего средство готово к применению. Приготовление раствора проводить непосредственно перед применением. Готовый раствор хранить при комнатной температуре и использовать в течение 30 дней после приготовления.

Перед применением готового раствора препарата рекомендовано очистить слизистую оболочку полости носа от слизи. Рекомендуется использовать следующим образом:

Для формы выпуска, включающей крышку с пипеткой:
Детям от 3 до 6 лет: по 1-2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день.
Взрослым и детям старше 6 лет: по 2-3 капли в каждый носовой ход 3 раза в день.

Для формы выпуска, включающей насадку-распылитель:
Взрослым и детям старше 6 лет: по 1-2 орошения слизистой оболочки полости носа 3 раза в день.
Курс лечения 5-7 дней.

Таким образом, включение в комплексное лечение пациентов с воспалительной патологией носа, носоглотки и назофарингита, препарата серебра (Сиалор^®) является эффективным и безопасным методом местного симптоматического лечения.

Комментарии