Профилактика респираторно-синцитиальной инфекции в Москве. Что нового?

И.М. Османов^1,2, д-р мед. наук, профессор, С.Н. Борзакова^1,3,4, канд. мед. наук, А.К. Миронова¹, д-р мед. наук, А.А. Михеева³, канд. мед. наук, З.И. Эсмурзиева⁵, канд. мед. наук, Н.К. Константинова¹, канд. мед. наук

¹ ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения города Москвы»
²ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
³ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента» Департамента здравоохранения г. Москвы
⁴ФГБОУ ВПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва
⁵ ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы»

Ключевые слова: респираторно-синцитиальная инфекция, паливизумаб, недоношенные, группа риска, профилактика
Keywords: respiratory syncytial infection, palivizumab, premature infants, high-risk group, prevention

Резюме. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВИ) является распространенной причиной острых респираторных заболеваний у детей раннего возраста. Среди детей этого возраста, госпитализированных с РСВИ, случаи бронхиолита составляют 50-90%. Осложненное течение РСВИ, требующее интенсивной терапии в условиях реанимации, чаще всего бывает у детей первых месяцев жизни, особенно родившихся раньше срока с массой тела <2,5 кг, детей с бронхолегочной дисплазией (БЛД), врожденными пороками сердца (ВПС), пациентов после трансплантации органов, с системными хроническими заболеваниями. В настоящее время наиболее эффективным и безопасным средством для профилактики РСВИ является введение препарата Паливизумаб, содержащего моноклональные антитела IgG1 к белку слияния (F-протеину) РСВ.

В статье авторы описывают опыт реализации программы иммунизации против РСВИ детей из группы риска тяжелого течения РСВИ в Москве. Иммунопрофилактика Паливизумабом детей из группы риска в Москве в течение почти 15 лет доказала высокую эффективность - иммунопрофилактика Паливизумабом уменьшила частоту госпитализаций детей из групп риска более чем на 50%, снизила уровень заболеваемости РСВИ среди иммунизированных детей, снизила частоту летальных исходов от инфекций нижних дыхательных путей в 4 раза.

Summary. Respiratory syncytial virus infection (RSVI) is a common cause of acute respiratory illness in young children. Among children of this age hospitalized with RSVI, bronchiolitis accounts for 50-90%. Complicated RSVI, requiring intensive care, most often occurs in infants in the first months of life, especially those born prematurely with a body weight of <2,5 kg, children with bronchopulmonary dysplasia, congenital heart defects, organ transplant patients, and those with systemic chronic diseases. Currently, the most effective and safe treatment for RSVI prevention is the administration of Palivizumab, a drug containing IgG1 monoclonal antibodies to the RSV fusion protein (F protein).

In this article, the authors describe the experience of implementing an RSVI immunization program for children at risk for severe RSVI in Moscow. Palivizumab immunoprophylaxis in high-risk children in Moscow for nearly 15 years has proven highly effective. It has reduced the hospitalization rate of high-risk children by more than 50%, decreased the incidence of respiratory viral infections among immunized children, and reduced the mortality rate from lower respiratory tract infections by fourfold.

Для цитирования: Профилактика респираторно-синцитиальной инфекции в Москве. Что нового? / И.М. Османов [и др.] // Практика педиатра. 2025. № 3. С. 71-74.
For citation: Prevention of respiratory syncytial infection in Moscow. What's new? / I.M. Osmanov [et al.] // Pediatrician's Practice. 2025;(3): 71-74. (In Russ.)

Забота о здоровье подрастающего поколения является важным показателем здорового общества и одним из критериев национальной безопасности. Основным направлением оказания медицинской помощи детям является профилактика заболеваний, то есть комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний. В свою очередь, «профилактика инфекционных заболеваний осуществляется органами государственной власти, органами местного самоуправления, медицинскими организациями путем разработки и реализации системы правовых, экономических и социальных мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения таких заболеваний, в том числе в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» [1].

Согласно Указу Президента «О стратегии комплексной безопасности детей в Российской Федерации на период до 2030 года», к основным задачам в сфере сбережения детей относится иммунопрофилактика инфекционных заболеваний [2]. Инфекционные заболевания у детей являются основным поводом для обращения за медицинской помощью. В группу риска по тяжелому течению инфекционных заболеваний включают детей первого года жизни, особенно родившихся раньше срока, а также детей с врожденными пороками развития и системными хроническими заболеваниями. Выделяют неспецифическую и специфическую профилактику инфекционных заболеваний. К неспецифической профилактике относится соблюдение здорового образа жизни семьи, правильное питание, положительный психологический климат в окружении ребенка, соблюдение санитарных норм, ограничение контактов с инфекционными больными, масочный режим, частое мытье рук.

