Течение раннего неонатального сепсиса у доношенного ребенка с множественными пороками развития, перенесшего асфиксию
СтатьиК.С. Зизюкина1, Е.А. Саркисян1, 2, канд. мед. наук, Ю.В. Жиркова1, 2, д-р мед. наук, профессор, Л.Д. Ворона1, канд. мед. наук, Е.И. Шабельникова1, канд. мед. наук, Д.А. Романова2, А.А. Фомушкина2, В.А. Миронова1, А.П. Хохлова1, А.И. Вавилова1
1 ФГБУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
2 ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы»
Ключевые слова: ранний неонатальный сепсис, асфиксия, врожденные пороки развития
Keywords: early neonatal sepsis, asphyxia, congenital malformations
Резюме. Неонатальный сепсис и асфиксия часто являются конкурирующими заболеваниями, осложняющими течение друг друга. Интранатальная асфиксия, дистресс плода, очень низкая и экстремальная масса тела при рождении, хориоамнионит и преждевременный разрыв плодных оболочек способствуют развитию неонатального сепсиса с ранней манифестацией клинических проявлений. К развитию асфиксии и кардиореспираторной депрессии, помимо инфекционного процесса, приводят вредные привычки матери, множественные врожденные пороки развития у плода. Нередко вследствие сопутствующих врожденных пороков развития центральной нервной системы нарушаются регуляционные механизмы организма. Серьезные гемодинамические нарушения возникают из-за пороков сердца, что в свою очередь усугубляет течение полиорганной недостаточности и ухудшает прогноз. Неонатальный сепсис, асфиксия, врожденные пороки развития требуют междисциплинарного подхода специалистов, тщательного обследования, подбора терапии с учетом развившегося системного воспалительного ответа организма и полиорганной недостаточности. В статье представлен клинический случай течения раннего неонатального сепсиса у доношенного ребенка, перенесшего тяжелую асфиксию при рождении, с множественными врожденными пороками развития.
Summary. Neonatal sepsis and asphyxia are often competing diseases that complicate each other. Intranatal asphyxia, fetal distress, very low and extreme birth weight, chorioamnionitis and premature rupture of membranes contribute to the development of neonatal sepsis with early manifestation of clinical manifestations. In addition to the infectious process, the development of asphyxia and cardiorespiratory depression is caused by the mother's bad habits and multiple congenital malformations in the fetus. Often, due to concomitant congenital malformations of the central nervous system, the regulatory mechanisms of the body are disrupted. Serious hemodynamic disturbances occur due to heart defects, which in turn aggravates the course of multiple organ failure and worsens the prognosis. Neonatal sepsis, asphyxia, congenital malformations require an interdisciplinary approach of specialists, careful examination, selection of therapy taking into account the developed systemic inflammatory response of the body and multiple organ failure. The article presents a clinical case of early neonatal sepsis in a full-term child who suffered severe asphyxia at birth, with multiple congenital malformations.
Для цитирования: Течение раннего неонатального сепсиса у доношенного ребенка с множественными пороками развития, перенесшего асфиксию / К.С. Зизюкина [и др.] // Практика педиатра. 2025. № 4. С. 23-29.
For citation: The course of early neonatal sepsis in a full-term child with multiple malformations who has suffered asphyxia / K.S. Zizyukina [et al.] // Pediatrician's Practice. 2025;(4): 23-29. (In Russ.)
ВВЕДЕНИЕ
Ранний неонатальный сепсис (МКБ-10: P36: Бактериальный сепсис новорожденного) - генерализованное инфекционное заболевание, развивающееся в первые 72 часа жизни новорожденного, в основе которого лежит дисфункция иммунной системы с формированием очага воспаления, бактериемии, синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности [1-3]. Частота встречаемости раннего неонатального сепсиса составляет около 1 случая на 1000 живорождений [4]. Заболеваемость значительно варьирует и находится в обратно пропорциональной зависимости от гестационного возраста, являясь наиболее высокой в группе глубоко недоношенных детей. В Соединенных Штатах Америки среди детей с гестационным возрастом менее 34 недель она составляет 0,77 случаев на 1000 живорождений [5]. По данным Ogundare E. и соавт., частота раннего неонатального сепсиса почти в пять раз выше позднего: 77,8% против 22,2% [6].
