Возможности топической антибактериальной терапии респираторных заболеваний у детей

Опубликовано в журнале:
Практика педиатра, сентябрь-октябрь, 2017

Н. Г. Колосова, к.м.н., И. А. Дронов, к.м.н., кафедра детских болезней ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва

Ключевые слова: респираторные инфекции, антибактериальная терапия, тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат, риносинусит, бронхит, дети
Keywords: Respiratory infections, antibacterial therapy, thiamphenicol glycinate acetylcysteinate, rhinosinusitis, bronchitis, children

Острые инфекции верхних и нижних дыхательных путей являются самыми частыми заболеваниями в амбулаторной практике, с которыми встречаются педиатры. Частота применения системной антибактериальной терапии при этих инфекциях достаточно высока и составляет около 75% назначений системных антибиотиков. При этом большинство заболеваний имеет вирусную этиологию, поэтому применение антибиотиков не оправдано. Практические врачи переоценивают эффективность системной антибактериальной терапии при респираторных инфекциях, считая, что системные антибиотики ускоряют сроки выздоровления и предотвращают развитие бактериальной суперинфекции при вирусных заболеваниях [1].

В плацебо-контролируемых исследованиях у взрослых пациентов и детей с острыми инфекциями верхних дыхательных путей существенных преимуществ системных антибиотиков, как в частоте выздоровления, так и в сроках исчезновения симптомов заболевания, выявлено не было. Доказано, что системные антибиотики при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей не предотвращают бактериальные осложнения, такие как пневмония или острый средний отит. Некоторые серьезные осложнения острого риносинусита, такие как менингит и абсцесс мозга, очень редки, и в настоящее время отсутствуют данные, подтверждающие эффективность системных антибиотиков в профилактике развития этих осложнений [2]. При этом нерациональная терапия ОРЗ может приводить к затяжному течению заболевания и развитию осложнений, а также к быстрому увеличению количества штаммов возбудителей, устойчивых к традиционно используемым антибактериальным препаратам.

В Докладе ВОЗ 2014 г. говорилось об устойчивости к антибиотикам как серьезной угрозе общественному здравоохранению: «Наш мир вступает в эпоху, когда антибиотики теряют эффективность, и обычные инфекции и небольшие травмы, которые можно было излечивать в течение многих десятилетий, сейчас могут снова убивать». Устойчивость к антибиотикам приводит к тому, что люди болеют в течение более длительного времени, и вероятность смертельного исхода повышается. Например, по оценкам, вероятность смерти людей, инфицированных MRSA (метициллин-устойчивые бактерии Staphylococcus aureus) на 64% выше по сравнению с людьми с лекарственно неустойчивой формой инфекции. Устойчивость также приводит к увеличению расходов на медицинскую помощь в результате более длительного пребывания в стационарах и предполагает необходимость более интенсивного лечения. В то же время ограничительная политика использования системных антибиотиков способствует уменьшению частоты антибиотико-резистентных штаммов респираторных патогенов. Основная цель данной концепции заключается в ограничении неоправданного назначения системных антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей [3].

Возбудителями острых инфекций дыхательных путей могут быть вирусы и бактерии, среди последних доминируют Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis. Данными возбудителями обусловлены такие заболевания, как острый фарингит, фолликулярная и лакунарная ангины, острый средний отит, синуситы, эпиглоттит. Вирусно-бактериальная и бактериальная природа респираторных заболеваний более характерна для новорожденных, грудных детей и детей раннего возраста. Кроме того, слизистая оболочка ротоглотки не является стерильной средой и даже в норме заселена бактериями. У пациентов с хроническими заболеваниями ЛОР-органов, у часто болеющих детей возможны дисбиотические нарушения, при которых на слизистой оболочке постоянно персистирует и патогенная микрофлора. В какой момент патологического процесса при ОРВИ происходит активация патогенной бактериальной флоры и основным этиологическим фактором становятся не просто вирусы, а вирусно-бактериальные ассоциации, определить практически невозможно.

Системная антибиотикотерапия при инфекциях верхних дыхательных путей показана, в основном, только в следующих случаях [4]:

• острый синусит среднетяжелого/тяжелого течения или синусит с длительно сохраняющейся симптоматикой;
• острый тонзиллофарингит предполагаемой или установленной стрептококковой этиологии (возбудитель – бета-гемолитический стрептококк группы А-БСГА);
• при бронхитах: с длительным кашлем более 10 дней, установленной микоплазменной или хламидийной этиологией заболевания.

