Проблемы грудного вскармливания

С.В. Черкасова, к. м. н., доцент, ДГКБ им. Н.Ф. Филатова, г. Москва

Ключевые слова: дети, новорожденные, грудное молоко, искусственные смеси, стволовые клетки, пальмовое масло
Key words: children, newborns, breast milk, artificial formulas, stem cells, palm oil
Грудное молоко является самым оптимальным питанием для младенцев. Это источник всех необходимых ребенку пищевых веществ и биологически активных соединений. Грудное вскармливание оказывает положительное психоэмоциональное воздействие на младенца и обеспечивает тесный контакт между матерью и ребенком. Проблема грудного вскармливания имеет глобальное значение. Современная система поддержки грудного вскармливания базируется на рекомендациях ВОЗ и ЮНИСЕФ, которые подчеркивают первостепенное значение грудного вскармливания в укреплении здоровья ребенка. Основные направления стратегии по охране, поддержке и поощрению грудного вскармливания были закреплены в «Глобальной стратегии по питанию детей грудного и раннего возраста». Распространенность и продолжительность грудного вскармливания – показатели, отражающие отношение общества к проблемам семьи, материнства и детства. В целом по Российской Федерации наметилась тенденция к улучшению показателей грудного вскармливания: за последние годы увеличилась доля детей, получавших молоко матери в возрасте 6–12 месяцев, с 27,6% в 1999 г. до 40,6% в 2016 г.

Молозиво – желтоватое липкое грудное молоко, вырабатываемое в конце беременности, рекомендуется ВОЗ в качестве совершенного продукта питания для новорожденных детей, а к кормлению необходимо приступать в течение первого часа после родов. Молозиво накапливается в альвеолах в последнем триместре беременности и вырабатывается в течение 3–5 дней после рождения ребенка. Количество вырабатываемого молозива у различных женщин может быть разным, от 10 до 100 мл в день.

Молозиво – продукт высокой плотности с большим содержанием белка (4–7%), предcтавленного иммуноглобулинами, другими защитными факторами, гормонами, ферментами. Казеиновая фракция белков начинает вырабатываться лишь к 4–5 дню лактации. Молозиво содержит меньше лактозы, водорастворимых витаминов и жира и высокое количество жирорастворимых витаминов. Иммуноглобулины молозива защищают незрелую слизистую поверхность кишечника от проникновения через неё не только микроорганизмов, но и крупных белковых молекул. Кроме того, в молозиве содержится большое количество гликопротеинов с высокой молекулярной массой, принимающих непосредственное участие в формировании слизистого слоя кишечника. Содержащиеся в молозиве в высоких концентрациях факторы роста способствуют оптимальному созреванию органов и систем и, в первую очередь, слизистой желудочно-кишечного тракта. В последнее время установлен факт присутствия в молозиве бифидо- и лактобактерий, способствующих становлению нормальной микробиоты кишечника ребёнка. Поэтому лишение новорожденного ребёнка молозива – чрезвычайная ситуация, допустимая только по медицинским показаниям.

Молозиво – не только продукт питания, его можно рассматривать также как субстанцию защиты, как модулятора адаптации новорожденного к внеутробной жизни. Основной состав грудного молока уникален и сбалансирован, однако наибольший интерес в настоящее время представляют его минорные элементы и клеточный состав, роль которых все больше обсуждается в последние годы.

По мере изучения состава грудного молока открываются все новые факторы. Так, в последнее время уделяется большое значение стволовым клеткам. В 2007 г. профессор Питер Хартманн (Peter Hartmann) и его группа из Университета Западной Австралии впервые обнаружили присутствие стволовых клеток в грудном молоке [9]. Это были универсальные стволовые клетки, которые могут развиваться во все три зародышевых листка (эндодерму, мезодерму и эктодерму), как и эмбриональные стволовые клетки, а значит, могут дифференцироваться в любую ткань организма. Ученые предполагают, что эти клетки способны формировать кости, суставы, жировую ткань, производящие инсулин клетки поджелудочной железы, выделяющие альбумин клетки печени, а также нейроны. Новорожденные дети могут получать из грудного молока стволовые клетки для регенерации тканей, развития своего организма и защиты от различных болезней. Специалисты также отмечают, что «молочные» стволовые клетки, в отличие от эмбриональных, менее склонны к неограниченному клеточному делению и, как показывают опыты, не вызывают образования опухолей при трансплантации.

