Редкое клиническое наблюдение: эозинофильная гранулема костей черепа у ребенка раннего возраста

З.А. Шангареева^1,2 , канд. мед. наук, А.В. Санникова^{1, 2}, канд. мед. наук, Д.Р. Шагиева², А.Ф. Мананова^1,2, А.К. Алибаев², Ю.В. Климов², Д.Г. Лопатин²

¹ ГБУЗ РБ «Городская детская клиническая больница №17», г. Уфа
² ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Ключевые слова: эозинофильная гранулема костей черепа, ребенок раннего возраста, компьютерная томография

Резюме. Эозинофильная гранулема костей у детей является редкой опухолеподобной патологией. Цель исследования - оценка возможностей ранней диагностики эозинофильной гранулемы костей у детей на основании анализа лучевой картины заболевания и тактики динамического наблюдения. Представлено клиническое наблюдение случая эозинофильной гранулемы костей черепа у ребенка раннего возраста. Диагноз установлен на основании результатов компьютерной томографии. Продемонстрирована диагностическая сложность эозинофильной гранулемы в связи с ее редкостью и сходством лучевой картины с другими опухолеподобными поражениями костей, что затрудняет дифференциальную диагностику. Ранняя диагностика эозинофильной гранулемы представляет сложную клиническую задачу. Настоящее клиническое наблюдение подчеркивает необходимость детального анализа лучевых признаков и проведения тщательной дифференциальной диагностики для своевременной постановки диагноза и выбора оптимальной тактики ведения. Эозинофильная гранулема, как правило, имеет благоприятный прогноз, вплоть до возможности спонтанной ремиссии.

Для цитирования: Редкое клиническое наблюдение: эозинофильная гранулема костей черепа у ребенка раннего возраста / З.А. Шангареева [и др.] // Практика педиатра. 2026. № 1. С. 27-31.

ВВЕДЕНИЕ

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) - редкое заболевание с вариабельным течением, морфологической основой которого является клональная пролиферация патологических клеток Лангерганса [1-3]. В соответствии с актуальной классификацией ВОЗ опухолей кроветворной и лимфоидной тканей (WHO-HAEM5) [4] гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) отнесен к L-группе [1, 2, 4]. В представленной классификации эозинофильная гранулема (ЭГ) - относительно доброкачественная форма гистиоцитоза из клеток Лангерганса, характеризующаяся образованием очагов в костях [3, 5, 6].

В России ЭГ впервые была описана русским патологоанатомом Н.И. Таратыновым в 1913 г. как псевдотуберкулезная гранулема с кристаллами Шарко - Лейдена [3, 7]. Однако первое описание ГКЛ в виде клинического случая у ребенка 4,5 лет с высыпаниями на коже и очагами остеолизиса в костях черепа было опубликовано в 1865 г. T. Smith [2]. Позже были опубликованы похожие наблюдения пациентов с поражением костей, кожи, головного мозга и несахарным диабетом [2, 7]. В разные годы описывались локализованные и системные заболевания с различными органными поражениями, известные под названиями болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена, болезнь Абта - Леттерера - Сиве, болезнь Таратынова (эозинофильная гранулема костей) [2, 7]. В 1953 г. они были объединены L. Lichtenstein и в течение долгого времени обозначались под общим названием «гистиоцитоз Х», где X указывает на неясность этиологии патологического процесса [2, 3, 7]. В 1985 г. на первой встрече Международного общества по изучению гистиоцитоза термин «гистиоцитоз Х» был заменен на гистиоцитоз из клеток Лангерганса [7].

Заболевание проявляет наибольшую активность в детском и подростковом возрасте (до 20 лет), при этом отмечено преобладание у лиц мужского пола (соотношение 1,5 : 1) [1, 2, 5, 6]. Эпидемиологические исследования указывают на относительно низкую заболеваемость, составляющую менее 1 случая на 100 000 населения, при этом данная патология охватывает 60-80% всех случаев гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) [2]. Встречаемость у взрослых пациентов значительно ниже [2, 5, 6]. Несмотря на проводимые исследования, этиология заболевания остается не установленной [2, 3, 7].