Диагноз неонатального сепсиса устанавливается либо на основании положительной гемокультуры и наличия одного и более клинических признаков инфекционного заболевания, либо на основании выявленного очага инфекции, признаков полиорганной недостаточности, двух и более признаков системного воспалительного ответа [2]. Золотым стандартом диагностики сепсиса остается обнаружение микробной культуры в крови, однако положительная гемокультура у новорожденных определяется только в 40% случаев [7, 8]. Диагностической ценностью обладает определение уровня С-реактивного белка, прокальцитонина и интерлейкина-6, которые, являясь воспалительными биомаркерами, не считаются специфическими для инфекционного процесса [9]. В современной неонатологии важным диагностическим критерием, указывающим на раннее начало неонатального сепсиса, служит определение уровня венозного лактата, составляющего более 3,38 ммоль/л уже на 6-м часу постнатального периода [10, 11].
Несмотря на частую диагностику сепсиса в неонатальных отделениях, до сих пор нет полностью оптимизированной схемы антибактериальной терапии. Невозможность определения этиологического фактора, приводящего к развитию септического процесса почти в половине случаев, осложняет процесс подбора этиотропного лечения и часто определяет назначение антибиотиков широкого спектра действия в качестве стартовой терапии [2, 7, 8]. По результатам Кокрейновского метаанализа, включающего 865 рандомизированных контролируемых исследований, было определено, что назначение различных комбинаций из доступных пяти схем антибактериальной терапии не повлияло на частоту осложнений и летальных исходов [12].
Ранний неонатальный сепсис часто имеет длительное волнообразное течение. Даже выписанные дети часто повторно госпитализируются. Было обнаружено, что частота повторной госпитализации в течение одного года составляет 23,6%, с наиболее частой госпитализацией в течение первых трех месяцев [13].
У доношенных новорожденных асфиксия при рождении может быть самостоятельной причиной развития полиорганной недостаточности. При этом нередко сочетание асфиксии и раннего неонатального сепсиса у одного пациента могут увеличивать вероятность летального исхода [14]. Асфиксия и/или краниоцеребральная депрессия в родах часто возникают у новорожденных от матерей с вредными привычками, а также у детей с диагностированными врожденными пороками развития. Наслоение инфекционного процесса часто делает невозможным проведение краниоцеребральной гипотермии [14].
Дифференциальная диагностика раннего неонатального сепсиса с другими заболеваниями неонатального периода очень сложна ввиду схожести клинической картины и изменчивости клинических проявлений среди детей разного гестационного возраста. Вопрос изучения предикторов раннего неонатального сепсиса как для отечественной, так и для мировой медицины пока остается одним из главенствующих и обусловливает создание прогностического моделирования [15].
Несмотря на достаточное количество в научной литературе информации о новорожденных, перенесших септические процессы, сведений об особенностях течения сепсиса у доношенных новорожденных при наличии тяжелой сопутствующей патологии не так уж и много. В нашей статье мы представляем клинический случай течения раннего неонатального сепсиса у доношенного ребенка с множественными врожденными пороками развития, перенесшего тяжелую асфиксию при рождении.
Цель - демонстрация особенностей течения раннего неонатального сепсиса у доношенного ребенка, перенесшего асфиксию, с врожденными пороками развития сердца и центральной нервной системы.
Поиск современной отечественной и зарубежной литературы осуществлялся по ключевым словам: неонатальный сепсис, асфиксия, полиорганная недостаточность, синдром системного воспалительного ответа, с использованием баз данных PubMed, NIH, Scopus, ResearchGate научной библиотеки eLibrary.Ru. Проведено наблюдение клинического случая и анализ истории болезни ребенка Б.
Клинический случай
Девочка Б., от первой беременности, первых родов, от матери с героиновой наркотической зависимостью в анамнезе в течение 5 лет, во время беременности употребление наркотиков отрицает. В женской консультации не наблюдалась, о беременности не знала. Роды естественные на 38-39 нед гестации, с безводным промежутком 82 часа и вторым периодом родов около 20 минут. При рождении околоплодные воды и пуповина были прокрашены меконием, присутствовали признаки хорионамнионита. Масса тела при рождении 2480 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 0/2/4/6/7 баллов. После стабилизации состояния ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. В первые часы жизни тяжесть состояния была обусловлена дыхательной недостаточностью 3 степени, неврологическими нарушениями, связанными с перенесенной тяжелой асфиксией, с внутриутробным течением инфекционного процесса. Значимые нарушения внешнего дыхания потребовали организации высокочастотной искусственной вентиляции легких, после чего удалось снизить фракцию кислорода во вдыхаемой воздушной смеси со 100% до 30%.
