Профилактика туберкулеза: юридические аспекты

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; февраль; 2016; стр.

Е.А. Столярова, начальник юридического отдела ГБУЗ «ГП № 3 ДЗМ», г. Москва

Ключевые слова: профилактика туберкулеза, инфекционные заболевания, проба Манту
Key words: prevention of tuberculosis, infectious diseases, Mantoux test

Туберкулез является социально значимым и особо опасным инфекционным заболеванием. По данным Всемирной организации здравоохранения, одна треть населения планеты инфицирована туберкулезом. В мире ежегодно регистрируется несколько миллионов новых случаев туберкулеза и более миллиона случаев смерти от него, половина из которых дети в возрасте до 15 лет. Быстрое распространение лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя туберкулеза грозит превратить туберкулез в неизлечимое заболевание.

В связи с участившимися случаями отказов родителями несовершеннолетних детей предоставления в образовательные учреждения документов, подтверждающих отсутствие заболевания туберкулезом, Государственным казенным учреждением здравоохранения города Москвы «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы» проведен анализ правоприменения и толкования действующего законодательства. Можно ли допускать ребенка в коллектив при отказе родителей от пробы Манту?

1. Как следует из решения Верховного суда Российской Федерации от 17.02.2015 № АКЛИ 14-1454 «Об оспаривании пункта 1.3 и абзаца второго пункта 5.7 Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.311.4-13 "Профилактика туберкулеза" от 22.10.2013 № 60, утвержденное Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации», Конституцией Российской Федерации (ст. 41, 42) установлено, что каждый имеет право на охрану здоровья, на благоприятную окружающую среду.

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения является одним из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду.

Отношения в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения регулируются Федеральным законом от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», другими федеральными законами, а также принимаемыми в соответствии с ними законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации (ст. 4).

Статьей 39 указанного закона установлено, что на территории Российской Федерации действуют федеральные санитарные правила, утвержденные федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе мероприятия по осуществлению санитарной охраны территории Российской Федерации, введению ограничительных мероприятий (карантина), осуществлению производственного контроля, мер в отношении больных инфекционными заболеваниями, проведению медицинских осмотров, профилактических прививок, гигиенического воспитания и обучения граждан.

Согласно Положению о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 322, Роспотребнадзор является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативноправовому регулированию в сфере защиты прав потребителей, разработке и утверждению государственных санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических нормативов, а также по организации и осуществлению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора и федерального государственного надзора в области защиты прав потребителей (п. 1). Осуществляет разработку и утверждение государственных санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических нормативов, а также разработку обязательных требований в сфере защиты прав потребителей (п. 5.8 (1) Положения).

Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в силу пункта 8 названного Положения является Главный государственный санитарный врач Российской Федерации.

Таким образом, Правила утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации в соответствии с предоставленными ему полномочиями в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, и устанавливают требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических), дезинфекционных мероприятий, полное и своевременное проведение которых обеспечивает раннее выявление, предупреждение распространения заболеваний туберкулезом среди населения (п. 1.1 и 1.2).

Статьей 10 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ установлены обязанности граждан в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в частности граждане обязаны:

Согласно пункту 3 статьи 39 данного закона, соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц. Оспариваемый заявителем пункт 1.3 Правил полностью соответствует приведенным положениям закона и фактически их воспроизводит.

Федеральный закон от 18.06.2001 № 77-ФЗ устанавливает правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Данным законом противотуберкулезная помощь определена как совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и медицинскую реабилитацию больных туберкулезом и проводимых при оказании медицинской помощи в амбулаторных или стационарных условиях в порядке, установленном этим федеральным законом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Профилактика туберкулеза - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также раннее его выявление (ст. 1).

Пункты 2 и 3 статьи 7 Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ закрепляют обязательное условие при оказании противотуберкулезной помощи гражданам - наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 данного закона и другими федеральными законами (п. 2).

Противотуберкулезная помощь несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте до 16 лет оказывается при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одного из его родителей или иного законного представителя, лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, - при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство его законного представителя, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 указанного федерального закона и другими федеральными законами (п. 3).

Вместе с тем статья 10 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ предусматривает, что граждане обязаны заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и об обучении своих детей и не осуществлять действия, влекущие за собой нарушение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания.

Установленное вторым абзацем пункта 5.7 Правил требование о допуске детей, туберкулинодиагностика которым не проводилась, в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания, направлено на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также соблюдение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания.

Оспариваемое положение пункта 5.7 Правил не противоречит приведенным нормам закона, так как не регулирует отношения, связанные с оказанием противотуберкулезной помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также не предусматривает медицинского вмешательства без информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на такое вмешательство, закрепленного в статье 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ. При обращении гражданина к врачу-фтизиатру последний рекомендует все возможные способы диагностики, в том числе исключающие введение туберкулина ребенку.

Не устанавливает оспариваемое положение и ограничений прав на образование в Российской Федерации, гарантированных Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации».

