Комбинированная терапия (муколитик + антибиотик) при инфекционно-воспалительных заболеваниях респираторного тракта у детей

Опубликовано в журнале: «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; сентябрь; 2016; стр. 38-41.

Ю.Л. Мизерницкий, д. м. н., профессор, зав. отд. хронических воспалительных и аллергических болезней легких ОСП НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва, И.М. Мельникова, д. м. н., профессор, зав. каф. госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ярославль
Первой реакцией на повреждение дыхательных путей инфекционными факторами является гиперсекреция бронхиальной слизи, направленная на защиту слизистой оболочки [1-4]. При этом замедляется мукоцилиарный клиренс, нарушается эвакуация мокроты и снижается местная иммунологическая защита респираторного тракта, что создаёт благоприятные условия для развития бактериальной инфекции, затяжного её течения.

Ключевые слова: дети, муколитическая терапия, тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат
Keywords: children, expectorant and mucolytic therapy, thiamphenicol glycinate acetylcisteinate.

В этих ситуациях, наряду с антибактериальными, бронхорасширяющими и противовоспалительными лекарственными средствами, патогенетически обосновано применение муколитических и отхаркивающих препаратов [1, 3, 5]. Безусловно, при выборе лекарственного средства, способного воздействовать на секреторную функцию слизистой оболочки или на сам бронхиальный секрет и его эвакуацию, требуется индивидуальный подход [6].

С целью улучшения дренажной функции легких используют целый комплекс лечебных воздействий, включая адекватную гидратацию, ингаляционную и кинезитерапию, мукоактивные препараты.

Среди муколитиков непрямого действия выделяют секретолитики и мукорегуляторы. К первым относятся бромгексин и амброксол, ко вторым - карбоцистеины. Несмотря на комплексное и разнообразное воздействие, они всё же оказывают свой эффект опосредованно [6-8]. Среди муколитиков прямого действия высокой эффективностью обладают тиолики - производные цистеина со свободной тиоловой группой [5, 6, 9]. К данной группе относится широко известный препарат ацетилцистеин (NAC - Флуимуцил). Разрывая дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, он уменьшает вязкость слизи, способствуя ее разжижению. В экспериментальных исследованиях было выявлено, что NAC активизирует транспорт ионов хлора из эпителиальных клеток дыхательных путей, улучшает гидратацию секрета при муковисцидозе [10]. Выраженная антиоксидантная направленность NAC снижает активность воспалительного процесса в дыхательных путях, что особенно важно для пациентов, подверженных воздействию табачного дыма [11]. NAC эффективно влияет на разрушение биопленки, уменьшая тем самым бактериальную адгезию при повторных и хронических заболеваниях ЛОР-органов. Показаниями к назначению NAC является кашель с мокротой. Получены новые данные о том, что ингаляционное введение NAC клинически эффективно при остром бронхиолите у детей в возрасте от 2 до 24 мес., что позволяет уменьшить длительность пребывания в стационаре [12]. Имеются сведения и о важной роли NAC в качестве антидота при передозировке ацетоаминофена (парацетамол). Доказана профилактическая направленность NAC при хронической обструктивной болезни легких, а также при гриппе, если лечение начато в предэпидемический сезон [13].

Перспективным направлением в терапии инфекционно-воспалительных заболеваний лёгких является применение комбинации тиолика с антибиотиком. Такое сочетание может одновременно эффективно разжижать бронхиальный секрет, улучшать мукоцилиарный клиренс, подавлять бактериальное воспаление и избавлять от комплекса патологических симптомов, повышая комплаентность терапии.

Среди такого рода комбинированных препаратов уже почти полвека в клинической практике применяется тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (ТГА - Флуимуцил антибиотик ИТ^®), представляющий уникальное соединение, которое после всасывания расщепляется на муколитик N-ацетилцистеин (NAC) и антибиотик широкого спектра действия тиамфеникол (TAF) [14, 15].