Через 40 мин после рождения были зарегистрированы генерализированные судороги, купировавшиеся внутривенным введением препарата - производного бензодиазепина. Маловесному к сроку гестации новорожденному на фоне нестабильности гемодинамики на втором часу жизни потребовалась кардиотоническая поддержка. Через три часа была начата процедура управляемой терапевтической гипотермии. Однако развитие гипотензии, рефрактерной к проводимой терапии, обусловило несвоевременное прекращение процедуры.
Со 2-3-х суток жизни появились признаки сердечно-сосудистой недостаточности в виде отеков, не корригируемых проводимой кардиотонической и гормональной терапией. При проведении эхо-кардиографического исследования определялись признаки гипертрофии миокарда обоих желудочков без значимых изменений функции. Нарастающие отеки на фоне прогрессирующей олигурии обусловили начало старта заместительной почечной терапии методом перитонеального диализа.
У ребенка при проведении нейровизуализации определялись признаки перенесенного гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы, дилатации наружных пространств, боковых и третьего желудочков, кистозной лейкомаляции, а также врожденные пороки развития - гипогенезия мозолистого тела, агенезия червя мозжечка.
Также присутствовали рентгенологические и компьютерно-томографические признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, кардиомегалии и гепатомегалии, ультразвуковые признаки тяжелого поражения паренхимы почек. Лабораторные маркеры воспаления были положительными в первые 6 часов жизни (нейтрофилез 27,37*109/л, С-реактивный белок - 10,1 мг/л, прокальцитонин - 14,2 нг/мл, лактат - 3,92 ммоль/л). В таблице 1 приведена динамика основных лабораторных показателей ребенка Б. трех суток жизни в динамике.
Таблица 1. Лабораторные показатели ребенка Б. в динамике
*с/ж - сутки жизни.
У ребенка выявлены анемия, воспалительные изменения крови, гипопротеинемия, признаки острого повреждения почек в рамках генерализованного инфекционного процесса и полиорганной недостаточности. Нуклеиновых кислот врожденных и перинатальных вирусных, бактериальных и грибковых инфекций выявлено не было. В микробиологических посевах из трахеобронхиального дерева, пупочной ранки, ануса выявлена условно-патогенная флора. Выявленное иммунодефицитное состояние не имело отношения к врожденным наследственным иммунодефицитам, что подтверждалось исследованием TREK, KREK. Результаты расширенного неонатального скрининга были отрицательными.
Наличие множественных врожденных пороков развития, тяжелая асфиксия при рождении, непереносимость энтерального питания, схожесть клинической картины с болезнями обмена потребовали консультации генетика. По результатам кариотипирования - генотип 46, ХХ, при полноэкзомном секвенировании значимые мутации выявлены не были, болезни обмена исключены. В таблице 2 приведены основные направления терапии девочки Б.
Таблица 2. Схема основных лечебных мероприятий ребенку Б., проведенных в стационаре
|
Вид терапии |
Проведенные мероприятия |
|
Дыхательная поддержка |
Искусственная вентиляция легких, разные триггерные режимы, высокочастотная искусственная вентиляция легких (подбор режима с целью коррекции респираторных нарушений), биназальный СРАР, масочная дотация О2 |
|
Антибактериальная, противогрибковая |
Ампициллин/сульбактам, гентамицин, цефоперазон/сульбактам, ванкомицин, линезолид, меропенем, метронидазол, цефепим/сульбактам, имипенем/циластатит, тигециклин, полимиксин В, флуконазол, микафунгин |
|
Гемостатическая |
Менадиона натрия бисульфит, свежезамороженная плазма О (I) Rh отриц., этамзилат натрия |
|
Инотропная поддержка и гормональная |
Адреналин, допамин, добутамин, норадреналин, дексаметазон |
|
Иммунокоррекция |
Пентаглобин |
|
Инфузионная терапия |
Глюкоза, солевые растворы |
|
Седация, анальгезия, противосудорожная |
Фентанил, промедол, диазепам |
|
Терапия артериальной гипертензии |
Анаприлин, нифедипин, верошпирон, фуросемид, пропранолол, аминазин, доксазозин |
|
Антианемическая терапия |
Мальтофер, фолиевая кислота, гемотрансфузии эритроцитарной взвеси, тромбоконцентрат |
|
Симптоматическая терапия |
Эзомепразол, лактаза, креон, пробиотики |
|
Парентеральное питание |
Аминовен инфант, СМОФлипид, виталипид |
|
Энтеральное питание |
Искусственное - от 20 мл до 70 мл 8 р/день в зависимости от состояния ребенка. Общий объемы питания увеличены до 150 мл/кг/сутки |
У ребенка, перенесшего асфиксию, с течением раннего неонатального сепсиса наблюдалось волнообразное изменение состояния. Потребность в проведении заместительной почечной терапии сохранялась в зависимости от уровня азотемии. Гемостазиологические нарушения в виде эпизодов повышенной кровоточивости из мест инъекций, появление сукровичного отделяемого по диализным дренажам потребовали соответствующих кровоостанавливающих мероприятий. Ребенку назначалась массивная антибактериальная терапия, направленная на купирование инфекционного процесса, подбор осуществлялся под клиническим и лабораторным контролем, со сменой с учетом результатов посевов из разных локусов. Нестабильность гемодинамики, неадекватная перфузия органов, признаки системного воспалительного ответа обусловили титрацию доз кардиотоников.
