Психологические особенности развития детей в контексте психосоматической проблемы. Младенческий и ранний возраст

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; февраль; 2016; стр.49-53

Л.И. Авдеева, к. псх. н., Детский медицинский центр «Сходня»

Ключевые слова: психосоматические расстройства, возрастные особенности, младенческий возраст, ранний возраст, привязанность, личностная тревожность
Key words: psychosomatic disorders, psychological characteristics, infant age, attachment, anxiety

За последние десятилетия существенно изменилась структура детской заболеваемости. Произошел видимый сдвиг в сторону болезней адаптации [1, 2]. Выборочные исследования детей и подростков соматического стационара показали, что более половины случаев соматические нарушения обусловлены психическими (в частности, депрессивными) расстройствами [3, 4, 6], то есть по сути являются психосоматическими.

В самом общем виде механизм психосоматических заболеваний можно представить следующим образом: психический стрессор вызывает аффективное (эмоциональное) напряжение, которое активизирует нейроэндокринную и вегетативную нервную систему, в результате чего регистрируются функциональные изменения. При длительном (либо однократном, но субъективно чрезмерно интенсивном) воздействии стрессора они приводят к изменениям на органном (органическом) уровне.

Психовегетативные симптомы становятся наиболее частым источником диагностических ошибок и бесполезного, а порой даже вредного лечения [5]. Зачастую дети и подростки с соматизированными и соматоформными расстройствами, маскирующими психологическую дисгармонию, длительное время наблюдаются врачами, поглощают их рабочее время, подвергаются дорогостоящему обследованию. Это порождает разочарование у родителей маленьких пациентов и фрустрацию самих врачей. В то же время часто такие дети находятся еще на донозологическом этапе, собственно, психосоматической болезни. Их нарушения носят обратимый функциональный характер и вполне поддаются профессиональной психологической коррекции [3, 5, 6,10]. Почему же в большинстве случаев дело доходит до болезни?

К сожалению, в отечественной медицине при практической деятельности врача сохраняется дихотомия психического и соматического, усугубляемая существованием более 300 медицинских специальностей [15]. Педиатры перенаправляют пациентов к узким специалистам. Те, в свою очередь, лечат симптомы, а не ребенка. Совместная работа врача и психолога является на сегодняшний день скорее исключением, чем правилом в нашей стране.

Психосоматика часто представляется врачам чем-то вроде «мусорной корзины» для массы труднокурабельных нарушений. В МКБ-10, основанной на синдромальном принципе, психосоматические расстройства разбросаны по разным рубрикам, что не только не проясняет место этой широко распространенной патологии, но и еще более уменьшает шансы ее адекватного диагностирования и терапии [3].

С другой стороны, разрозненность психологической и врачебной практики объясняется, на наш взгляд, информационной изоляцией медиков от достижений психологической науки. На преодоление этого досадного разрыва и была направлена наша работа.

Не претендуя на исчерпывающий обзор, в данной статье мы лишь крупными мазками обозначим некоторые особенности психологического развития детей, которые, по нашему мнению, способны раскрыть значение телесных феноменов в новом свете.

Что важно понимать для выявления психологической специфики каждого возраста? Для этого важно отрефлексировать наиболее значимые (читайте - эмоциогенные) сферы и аспекты жизнедеятельности на каждой из ступеней развития ребенка.

Итак, младенчество (0-1 год). Ситуация развития в младенчестве полностью зависит от характера взаимодействия в диаде «мать -дитя». Чувствительность, отзывчивость, адекватность матери (или лица, ее заменяющего) обеспечивает психологический комфорт и эмоциональное благополучие ребенка. И наоборот, запаздывание реакции, ее неадекватность, несенситивность матери провоцируют манифестацию разного рода отклонений у ребенка. Это находит подтверждение как в бытовых представлениях (в частности, об эмоциогенности пупочной грыжи у детей («накричал»)), так и в сугубо научной литературе. Существуют данные о том, что так называемые колики в большей степени наблюдаются у тех малышей, чьи матери менее чувствительны и менее обращены к потребностям ребенка [2].

Макс Шур - ученик и лечащий врач 3. Фрейда - называл младенческий период ключевым в плане формирования предпосылок расстройств психосоматического круга в будущем. Он писал, что младенец - беспомощное существо, не имеющее средств психологической переработки опыта. На любое воздействие он будет отвечать недифференцированным психофизиологическим комплексом. Все ответы младенца на внешние воздействия происходят по типу соматизации. С возрастом психические возможности переработки и регуляции возрастают: развивается память, мышление, речь. Благодаря этому телесный компонент уступает психическому (происходит «десоматизация» по Шуру). Но нормальный путь онтогенеза может быть нарушен из-за изоляции от ближайшего взрослого либо из-за депривации (болезни или утраты матери). В этом случае формируется слабодифференцированное лабильное «я» с недостаточными возможностями осознания и управления. Соответственно, лица, пережившие разлуку или фрустрацию базовых потребностей в младенчестве, склонны отвечать на стрессовую ситуацию (конфликт) регрессом -возвращением к более ранним формам реагирования, к ресоматизации.