Специфическая профилактика инфекционных заболеваний (иммунопрофилактика) - это методы воздействия на иммунную систему восприимчивого организма с целью формирования защиты от определенных инфекций. Она может быть активной и пассивной. К активной иммунопрофилактике относится вакцинация, то есть введение в макроорганизм антигенов определенного возбудителя с целью выработки собственных антител для защиты от этой инфекции в будущем. Для поддержания адекватного защитного уровня защиты существуют схемы вакцинации с повторным введением антигенов.

Пассивная иммунопрофилактика - это введение готовых защитных факторов - моноклональных антител (аналогов собственных иммуноглобулинов), связывающих инфекционные агенты и препятствующих развитию тяжелого инфекционного заболевания. Проводится для детей группы риска тяжелого течения инфекции при отсутствии на настоящий момент эффективной вакцины против этой инфекции. Ярким примером эффективности пассивной иммунопрофилактики является введение моноклональных антител против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (препарат Паливизумаб) [3, 4].

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВИ) - острое респираторное вирусное заболевание, поражающее преимущественно нижние отделы респираторного тракта, с умеренным повышением температуры и интоксикацией, с частым развитием бронхита, бронхиолита и пневмонии, нередко с острой бронхиальной обструкцией (ОБО) и дыхательной недостаточностью (ДН), требующей кислородотерапии. РСВИ регистрируется повсеместно и является высоко контагиозной. Пути передачи: воздушно-капельный и контактный [3, 4]. РСВИ встречается круглогодично с максимальным подъемом заболеваемости в осенне-зимне-весенний период [3-5].

Патогенез РСВИ включает прикрепление респираторно-синцитиального вируса (РСВ) к эпителиальным клеткам дыхательных путей через G-белок (белок присоединения) и внедрение вируса в клетки через F-белок (белок слияния), который участвует также в механизме слияния инфицированных и неинфицированных клеток с образованием многоядерных клеток - синцития [3, 4]. После внедрения в эпителиальные клетки вирус начинает активно размножаться, что приводит к их гибели, отторжению и закупорке нижних дыхательных путей на фоне отека слизистой (бронхиальной обструкции). Уменьшение диаметра мелких дыхательных путей даже на 1 мм уже вызывает прирост сопротивления потоку воздуха на 50%. Легкие начинают неравномерно вентилироваться (гиповентиляция), повышается внутри-альвеолярное давление, нарушается газообмен, что приводит к гипоксии. Доказано, что РСВ способен размножаться в иммунных клетках, вызывая иммуносупрессию и повышая риск развития тяжелых инфекций нижних дыхательных путей [4, 6]. Новорожденные, рожденные в срок, как правило имеют антитела против РСВИ, полученные от матери, но утрачивают их до 4-6 мес. Именно в этом возрасте дети наиболее часто болеют РСВИ [3]. Взрослые обычно переносят инфекцию в легкой форме, при этом являясь источником инфицирования для восприимчивых лиц. Иммунитет после перенесенной РСВИ не отличается стойкостью, возможны повторные случаи болезни.

РСВИ является распространенной причиной острых респираторных заболеваний у детей раннего возраста и причиной госпитализации в 30-33% случаев у детей первого года жизни с ОРВИ, в 22-30% случаев тяжелого поражения нижних дыхательных путей и в 60-62% случаев внебольничных вирусных пневмоний. Среди детей раннего возраста, госпитализированных с РСВИ, случаи бронхиолита составляют 50-90%, пневмонии - 5-40%, трахеобронхита - 10-30%. Осложненное течение РСВИ чаще всего бывает у детей первых месяцев жизни, особенно родившихся раньше срока с массой тела <2,5 кг, детей с бронхолегочной дисплазией (БЛД), врожденными пороками сердца (ВПС), пациентов после трансплантации органов, с системными хроническими заболеваниями, у которых РСВИ протекает тяжело, с госпитализацией в ОРИТ и с переводом на ИВЛ. Летальность по причине РСВИ у пациентов группы риска составляет 6-9% [4-6]. Доказано, что дети, перенесшие в течение первого года жизни РСВИ, достоверно чаще страдают бронхиальной астмой в более старшем возрасте [7].

В настоящее время не разработано этиотропной терапии для РСВИ, лечение проводится с использованием патогенетических и симптоматических подходов. Поэтому основным способом управления РСВИ является профилактика.

В настоящее время наиболее эффективным и безопасным средством для профилактики РСВИ является введение препарата Паливизумаб, содержащего моноклональные антитела IgG1 к белку слияния (F-протеину) РСВ. Благодаря иммунизации, РСВ не может прикрепиться к эпителию дыхательных путей. Моноклональное антитело IgG1 представляет собой рекомбинантный белок, производится без использования препаратов крови человека, поэтому не может быть источником заражения парентеральными инфекциями [4].

