Профилактика аллергического ринита

Проблема аллергических ринитов (АР) для педиатрии чрезвычайно важна. Это обусловлено высокой распространенностью данной патологии как в структуре аллергических заболеваний у детей, так и в общей популяции населения. По результатам эпидемиологических исследований виден непрерывный рост распространенности данного заболевания у детей и взрослых [1, 2]. Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику современных методов обследования, проблема дифференциальной диагностики аллергической и инфекционной этиологии заболеваний верхних дыхательных путей остается до конца нерешенной.

Е.И. Шабельникова, к. м. н., врач аллерголог-иммунолог, ассистент кафедры
ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
Ключевые слова: дети, аллергический ринит, круглогодичный аллергический ринит, сезонный аллергический ринит, Назаваль^®
Key words: children, allergic rhinitis, year-round allergic rhinitis, seasonal allergic rhinitis, Nasaval

К сожалению, диагноз аллергического ринита достаточно часто устанавливается неправильно или с большим опозданием, что, в свою очередь, приводит к необоснованному и неэффективному лечению. Поздняя диагностика аллергического ринита, несвоевременное и неадекватное консервативное лечение нарушают качество жизни детей, могут вести к не всегда обоснованному хирургическому вмешательству, являются фактором риска развития осложнений со стороны ЛОР-органов и формирования бронхиальной астмы (БА).

Также нередко у детей обострения АР необоснованно рассматриваются как острые респираторные вирусные инфекции, они попадают в группу так называемых «часто болеюших детей» и/или наблюдаются у ЛОР-врачей с диагнозом «аденоидные вегетации» или хронический аденоидит. Вне ОРВИ у этих детей сохраняется затрудненное носовое дыхание, периодически возникает «сопящее или храпящее» дыхание по ночам, эпизоды ночного и утреннего кашля. Но необходимо знать, что наличие у ребенка аллергического ринита - важный фактор риска для развития гипертрофии глоточной миндалины, кроме того, ранняя диагностика АР может предотвратить ее развитие.

К сожалению, в большинстве случаев диагноз АР остается нераспознанным, и дети получают широкий круг разнообразных медикаментов, усугубляющих аллергическую сенсибилизацию и формирующих лекарственную непереносимость.

Проблема аллергических ринитов находится под пристальным вниманием врачей нескольких специальностей, совместная работа которых привела к созданию ряда программных документов, в том числе документа ВОЗ, основанного на принципах доказательной медицины Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA). В 2013 году опубликована программа «Ринит у детей: Меморандум Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии», в которой приводятся базовые рекомендации по диагностике и лечению этого заболевания.

Согласно этим документам, аллергический ринит -заболевание, характеризующееся наличием иммунологически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией. Головная боль, явления конъюнктивита также могут присутствовать у пациентов, страдающих этим заболеванием.

АР классифицируют по форме, характеру, тяжести течения, стадии заболевания.

В зависимости от особенностей клинического течения и сезонности обострений выделяют круглогодичную и сезонную формы болезни. При этом сезонный аллергический ринит возникает при сенсибилизации к пыльцевым (поллиноз) и грибковым аллергенам: пыльце деревьев, злаковых и сорных трав, спорам грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria и других, а круглогодичный развивается у пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, библиотечной пыли, эпидермальным аллергенам животных и птиц, инсектным аллергенам, аллергенам плесневых грибов, пищевых продуктов и лекарственных препаратов при постоянном их приеме, профессиональным аллергенам [3].

Как уже было сказано, этиологических факторов АР - множество, но, прежде всего, это аллергены, круглогодично оказывающие влияние на организм больного и являющиеся причиной формирования круглогодичного АР, а основной путь сенсибилизации организма больного при АР - ингаляционный.

Несостоятельность эпидермального барьера слизистых оболочек может привести к проникновению аллергенов в организм человека и запуску атопической реакции. Именно поэтому, наряду с коррекцией работы иммунной системы и подавлением воспалительных медиаторов, крайне важно восстановить целостность барьерных систем слизистых верхних дыхательных путей и прервать аллергический каскад в самом его начале.

Несмотря на некоторые сложности в диагностике данного заболевания, особенно при сочетании у одного пациента нескольких патологий, заподозрить АР все же должен еще участковый педиатр и вовремя направить пациента к врачу-аллергологу.

Обычные жалобы у таких пациентов - заложенность носа, чихание, обильное отделяемое, зуд в полости носа. Часть больных в большей степени беспокоят ринорея (водянистый секрет) и чихание; в ночное время состояние может улучшаться. В других случаях сильнее выражена заложенность носа, назальный секрет при этом вязкий, тягучий, в ночное время состояние может ухудшаться; при длительном течении заболевания возникает аносмия. Часто присутствует как назальная, так и бронхиальная гиперреактивность (усиленный ответ на неспецифические раздражители, проявляющийся в виде обострения АР при контакте со средствами бытовой химии, с резкими запахами, табачным дымом, холодным воздухом, при смехе, плаче, физической нагрузке, изменении положения тела и др.).