Энтеральное питание было начато с 5 суток жизни в трофических объемах. Уменьшение объемов и дальнейшая отмена энтеральной нагрузки были связаны с течением у ребенка некротизирующего энтероколита. Повторные эпизоды нарушения усвоения энтерального питания, рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения требовали энтеральных пауз, ребенок переводился на полное парентеральное введение нутриентов с дальнейшей организацией вскармливания смесями на основе полного гидролиза белка.
С 35 суток жизни отмечалось снижение сократимости миокарда, что привело к гиперволемии и гипостатическим отекам. Выявленные гипотензия и сниженная фракция выброса левого желудочка обусловили назначение адреналина и левосимендана. Также определялись увеличение общего периферического сопротивления сосудов на фоне гиперволемии, снижение сократимости миокарда, гипертрофия миокарда левого желудочка и папиллярных мышц, уменьшение размеров правого желудочка вплоть до обструкции правых отделов. У ребенка с ранее выявленным межпредсердным сообщением до 0,7 см также диагностировались регургитация на митральном и трикуспидальном клапанах 1-2 степени, признаки легочной гипертензии, на границе приточного и трабекулярного отдела визуализировалось эхогенное образование, суживающее диаметр приточного отдела. При проведении электрокардиографии присутствовала синусовая тахикардия, признаки перегрузки правого предсердия, повышения потенциалов правого желудочка, отклонения электрической оси сердца вправо. Выявленные пороки и отклонения проявлялись склонностью к артериальной гипертензии с повышением артериального давления до 180/120 мм рт. ст. Проводимая многокомпонентная антигипертензивная терапия (нифедипин, амлодипин, каптоприл, эналаприл, анаприлин, верошпирон) приводила к снижению систолического давления лишь на 10-20 мм рт. ст. Ввиду условной резистентности к проводимому лечению, с целью предупреждения жизнеугрожающих осложнений артериальной гипертензии, в лечебный план был включен аминазин с последующей заменой на доксазозин, пропранолол. Исключались иные, в частности эндокринные, причины гипертензии: данных за гипо-/гиперкортицизм не выявлено, имеющиеся транзиторные изменения тиреоидных гормонов не могли вызвать изменения давления.Волнообразное, рецидивирующее течение полисегментарной пневмонии, приводящее к развитию бронхолегочной дисплазии, хронической сердечной недостаточности на фоне гипертрофической кардиомиопатии, способствовали нарастанию легочной гипертензии и аргументировали назначение силденафила и проведение терапии оксидом азота.
