Редкие заболевания реальны!

ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; сентябрь-октябрь; 2018; стр. 21-24.

С редкой болезнью (орфанным заболеванием) в своей практике может столкнуться каждый врач. Сегодня в мире насчитывается около 7 тыс. редких заболеваний. На вопросы по этой важной актуальной теме отвечает Наталья Леонидовна Печатникова - врач-невролог, руководитель Центра орфанных и других редких заболеваний у детей и подростков Морозовской детской городской клинической больницы.

- Что такое орфанные заболевания, как часто они встречаются в России и в практике обычных педиатров (региональных, федеральных)?
Орфанные заболевания получили свое название в связи с распространенностью: в России редким считается заболевание, встречающееся не чаще 10 случаев на 100 тыс. населения. Практически в каждой отрасли медицины есть «свои» орфанные нозологии. Несмотря на то, что это редкие заболевания, они встречаются в практике врача чаще, чем может показаться. Другое дело, что врач не всегда может их распознать, поэтому может возникнуть впечатление, что таких пациентов практически нереально встретить в клинической практике. Сейчас по мере того, как стало больше информации о редких болезнях, появились новые методы лечения, активно подключились и лаборатории, и фармакологические компании, орфанные заболевания стали распознавать чаще. По моим оценкам, каждый врач встречает как минимум одного-двух пациентов с орфанным заболеванием за свою практику. На базе Морозовской больницы наблюдаются порядка 2,5 тыс. детей с орфанными диагнозами, включая и гематологические, и онкологические заболевания.

- С какими проблемами сталкиваются педиатры с точки зрения постановки диагноза, его распознавания, направления пациента?
В целом уровень диагностики заболеваний в России близок к мировому. Однако нужно признать, что существуют определенные сложности с диагностикой орфанных заболеваний. Первая проблема заключается в том, что симптомы орфанных заболеваний неспецифичны. Поэтому для своевременной диагностики редкого заболевания необходимо подозревать редкую патологию в тех случаях, когда симптомы не укладываются в привычное течение заболевания или лечение не оказывает желаемого эффекта. Таким образом, заподозрить орфанную болезнь - это уже 50% успеха.

Следующий шаг - подтвердить или опровергнуть подозрение, и для этого нужно отправить пациента на анализ. При этом возникает вторая проблема, которая заключается в том, что анализы для диагностики орфанных заболеваний платные и дорогостоящие. Сейчас у врачей есть возможность получить диагностический бланк и с его помощью бесплатно диагностировать такие редкие заболевания, как болезнь Гоше, мукополисахаридоз, болезнь Фабри, болезнь Помпе и другие орфанные болезни.

Кроме того, существует третья проблема, связанная с информированностью врачей об орфанных заболеваниях. За последние несколько лет информации стало больше, но все равно ее недостаточно. В медицинских вузах орфанным болезням не уделяется достаточно внимания, узких специалистов по наследственным нарушениям у нас нет. В России, по сложившейся практике, вопросами диагностики орфанных заболеваний часто занимаются генетики.

- Как проходит диагностика редкого заболевания?
Универсального механизма диагностики редких заболеваний нет. Все зависит от того, какое заболевание заподозрено. Самый простой путь для врача - отправить пациента к генетику, который сможет назначить необходимые обследования. Но если речь идет о редком гематологическом заболевании, то логично отправить сначала к гематологу. Если речь идет о редкой онкологии, то - к онкологу. Каждый узкий специалист знает особенности в своей области, которые касаются редкой патологии. Если сравнивать европейскую, американскую и российскую клинические практики, то практически все передовые способы диагностики доступны и в России.

- На примере ранее упомянутого, одного из самых частых редких заболеваний, болезни Гоше, как долго пациенты идут к своему диагнозу? Сколько проходит времени от момента выявления первых симптомов до постановки диагноза?
Срок постановки диагноза может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет. Многое зависит, с одной стороны, от настороженности семьи пациента: насколько быстро они обратились к врачу и сдали необходимые анализы. В поликлинике можно за месяц сдать необходимые для подтверждения диагноза анализы (тем более, что для болезни Гоше существует бесплатный диагностический тест), в стационаре - получить первые результаты лечения. Но, с другой стороны, часто процесс диагностики затягивается, поскольку, например, больные с болезнью Гоше приходят с неспецифическими жалобами на увеличенный живот, так как для болезни Гоше характерно необъяснимое увеличение печени и селезенки. Часто с этой жалобой пациента отправляют к узким специалистам, и при недостаточной настороженности врачей в отношении редкого заболевания время до постановки правильного диагноза может увеличиваться до нескольких лет.