Участковому врачу очень важно использовать комплекс анамнестических и клинических данных в сопоставлении с результатами лабораторного и инструментального обследования. При подозрении на АР врач-педиатр должен собрать подробный семейный анамнез, провести осмотр больного и оценить его симптомы, направить на клинический анализ крови. Основная задача участкового педиатра - своевременно направить больного с предположительным диагнозом АР к аллергологу и/или оториноларингологу для его подтверждения. После постановки диагноза ребенок с АР должен наблюдаться у педиатра, который:

• проводит и контролирует выполнение комплекса элиминационных и лечебных мероприятий, назначенных специалистами (аллерголог и /или оториноларинголог);
• осуществляет диспансерное наблюдение больных с легкими формами АР и детей из группы риска по аллергическим заболеваниям;
• решает вопрос о повторном направлении ребенка к специалистам при тяжелом течении АР и/или неэффективности проводимой терапии.

Таблица. Клинические признаки АР в зависимости от возраста ребенка

Аллерголог в свою очередь проводит:

• комплексное общеклиническое и аллергологическое обследование больного АР;
• рекомендует мероприятия по элиминации причинно-значимых аллергенов, к которым чувствителен больной;
• определяет показания к АСИТ;
• проводит АСИТ причинно-значимыми аллергенами в соответствии с показаниями и противопоказаниями и решает вопрос о повторных курсах АСИТ;
• осуществляет наблюдение за больными с тяжелыми формами АР, включая пациентов с рецидивирующим синуситом и отитом (совместно с оториноларингологом);
• подбирает симптоматическую и противо-рецидивную терапию;
• осуществляет диспансерное наблюдение за больными с тяжелыми формами АР, больными АР и БА, а также больными, получающими АСИТ.

Оториноларинголог осуществляет:

• риноскопическое обследование;
• эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки для дифференциальной диагностики причин назальной обструкции;
• подбирает симптоматическую и противо-рецидивную терапию;
• осуществляет наблюдение за больными тяжелыми формами АР, включая пациентов с рецидивирующим синуситом и отитом (совместно с аллергологом);
• определяет показания для проведения хирургических вмешательств, в том числе аденотомии (совместно с аллергологом);
• осуществляет диспансерное наблюдение больных, перенесших хирургическое вмешательство.

Кратность наблюдения больного с диагнозом АР:

• педиатр - при обострении по клиническим показаниям, в основном 1 раз в 5-7 дней; вне обострения - 1 раз в 6 мес.;
• аллерголог - вне обострения 1 раз в 3-6 мес.; во время курса АСИТ - в зависимости от метода проведения (подкожная или сублингвальная).

Успешному проведению профилактики и лечения АР у детей способствует стройная система организации медицинской помощи, целью которой является обеспечение современного уровня обследования и диагностики.

При этом необходимо обеспечить этапность и преемственность между педиатром, аллергологом и ЛОР-врачом [3].

Современная терапевтическая программа при аллергических ринитах у детей складывается из множества направлений, но основные из них это:

1. Элиминационные мероприятия.
2. Проведение фармакотерапии и специфической иммунотерапии.
3. Образование пациентов и их родителей.

Как было сказано выше, крайне важно восстановить целостность слизистой носа и, учитывая патогенез АР, использовать в фармакотерапии барьерные методы, которые обладают определенными преимуществами для профилактики обострений в течение круглого года.

Предотвратить поступление аллергена в организм человека путем создания защитного слоя на слизистой оболочке носа поможет препарат Назаваль^® - микродисперсный порошок целлюлозы, распыляемый при помощи спрея-дозатора. Попадая на слизистую носа, порошок образует гелеобразный полимерный слой, не мешающий обонянию и дыханию.

Препарат обладает хорошей переносимостью и очень высоким спектром безопасности, что особенно актуально для групп пациентов с серьезными ограничениями для назначения фармакологических препаратов (беременность и кормление, ранний детский возраст, наличие сопутствующих заболеваний, при которых противопоказано применение отдельных лекарственных средств).

Препарат Назаваль^® используется в мировой клинической практике около десяти лет. В двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях была показана высокая клиническая эффективность препарата Назаваль^® при поллинозах и круглогодичных АР [4, 5, 6].

Показано, что на фоне использования препарата Назаваль^® значительно уменьшается потребность в дополнительных лекарственных средствах, более чем у половины исследуемых пациентов полностью прекращалось развитие симптомов АР.

Таким образом, препарат Назаваль^® является высокоэффективным и безопасным средством для профилактики развития симптомов аллергического ринита. Назаваль^® защитит от аллергического ринита любой этиологии круглый год.

Комментарии