Проблема исследования слуха у детей грудного возраста

Ключевые слова: аудиологический скрининг, отоакустическая эмиссия, недоношенный ребе­нок, среднее ухо

Состояние слуха у детей первого года жизни имеет ведущее значение в формировании речи, что, в свою очередь, является важным аспектом в интеллектуальном развитии ребенка и повышает его возможности к адаптации в социальной среде.

По данным многих авторов даже транзиторное снижение слуха у детей первого года жизни может привести к нарушению речево­го развития.

Причин снижения слуховой функции множество и связаны они как с соматическим состоянием матери во время беременности, так и с течением родов и раннего перинаталь­ного периода.

С целью ранней диагностики снижения слуховой функции у детей первого года жиз­ни был предложен аудиологический скри­нинг.

Начало скрининг–программ для оценки слу­ха у новорожденных детей связывают с профес­сиональной деятельностью аудиолога Marion Downs, которая еще в 1964 году доказала, что сведения о потере слуха у новорожденных де­тей можно получить при оценке поведенческих реакций в ответ на звуковые раздражения [4].

Внедрение массового скрининга слуха у новорожденных детей началось на Род Ай-ленде в 1989 году [5], а затем на Гавайях в 1990 году [6].

Начиная с 1996 года, универсальный аудиологический скрининг слуха у новорожденных проводится на территории России (Приказ № 108 МЗ и Минпрома РФ от 29.03.1996) [8].

В 1996 году была предложена модель уни­версального скрининга слуха у детей, вклю­чающая в себя анализ факторов риска по ту­гоухости и глухоте и поведенческий скриниг, основанный на регистрации безусловных реакций, осуществляемый врачом педиатром или оториноларингологом с помощью аудиотестов, а также подключение объектив­ных методов исследования: отоакустической эмиссии и слуховых вызванных потенциалов, которые проводятся в 3 этапа:

• первичный скрининг с использованием отоакустичекой эмиссии (3-5 день жизни) проводится в роддоме;
• если ребенок не прошел тест, ему назнача­ют повторное исследование, через 4- 6 нед. в поликлинике по месту жительства;
• при отрицательных результатах повтор­ной регистрации отоакустической эмис­сии ребенок направляется в сурдологический центр для диагностики слуховой функции с помощью слуховых вызванных потенциалов (3–6 мес.).

В соответствии с приказом [8] скрининг слуховой функции проводится в два этапа:

На первом этапе слуховая функция прове­ряется у новорожденных детей еще в роддо­ме, выявляются факторы риска по тугоухости и глухоте, в выписной справке ребенка дела­ется соответствующая отметка.

Второй этап скрининга, осуществляемый в детской поликлинике по месту жительства, включает анкетирование родителей и провер­ку поведенческих реакций на звуки в возрасте 1, 4 и 6 месяцев с помощью звукореактотеста.

В 2006 году в соответствии с приказом №533 от 23.11.2005 (приложение №1) Феде­рального агентства по здравоохранению и со­циальному развитию в Российском научно– практическом центре аудиологии и слухопро­тезирования была разработана единая система ранней диагностики нарушений слуха у детей, начиная с периода новорожденности [9].

Система включает в себя:

• Выявление у новорожденных факторов риска по тугоухости и глухоте с последу­ющим их обследованием педиатром по по­веденческим реакциям в 1-, 2-, 4-, и 6-ме­сячном возрасте.
• Проведение регистрации задержанной вы­званной отоакустической эмиссии (ЗВО-АЭ) и коротколатентных слуховых вы­званных потенциалов (КСВП) или стаци­онарных вызванных потенциалов всем новорожденным во всех родильных домах и родильных отделениях страны.
• При подозрении на нарушение слуха ребе­нок направляется для обследования в сурдологический центр.

Все вышеперечисленное в настоящее время более актуально для детей, рожденных в срок физиологических родов. А как же быть с недоно­шенными детьми? С ними все намного сложнее. Еще в 1974 году ВОЗ признала жизнеспо­собными детей, рожденных с массой тела 500,0 г при сроке не менее 22 недель.

Позже, в 1992 году, на основании это­го Министерством здравоохранения РФ был принят приказ, утверждающий новые кри­терии живорожденности детей на террито­рии РФ. Начиная с этого периода и по насто­ящее время, из родившихся живыми с массой тела 500-999 г подлежат регистрации в орга­нах ЗАГСа только те новорожденные, кото­рые прожили 168 часов, т.е. семь суток.

Масса тела недоношенных детей колеблет­ся и, как правило, меньшей массе тела соот­ветствует большая степень недоношенности. В настоящее время для характеристики детей, рожденных раньше срока физиологических родов, используют классификацию, в кото­рой степень недоношенности соответствует гестационному возрасту ребенка: I степень – 35-36 недель, II – 32–34 недели, III – 29–31 не­деля и IV – до 28 недель.