В Российской Федерации препарат Паливизумаб имеет регистрационное удостоверение Минздрава России ЛП-005242 от 10.12.2018 (переоформлено 24.01.2023) и представляет собой готовый раствор для внутримышечного введения во флаконах по 50 мг).

СХЕМА ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТА ПАЛИВИЗУМАБ
Разовая доза препарата составляет 15 мг/кг массы тела ребенка. Препарат вводят внутримышечно. Курс эффективной иммунизации состоит из 5 инъекций с интервалом в 1 месяц, отклонение может составлять ±5 дней. При необходимости второго и последующих курсов - интервал между курсами составляет 2 месяца. Введение препарата, в зависимости от территориальной программы, осуществляется в период сезонного подъема заболеваемости РСВИ или осуществляется внесезонно [8].

Перечень медицинских организаций ДЗМ, в которых проводится иммунопрофилактика РСВИ препаратом Паливизумаб в рамках программы госгарантий [8]

Первая инъекция препарата Паливизумаб обычно проводится в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей за 2-3 дня до выписки из стационара, последующие введения осуществляются либо в стационаре при госпитализации ребенка по основному заболеванию, либо в амбулаторных центрах, осуществляющих наблюдение детей, родившихся раньше срока (см. табл.).

ОПЫТ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ РСВИ В МОСКВЕ Препарат Паливизумаб используется более чем в 60 странах мира. В России Паливизумаб применяется с 2010 г. Пилотный проект «Программа пассивной иммунизации против РСВИ» начал осуществляться в сезоне 2011-2012 гг. на базе двух учреждений - ГБУЗ «Детская инфекционная клиническая больница № 6 ДЗМ» и ГБУЗ «Городская клиническая больница № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ». Курс иммунизации препаратом Паливизумаб получили 156 детей. С 2012 г. количество медицинских организаций (МО), на базе которых проводилась профилактика РСВ-инфекции, постепенно увеличивалось, достигнув 12 МО спустя 10 лет с начала внедрения Программы пассивной иммунизации (табл.). Иммунопрофилактика осуществлялась согласно эпидемиологическим данным сезонного подъема заболеваемости РСВИ (декабрь - март).

С 2023 г. в соответствии с рекомендациями «Экспертного консенсуса по вопросам иммунопрофилактики РСВ-инфекции среди детей групп риска» от 27.10.2023; методических рекомендаций Союза педиатров «Иммунопрофилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей», 2023 г.; рекомендаций главного внештатного специалиста по инфекционным болезням у детей Министерства здравоохранения Российской Федерации (информационное письмо «О рекомендуемых сроках проведения иммунопрофилактики респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей из групп риска» от 09.03.2022 № 01-21/371 и от 13.03.2023 № 01-21/307) начат переход на круглогодичную пассивную иммунизацию детей групп риска. С 2024 г. пассивная иммунизация против РСВ-инфекции в медицинских организациях государственной системы города Москвы проводится круглогодично (распоряжение Департамента здравоохранения города Москвы от 13.06.2024 № 1831-р).

В 2025 г. в Москве начали работать четыре Центра ранней помощи на базе ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», ГБУЗ «ДГКБ им Н.Ф. Филатова ДЗМ», ГБУЗ «ДГКБ им З.А. Башляевой ДЗМ», ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ», одной из функций которых является проведение пассивной иммунизации против РСВ-инфекции детей групп риска после выписки из отделений патологии новорожденных и недоношенных детей [9]. В настоящее время в Москве пассивная иммунизация против РСВИ осуществляется в 11 МО (табл.).

Программа иммунизации против РСВИ препаратом Паливизумаб адресована московским детям групп риска, в которые входят дети, рожденные в сроке 28-35 нед гестации, в возрасте до 6 мес на момент начала курса иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, в возрасте до 24 мес с диагнозом бронхо-легочная дисплазия, получавшие лечение (диуретики, бронходилататоры, кортикостероиды) в последние 6 мес, с гемодинамическими значимыми врожденными пороками сердца, после хирургической коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения в раннем послеоперационном периоде и получавшие в текущем эпидемическом сезоне пассивную иммунизацию от респираторно-синцитиальной вирусной инфекции до выполнения хирургической коррекции порока, а также дети в возрасте до 12 мес, рожденные на сроке гестации 22-27 нед (рис. 1).

Рис. 1. Структура причин включения детей в программу иммунизации в Москве в 2024 г.