- Какие признаки в случае с болезнью Гоше должны насторожить специалиста?
Как я уже говорила, увеличение объема живота - один из ключевых симптомов, так как при болезни Гоше увеличиваются печень и селезенка. Также необходимо оценивать лабораторные изменения - на болезнь Гоше могут указывать анемия и снижение числа тромбоцитов, что может проявляться вялостью, утомляемостью и частыми кровотечениями у пациента. Часто болезнь Гоше путают с гематологическими, и чуть реже - с гастроэнтерологическими заболеваниями. Более тяжелые формы болезни Гоше необходимо дифференцировать от разного рода неврологических нарушений. Как я уже говорила, если есть симптомы и подозрение на болезнь Гоше, то достаточно высушенной капли крови, чтобы подтвердить или исключить диагноз.

- Какой обычно маршрут проходит пациент с поставленным диагнозом «болезнь Гоше» от гематолога или генетика вплоть до получения лечения?
Все зависит от региона. Если мы говорим про Москву, то здесь все довольно просто: пациенты приходят к главному специалисту -гематологу после того, как их направляет гематолог по месту жительства или генетик. Главный специалист вносит пациента в регистр по болезни Гоше, после формируется заявка на обеспечение пациента соответствующим препаратом. Непосредственная закупка препарата осуществляется в рамках тендера по программе «7 Нозологий» на всех пациентов, включенных в заявку, обычно 2 раза в год. Далее осуществляется поставка препарата, и начинается терапия пациента. Зачастую терапия начинается на базе либо Морозовской больницы, в отделении гематологии, или в нашем Центре орфанных заболеваний Морозовской больницы. Далее пациенты продолжают терапию в медицинских учреждениях по месту жительства. Помимо врачей, помощь пациентам с редкими заболеваниями оказывают пациентские организации. Есть такая организация и для пациентов с болезнью Гоше, которая на своем сайте ГОШЕ.РУ размещает полезную информацию по диагностике и лечению как для врачей, так и для пациентов.

- А какие возможности терапии существуют для детей с болезнью Гоше?
Есть только один патогенетический вариант лечения - это пожизненная ферментозаместительная терапия. Данный вид терапии подходит для пациентов с самым распространенным, I типом болезни Гоше, а также менее распространённым III типом. Пока используется только терапия в форме внутривенных инфузий раз в две недели. Сейчас на стадии клинического исследования находится пероральная форма препарата для детей с болезнью Гоше. Для взрослых пероральная форма уже давно существует и успешно используется. Но в случае с детьми, например, инфузия организует семью, и пропустить ее действительно гораздо сложнее, чем принять капсулу или таблетку. Кроме того, стресс от стационара и от самого процесса постановки катетера часто переносится ребенком очень тяжело. Поэтому хорошо, когда для врача доступны различные препараты, - это позволяет подобрать оптимальное лечение в каждом конкретном случае.

- Имеются ли ограничения для пациентов, находящихся на инфузиях?
Как правило, если достигнуты терапевтические цели, то ограничений для пациента нет, за исключением случаев, когда пациентам установлена порт-система. Обычно окружающие даже не знают о прохождении терапии, и пациенты внешне ничем не отличаются от остальных детей.

- Есть ли отличия в лечении в западной и российской практике?
Сравнивать западные страны с Россией сложно, поскольку ситуации в странах могут сильно различаться. Есть регионы, в которых есть сложности, поскольку налицо определенные проблемы с доступностью препарата. Но если говорить про Россию, то по доступности терапии и по тому, как организовано лечение, в частности, болезни Гоше, я считаю данную группу пациентов достаточно успешной, поскольку пациенты с болезнью Гоше получают лечение в рамках государственной программы «7 нозологий». Это позволяет пациентам максимально комфортно, насколько это возможно в их ситуации, себя чувствовать. Если говорить про маршрутизацию пациента, то в Москве система выстроена лучше, чем в регионах, и мы ведем работу над тем, чтобы передавать опыт и помогать региональным коллегам выстраивать и сокращать путь пациента от постановки диагноза до получения лечения.

- Как Вы считаете, в дальнейшей перспективе какие могут быть новые возможности лечения?
Конечно, мечта всех наших пациентов с наследственными заболеваниями - это применение генной терапии и редактирование генома для достижения полного излечения, и исследования в этой области уже проводятся. Но до момента, когда это станет доступно для всех нуждающихся в этом пациентов, пройдет еще много времени.

- Что бы Вы как специалист по орфанным заболеваниям посоветовали педиатрам?
Я думаю особенно важно для каждого врача помнить, что орфанные болезни могут встретиться в практике. В нашей стране нет отдельной специальности - «специалист по орфанным болезням». Лечением орфанных болезней занимаются обычные врачи; лично я по специализации невролог и, казалось бы, не должна иметь никакого отношения к редким заболеваниям. Специалистом по орфанным заболеваниям может стать любой врач, которому эта тема интересна, который ведет такого пациента и просто начал собирать информацию.