К сожалению, частота преждевременных родов за последние годы существенно не из­меняется и составляет в России 5-10%, а в Мо­скве 6-7% [10].

Благодаря современным методам выхажи­вания и созданию реанимационной службы в роддомах и многопрофильных больницах, выживаемость детей с очень низкой массой тела, раньше считавшихся инкурабельными, значительно увеличилась.

Среди недоношенных детей, рожденных с экстремально низкой массой тела на сроке бе­ременности 22-24 недели, характерны высо­кие показатели смертности и инвалидности, связанной с двигательными нарушениями, слепотой, глухотой, умственной отсталостью.

Таблица 1 Алгоритм аудиологического обследования слуховой функции в зависимости от возраста гестации

Работы Hack M., Klein N.K. (1995) и Pereira P.K. etal. (2007) показали, что процент нару­шения слуховой функции среди недоношен­ных детей, имеющих факторы риска по тугоу­хости и глухоте, составил 16,3% [10].

Многолетние проведенные работы по изу­чению слуховой функции у недоношенных де­тей показали ряд особенностей, связанных с не­зрелостью всех отделов слухового анализатора.

В частности, проведенные работы по изу­чению как периферического (внутреннее ухо) [11], так и центрального отделов звуковоспринимающего аппарата слухового анализа­тора у недоношенных детей различного гестационного возраста [12], выявили достоверно высокий процент снижения слуховой функ­ции у недоношенных детей на ранних сроках обследования (64-82%) и нормализацию слу­ха у тех же самых детей ближе к 1 году жизни (90-98%). Данный показатель говорит о транзиторности (обратимости) нарушения слухо­вой функции у недоношенных детей [13].

Исследование состояния и особенностей развития среднего уха показало незрелость звукопроводящего аппарата слухового анализато­ра у недоношенных детей до 6 мес. жизни [14].

Невозможность проведения недоношен­ным детям первого этапа аудиологического скрининга на 3-5 день и высокий процент транзиторной потери слуха, связанной с не­зрелостью слухового анализатора обуслови­ли разработку в 2012 году методических реко­мендаций по организации аудиологической помощи недоношенным детям различного гестационного возраста в условиях поликли­нических отделений при городских клиниче­ских больницах [10]. В них прописан алго­ритм обследования слуховой функции у не­доношенных детей в зависимости от срока их рождения (табл. 1).

Выполнение предложенного алгоритма позволит выявлять раннее нарушение слухо­вой функции, именно сенсоневрального ха­рактера и, таким образом, обеспечить сво­евременную реабилитацию недоношенных и доношенных детей.

Список литературы:

1. Down M. P., Sterrit G. M. Identification audiometry for neonates: preliminary report/J.Aud.Res.1964.Vol.4.p.69-80.

2. White K. R., Vohr B. R., Behrens T. R. Universal newborn hearing using transiet evoked otoacoustic emission: results of the Rhode Island Hearing Assessment Project/Semin.Hearing 1993 Vol 14 p. 18-29.

3. Johnson J. L., Kuntz., Sia C. C., White K. R., Johnson R. L. Newborn hearing screening in Hawaii/Hawaii Med.J. 1997 Vol.56 p.352-355.

4. Таварткиладзе Г. А. и соавт. Единая система аудиологического скрининга. Метод. реком. Москва – 1996 – 24 с.

5. Лазаревич А.А. Исследование слуховой функции у недоношенных детей различного гестационного возраста)/ Автореф. дис…канд-та мед.наук. М. 2012. 25 с.

6. Таварткиладзе Г. А., Загорянская М. Е., Румянцева М.Г., Гвелесиани Т. Г., Ясинская А. А. Методики эпидемиологического исследования нарушений слуха/Методические рекомендации – Москва – 2006 – 25 с.

7. Корсунский А. А., Богомильский М. Р., Рахманова И. В., Сапожников Я. М., Колтунов И. Е., Ишанова Ю. С. Организация аудиологической помощи недоношенным детям различного гестационного возраста в условиях поликлинических отделений/Методические рекомендации – Москва., 2012. -17 с.

8. Ишанова Ю. С. Изучение состояния периферического отдела слухового анализатора в постнатальном онтогенезе (клинико-экспериментальное исследование)/ Автореф. дис…канд-та мед.наук. М., 2012. -25 с.

9. Ледовских Ю. А. Слуховая функция у детей с задержкой внутриутробного роста/ Автореф. дис…канд-та мед.наук. М., 2014. - 25 с.

10. Рахманова И. В., Сапожников Я. М., Фомина В. Л., Котов Р. В., Ишанова Ю. С. Клинико-диагностическая значимость аудиологического мониторинга у недоношенных детей/Материалы IX Российской конференции оториноларингологов/Приложение 5. С. 128-129.

11. Матроскин А. Г. Диагностика патологии среднего уха у недоношенных детей различного гестационного возраста// Автореф. дис…канд-та мед.наук. М., 2015. - 25с.