Ребенок за время пребывания в отделении реанимации новорожденных перенес несколько эпизодов пневмонии, диализный перитонит. На 7-м мес жизни у ребенка наросли признаки несостоятельности внешнего дыхания, клинические и лабораторные признаки геморрагического и анемического синдрома (гемоглобин - 79,6 г/л, тромбиновое время - 30,9 с, концентрация фибриногена - 1,15 г/л), потребовавшие проведения плазмотрансфузии и назначение факторов свертывания. Также прогрессивно нарастали маркеры системного воспалительного ответа (лейкоцитоз - 40,08*109/л, тромбоцитопения - 63,1*109/л, прокальцитонин -1,39 нг/мл), цитолиза (АЛТ - 854,6 ЕД/л, АСТ - 3201 ЕД/л), холестаза (ГГТ - 573 ЕД/л), электролитные нарушения (гиперкалиемия - К-6,2 мМоль/л), отмечалось снижение белковых компонентов крови (альбумин -20,9 г/л, общий белок - 37,9 ЕД/л). Ультрафильтрация при перитонеальном диализе была отрицательной, нарастала азотемия (креатинин - 190 мкмоль/л, мочевина -18,1 мМоль/л), что потребовало проведения продленного вено-венозного гемодиализа. В возрасте 7 мес и 4 дней на фоне проводимой высокочастотной искусственной вентиляции легких у ребенка отмечалась нарастающая брадиаритмия, рефрактерная к проводимой массивной кардиотонической и инотропной поддержке. Состояние ребенка оценивалось как терминальное. По данным электрокардиографии определялись признаки острого трансмурального распространенного инфаркта миокарда. Нарастающая брадикардия с последующей асистолией обусловили проведение полного комплекса реанимационных мероприятий, которые оказались безрезультатными, была констатирована биологическая смерть. Данные патологоанатомического исследования полностью совпадали с клиническим диагнозом ребенка.
Обсуждение
Самыми частыми причинами смерти новорожденных во всем мире являются асфиксия, неонатальный сепсис, врожденные пороки развития и инфекционные заболевания [16]. К перинатальным предикторам, приводящим в дальнейшем к серьезным осложнениям, относят дистресс плода, задержку начала спонтанного дыхания, низкую оценку по шкале Апгар, потребность в реанимации и/или вентиляции и метаболический ацидоз (рН пуповины <7,0 и дефицит оснований >5 ммоль/л), к постнатальным -развитие полиорганной недостаточности и аномальные результаты визуализации головного мозга [15, 17]. Метаанализы и мультицентровые исследования показывают, что наиболее важными факторами риска развития раннего неонатального сепсиса выступают: асфиксия, дистресс плода, очень низкая масса тела для гестационного возраста, хориоамнионит, преждевременный разрыв плодных оболочек, инфекции мочевыводящих или репродуктивных путей матери, перинатальная лихорадка и вагинальное исследование более трех раз [6, 18-20]. Среди пренатальных факторов тяжелой асфиксии у девочки Б. большую роль играла хроническая гипоксия плода, связанная с вредными привычками и инфекционным статусом матери. Помимо анамнестических факторов, о перенесенной внутриутробной гипоксии свидетельствует маловесность ребенка к сроку гестации: массо-ростовые показатели по шкале Intergrowth-21st при рождении соответствовал 7-8 ‰. В женской консультации мать не наблюдалась, данные о возможных инфекциях перинатального периода отсутствовали. Безводный промежуток в описанном клиническом случае составил 82 часа, что явилось значимым фактором реализации септического процесса в раннем неонатальном периоде.
Уже при рождении у девочки Б. определялся анемический синдром, его нарастание в динамике явилось показанием для проведения многократных гемотрансфузий. Такая концентрация гемоглобина в крови могла быть связана как с хронической кровопотерей у матери, так и с врожденными инфекциями перинатального периода. Результаты полимеразной цепной реакции, направленной на выявление генетического субстрата врожденной цитомегаловирусной, герпетической, парвовирусной инфекции, токсоплазмоза, сифилиса были отрицательными.
По рекомендациям отечественных неонатологов, ключевым диагностическим критерием для раннего неонатального сепсиса все еще остается выявление бактериальной культуры [2]. Однако посев крови у новорожденных имеет низкую чувствительность в связи с невозможностью забора достаточного количества крови для посева, особенно у недоношенных и у новорожденных с низким уровнем бактериемии [21]. В приведенном клиническом случае кровь была взята после начала антибактериальной терапии, что могло привести к отсутствию возбудителя в гемокультуре [7, 8]. Диагноз раннего неонатального сепсиса у ребенка Б. был поставлен на основании наличия множества факторов риска, определения первичного очага инфекции, признаков полиорганной недостаточности, синдрома системного воспалительного ответа. Наличие высоких показателей системного воспалительного ответа с первых часов жизни свидетельствовали о внутриутробном протекании инфекционного процесса [2].
У описанного ребенка отмечалось также повышение лактата уже через 6-7 часов после рождения [10, 11]. Выявленный ацидоз смешанного характера после коррекции параметров внешнего дыхания и повышенный уровень лактата свидетельствуют о серьезных тканевых нарушениях с вовлечением в процесс, помимо окислительных медиаторов, также хемокинов, цитокинов, интерлейкина, белков острой фазы [9].