Кроме того, вскармливание грудным молоком считается эффективным методом профилактики метаболического синдрома у детей и подростков. Значительная распространенность избыточной массы тела и ожирения представляет серьезную не только медицинскую, но и социальную проблему.

Несмотря на многочисленные исследования, этиология и патогенез ожирения остаются недостаточно изученными. В последнее время в связи с этим заслуживают особого внимания данные о том, что избыточная масса тела (МТ) может возникать у детей раннего возраста, находящихся не только на искусственном, но и на естественном вскармливании. Этот вопрос требует дальнейшего изучения. Проведены 2 исследования, направленные на изучение двух возможных факторов риска развития избыточной МТ у детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании, – избыточной МТ и ожирения у беременных женщин и содержания гормонов-регуляторов энергетического метаболизма (инсулиноподобный фактор роста – ИПФР, лептин, грелин, адипонектин) в грудном молоке. Показано, что ожирение у беременных женщин увеличивает частоту нарушений течения беременности и родов, а также избыточной МТ новорожденных детей. Исключительно грудное вскармливание в течение 4 месяцев и последующее до 12 месяцев не устраняют увеличенную прибавку массы тела у детей первого года жизни. Это указывает на необходимость коррекции рациона в преконцептуальный период, а также в период беременности. При изучении уровня гормонов-регуляторов энергетического метаболизма в грудном молоке выявлено более высокое содержание ИПФР1, лептина и грелина у детей с высокой (> 1000 г в месяц) прибавкой массы тела в сравнении с детьми с нормальными и низкими прибавками. Показано также, что содержание ИПФР1 и лептина в крови и уровень этих гормонов, а также грелина в молозиве были выше у беременных женщин с избыточной МТ, чем у женщин с нормальной массой тела. Полученные данные подтверждают гипотезу о том, что одной из причин повышения уровня гормонов-регуляторов энергетического гомеостаза в грудном молоке могут служить избыточная МТ и ожирение в период беременности. Избыточная масса тела и ожирение у беременных женщин ведут к рождению детей с избыточной массой тела, причем исключительно ГВ в течение 4 месяцев и последующее грудное вскармливание до 12 месяцев не обеспечивает профилактику избыточной МТ у таких младенцев, что указывает на необходимость профилактики избыточной МТ и ожирения у женщин в преконцептуальный период и в период беременности.

Таблица. Ассортимент продуктов, рекомендованных и не рекомендованных беременным и кормящим женщинам из групп риска и при развитии пищевой непереносимости у детей при грудном вскармливании

Другим фактором риска избыточной МТ у детей, находящихся на ГВ, может быть повышение уровня гормонов-регуляторов энергетического гомеостаза в грудном молоке. Дети общей популяции, находившиеся на ГВ недостаточный по длительности и объему период, характеризовались нарушением синтеза лептина с развитием гиперлептинемии и абдоминального ожирения.

Но, несмотря на несомненную значимость грудного молока, оно не так широко распространено, как хотелось бы. Нами было проведено анкетирование матерей детей в возрасте 2 лет, приходящих на прием к педиатру, и 20 врачей-педиатров по проблемам грудного вскармливания:

• 90% женщин и 99% врачей не сомневаются в необходимости грудного вскармливания и считают грудное молоко лучшим питанием для детей первого года жизни;
• на вопрос о причинах перевода на искусственное вскармливание среди педиатров лидировали такие причины, как низкая прибавка в массе тела за первые два месяца жизни, аллергические проявления у младенцев. Среди матерей – прием антибактериальных средств в послеродовом периоде и гипогалактия;
• на вопрос о знаниях диеты кормящей матери 68% женщин ответили, что имеют поверхностные знания. Источником этих знаний в 92% случаев являлся Интернет;
• в основном все матери категоричны в ответе на вопрос, возможно ли кормление при приеме антибиотиков, считают, что кормление на время приема необходимо отменить. Но при этом не все считают, что употребление алкоголя – противопоказание к грудному вскармливанию, а 2% респондентов отметили пиво как средство, увеличивающее лактацию;
• на вопрос о выборе искусственной смеси при невозможности грудного вскармливания, решающим фактором оказалось отсутствие пальмового масла, наличие в смеси необходимых ингредиентов, в первую очередь пробиотиков.