Spitz [7] описал «анаклитическую депрессию», развивающуюся у младенцев в результате изоляции их от матери. Речь шла о детях, помещенных в приюты. В нашей практике был случай полного отказа от еды полугодовалой «домашней» девочкой, когда ее родители решили отдохнуть и уехали в Кению. Оставшись на попечении бабушки, ребенок сперва сильно плакал, а затем затих и отказался принимать пищу. Под угрозой гибели младенца родители вынуждены были вернуться.

Начиная с полугода и примерно до 1,5 лет происходит активное формирование эмоциональной связи - привязанности к матери. На раннем этапе привязанность выражается как безусловное предпочтение постоянно ухаживающему лицу. Привязанность отчетливо просматривается в протесте против разлуки с мамой и в страхе незнакомцев.

М. Эйнсворт, опираясь на обширный экспериментальный материал, выделила 3 типа привязанности: надежный тип (безопасный), ненадежный тип (индифферентный) и тревожно-амбивалентный тип (диффузный).

В дальнейшем тип привязанности становится базовой матрицей для построения близких взаимоотношений с людьми - с супругами, друзьями, с собственными детьми -и оказывает серьезнейшее влияние на формирование таких личностных особенностей, как тревожность или доверчивость, открытость новому или боязливость.

Многократно доказано, что дети с надежной привязанностью более устойчивы к стрессам, менее подвержены заболеваниям психосоматического круга и в целом отличаются лучшим психическим развитием [4].

Ранний возраст (1-3 года) характеризуется расширением значимых взаимоотношений ребенка. Теперь не только мать, а семья целиком, во всем богатстве своих проявлений и отношений, оказывает непосредственное влияние на развитие малыша.

Нарушенные внутрисемейные контакты в раннем возрасте в дальнейшем увеличивают риск развития психосоматических заболеваний (Ammon, 1978, цит. по [2]).

Дж. Боулби [4] выделяет следующие типы патогенного родительского поведения:

1) постоянная невосприимчивость одного или обоих родителей к добивающемуся заботы поведению ребенка и/или его активное принижение и отвержение;
2) прерывание родительской заботы, происходящее более или менее часто, включающее в себя периоды пребывания в больнице или детском учреждении;
3) постоянные угрозы нелюбви к ребенку со стороны родителей, используемые как средства контроля над ним;
4) угрозы родителей уйти из семьи, используемые ими либо как метод воспитания ребенка, либо как способ принуждения партнера по браку;
5) угрозы со стороны одного родителя бросить или даже убить другого родителя, или же покончить жизнь самоубийством;
6) принуждение ребенка ощущать себя виноватым, утверждая, что его поведение ответственно или будет ответственно за болезнь или смерть родителя.

Любое из этих переживаний может, по мнению Боулби [4], приводить ребенка к жизни в постоянной тревоге. А значит, резко повышает риск психосоматических расстройств.

В случае депрессии в «первом детстве» превалируют соматические расстройства питания и сна [8, 11, 14, 16].

Так, согласно данным Poinso F., Viellard М. [11], «анорексия в раннем детстве - от 0 до 4 лет - может иметь в основе органические изменения или психогенные причины, когда страдают взаимоотношения родителей с ребенком... Расстройства питания больше, чем другие заболевания раннего детства, требуют от врача знания существующих на сегодняшний день гипотез, как на поле педиатрии, так и выдвинутых детскими психиатрами».

По результатам диссертационного исследования Е.К. Тарасенко [13], нарушения сна значимо чаще встречаются у тех детей младенческого и раннего возраста, кто имеет отягощенный акушерский и семейный анамнез: неполная семья, развод родителей, хроническая стрессовая ситуация в семье. При этом у матерей детей с нарушениями сна чаще отмечается депрессия или риск развития депрессии.

Какими же еще особенностями обладают родители детей, страдающих психосоматическими расстройствами? Доказано, что у детей с эмоциогенными расстройствами, как правило, сенситивные, тревожные, неуверенные в себе матери, которым присуща излишняя пунктуальность, принципиальность в моральных требованиях, ригидность мышления, нетерпимость, склонность к образованию сверхценных идей, высокая конфликтность в сфере межличностных отношений и недостаточная эмоциональная отзывчивость. Отцы в таких семьях отличаются мягкостью, пассивностью, минорным настроением. Это приводит к извращенной ролевой структуре семьи. Ребенок здесь выступает в качестве «козла отпущения», принимающего на себя проекции родительских конфликтов, а его невроз - это клиническое выражение личностных проблем родителей [1].