Клинические проявления раннего неонатального сепсиса обычно неспецифичны, что затрудняет его раннюю диагностику [6, 22]. У ребенка Б. присутствовали рентгенологические, компьютерно-томографические признаки врожденной пневмонии, выявлялись острое почечное повреждение, геморрагические нарушения, некротизирующий энтероколит.
По данным литературы, 20 из 1000 живорожденных новорожденных требуют обширных реанимационных мероприятий и в последующем у этих детей появляются клинико-биохимические признаки перинатальной асфиксии. Около 15-20% таких новорожденных умирают в неонатальном периоде, у 25% выживших диагностируют неврологические расстройства, у 10-30% - происходит замедление психомоторного развития [23]. Как у доношенных, так и у недоношенных детей асфиксия может привести к развитию полиорганной недостаточности. Раннее появление неонатальных судорог является предиктором отрицательного исхода у доношенных новорожденных [24]. У ребенка Б. судороги констатированы в первые 40 минут жизни. Нарастающие признаки септического шока в первые часы жизни определили невозможность продолжения краниоцеребральной гипотермии. В неонатальном периоде развитие полиорганной недостаточности, вероятно, было обусловлено двумя конкурирующими процессами: ранним неонатальным сепсисом и тяжелой асфиксией.
Нестабильное терминальное состояние ребенка Б. было связано также с выявленными множественными врожденными пороками развития. Наличие врожденных пороков центральной нервной системы, сердца и почек при одновременном присутствии эндокринных нарушений обусловили неоднократные консультации генетика, эндокринолога, проведение кариотипирования и полноэкзомного секвенирования. Отрицательные результаты проведенных исследований соответствуют существующему представлению о том, что не всегда наличие множественных врожденных пороков является результатом генетического дефекта или хромосомной патологии [25]. При этом нужно учесть, что большинство врожденных пороков развития являются тяжелыми, несовместимыми с жизнью и серьезно влияют на показатели младенческой смертности [26]. В последнее время изучается роль генетических факторов в развитии асфиксии у доношенных детей, имеющих врожденные пороки развития, и в первую очередь пороки развития центральной нервной системы [27]. Гипоплазия, агенезия мозолистого тела диагностируется при различных синдромальных патологиях, в связи с чем у ребенка с врожденным пороком сердца, иммунодефицитным состоянием, агенезией червя мозжечка, гипогенезией мозолистого тела прицельно исключались синдром делеции 22-й хромосомы, акрокаллозальный синдром, синдром Жубер [28, 29].
Артериальная гипертензия у детей с множественной патологией часто имеет мультифакториальный генез и зависит от множества факторов как со стороны ребенка, так и со стороны матери [30]. В описанном нами случае причиной артериальной гипертензии, вероятнее всего, было течение сочетанной кардиальной патологии, легочной гипертензии, связанной как с патологией легких, так и с гемодинамическими нарушениями вследствие дилатации и гипертрофии правого желудочка и обоих предсердий. При превалировании ренальных причин развития артериальной гипертензии и объемной перегрузки в первую очередь развивается гипертрофия, а затем дилатация левого желудочка, которой нет у ребенка.
Развитие бронхолегочной дисплазии у доношенного ребенка было связано с рецидивирующим течением пневмонии, сепсиса, пролонгированной искусственной вентиляцией легких, развитием персистирующей легочной гипертензии, врожденного порока сердца и гемодинамических нарушений [31].
Заключение
Ранний неонатальный сепсис у доношенных новорожденных, перенесших асфиксию, остается актуальной проблемой современной педиатрии и неонатологии. Асфиксия и ранний неонатальный сепсис часто являются конкурирующими заболеваниями и основными звеньями причинно-следственного порочного круга, осложняющими течение друг друга. Ранний септический процесс нередко возникает у детей, рожденных от необследованных матерей, что требует более тщательного их обследования после рождения и проведения, помимо антибактериальной, иммунокорригирующей терапии. Важной причиной развития асфиксии у доношенных новорожденных являются врожденные пороки развития. Их наличие аргументирует проведение молекулярно-генетического исследования с целью уточнения наличия синдромальной патологии, но не исключает возможность существования изолированной патологии. Диагностическими маркерами раннего неонатального сепсиса, помимо общепринятых показателей системного воспалительного ответа, может послужить уровень венозного лактата на 6-7 часу жизни. Ранний неонатальный сепсис у доношенных новорожденных имеет волнообразное течение и требует широкого мультидисциплинарного подхода. Метаболические и эндокринные нарушения при развитии септического процесса у детей с асфиксией в родах могут иметь транзиторный характер и требуют тщательной метаболической коррекции. Описанный нами случай не редок для отделений реанимации и патологии новорожденных, поэтому понимание взаимосвязи множественной патологии в организме новорожденного важно для адекватной организации лечебно-диагностических мероприятий.