Патоморфологические изменения характеризуются образованием гранулем, состоящих из гетерогенной клеточной популяции, включающей гистиоциты, эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки, многоядерные гигантские клетки и фибробласты [3]. Кости черепа и бедренные кости являются наиболее частыми локализациями поражения. Реже отмечается поражение костей таза, ребер и позвонков [2, 3]. В отдельных случаях возможно вовлечение таких органов, как тимус, кожа, мочевой пузырь, паращитовидные железы, гипоталамус, легкие и желудочно-кишечный тракт [1, 2].

Клиническая картина заболевания вариабельна. Внутрикостное образование либо протекает бессимптомно, либо проявляется болезненностью и отеком мягких тканей над пораженной костью [2, 3]. Поражение костей может сопровождаться патологическими переломами [5, 6], а при вовлечении костей челюсти возможно выпадение зубов [5, 6]. Локализация в сосцевидном отростке или височной кости может приводить к развитию воспалительного процесса в среднем ухе (среднего отита) [2]. Поражение стенок глазницы может проявляться экзофтальмом [5, 6]. Кожные проявления могут включать полиморфные высыпания (макулы, папулы, узлы) с возможным развитием язвенных дефектов [5, 6, 8]. Общие симптомы заболевания включают повышенную утомляемость, снижение аппетита, локальное повышение температуры в области поражения и общее недомогание [5, 6]. Гематологические изменения могут быть незначительными и включать умеренное повышение СОЭ и уровня эозинофилов [5, 6].

Диагностика ЭГ предполагает рентгенологическое исследование и подтверждается биопсией кости. На рентгенограммах выявляется изолированный очаг деструкции пораженной кости овальной или округлой формы до 5 см в диаметре, с четкими границами и наличием или отсутствием зоны склероза вокруг [5, 6].

Поскольку ЭГ редко встречающееся заболевание и может не давать никакой симптоматики, кроме локальной болезненности и отечность мягких тканей, существует проблема своевременной диагностики, которая требует от педиатров осведомленности и владения тактикой ведения пациентов с данной патологией. Своевременная диагностика, безусловно, играет важную роль в предотвращении ряда нежелательных последствий ЭГ (выпадения зубов, развития среднего отита, экзофтальма и других проявлений) и позволяет провести дифференциальную диагностику с другими опухолями костей и мягкотканными заболеваниями с периостальной реакцией [3, 5, 6].

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Авторами представлено клиническое наблюдение, где у ребенка раннего возраста была выявлена эозинофильная гранулема по данным КТ-исследования. Данный клинический случай представляет особый интерес, так как эозинофильная гранулема - редкое заболевание, что в сочетании с неспецифической клинической картиной делает диагностику непростой задачей.

Перинатальный период. Из анамнеза известно, что ребенок родился от первой беременности, протекавшей на фоне токсикоза в первом триместре и первых родов. Родители здоровые, мать в возрасте 23 лет, отец - 27 лет, без наследственной отягощенности.

Беременность завершилась естественными родами на 38-й неделе, в результате которых родился здоровый доношенный мальчик весом 3870 г и ростом 57 см. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар составила 7/8 баллов, что говорит о его хорошем состоянии. Реанимационные мероприятия не потребовались.

Ребенок приложен к груди в родильном зале. Вскармливание естественное с рождения. Профилактические прививки - БЦЖ и вакцинация против вирусного гепатита В - сделаны в отделении новорожденных детей.

Результаты обследования в первые сутки жизни:

Сократительная функция миокарда ЛЖ удовлетворительная. Зон гипокинеза не выявлено. Клапаны сердца без ограничения подвижности створок. Клапан аорты трехстворчатый.
Особенности: Дополнительная хорда в полости ЛЖ.

