Актуальные вопросы современной педиатрии: от ОРВИ к риносинуситу

Статьи

Опубликовано в журнале:

«Практика педиатра» № 1, 2019 (февраль) , стр. 17-22

А. И. Асманов¹, канд. мед. наук, Д. В. Дегтярева², канд. мед. наук
¹ОСП «НИКИ педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева» ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
²Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России, Москва

---

Резюме: Ежегодно в России болеют ОРВИ от 27,3 до 41,2 млн человек, а заболеваемость во всем мире составляет до 1 млрд случаев. Приблизительно в половине случаев ОРВИ протекает в нетяжелой форме и больные выздоравливают в течение 10 дней. Тем не менее, в 50% случаев диагностируют такое осложнение, как острый риносинусит. При обращении больных к врачу перед клиницистом стоит задача не только правильно поставить диагноз, но своевременно и адекватно назначить эффективную терапию. При ринитах любой этиологии препаратом выбора является Ринофлуимуцил®. Особенно за эффективность и безопасность данный препарат получил широкое применение в педиатрии. Входящие в состав Ринофлуимуцила вещества оказывают разжижающее, противовоспалительное, а также сосудосуживающее действия, тем самым устраняя отек и покраснение слизистой оболочки полости носа и обеспечивая дренирование околоносовых пазух. Применение данного препарата на ранних этапах ОРВИ обеспечивает более легкое течение заболевания для пациентов, улучшая носовое дыхание, а также является хорошей профилактикой развития осложнений острого риносинусита. Однако Ринофлуимуцил® с успехом применяется и при развившемся риносинусите. Его муколитический и противовоспалительный эффекты позволяют в значительной степени сократить длительность течения заболевания наряду с облегчением состояния больных.

Ключевые слова: ОРВИ, риносинусит, дети, Ринофлуимуцил®

---

Summary: Every year from 27.3 to 41.2 million people suffer from acute respiratory viral infections (ARVI) in Russia, and the incidence of disease worldwide is up to 1 billion cases per year. Approximately half of the cases of acute respiratory viral infections occur in mild form and patients recover within 10 days. However, in 50% of cases such complications as acute rhinosinusitis are diagnosed. Rinofluimucil® can be prescribed in order to treat rhinitis of any etiology. It is widely used in pediatrics for its effectiveness and safety. Rinofluimucil® provides anti-inflammatory, vasoconstrictive effects thereby reducing swelling and inflammation of the nasal mucosa, which improves drainage of the paranasal sinuses. The use of this drug in early stages of ARVI reduces symptoms of the disease, improves nasal breathing, and prevents the development of complications, such as acute rhinosinusitis. Rinofluimucil® can be used in treatment of complicated forms of ARVI. Its mucolytic and anti-inflammatory effects can significantly reduce the duration of the disease, while alleviating patient's condition.
Keywords: ARVI, rhinosinusitis, children, Rinofluimucil®

---

Буквально каждый из нас время от времени страдает от нарушения носового дыхания, кашля, боли в горле, повышения температуры тела, иными словами, от ОРВИ. Дети более подвержены ОРВИ, чем взрослые, поскольку их иммунитет еще не сформировался до конца и организм еще не может противостоять огромному количеству вирусных инфекций окружающей среды. Дети старшей возрастной группы заболевают в среднем от 2 до 5 раз в год, в то время как в дошкольном возрасте (3-6 лет) - до 10 случаев заболеваний за аналогичный календарный период. Ежегодно, по данным ВОЗ, ОРВИ заболевают 20-30% детского населения России. Заболеваемость дошкольников и школьников может доходить и до 30-40% в зависимости от интенсивности вирусных эпидемий, что в 3-4 раза превышает заболеваемость взрослых.

Ежегодно в России болеют ОРВИ от 27,3 до 41,2 млн человек, а заболеваемость во всем мире составляет до 1 млрд случаев. По данным информационных источников, ежегодно в разных странах тратится более 8 млн долларов США на закупку лекарств, при этом более половины из этой суммы идет на приобретение антибактериальных средств вследствие осложненного течения инфекций верхних дыхательных путей [1].

Что происходит со слизистои оболочкой верхних дыхательных путей при ОРВИ?