Таким образом, одним из факторов, препятствующих длительному грудному вскармливанию, является возникновение пищевой непереносимости у детей. Однако основной причиной возникающих при этом аллергических заболеваний являются не сами белки женского молока, а содержащиеся в нем антигены, которые поступают в женское молоко из пищевых рационов матерей при злоупотреблении продуктами, обладающими выраженной сенсибилизирующей активностью (молоком, рыбой и рыбными продуктами, яйцами, орехами, некоторыми видами овощей и фруктов), в особенности при нарушениях у женщин со стороны желудочно-кишечного тракта.

Существуют способы снижения риска возникновения осложнений при применении антибиотиков у детей, находящихся на грудном вскармливании. Риск переноса антибиотиков через грудное молоко никогда не будет всецело исключен, но он может быть в значительной степени снижен. Главные условия для этого: осведомленность о неблагоприятных воздействиях материнских антибиотиков; обдуманное назначение антибиотиков кормящим женщинам; тщательное наблюдение за грудными детьми.

Один из подходов предполагает необходимость очень взвешенно подходить к вопросу о назначении антибиотиков женщинам, кормящим грудью – решение должно приниматься на основе четкой информации о том, являются ли антибиотики необходимыми и, если да, должны ли они назначаться системно; после анализа возможных выгод и рисков и обсуждения их с родителями и педиатром.

Другой подход требует уменьшения перехода антибиотиков в грудное молоко: назначения антибиотиков с плохой биодоступностью при оральном применении; использования, где это возможно, препаратов местного действия; предпочтительного назначения антибиотиков с быстрым выведением из плазмы; кормления ребенка непосредственно перед приемом лекарства; изменения дозы материнского антибиотика; вскармливания из бутылочки в момент пиковой концентрации антибиотика в плазме, а также прекращения грудного вскармливания, что является крайним средством.

Употребление же алкоголя матерью во время кормления категорически противопоказано! Алкоголь, потребляемый матерью, легко поступает в грудное молоко, достигая концентраций таких же, как в ее кровотоке. Ребенок фактически «употребляет» алкоголь, который принимает мать, но детоксикация алкоголя у новорожденных в первые недели жизни составляет только половину уровня взрослых. Известно о нескольких доказанных или потенциальных отрицательных воздействиях алкоголя при кормлении грудью на младенцев, таких как замедление моторного развития, нарушение сна, уменьшение потребления молока и риск гипогликемии. Присутствие алкоголя в грудном молоке уменьшает его потребление на 23%. Механизм этого сокращения неизвестен. Пока безопасный уровень алкоголя в грудном молоке не установлен, считается, что любая его концентрация является небезопасной для грудных младенцев, поэтому рационально рекомендовать матери воздержаться от кормления грудью, пока алкоголь полностью не будет выведен из грудного молока. Точная оценка того, сколько времени кормящая мать должна воздерживаться от кормления грудью после приема алкоголя, пока не определена. Однако существуют таблицы расчета времени выведения алкоголя из грудного молока в зависимости от веса женщины и принятой дозы. Так, для женщины весом 40,8 кг, которая приняла 3 стандартные дозы алкоголя в течение 1 часа, время выведения алкоголя из грудного молока составит 8 часов 30 мин, а для женщины весом 95,3 кг, принявшей ту же дозу алкоголя, это время будет 5 часов 33 мин.

Опасения матерей по поводу содержания пальмового олеина не безосновательны. В большинстве детских молочных смесей в качестве источника белка используются молочный сывороточный белок и казеин, а в качестве источника углеводов – лактоза. В качестве источника жира не используют коровье молоко, так как оно содержит в 3 раза меньше незаменимой линолевой кислоты, чем грудное молоко, и значительно отличается по структуре триглицеридов. Насыщенные жиры, входящие в состав жира коровьего молока, могут повышать риск развития атеросклероза и сахарного диабета в последующие годы жизни ребенка. Это послужило причиной использования в молочных смесях растительных масел. Производители стараются приблизить количественный и качественный состав жирных кислот и их пропорции максимально близко к составу и пропорциям в грудном молоке и для этого используют смеси различных масел.