В последние годы в программу иммунизации по решению врачебного консилиума включаются дети в возрасте до 24 мес с врожденными аномалиями дыхательных путей, интерстициальными легочными заболеваниями, врожденной диафрагмальной грыжей, с генетически обусловленной патологией с поражением бронхо-легочной системы или получающие кислородную поддержку. Дети с обозначенными диагнозами и не имеющие недоношенности в анамнезе не попадают под наблюдение в Центры ранней помощи, требуют диспансерного наблюдения врачей-специалистов (педиатра, пульмонолога, детского кардиолога, кардиохирурга, генетика, детского хирурга) для своевременного направления на иммунизацию против РСВИ в условиях стационара.

Нужно отметить, что ежегодно рождается около 3000 москвичей, нуждающихся в проведении пассивной иммунизации против РСВ-инфекции. Переход на круглогодичную иммунизацию и создание реестра детей групп риска позволили увеличить среднюю кратность иммунизации (целевой показатель составляет 3,2-3,5) и увеличить количество детей, включенных в Программу.

Рис. 2. Средняя кратность иммунизации против РСВ инфекции

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Иммунопрофилактика Паливизумабом детей из группы риска в Москве в течение почти 15 лет доказала высокую эффективность: уменьшила частоту госпитализаций детей из групп риска более чем на 50%, снизила уровень заболеваемости РСВИ среди иммунизированных детей, снизила частоту летальных исходов от инфекций нижних дыхательных путей в 4 раза [4, 5].

Однако для формирования адекватной защиты от РСВИ ребенок из группы риска должен получить курс из пяти инъекций препарата Паливизумаб и показатель средней кратности иммунизации 3,5 не может считаться оптимальным. Можно выделить следующие причины недостаточного охвата иммунизацией детей из группы риска:

• невключение в реестр детей, требующих иммунизации рожденных в 35 нед; детей, выписанных из перинатального центра с диагнозом ВПС, БЛД без иммунизации и рекомендаций о необходимости иммунопрофилактики;

• отсутствие рекомендаций об иммунизации при установке диагноза ВПС, БЛД после выписки из отделения патологии новорожденных;

• недостаточный уровень знаний об особенностях иммунизации против РСВИ участковых педиатров;

• непонимание родителями необходимости иммунизации и отказ от нее;

• отсутствие мотивации родителей для завершения курса иммунизации (введения 4-5 доз препарата) при хорошем самочувствии ребенка.

Надеемся, что создание центров ранней помощи будет способствовать решению обозначенных проблем.

Литература

1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», электронный доступ: https: //minzdrav.gov.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-323-fz-ot-21-noyabrya-2011-g (дата обращения: 21.09.2025).

2. Указ Президента РФ от 17.05.2023 № 358 «О Стратегии комплексной безопасности детей в Российской Федерации на период до 2030 года», электронный доступ: https: //www.garant.ru/ products/ipo/prime/doc/406788976/ (дата обращения: 21.09.2025).

3. Иммунопрофилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей : методические рекомендации для педиатров / А.А. Баранов, Л.С. Намазова-Баранова, И.А. Беляева [и др.] ; Союз педиатров России. Москва : ПедиатрЪ, 2023. 54 с.

4. Клинические рекомендации оказания медицинской помощи детям Министерства здравоохранения РФ «Респираторно-синцитиальная инфекция у детей», 2024, электронный доступ: https: // cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/943_1 (дата обращения: 21.09.2025).

5. Информационное письмо Федерального государственного бюджетного учреждения «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства» от 13.03.2023 № 01-21/307 «О рекомендуемых сроках иммунопрофилактики респираторно-синцитиальной инфекции у детей из групп риска». Электронный доступ: http: //niidi.ru/dotAsset/1096e043-53cc-4ee7-a7c8-292374f1eede.pdf (дата обращения: 21.09.2025).

6. Экспертный консенсус по вопросам иммунопрофилактики РСВ-инфекции среди детей групп риска от 27.10.2023. Электронный доступ: https: //nnoi.ru/tpost/c6cozg1f51-ekspertnii-konsensus-po-voprosam-immunop (дата обращения: 21.09.2025).

7. The burden and long-term respiratory morbidity associated with respiratory syncytial virus infection in early childhood / B. Fauroux [et al.] // Infectious Diseases and Therapy. 2017. Vol. 6, No. 2. P. 173-197. DOI: 10.1007/s40121-017-0151-4.

8. Распоряжение Департамента здравоохранения города Москвы от 25.12.2024 № 4491-р «О мероприятиях, направленных на внесезонную профилактику респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей в городе Москве, за счет средств бюджета города Москвы».

9. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 27.03.2025 № 311/239/Пр-281 «О реализации проекта по оказанию ранней помощи детям, рожденным раньше срока, а также детям с критическим состоянием в неонатальный период, и их семьям».

Комментарии