Наиболее частыми возбудителями заболевания являются: респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа, аденовирусы, риновирус, коронавирус. Они очень изменчивы, поэтому не всегда организм способен своевременно им противостоять, и концентрация специфических антител в слизистой оболочке верхних дыхательных путей оказывается низкой. Чаще всего входными воротами для вирусной инфекции служит слизистая полости носа, на втором месте - слизистая полости рта, реже - слизистая глаз. Вирус проникает внутрь клетки, инфицирует ее и начинает размножаться. Это ведет к запуску противовирусного иммунного ответа. Выделяются противовоспалительные химические вещества и формируется отек слизистой оболочки, способствующий привлечению новых клеток воспаления. Воспалительный процесс также нарушает работу так называемого мукоцилиарного клиренса (МЦК) - важнейшего защитного механизма дыхательных путей. Благодаря данному механизму происходит непрерывная постоянная эвакуация различных патогенных агентов с поверхности слизистой. При ОРВИ работа мукоциллиарного клиренса парализуется, нарушается эвакуация различных инфекционных агентов и повышается время их контакта с клетками эпителия верхних дыхательных путей.

В большинстве случаев острые респираторные заболевания протекают в легкой форме или средней степени тяжести, и все симптомы самостоятельно купируются уже на 7-10-е сутки течения болезни [2-4]. Однако в более 50% случаев при ОРВИ диагностируют такое осложнение, как острый риносинусит (ОРС) -воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа с внезапным развитием двух или всех трех перечисленных симптомов:

• затруднение носового дыхания (заложенность носа),
• непрозрачные окрашенные выделения из носа,
• кашель, который чаще отмечается в ночные часы.

Во всем мире этот термин стали применять сравнительно недавно, взамен более привычному «синуситу». Это связано с тем, что при любом воспалении (вирусном или бактериальном) воспаляется не только слизистая полости носа, но и слизистая окружающих ее околоносовых пазух (синусов). Вследствие чего большинство авторов сходится во мнении, что ранее привычный термин «синусит» не полностью отражает картину всех вовлеченных в воспалительных процесс структур носа.

В отсутствие официальных статистических данных, по очень приблизительным расчетам, до 10 млн человек в России ежегодно переносят ОРС. Однако реальное число больных, видимо, значительно выше, особенно среди детского населения [5]. Для ОРС, как и для ОРВИ, характерна сезонность заболеваемости - нарастание числа заболевших в осенне-зимний период, ранней весной и относительное затишье в теплое время года.

Как развивается ОРС?

Вирусная инфекция, запуская воспалительный процесс, создает условия для развития данного осложнения, а также происходит активация микробной флоры, и тогда возбудителями инфекционного ОРС могут стать различные микроорганизмы (пневмококки, гемофильная палочка, стрептококки, стафилококки, моракселла и др.) (рисунок). В ответ на инфекцию в слизистой оболочке начинает накапливаться большое количество различных защитных веществ, а также происходит расширение сосудов. Все это приводит к формированию отека и повышенной выработке отделяемого из носа, в то время как работа МЦК нарушена. В свою очередь, это препятствует нормальному дренированию околоносовых пазух (ОНП), а также поступлению в них кислорода. Таким образом, развитие ОРС всегда связывают с тремя факторами: отеком, застоем отделяемого из носа и нарушением дренирования ОНП.

При ОРС как осложнении ОРВИ в 70-80% случаев возникающие трудности при постановке диагноза связаны с тем, что на начальных этапах клиническая симптоматика этих двух состояний схожа [6, 7].

Рисунок. Патогенетические механизмы развития острого риносинусита

• При ОРВИ на первой стадии заболевания, длящейся, как правило, 1-2 суток, характерны жалобы на сухость в носу и носоглотке, ощущение щекотания, царапания, жжения. Одновременно появляются недомогание, озноб, тяжесть и боль в голове. Может быть повышение температуры тела до 37°С и выше.
• На второй стадии происходит нарастание воспаления, ощущение жжения уменьшается, однако, заметно усиление нарушения дыхания через нос, отделяемое в носу становится серозно-слизистым. У детей очень часто происходит переход воспалительного процесса на слезоотводящие пути и слуховую трубу, появляется конъюнктивит и слезотечение, ощущение заложенности и шум в ушах.
• На третьей стадии ОРВИ, наступающей на 4-5-й день от начала заболевания, на фоне вирусного повреждения эпителиальных клеток присоединяется микробная флора, колонизирующая слизистую оболочку носа. Появляется густое слизисто-гнойное, желтовато-зеленоватое отделяемое.