Конфликт интересов: Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить. Финансирование: Финансирование данной работы не проводилось.
Литература
1. Infection, Inflammation, Immunology and Immunisation (I4) section of the ESPR. Challenges in developing a consensus definition of neonatal sepsis / M. McGovern [et al.] // Pediatric Research. 2020. Vol. 88, No.1. P. 14-26. DOI: 10.1038/s41390-020-0785-x.
2. Неонатология. Национальное руководство : в 2 т. / под ред. Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева. Т. 1. 2003.
3. Kim F., Polin R.A., Hooven T.A. Neonatal sepsis // BMJ. 2020. Vol. 37. P. :m3672. DOI: 10.1136/bmj.m3672.
4. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Early-Onset Neonatal Sepsis 2015 to 2017, the Rise of Escherichia coli, and the Need for Novel Prevention Strategies / B.J. Stoll [et al.] // JAMA Pediatrics. 2020. Vol. 174, No. 7. P. e200593. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2020.0593.
5. Dhudasia M.B., Mukhopadhyay S., Puopolo K.M. Implementation of the Sepsis Risk Calculator at an Academic Birth Hospital // Hospital Pediatrics. 2018. Vol. 8, No. 5. P. 243-250. DOI: 10.1542/ hpeds.2017-0180.
6. Presentation and outcomes of early and late onset neonatal sepsis in a Nigerian Hospital / E. Ogundare [et al.] // African Health Sci. 2019. Vol. 19, No. 3. P. 2390-2399. DOI: 10.4314/ahs.v19i3.12.
7. Infection, Inflammation, Immunology and Immunisation (I4) section of the European Society for Paediatric Research (ESPR). Neonatal sepsis definitions from randomised clinical trials / R. Hayes [et al.] // Pediatric Research. 2023. Vol. 93, No. 5. P. 1141-1148. DOI: 10.1038/s41390-021-01749-3. Epub. 2021. Nov 6. Erratum in: Pediatric Research. 2024. Vol. 96, No. 7. P. 1882. DOI: 10.1038/s41390-024-03416-9.
8. Early-onset Sepsis and Antibiotic Exposure in Term Infants: A Nationwide Population-based Study in Norway / J.W. Fjalstad [et al.] // Pediatric Infectious Disease Journal. 2016. Vol. 35, No. 1. P. 1-6. DOI: 10.1097/INF.0000000000000906.
9. A Quantitative, Risk-Based Approach to the Management of Neonatal Early-Onset Sepsis / M.W. Kuzniewicz [et al.] // JAMA Pediatrics. 2017. Vol. 171, No. 4. P. 365-371. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2016.4678.
10. Presepsin for the Diagnosis of Neonatal Early-Onset Sepsis: A Systematic Review and Meta-analysis / C. Poggi [et al.] // JAMA Pediatrics. 2022. Vol. 176, No. 8. P. 750-758. DOI: 10.1001/jamapediat-rics.2022.1647.
11. Evaluating of neonatal early onset sepsis through lactate and base excess monitoring / A. Yilmaz [et al.] // Scientific Reports. 2023. Vol. 13, No. 1. P. 14837. DOI: 10.1038/s41598-023-41776-0.
12. Antibiotic regimens for early-onset neonatal sepsis / S.K. Korang [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021. Vol. 5, No. 5. CD013837. DOI: 10.1002/14651858.CD013837.pub2.
13. Hospital Readmissions Among Infants Diagnosed With Early-On-set Neonatal Sepsis in Connecticut / R.E. Hudon, V.H. Leung, S. Petit, D.B. Banach // Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society. 2022. Vol. 11, No. 6. P. 242-247. DOI: 10.1093/jpids/piac009.
14. Birth asphyxia related mortality in Northwest Ethiopia: A multi-centre cohort study / D.B. Ketema [et al.] // PLoS One. 2023. Vol. 18, No. 2. P. e0281656. DOI: 10.1371/journal.pone.0281656.