Препарат ТГА (Флуимуцил-антибиотик ИТ^®) выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора для внутримышечного введения, ингаляций (компрессорные и электронно-сетчатые небулайзеры), а также для аппликаций, промывания полостей после хирургических вмешательств в области носа и сосцевидного отростка. Назначается с рождения, даже недоношенным.

Выраженные муколитические свойства NAC облегчают проникновение антибиотика TAF в нижние дыхательные пути, угнетают адгезию бактерий на клетках респираторного эпителия. Это особенно важно при инфекционно-воспалительных заболеваниях, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами.

TAF относится к группе амфениколов, его механизм действия связан с ингибированием синтеза белка бактериальной клетки. Однако в отличие от хлорамфеникола (левомицетин), он обладает значительно меньшей миело-и гепатотоксичностью, в частности, препарат не вызывает медуллярной аплазии. Это связывают с заменой нитрогруппы (NO₂) в молекуле хлорамфеникола на метилсульфоновую группу (CH₃-SO₂) в молекуле TAF [5, 16]. Доказано, что TAF обладает широким спектром антибактериального действия. Он эффективен in vitro в отношении бактерий, наиболее часто вызывающих инфекции дыхательных путей: грамположительных (Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae, Staphylococcus spp, Streptococcus pyogenes и др.) и грамотрицательных (Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis и др.). TAF менее активен, чем некоторые защищенные пенициллины по воздействию на Streptococcus pneumoniae, но активен в отношении многих штаммов, устойчивых к бета-лактамным антибиотикам, внутриклеточных возбудителей (Legionella, Chlamidia, Mycoplasma), штаммов Staphylococcus aureus, что позволяет использовать его в качестве антибиотика первого выбора в терапии респираторных инфекций в соответствующих ситуациях [8].

Многочисленные клинические исследования свидетельствуют о высокой эффективности ТГА при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей [15, 17]. Доказано, что ингаляционное введение ТГА при остром синусите у взрослых является эффективной терапией, способствующей более быстрому регрессу симптомов, сопутствующих острым заболеваниям верхних дыхательных путей (острый фарингит, ларингит). При этом быстро уменьшается гиперемия слизистой оболочки глотки и гортани, снижается интенсивность и продолжительность кашля. Отмечен высокий уровень безопасности исследуемого препарата, отсутствие нежелательных симптомов при его применении [18]. При сравнительной оценке эффективности терапии ОРИ верхних дыхательных путей (средний отит, фаринготонзиллит, риносинусит) были отмечены более значимые преимущества ступенчатого подхода к введению ТГА (парентерального, затем ингаляционного) в отличие от только парентеральной антибиотикотерапии [19].