Наш Центр всегда готов подключиться в плане помощи, но и нам необходима помощь участковых врачей, поскольку мы не имеем возможности вести детей на постоянной основе. Именно поэтому столь важно вовлечение участковых педиатров в ведение пациентов с редкими заболеваниями. Мы со своей стороны готовы предоставить всю имеющуюся у нас информацию и отвечать на вопросы.

Ну и, конечно, врачам нужно понимать, что редкие заболевания реальны. Даже во время рутинного осмотра ребенка важно помнить, что существуют наследственные заболевания, и быть максимально внимательными к симптомам.

Материал предоставлен «AG Loyalty»

Справка о редких заболеваниях
Болезнь Гоше - врожденное генетическое заболевание, в результате которого в некоторых органах и в костях накапливаются специфические жировые отложения. Клетки накапливаются, прежде всего, в печени, селезенке и костном мозге. Накопление клеток Гоше может привести к увеличению печени и селезенки, вызвать анемию, а также ряд других симптомов. При некоторых типах болезни Гоше наблюдаются поражения головного мозга и нервной системы. Для этой болезни характерен ряд разнообразных симптомов ³. Болезнь Гоше встречается менее чем у 10 000 пациентов во всем мире².
Человеческое тело содержит тысячи активных веществ, которые называются ферментами. В норме фермент глюкоцереброзидаза способствует расщеплению молекул определенных жиров (глюкоцереброзидов). У пациентов с болезнью Гоше этого фермента недостаточно. В результате в клетках накапливается нерасщепленный глюкоцереброзид. Такие клетки называются клетками Гоше^1,2.

Болезнь Помпе - редкое наследственное, часто фатальное заболевание с преимущественным поражением мышечной ткани. В его основе лежит врожденный дефицит фермента альфа-глюкозидазы (GAA), который приводит к накоплению избыточного количества гликогена (форма накопления сахара в организме) в мышечной ткани. Проявления болезни разнообразны и могут впервые выявляться в любом возрасте - от младенческого до взрослого³.

Болезнь Фабри - врождённое заболевание, затрагивающее всего несколько тысяч человек в мире⁵. Для болезни Фабри характерны дефицит либо отсутствие фермента альфа-галактозидазы A, который необходим для нормальной работы органов. В норме фермент альфа-галактозидаза А способствует расщеплению жировой субстанции, называемой глоботриазилцерамид (GL-3). Но при недостатке этого фермента в клетках накапливается GL-3. При накоплении GL-3 в клетках почек возникают серьезные нарушения, в том числе почечная недостаточность. Болезнь Фабри проявляется в виде разнообразных симптомов - от легких до тяжелых и жизнеугрожающих, таких как почечная недостаточность, нарушения со стороны сердца, инсульт⁴.

Мукополисахаридоз I (МПС I) - прогрессирующее инвалидизирующее заболевание, часто угрожающее жизни пациентов. В его основе лежит врожденный дефицит фермента альфа-L-идуронидазы. В норме этот энзим необходим для расщепления гликозаминогликанов (ГАГ). По мере накопления ГАГ происходит необратимое поражение почти всех органов. Таким образом, при МПС I особенно важны ранняя диагностика и лечение. МПС I включает в себя несколько форм заболевания, которые носят название синдром Гурлера, Гурлера-Шейе и Шейе. У пациентов с разными формами заболевания наблюдается различная степень тяжести болезни, в том числе задержка умственного и физического развития^5,6.

¹ Grabowski G., Petsko G., Kolodny E. Gaucher disease // Beaudet A., Sly W., Vogelstein B. et al., editors. The Online Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. New York: McGraw-Hill, 2010.
² Cox T.M., Schofield J.P. Gaucher's disease: clinical features and natural history //Bailliere's Clinical Haematology. 1997;10(4): 657-689.
³ Hirschhorn, Rochelle and Arnold J. J. Reuser. Glycogen Storage Disease Type II: Acid Alpha-glucosidase (Acid Maltase) Deficiency // Scriver C., Beaudet A., Sly W., Valle D., editors. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 8th Edition. New York: McGraw-Hill, 2001.
⁴ Desnick R.J., YA Ioannou, CM Eng. a-galactosidase A deficiency: Fabry disease // The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. New York, NY: McGraw Hill, 2001: 3733-3774.
⁵ Clarke L.A. and MacFarland J. (2001) Mucopolysaccharidosis-I (MPS-I). The Canadian Society for Mucopolysaccharide and Related Diseases, Inc. / Clarke L.A., Kaweski C., Di Ilio L. and Hahn S. (eds.). Ticky Graphics & Printing, Vancouver.
⁶ Neufeld E.F., Muenzer J. The Mucopolysaccharidoses // Valle D. et al., eds. The Online Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease New York. NY: McGraw-Hill, 2014.

Комментарии