Пальмовое масло представляет смесь триацилглицеридов – эфиров глицерина и жирных кислот. Отношение насыщенных и ненасыщенных жирных кислот в пальмовом масле 1 : 1. Основной жирной кислотой является пальмитиновая кислота (38–43,5% от общего количества жирных кислот), входящая в класс насыщенных жирных кислот. Такой жирнокислотный состав повышает риск развития атеросклероза и ограничивает использование пальмового масла у взрослых и детей старше 2 лет. Включение в питание младенцев пальмового масла имеет свои негативные последствия, прежде всего, это снижение усвоения кальция и жиров, отставание минерализации костей, а также диспептические симптомы: увеличение частоты колик, срыгивания, плотности стула и запоров. Несмотря на то, что большинство молочных смесей, содержащих в качестве основного жира пальмовое масло, имеет количественный жирнокислотный состав, схожий с грудным молоком, в таких смесях расположение жирных кислот в молекулах триглицеридов отличается. И это различие оказывает влияние на всасывание жиров и кальция. Большая часть (70%) пальмитиновой кислоты в грудном молоке находится в центральном (sn-2 или бета-) положении, а пальмитиновая кислота в пальмовом масле находится преимущественно в крайних позициях (sn-1 и sn-3 или альфа-). При поступлении жира грудного молока в кишечник панкреатическая липаза отщепляет ненасыщенные жирные кислоты из боковых положений, оставляя нетронутой насыщенную пальмитиновую кислоту в центральном положении. В результате этого образуется 2-моноацилглицерид, который образует с солями желчных кислот смешанные мицеллы и хорошо всасывается. При потреблении смесей на основе пальмового масла пальмитиновая кислота находится преимущественно в sn-1- и sn-3-положениях и гидролизуется липазой с высвобождением свободной пальмитиновой кислоты. Свободная длинноцепочечная пальмитиновая кислота необратимо соединяется с кальцием (обильно представленным в детской смеси для обеспечения развития скелета ребенка). В результате образуются нерастворимые и неабсорбируемые комплексы кальция пальмитат. Эта соль представляет собой нерастворимое мыло. Оно не всасывается в кишечнике и теряется со стулом, делая его более плотным и уменьшая его частоту. Это приводит к снижению всасывания кальция и жирных кислот и сопровождается отставанием в минерализации растущего скелета. При искусственном изменении положения пальмитиновой кислоты в триглицеридах пальмового олеина возможно приближение свойств пальмитиновой кислоты в детской смеси к пальмитиновой кислоте в грудном молоке. Такое измененное масло называется «структурированным» или «бета-пальмитатом». Структурированное масло увеличивает стоимость детской смеси и поэтому обычно присутствует только в дорогих специализированных смесях.

Список литературы

1. Верткин А.Л., Прохорович Е.А. Пальмовое масло в составе заменителей грудного молока. Обзор клинических исследований // Медицинский совет, Педиатрия. Восточная Европа. 2014. № 2. С. 58–70.
2. Захарова И.Н., Мачнева Е.Б, Облогина И.С. Грудное молоко – живая ткань. Как сохранить грудное вскармливание // Медицинский совет. 2017. № 19. С. 24–29.
3. Гмошинская М.В., Абрамова Т.В., Конь И.Я. Профилактика и лечение пищевой непереносимости у детей на грудном вскармливании // Эффективная фармакотерапия в педиатрии. 2010. № 3. С. 16–19.
4. Тутельян В.А., Конь И.Я, Фатеева Е.М. и др. Алиментарная профилактика пищевой непереносимости у новорожденных и детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании: Информационное письмо № 1: Утверждено Департаментом здравоохранения г. Москвы. М., 2005. С. 5.
5. Современные рекомендации по питанию детей / Под ред. Ю. Г. Мухиной, И. Я. Конь. М.: Медпрактика, 2010. 568 с. 2. Руководство по детскому питанию.
6. Балашова Т.Н., Волкова Е.Н., Инсурина Г.Л. и др. Фетальный алкогольный синдром. СПб., 2012. С. 3–51.
7. Пальчик А.Б., Фёдорова Л.А., Легонькова С.В. Фетальный алкогольный синдром: Методические рекомендации. СПб., 2006. С. 3.
8. Тимофеева Л.А., Розанов А.В. Антибиотики и грудное вскармливание (обзор литературных источников) // Доктор.ру. педиатрия. 2010. № 5. С. 27–31.
9. Фурцев В.И. Грудное вскармливание: состав и свойства грудного молока // Сибирское медицинское обозрение. 2010. № 2. С. 91–96.
10. Беляева И.А. Намазова-Баранова Л.С., Турти Т.В. и др. Значение грудного вскармливания в профилактике отдаленных нарушений метаболизма: обзор литературы // Педиатрическая фармакология. 2015. № 1. С. 52–58.

Комментарии