Допплер ЭХО КГ (с ЦДК):
Сброс слева направо с/3 МПП - 2,0 мм
Сброс слева направо в /3 МЖП - 3,0 мм с ГД 49,4 мм рт. ст.
Над бифуркацией ЛА слева систоло-диастолический поток - 1,0 мм
Регургитация на митральном клапане (-)
Регургитация на трикуспидальном клапане (+)
Регургитация на легочной артерии (+) с ГД - 6,6 мм рт. ст.
Регургитация на кл Ао (-)
Заключение: Врожденный порок сердца - Дефект межжелудочковой перегородки, перимембранозный. Функционирующий ОАП. Открытое овальное окно (на фоне беспокойства).

Неонатальный скрининг:

Исследование уровня 17-гидроксипрогестерона в крови - 9,75 нмоль/л
Исследование уровня фенилаланина в крови - 1,02 мг%
Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови - 6,69 мкЕд/мл
Исследование уровня галактозы в крови - 1,0 мг/дл
Исследование уровня иммунореактивного трипсина в крови - 30,5 нг/мл

Аудиологический скрининг: отоакустическая эмиссия зарегистрирована.
На 5-е сутки из отделения новорожденных детей (обсервационное) ГБУЗ РБ ГКПЦ г. Уфы выписан домой под наблюдение участкового педиатра.

ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Ребенок находился на естественном вскармливании с рождения, прикормы были введены в срок. Рос и развивался соответственно возрасту. В анамнезе - острые респираторные заболевания в возрасте 3 и 4 мес, лечившиеся амбулаторно.

С рождения мальчик находится под наблюдением кардиолога в ГБУЗ РКЦ в связи с врожденным пороком сердца - Дефект межжелудочковой перегородки перимембранозный (код по МКБ-10: Q21.0). На момент осмотра сердечная недостаточность отсутствует (НК0), функциональный класс 1 (ФК1). Сопутствующие диагнозы: малая аномалия развития сердца: открытое овальное окно (МКБ-10: Q24.8). Аноксическое поражение головного мозга, не классифицированное в других рубриках (МКБ-10: G93.1).

В возрасте 6 мес мальчик был госпитализирован в педиатрическое отделение многопрофильной больницы с жалобами на фебрильные судороги, влажный редкий кашель, назальную обструкцию и вялость.

Анамнез заболевания: Заболевание началось остро с повышения температуры тела, ринореи и кашля. На вторые сутки заболевания развились фебрильно обусловленные судороги на фоне повышения температуры до фебрильных значений - 38,9-39,7 °С . Мама с ребенком самостоятельно обращается в приемный покой ГБУЗ РБ ГДКБ № 17 г. Уфы и госпитализируется в педиатрическое отделение № 1.

Результаты обследования в стационаре:

Обзорная рентгенография ОГК в прямой проекции (рис. 1): определяется умеренное снижение прозрачности легочных полей и обогащение легочного рисунка в медиальных зонах с обеих сторон. Тень средостения расширена за счет тимуса, КТТИ = 0,34. Синусы свободные. Контуры диафрагмы четкие и ровные. ЭЭД = 0,008 мЗв.

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма ОГК в прямой проекции

Общий анализ крови: лейкоцитоз (15,9 x 109/л), нейтрофилез (8,3 x 109/л) со сдвигом лейкоформулы влево (п/я нейтрофилов 12%, с/я нейтрофилов - 44%, лимфоцитов - 34%, моноцитов - 10%, токсигенная зернистость нейтрофилов ++), снижение гематокрита, гипохромная анемия с анизоцитозом легкой степени (Hb - 97 г/л), ускоренная СОЭ (46 мм/ч).

Биохимический анализ крови: СРБ (47,7 мг/л).

Анализ мочи общий: без патологии.

Микроскопия кала на я/г и простейшие: не обнаружены.

Бак анализ кала: микробы тифо- и паратифозной группы, дизентерии, сальмонеллеза не обнаружены.

ЭКГ: Синусовая тахикардия с ЧСС 182 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС. Беспокойное поведение ребенка при исследовании.