15. Prediction modelling in the early detection of neonatal sepsis / P. Sahu [et al.] // World Journal of Pediatrics. 2022. Vol. 18, No. 3. P. 160-175. DOI: 10.1007/s12519-021-00505-1.
16. Analysis of the causes of neonatal death and genetic variations in congenital anomalies: a multi-center study / X. Yang [et al.] // Frontiers in Pediatrics. 2024. Vol. 12. P. 1419495. DOI: 10.3389/ fped.2024.1419495.
17. Olofsson P. Umbilical cord pH, blood gases, and lactate at birth: normal values, interpretation, and clinical utility // American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2023. Vol. 228, No. 5S. P. S1222-S1240. DOI: 10.1016/j.ajog.2022.07.001.
18. Diagnosis of neonatal sepsis: the past, present and future / I.H. Celik [et al.] // Pediatric Research. 2022. Vol. 91, No. 2. P. 337-350. DOI: 10.1038/s41390-021-01696-z.
19. Disease burden comparison and associated risk factors of early-and late-onset neonatal sepsis in China and the USA, 1990-2019 / C. Zhang [et al.] // Global Health Action. 2024. Vol. 17, No. 1. P. 2396734. DOI: 10.1080/16549716.2024.2396734.
20. Utilizing Predictive Factors as a Screening Tool for Early-Onset Sepsis in Neonates / N.T.H. Tran [et al.] // Cureus. 2024. Vol. 16, No. 8. P. e66312. DOI: 10.7759/cureus.66312.
21. Bromiker R., Elron E., Klinger G. Do Neonatal Infections Require a Positive Blood Culture? // American Journal of Perinatology. 2020. Vol. 37 (S 02). P. S18-S21. DOI: 10.1055/s-0040-1714079.
22. Is European Medicines Agency (EMA) sepsis criteria accurate for neonatal sepsis diagnosis or do we need new criteria? / F. Tuzun [et al.] // PLoS One. 2019. Vol. 14, No. 6. P. e0218002. DOI: 10.1371/ journal.pone.0218002.
23. An observational, multicenter, registry-based cohort study of Turkish Neonatal Society in neonates with Hypoxic ischemic encephalopathy / E. Okulu [et al.] // PLoS One. 2023. Vol. 18, No. 12. P. e0295759. DOI: 10.1371/journal.pone.0295759.
24. Effect of neonatal seizure burden and etiology on the long-term outcome: data from a randomized, controlled trial / S.K. Trowbridge [et al.] // Annals of the Child Neurology Society. 2023. Vol. 1, No. 1. P. 53-65. DOI: 10.1002/cns3.8. Epub 2023 Jan 27.
25. Epidemiology of multiple congenital anomalies in Europe: a EUROCAT population-based registry study / E. Calzolari [et al.] // Birth Defects Research. Part A, Clinical and Molecular Teratology. 2014. Vol. 100, No. 4. P. 270-276. DOI: 10.1002/bdra.23240.
26. Walani S.R., Biermann J. March of Dimes Foundation: leading the way to birth defects prevention // Annual Review of Public Health. 2017. Vol. 38. P. 12. DOI: 10.1186/s40985-017-0058-3.
27. Exome sequencing reveals genetic heterogeneity and clinically actionable findings in children with cerebral palsy / Y. Wang [et al.] // Nature Medicine. 2024. Vol. 30, No. 5. P. 1395-1405. DOI: 10.1038/ s41591-024-02912-z.
28. Агенезия молозистого тела. ассоциированная с наследственными синдромами / О.А. Милованова [и др.] // Клинический разбор в общей медицине. 2017. Т. 11, № 2. С. 62-67. DOI: 10.18454/ACEN.2017.2.9.
29. Современные подходы к диагностике и ведению больных с синдромом Жубер / Я.Р. Хижак [и др.] // Вопросы детской диетологии. 2022. Т. 20, № 6. С. 41-50. DOI: 10.20953/1727-57842022-6-41-50.
30. Neonatal hypertension / D. Sharma, N. Farahbakhsh, S. Shastri, P. Sharma // Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2017. Vol. 30, No. 5. P. 540-550. DOI: 10.1080/14767058.2016.1177816.
31. Бронхолегочная дисплазия : монография / под ред. Д.Ю. Овсянникова, Н.А. Геппе, А.Б. Малахова, Д.Н. Дегтярева. М., 2020.