Учитывая современные рекомендации по ограничению назначения системных антибиотиков при острых неосложненных инфекциях верхних и нижних дыхательных путей и отсутствии прямых показаний к назначению системных антибиотиков, возможно топическое применение препаратов, например, ингаляционно. При ингаляционном пути введения отмечается быстрый терапевтический эффект при более низких концентрациях лекарственных средств и быстрой доставке препарата в очаг инфекции, а также уменьшение риска развития нежелательных явлений. Ингаляционная терапия в настоящее время широко применяется для лечения большинства острых и хронических заболеваний как нижних, так и верхних дыхательных путей в любом возрасте, в том числе и детском [5].

К препаратам, которые могут эффективно и безопасно использоваться в лечении респираторной патологии, относятся антибактериальные препараты местного действия, в частности, тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат и препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ^®, представляющий собой комбинацию антибиотика тиамфеникола и муколитика прямого действия N-ацетилцистеина. Тиамфеникол обладает активностью в отношении большинства бактерий, вызывающих инфекции дыхательных путей. По данным ряда исследований, к препарату были чувствительны [6, 7]:

• большинство штаммов Streptococcus pneumonia, включая штаммы, резистентные к пенициллину и эритромицину;
• все штаммы Haemofilus influenza, включая штаммы, продуцирующие β-лактамазы;
• все штаммы Moraxella catarrhalis;
• подавляющее большинство штаммов Streptococcus pyogenes;
• большинство штаммов Staphylococcus aureus, включая метициллин-резистентные штаммы и штаммы со сниженной чувствительностью к ванкомицину;
• все штаммы Chlamydia pneumоniae, при этом значения минимальной подавляющей концентрации не уступали макролидам и фторхинолонам;
• все штаммы Mycoplasma pneumoniae.

При этом необходимо подчеркнуть, что отсутствие нитрогруппы (NO₂), с которой связывают развитие побочных эффектов при использовании хлорамфеникола, в молекуле препарата тиамфеникола позволило снизить частоту нежелательных явлений, которые наблюдаются в редких случаях при системном использовании препарата [7].

N-ацетилцистеин оказывает прямое муколитическое действие на патологический секрет, за счет расщепления дисульфидных связей гликопротеидов слизи, значительно снижая вязкость секрета, а также протективное действие на клетки циллиарного эпителия, противовоспалительное и антиоксидантное действия. Также N-ацетилцистеин имеет ряд свойств, имеющих большое значение при бактериальных инфекциях респираторной системы: снижение адгезии бактерий на эпителиальных клетках слизистой оболочки бронхов, ингибирующее действие на бактериальные биопленки [6, 7]. Благодаря антиадгезивному эффекту N-ацетилцистеина усиливается антибактериальная активность тиамфеникола. Также имеются данные о наличии у N-ацетилцистеина собственного бактерицидного и фунгистатического действия.

Важно отметить, что тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат даже при аэрозольном пути введения достигает в плазме максимальных концентраций, ненамного уступающих концентрациям препаратов, вводимых перорально, что обеспечивает высокую биодоступность и коэффициент проникновения в слизистую оболочку респираторного тракта. В настоящее время Флуимуцил-антибиотик ИТ^® является единственным комбинированным препаратом для ингаляционного введения. Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат применяется местно и позволяет воздержаться от применения системного антибактериального препарата.

В рандомизорованных исследованиях показана эффективность тиамфеникола глицинат ацетилцистеината у взрослых и детей с инфекциями верхних дыхательных путей (тонзиллофарингит, аденоидит, острый и гнойный риносинусит, средний отит) [6–9]. В ходе исследований выявлено, что данный вариант лечения во многих случаях может являться альтернативной системным антибиотикам, значительно сокращает необходимость в хирургическом лечении по сравнению с наблюдательной тактикой ведения [9]. При этом в большинстве исследований не были зарегистрированы нежелательные явления, требовавшие отмены препарата [8–11].

При лечении острого риносинусита используется доза 250 мг дважды в день, достаточная, в том числе, и для создания депо препарата в пазухе. Прием препарата сокращает необходимость в проведении пункций верхнечелюстных пазух (в том числе и повторных) и уже к 3-му, а тем более к 7-му дню от начала лечения эффективно снижает выраженность основных симптомов заболевания [9].