ЭхоКГ: Камеры сердца - не увеличены. Межжелудочковая перегородка - перимембранозный ДМЖП частично прикрытый структурами ТК с формированием аневризмы размером 0,6*0,5 см, с потоком сброса слева направо шириной 0,2*0,3 см, ГД - 107 мм рт. ст. Межпредсердная перегородка - в средней трети поток сброса слева направо шириной 0,1 см. Аорта и клапаны без особенностей. Через ОАП сброса нет. Дополнительная хорда в средней трети полости левого желудочка. В перикарде выпота нет. Заключение: Врожденный порок сердца - перимембранозный ДМЖП. Открытое овальное окно.

УЗИ ОБП: данные исследования в пределах нормы.

Нейросонография: Визуализируются хорошо дифференцированные структуры головного мозга. Рисунок извилин и борозд четкий. Отмечается повышение эхогенности перивентрикулярной области с обеих сторон. Патологических включений не выявлено. Таламус и подкорковые ядра имеют среднюю эхогенность и однородную эхоструктуру. Изменений в таламо-каудальной вырезке не обнаружено. Стволовые структуры и мозжечок не изменены. Срединные структуры не смещены.

Согласно результатам обследования ребенка, на фоне общего беспокойного поведения, сохраняющейся температуры тела и воспалительных изменений в картине крови, без патологии средних и нижних отделов дыхательных путей и изменения на обзорной рентгенограмме ОГК было принято решение о проведении КТ-исследования головного мозга, костей черепа, околоносовых пазух, височных костей (рис. 2).

Рис. 2. Мультиспиральные компьютерные томограммы головного мозга и костей черепа в мозговом и костном режимах: данные за эозинофильную гранулему правой лобной области с деструкцией лобной кости и верхненаружного края правой орбиты (указаны стрелками)

КТ-исследование головного мозга, костей черепа, околоносовых пазух, височных костей.
На серии томограмм получены изображения суб- и супратенториальных образований головного мозга.
При нативном исследовании определяется гиперденсивная зона (60 ед. Х) в базальном отделе лобной области справа и верхненаружного края правой орбиты, размерами: 17 х 8 х 11 мм, в сочетании с деструкцией верхненаружного края правой орбиты и лобной кости справа.
Срединные структуры головного мозга не смещены.
Желудочковая система головного мозга: толщина боковых желудочков на уровне тел составляет до 8 мм слева и до 6 мм справа.
Субарахноидальные пространства умеренно расширены по конвексу больших полушарий до 1-2 мм.
Турецкое седло обычных размеров и формы, костная структура его не изменена.
Строение орбит обычное. Форма глазных яблок не изменена, дополнительных образований не выявлено, зрительные нервы - видны на всем протяжении, без патологических утолщений. Приводящие и отводящие мышцы не деформированы. Ретроорбитальная клетчатка обычной плотности.
Внутренние слуховые проходы не расширены, симметричные.
Верхнечелюстные, клиновидная пазухи, с четкими ровными контурами, развиты правильно, пневматизированы.
Ячейки сосцевидных отростков височных костей развиты правильно, их пневматизация не нарушена.
Краниовертебральный переход без особенностей.
Заключение: КТ-картина гиперденисной зоны (больше данных за эозинофильную гранулему) правой лобной области с деструкцией лобной кости и верхненаружного края правой орбиты. ГИП ЦНС.

Таким образом, обнаружение эозинофильной гранулемы было случайной находкой специалистов при КТ-исследовании структур головного мозга и костей черепа.

Осмотрен нейрохирургом - выставлен диагноз: эозинофильная гранулема правой лобной области с деструкцией лобной кости и верхненаружного края правой орбиты. Рекомендована консультация онколога Республиканской детской клинической больницы.

Осмотрен оториноларингологом - выставлен диагноз: острый ринит. Данных за острый средний отит нет. Рекомендованы деконгестанты коротким курсом, туалет носовых ходов.

По результатам обследования был выставлен заключительный клинический диагноз:
Основное заболевание: Острый бронхит средней степени тяжести (код по МКБ-10: J20.9).Сопутствующие заболевания: врожденный порок сердца - дефект межжелудочковой перегородки перимембранозный. НК0 ФК1 (код по МКБ-10: Q21.0). Малая аномалия развития сердца - открытое овальное окно (код по МКБ-10: Q24.8).
Сопутствующий диагноз: дефицитная анемия легкой степени (код по МКБ-10: D50.9). Эозинофильная гранулема правой лобной области с деструкцией лобной кости и верхненаружного края правой орбиты. ГИП ЦНС.