Поскольку оспариваемые нормативные положения не нарушают права и законные интересы граждан, не противоречат федеральному закону или другому нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, то в соответствии с частью 1 статьи 253 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в удовлетворении заявленных требований об оспаривании пункта 1.3 и абзаца второго пункта 5.7 Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 Верховным судом Российской Федерации было отказано.

2. Зачастую родители несовершеннолетних детей после отказа администрациями образовательных учреждений в допуске ребенка в образовательное учреждение обращаются в органы прокуратуры за защитой своих прав.

Органами прокуратуры проводятся проверки и выносятся Представления об устранении нарушенных прав (далее - Представления). Как правило, в основу выводов в Представлениях ошибочно заложены нормы Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Согласно статье 1 названного закона, профилактические прививки - введение в организм человека иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням.

Проба Манту прививкой не является. Прививка ставится для того, чтобы создать иммунитет к возбудителям того или иного заболевания. Проба Манту делается не для выработки иммунитета к возбудителю туберкулеза (микобактерия туберкулеза, палочка Коха), а для того, чтобы оценить наличие этого иммунитета и его состояния у ребенка, и является очень важной в ранней диагностике заболевания туберкулезом.

В соответствии с пунктом 4.1 статьи 9 Федерального закона № 157-ФЗ национальный календарь профилактических прививок включает в себя профилактические прививки против гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита, гемофильной инфекции, пневмококковой инфекции и гриппа.

Частью 2 статьи 9 Федерального закона № 157-ФЗ установлено, что национальный календарь профилактических прививок, сроки проведения профилактических прививок и категории граждан, подлежащих обязательной вакцинации, утверждаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики, и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.

Согласно Приложению 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям», вакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулеза для щадящей первичной вакцинации (БЦЖ-М); в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом - вакциной для профилактики туберкулеза (БЦЖ).

Соответственно, можно сделать однозначный вывод, что положения Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» на спорные правоотношения не распространяются, поскольку в указанном законе речь идет исключительно о вакцинации (БЦЖ-М, БЦЖ) и ни в коем случае не о диагностике (проба Манту). В связи с чем выносить Представления на основании указанного закона является неправомерным.

3. В Представлениях также указывается на нарушение требований, установленных статьями 28 и 41 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-Ф3 «Об образовании в Российской Федерации». Однако при детальном изучении указанных норм, помимо обязанности образовательного учреждения приема обучающихся в образовательную организацию, у него имеются обязанности по:

- созданию необходимых условий для охраны и укрепления здоровья (п. 15 ч. 3 ст. 28);
- созданию безопасных условий обучения в соответствии с установленными нормами, обеспечивающими жизнь и здоровье обучающихся, работников образовательной организации (п. 2 ч. 6 ст. 28);
- организации прохождения обучающимися в соответствии с законодательством Российской Федерации периодических медицинских осмотров и диспансеризации (п. 6 ч. 1 ст. 41);
- проведению санитарно-противоэпидемических и профилактических мероприятий (п. 10 ч. 1 ст. 41).

Учитывая положения Венской декларации 1993 года, Оттавской декларации о праве ребенка на здоровье 1998 года и пункта 3 статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с которыми основным принципом охраны здоровья является приоритет охраны здоровья детей, и пункта 3 статьи 7 указанного федерального закона, согласно которому медицинские организации, общественные объединения и иные организации обязаны признавать и соблюдать права детей в сфере охраны здоровья, можно сделать вывод, что законодатель установил приоритетную обязанность всех учреждений (в том числе и образовательных) по защите и охране здоровью детей.

4. Следует отдельно отметить, что ссылки родителей на нарушение образовательными учреждениями их права на образование, установленного статьей 43 Конституции Российской Федерации, несостоятельны и неправомерны ввиду следующего.

Согласно частям 1 и 2 статьи 43 Конституции РФ, каждый имеет право на образование, гарантируются общедоступность и бесплатность дошкольного, основного общего и среднего профессионального образования в государственных или муниципальных образовательных учреждениях и на предприятиях. Частью 4 статьи 43 установлено, что основное общее образование обязательно. Родители или лица, их заменяющие, обеспечивают получение детьми основного общего образования.

Согласно части 1 статьи 17 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», в Российской Федерации образование может быть получено:

- в организациях, осуществляющих образовательную деятельность;
- вне организаций, осуществляющих образовательную деятельность (в форме семейного образования и самообразования).

Соответственно, граждане могут реализовать свое право на образование и вне образовательных учреждений.

Следовательно, требования, установленные в пунктах 1.3 и 5.7 Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 о запрете допуска детей в детскую организацию при отсутствии проведенной туберкулинодиагностики или заключения врача-фтизиатра, правомерны и подлежат исполнению всеми физическими и юридическими лицами.

Как следует из вышеизложенного, а также из решения Верховного суда РФ от 17.02.2015 № АКЛИ 14-1454, при разрешении указанных споров следует руководствоваться статьями 41, 42, 43 Конституции Российской Федерации, Федеральным законом от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», Федеральным законом от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» от 22.10.2013 № 60, утвержденными Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации.

Комментарии