При изучении особенностей материнского поведения была показана связь высокой тревожности и напряжения матери с ее негативными ответными реакциями на аффект ребенка [12]. Матери в состоянии стресса вместо конструктивной реакции склонны больше огорчаться и испытывать напряжение; применять наказание, чтобы прекратить ситуацию; занижать значение проблемы и аффекта ребенка. В свою очередь невыраженная, непроработанная эмоция подавляется им, что в случае систематического повторения может приводить к ее соматизации. Отсюда следует, что во многих случаях коррекция психогенных детских расстройств должна включать меры, направленные на нормализацию эмоционального состояния прежде всего матери. В частности, снижение стресса и профилактику невротических реакций и расстройств.

А что же другие члены семьи? Оказывают ли они влияние на развитие ребенка? Как установлено в ряде исследований, немаловажную роль в психологическом становлении малыша играют сиблинги. В частности, в работе В.А. Гурьевой (2006) показано, что у детей с 2,5 до 5 лет довольно часты случаи так называемых сиблинговых депрессий, возникающих после рождения второго ребенка. Автором отмечено, что это особенно отчетливо проявлялось у детей, воспитывающихся по типу «кумира семьи», «избалованных» или отличающихся личностной аномальностью [9].

В работах психоаналитика А. Адлера утверждается о влиянии порядка рождения на формирование личностных особенностей детей. Так, первенцев отличает повышенная личностная тревожность, вызванная более высокими требованиями и ожиданиями родителей. Высокая тревожность, в свою очередь, выступает фактором риска в плане формирования психосоматических расстройств [2].

По мнению А.И. Захарова, бабушки также оказывают чрезвычайно сильное влияние на формирование личности ребенка, причем зачастую крайне патогенное. В гротескно-утрированном, но по существу очень точном виде этот феномен описан в повести П. Санаева «Похороните меня за плинтусом». Параноидально озабоченная здоровьем внука бабушка буквально третирует ребенка, заставляя его непрерывно лечиться от несуществующих болезней. Очевидно, что фокус внимания на телесном здоровье повышает тревогу ребенка, создает чувство неуверенности, ощущение собственной хрупкости, формирует ипохондрический радикал личности. Болезнь становится «условно желательной», и ребенок бессознательно старается оправдать ожидания старших, выдавая требуемую симптоматику.

К концу раннего возраста у ребенка формируется уже довольно развитое представление о своем физическом «я». Если младенец только начинает представлять границы своего собственного тела, то двух-, трехлетний ребенок уже четко дифференцирует его части, он становится способен указать источник боли или удовольствия, у него формируется так называемая «схема тела». Это новообразование возникает не само по себе, а в рамках естественного обучения самостоятельности. Ребенок учится быть автономным - самостоятельно кушать и одеваться, следить за своей гигиеной и т. д. При сверхопекающем поведении родителей происходит не только задержка в становлении навыков как таковых, но и изменения в развитии собственного «я» ребенка. Лишение независимости может заставить ребенка сомневаться в своих способностях, чувствовать стыд, и в конечном итоге привести к эмоциогенному расстройству.

Об особенностях развития на дальнейших этапах психического онтогенеза, а также о способах профилактики и коррекции расстройств психосоматического круга мы расскажем в следующих статьях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Захаров А.И. Психотерапия неврозов у детей и подростков. Л., 1982.
2. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. СПб., 2000.
3. Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей и подростков (клиника, атогенез, систематика и дифференцированная терапия). М., 1997.
4. Боулби Дж. Привязанность. М., 2003.
5. Великанова Л.П., Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства: современное состояние проблемы (часть 1) // Социальная и клиническая психиатрия, 2005, вып. № 4, т. 15.
6. Иовчук Н.М. Эндогенные аффективные расстройства в детском возрасте. Автореф. дисс.... д-ра мед. наук. М., 1989.
7. Spitz R., Wolf К.М. Psychoanalytic Study of the Child, 1946.
8. Доскин B.A. Реабилитация детей в домах ребенка. М., 2007.
9. Гурьева В.А. Психогенные расстройства у детей и подростков. М., 1996.
10. Брязгунов И.П. Психосоматика детского возраста. М., 2003.
11. Poinso Е, Viellard М., Dafonseca D., Sarles J. // Arch. Pediatr., 2006 Mar.
12. Сомова E.B. Диагностика типов материнского реагирования на негативные эмоции у детей раннего и дошкольного возраста. Дипл. работа под рук. Бурменской ЕВ. МГУ, 2013.
13. Тарасенко Е.С. Особенности нарушения сна у детей грудного и раннего возраста. Дисс.... канд. мед. наук. М., 2008.
14. de Negri М., Moretti С. Acta paedopsychiatr., 1971.
15. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. М., 2005.
16. Дмитриева Т.Б., Макушкин Е.В., Федина М.А. Расстройства аффективной сферы у детей и подростков (обзор литературы). М., 2000.

Комментарии