В дальнейшем при неосложненном ОРВИ количество отделяемого и отечность слизистой оболочки постепенно уменьшаются, восстанавливается носовое дыхание, улучшается общее состояние. Однако при присоединении ОРС таковой закономерности не наблюдается.

Диагностика ОРС

Диагностика данного состояния основывается на наличии 2 больших или 1 большого и 2 (более 2) малых критериев, которые персистируют более 10 дней (табл. 1) [8].

Больные начинают жаловаться на увеличение количества отделяемого из носа, его сгущение и изменение цвета. Отмечается усиление кашля и повышение температуры тела. Такая клиническая симптоматика характерна в первую очередь для детей. Болевой синдром и чувство распирания в области ОНП в детском возрасте выражены несильно [7-10]. В таких случаях очень часто многие родители неправильно трактуют состояние ребенка и выражают крайнее беспокойство по поводу кажущегося, с их точки зрения, присоединения бронхита (табл. 2).

Основным методом диагностики ОРС является кинический осмотр специалиста, где врач отмечает отек и покраснение слизистой полости носа, обильное слизисто-гнойное или гнойное отделяемое в общих ходах, наличие отделяемого в области естественных соустьев ОНП. У детей очень часто визуализируется обильное стекание отделяемого по задней стенке глотки. Именно с этим связан ночной кашель у детей, а при усилении интенсивности воспалительного процесса кашель появляется и в дневное время. Рентгенографию ОНП следует выполнять только при тяжелых формах ОРС, при трудностях в дифференциальной диагностике, но никак не при любом подозрении на воспалительный процесс в ОНП [5].

Таблица 1. Большие и малые критерии ОРС (Brook I., Pediatr Clin North Am, 2013)

Большие критерии	Малые критерии
Боль или чувство давления в области проекции околоносовых пазух	Головная боль
Чувство распирания в области проекции околоносовых пазух	Повышение температуры тела (для подострого риносинусита)
Заложенность носа	Неприятный запах изо рта
Наличие непрозрачного отделяемого из носа по задней стенке глотки	Усталость
Нарушение обоняния	Зубная боль
Повышение температуры тела (необходимо наличие дополнительного большого критерия)	Кашель
Наличие гнойного отделяемого по данным клинического осмотра специалистом	Ушная боль

Таблица 2. Особенности начала ОРС на фоне ОРВИ у детей (DeMuri GP, Wald ER., N Engl J Med, 2012)

Симптомы	Описание
Наличие симптоматики клинически схожей с ОРВИ	Длительность течения заболевания более 10 дней без видимой положительной динамики
Развитие более тяжелой клинической симптоматики на фоне ОРВИ	Повышение температуры тела выше 38,5°C в течение 3-4 дней при условии наличия гнойного отделяемого из носа
Ухудшение течения заболевания после видимой положительной динамики	Появление симптомов приблизительно через неделю от начала ОРВИ (включают в себя повышение температуры тела, увеличение количества отделяемого из носа и/или кашель в дневное время)

Лечение ОРС

Как же лечить ОРВИ, чтобы предотвратить развитие ОРС, а если это и произошло, то как максимально быстро и эффективно купировать инфекционный процесс?

По данным некоторых авторов, при ОРВИ примерно в половине случаев назначаются системные антибактериальные препараты. Проведенные опросы выяснили, что часть больных (или их родителей) самостоятельно начинают прием антибактериальных средств [12]. Причины разнообразны: кто-то желает уменьшить выраженность болевого симптома (особенно при назофарингите), кто-то делает это с «профилактической» целью («чтобы не было осложнений»).

С точки зрения врачей, в ряде случаев ранний прием антибактериальных препаратов объясняется сложностью диагностики вирусных и бактериальных форм, кроме того, этиология заболевания может быть смешанной.

По данным исследований, «профилактическое» применение системных антибактериальных препаратов нецелесообразно [13-15]. Частое и необоснованное применение системных антибактериальных средств способствует росту резистентности патогенных микроорганизмов!

Следует отметить, что у детей старшего возраста и взрослых достоверно значимой разницы между назначением немедленной антибактериальной терапии и отсроченной (на 3-4-й день) выявлено не было [14].