Состояние ребенка улучшилось благодаря проведенному лечению (противовирусная и симптоматическая терапия), что позволило выписать его домой под амбулаторное наблюдение специалистов.

С предварительным заключением - эозинофильная гранулема по данным КТ-сследования головного мозга и костей черепа в мозговом и костном режимах - ребенок направлен на динамическое наблюдение к детскому онкологу. Дальнейшая тактика ведения пациента будет определяться врачами-специалистами. При подтверждении диагноза и повторных исследованиях КТ и УЗИ ожидается уменьшение размера образования с полным регрессом изменений.

ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностика. Диагноз ЭГ устанавливается предположительно рентгенологически, окончательно при биопсии кости [1, 2].

Диагностика ЭГ основывается на использовании рентгенологических и ультразвуковых (УЗИ) методов [2, 3]. Рентгенография, несмотря на свою информативность, характеризуется вариабельностью картины ЭГ и возможностью имитации других костных поражений [3]. Специфичность рентгенологической диагностики зависит от локализации патологического процесса [2, 3, 5, 6]. В последние годы УЗИ получило распространение для оценки состояния костной ткани черепа у детей с локальными реакциями мягких тканей. УЗИ позволяет визуализировать деструкцию и вздутие кости, а также истончение кортикального слоя, при этом, как правило, не обнаруживая деформацию окружающих мягких тканей [2, 3]. Применение УЗИ способствует ранней диагностике ЭГ черепа и облегчает дифференциальную диагностику с патологиями мягких тканей [2, 3]. Традиционный рентгенологический мониторинг динамики деструктивных очагов, особенно при длительном течении заболевания, сопряжен со значительной лучевой нагрузкой на пациента. Использование УЗИ для диагностики и контроля размеров деструктивных очагов может существенно снизить суммарную дозу ионизирующего излучения, получаемую ребенком.

Следует помнить, что окончательный диагноз устанавливают при морфологическом исследовании материала, полученного путем биопсии пораженного участка кости или пункции опухолевых образований кожи, мягких тканей [2, 5, 6]. Патоморфологическое исследование играет ключевую роль в диагностике ГКЛ как у взрослых, так и у детей. Микроскопическое исследование выявляет инфильтраты, состоящие из клеток Лангерганса (характеризующихся крупными овальными формами и ядрами неправильной формы), эозинофилов, лимфоцитов и макрофагов [2, 5, 6]. Иммуногистохимический анализ демонстрирует экспрессию CD1a, лангерина и белка S-100, что является характерным признаком клеток Лангерганса [2, 5, 6]. Дополнительно, электронная микроскопия позволяет идентифицировать гранулы Бирбека, патогномоничные для клеток Лангерганса [2, 5, 6].

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика эозинофильной гранулемы представляет сложную задачу в связи с ее опухолеподобной природой. Необходимо исключить широкий круг костных патологий, которые можно классифицировать следующим образом [3, 5, 7]:

1) первичные опухоли костей (например, остеогенная саркома, саркома Юинга, нейрофиброма);

2) метастатическое поражение костей;

3) инфекционные процессы (например, остеомиелит);

4) гематологические заболевания (например, лимфома, лейкозы);

5) редкие костные дистрофии и кисты (например, синдром Папийона - Лефевра, костные кисты).