Данные клинического исследования по оценке эффективности ТГА (Флуимуцил-антибиотик ИТ^®) у детей с острым бронхитом свидетельствуют о том, что ингаляционное введение препарата при помощи струйного небулайзера способствует снижению длительности заболевания, значительно уменьшает симптомы интоксикации, частоту кашля и улучшает отхождение мокроты. При этом результаты были сопоставимы с таковыми группы сравнения, получающей системную антибактериальную терапию [5]. Аналогичные данные получены в открытом сравнительном исследовании детей с острыми бронхитами и синуситами в амбулаторных условиях, в котором было продемонстрировано, что ингаляционная терапия ТГА позволяет не только уменьшить длительность заболевания, но и предотвращает развитие осложнений [20].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Розинова Н.Н., Мизерницкий Ю.Л. Хронические заболевания легких у детей. М: Практика, 2011; 234.
2. Новиков Ю.К. Мукоцилиарный транспорт как основной механизм защиты легких // РМЖ., 2007; 15: 5: 357-360.
3. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. Изд. 2-е, перераб. и доп. М: Человек и лекарство, 2012; 127.
4. Rubin B.K. Aerosol Medications for Treatment of Mucus Clearance Disorders // Respir Care., 2015; Jun; 60(6):825-829.
5. Геппе Н.А., Дронов И.А., Колосова Н.Г. Эффективность применения тиамфеникола глицинат ацетилцистеината при острых бронхитах у детей // РМЖ., 2016; 1: 1-5.
6. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М. Муколитическая и отхаркивающая фармакотерапия при заболеваниях легких у детей. М: ИД «Медпрактика-М», 2013; 120.
7. Жаков Я.И., Минина Е.Е., Бабайлов М.С. Влияние лазолвана (амброксола) на динамику воспалительного процесса слизистой оболочки бронхов после перенесенного острого бронхита у детей по данным индуцированной мокроты // РМЖ., 2011; 19: 22: 1361-1364.
8. Мизерницкий Ю.Л. Отхаркивающие и муколитические средства в терапии бронхолегочных заболеваний у детей. /Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Под общ. ред. А.Д. Царегородцева, В.А. Таболина. Т.1. Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии. Под ред. С.Ю. Каганова. М: Медпрактика-М, 2002; 123-140.
9. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Батожаргалова Б.Ц. Место ацетилцистеина в современной муколитической терапии у детей с бронхолегочными заболеваниями // Практика педиатра, октябрь 2013: 30-33.
10. Varelogianni G., Oliynyk I., Roomans G.M., Johannesson M. The effect of N-acetylcysteine on chloride efflux from airway epithelial cells // Cell Biol Int., 2010;Jan 27; 34(3): 245-252.
11. Мельникова И.М., Мизерницкий Ю.Л., Батожаргалова Б.Ц., Логиневская Я.В. Современные принципы муколитической терапии у детей с острыми и хроническими бронхолегочными заболеваниями // Рос. вестн. перинатол. и педиат., 2011; 56: 2: 45-50.
12. Naz F., Raza AB., Ijaz I., Kazi M.Y. Effectiveness of nebulized N-acetylcysteine solution in children with acute bronchiolitis //J Coll Physicians Surg Pak., 2014; Jun; 24(6): 408-411.
13. Millea P.J. N-acetylcysteine: multiple clinical applications //Am Fam Physician, 2009; Aug 1; 80(3): 265-269.
14. Loscialpo Ramundo D. On the use of the association of acetylcysteine and thiamphenicol glycinate in some pediatric pulmonary diseases // Clin Pediatr (Bologna), 1968; 50(2): 43-56.
15. Mayaud C., Lentschner C., Bouchoucha S., Marsac J. Thiamphenicol glycinate acetylcysteinate in the treatment of acute respiratory infections with mucostasis // J.Eur J Respir Dis., Suppl., 1980; 111: 70-73.
16. Овчаренко С.И., Капустина В.А., Сон Е.А. Успешное применение ингаляционной формы тиамфеникола глицина в комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания // Фарматека, 2010; 11: 42-45.
17. Macchi A, Ardito F., Marchese A, Schito G.C., Fadda G. Efficacy of N-acetyl-cysteine in combination with thiamphenicol in sequential (intramuscular / aerosol) therapy of upper respiratory tract infections even when sustained by bacterial biofilms // J Chemother., 2006; 18(5): 507-513.
18. Кунельская Н.Л., Туровский А.Б., Изотова Г.Н. и др. Возможности ингаляционного применения комбинированных препаратов в лечении острого синусита // Мед. совет, 2014; 3: 30-33.
19. Serra A, Schito G.C., Nicoletti G., Fadda G.A therapeutic approach in the treatment of infections of the upper airways: thiamphenicol glycinate acetylcysteinate in sequential treatment (systemic-inhalatory route) // Int J Immunopathol Pharmacol., 2007; 20(3): 607-617.
20. Саввина Н.В., Уарова А.В. Современная ингаляционная терапия острых заболеваний респираторного тракта у детей / / Вопр. практ. педиатрии, 2010; 5: 4: 92-95.

Комментарии