В случае риска осложнения течения ОРС (наличие хронических форм синусита, частые отиты в анамнезе), а также в раннем детском возрасте антибактериальную терапию следует назначать немедленно. Что же касается других групп препаратов, также широко применяемых при ОРС, то топические стероиды в комбинации с антибиотиками на второй неделе лечения ОРС значительно уменьшали кашель и отделяемое из носа. По результатам рандомизированного плацебо контролируемого исследования, у детей старше 12 лет при применении топических стероидов в качестве монотерапии достигался более хороший клинический эффект, нежели чем при назначении препаратов ряда пенициллинов [16].

Тем не менее, остается открытым вопрос: «Почему в одних случаях течение ОРВИ осложняется развитием ОРС, а в других - нет?»

Необходимо учитывать, что, с одной стороны, сопротивляемость детского организма заметно ниже, чем у взрослых, с другой - при отеке слизистой полости носа на фоне снижения работы МКЦ формируются все предпосылки для развития ОРС. Соответственно, при рекомендации препарата для лечения ринита врач должен учитывать патогенез развития ОРС, связанный с застоем отделяемого в полости носа и ОНП. Лекарственное средство должно также отвечать таким важным параметрам, как безопасность и высокая эффективность применения у детей. В данном аспекте одним из препаратов выбора является Ринофлуимуцил®.

Входящий в состав препарат ацетилцистеин оказывает разжижающее, противовоспалительное действия и обладает свойствами антиоксиданта. Данные эффекты особенно актуальны ввиду вышеописанного нарушения работы МКЦ, при котором снижаются эвакуаторные и защитные механизмы слизистой полости носа против инфекционных агентов. Туаминогептана сульфат, являясь компонентом Ринофлуимуцила, при местном применении оказывает сосудосуживающее действие, устраняет отек и покраснение слизистой оболочки, обеспечивает дренирование ОНП, тем самым потенцируя действие ацетилцистеина и облегчая носовое дыхание. Следует отметить, что при местном применении в рекомендованных дозах препарат не абсорбируется, а достигаемый муколитический эффект (разжижение и выведение слизи из полости носа) особенно важен для маленьких детей, которые пока не могут самостоятельно сморкаться, а с помощью аспиратора не всегда удается качественно удалить вязкую слизь.

Абсолютно для всех практикующих педиатров и детских оториноларингологов при назначении терапии на первом плане стоит задача: не только достигнуть нужного клинического эффекта, но при этом и избежать нежелательных побочных эффектов. Во многом поэтому Ринофлуимуцил® получил такое широкое применение в педиатрии. Особенности препарата позволяют применять его практически с самых ранних этапов развития острого инфекционного воспаления в полости носа. При этом важно отметить, что назначение Ринофлуимуцила обосновано всегда и не зависит от этиологии воспаления (вирусной или бактериальной), что очень удобно при терапии на ранних этапах, когда еще сложно провести дифференциальную диагностику. Своевременное назначение Ринофлуимуцила с его противоотечным и муколитическим эффектами позволяет минимизировать риски развития осложнений ОРВИ и значительно облегчить носовое дыхание маленьких пациентов.

Форма выпуска в виде спрея Ринофлуимуцил® крайне выгодна и удобна в применении.
Во-первых, и родители, и врачи могут быть уверены, что препарат поступает в нужной дозе.
Во-вторых, спрей позволяет равномерно орошать всю слизистую полости носа.
В-третьих, режим дозирования в спрее позволяет рационально расходовать препарат, что всегда экономически выгодно для родителей.

Таким образом, подводя итог, хочется еще раз подчеркнуть, что ОРВИ в педиатрической практике - одно из самых распространенных заболеваний. В 50% случаев возможно развитие такого осложнения, как ОРС. Особенно это необходимо учитывать, когда речь идет о детях младших возрастных групп. Периодически возникающие трудности в дифференциальной диагностике между изолированными ОРВИ и уже присоединяющимся ОРС заставляют задумываться врачей и родителей о своевременном назначении лекарственных препаратов для местного применения с целью профилактики и лечения осложнений, а также для облегчения течения инфекционного воспалительного процесса. С этой целью незаменимым и удобным в применении является препарат Ринофлуимуцил®, отличительная особенность которого - двойное действие: мягкое сосудосуживающее и муколитическое (разжижение + выведение слизи из полости носа).

Комментарии