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Эозинофильная гранулема обычно имеет благоприятный прогноз, вплоть до спонтанного разрешения [5, 6], однако прогрессия в диссеминированные формы ГКЛ требует более агрессивного подхода в тактике. Лечение включает хирургическое вмешательство, цитостатическую или лучевую терапию в зависимости от стадии и локализации поражения [5, 6]. В качестве перспективных направлений рассматриваются антицитокиновые препараты, анти-CD1a-антитела и транс-ретиноевая кислота [2, 5, 6]. Длительное диспансерное наблюдение у онколога с ежемесячными осмотрами и регулярным (каждые 6 месяцев) рентгенологическим контролем в течение не менее 3 лет необходимо для своевременного выявления рецидивов и мониторинга эффективности лечения [1, 2].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Описанное клиническое наблюдение представляет значительный научный интерес в связи с диагностической сложностью эозинофильной гранулемы, обусловленной отсутствием патогномоничных клинических признаков, высокой индивидуальной вариабельностью проявлений и относительно низкой частотой встречаемости. Клинические и лучевые характеристики ЭГ требуют дальнейшего детального анализа ввиду схожести с другими костными поражениями. Существует необходимость вовлечения в диагностический поиск мультидисциплинарной команды специалистов для оптимизации сроков диагностики и лечения. Учитывая гетерогенность клинической картины и особенности каждого конкретного случая, необходимо разрабатывать индивидуальные планы ведения пациентов, направленные на оптимизацию качества жизни.

Литература

1. Гистиоцитозы - сроки диагностики и демографические характеристики пациентов, опыт НМИЦ гематологии / В.Д. Латышев [и др.] // Материалы V конгресса гематологов России. Гематология и трансфузиология. 2020. Т. 65. С. 164.

2. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса у взрослых : обзор литературы / В.Г. Потапенко, В.В. Байков, А.В. Зинченко, Н.А. По-тихонова // Онкогематология. 2022. Т. 17, № 4. С. 16-32. DOI: 10.17650/1818-8346-2022-17-4-16-32.

3. Редкое клиническое наблюдение: «многоликость» лучевой картины эозинофильной гранулемы костей у детей - от первичного обращения до постановки диагноза / Е.В. Костромина [и др.] // Визуализация в медицине. 2024. Т. 6, № 3. С. 42-50. DOI: 10.56871/ViM.2024.84.72.005.

4. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms / A. Alaggio [et al.] // Leukemia. 2022. Vol. 36, No. 7. Р. 1720-1748.

5. Гистиоцитоз X / Л.А. Юсупова, Е.И. Юнусова, З.Ш. Гараева, Г.И. Мавлютова // Практическая медицина. 2014. № 8 (84). С. 7-10.

6. Гистиоцитоз Х: клинические наблюдения / Е.Ю. Пономарева [и др.] // Клиницист. 2012. № 1. С. 77-80.

7. Берченко Г.Н. Солитарная эозинофильная гранулема кости // Архив патологии. 1995. № 1. С. 27-34.

8. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса - трудный диагноз (клинический случай) / Р.М. Файзуллина [и др.] // Доктор Ру. 2019. № 9 (164). С. 25-29. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-164-9-25-29.

Rare clinical case: eosinophilic granuloma of the skull bones in a young child

Z.A. Shangareeva, A.V. Sannikova, D.R. Shagieva, A.F. Mananova, A.K. Alibayev, Yu.V. Klimov, D.G. Lopatin

Keywords: eosinophilic granuloma of the skull bones, young child, computed tomography

Summary. Eosinophilic granuloma of bones in children is a rare tumor-like pathology. The aim of the study is to assess the possibilities of early diagnostics of eosinophilic granuloma of bones in children based on the analysis of the radiographic picture of the disease and the tactics of dynamic observation. A clinical observation of a case of eosinophilic granuloma of the skull bones in a young child is presented. The diagnosis was established based on the results of computed tomography. The diagnostic complexity of eosinophilic granuloma is demonstrated due to its rarity and the similarity of the radiographic picture with other tumor-like bone lesions, which complicates differential diagnostics. Early diagnostics of eosinophilic granuloma is a complex clinical task. This clinical observation emphasizes the need for a detailed analysis of radiographic signs and a thorough differential diagnosis for timely diagnosis and selection of optimal management tactics. Eosinophilic granuloma usually has a favorable prognosis, including the possibility of spontaneous remission.

For citation: Rare clinical case: eosinophilic granuloma of the skull bones in a young child / Z.A. Shangareeva [et al.] // Pediatrician's Practice. 2026;(1): 27-31. (In Russ.)

Комментарии