Флуимуцил-антибиотик ИТ^® разрешен для введения в барабанную или послеоперационную полость (после хирургических вмешательств на сосцевидном отростке) без возрастных ограничений. В литературе имеются данные о возможности применения и эффективности препарата при экссудативном среднем отите у детей [7].

Применение тиамфеникола глицинат ацетилцистеината с помощью небулайзерной терапии при остром бронхите в случаях, когда показано назначение антибактериальной терапии, позволяет уменьшить длительность лечения, а в ряде случаев отказаться от системного применения антибиотиков. При этом препарат назначается в качестве стартовой антибактериальной терапии, взамен системного антибактериального препарата в дозе 250–500 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения составляет 7 дней в зависимости от тяжести заболевания и динамики симптомов [12]. При таком режиме лечения острого бронхита у детей препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ^® ускоряет выздоровление ребенка, значительно уменьшает симптомы интоксикации, восстанавливает дренажную функцию бронхов. Результаты были сопоставимы с таковыми у группы сравнения, получающей системную антибактериальную терапию [12].

Флуимуцил антибиотик ИТ^® для ингаляционной терапии может назначаться детям с первого года жизни. При необходимости дозы могут быть увеличены в 2 раза (в первые 2–3 дня лечения в особо тяжелых случаях). Нельзя увеличивать дозу у недоношенных и новорожденных детей, а также у пациентов старше 65 лет. Курс лечения – не более 10 дней. Одновременное назначение противокашлевых средств может усилить застой мокроты из-за подавления кашлевого рефлекса, поэтому совместное применение не рекомендуется. Не рекомендуется также смешивать с другими препаратами в аэрозоле [7].

Опыт клинических исследований по ингаляционному использованию тиамфеникола глицинат ацетилцистеината при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, отсутствие возрастных ограничений, местное введение препарата, показания к применению – лечение риносинуситов, аденоидитов, гнойных отитов, острых и хронических бронхитов, низкая частота побочных эффектов позволяют рекомендовать препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ^® в качестве альтернативы системным антибактериальным препаратам при лечении различных бактериальных респираторных инфекций у детей.

Список литературы

1. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Российские практические рекомендации. М.: Пре100принт, 2014. 121 с.
2. Antibiotic and Chemotherapy / Edited by Roger G. Finch, David Greenwood, S. Ragnar Norrby and Richard J. Whitley – Saunders Elsevier, 2010. 960 p.
3. Доклад ВОЗ «Устойчивость к антибиотикам – серьезная угроза общественному здравоохранению: [Электронный ресурс] – URL: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/amr-report/ru
4. Snow V, Gonzales R. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of nonspecifi c upper respiratory tract infections in adults // Ann Intern Med. 2001. № 134 (6): 487–489.
5. Геппе Н.А., Мокина Н.А. Современная ингаляционная терапия: Практическое руководство для врачей. М.: Геотар-Медиа, 2016. 122 с.
6. Serra A., Schito G.C., Nicoletti G., Fadda G. A therapeutic approach in the treatment of infections of the upper airways: thiamphenicol glycinate acetylcysteinate in sequential treatment (systemic-inhalatory route) // Immunopathol. Pharmacol. 2007. Vol. 20, № 3. P. 607–617.
7. Инструкция по медицинскому применению препарата ФЛУИМУЦИЛR-антибиотик ИТ, регистрационный номер: П N012977/01-090609.
8. Varricchio A., Capasso M., Di Gioacchino M., Ciprandi G. Inhaled thiamphenicol and acetylcysteine in children with acute bacterial rhinopharyngitis // Immunopathol. Pharmacol. 2008. Vol. 21, № 3. P. 625–629.
9. Геппе Н.А., Малявина У.С., Дронов И.А., Титова Е.Л. Новая технология в лечении риносинуситов у детей // Доктор.Ру. 2010. № 1. С. 7–10.
10. Macchi A., Castelnuovo P. Aerosol antibiotic therapy in children with chronic upper airway infections: a potential alternative to surgery // Immunopathol. Pharmacol. 2009. Vol. 22. № 2. P. 303–310.
11. Macchi A., Ardito F., Marchese A. et al. Effi cacy of N-acetyl-cysteine in combination with thiamphenicol in sequential intramuscular/aerosol therapy of upper respiratory tract infections even when sustained by bacterial biofi lms // Chemother. 2006. Vol. 18, № 5. P. 507–513.
12. Колосова Н.Г., Дронов И.А. Топическая ингаляционная антибактериальная терапия респираторных инфекций у детей // РМЖ. 2017. № 5. С. 319–321.

Комментарии