Особенности течения острой микст-вирусной диареи у детей (клинический случай)

Статьи

С.Г. Горбунов^1,², д-р мед. наук, профессор

¹ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва
²ГБУЗ Московской области «НИКИ детства Минздрава Московской области»

Ключевые слова: микст-вирусная диарея, клиническое течение, антибактериальная терапия, дети

Keywords: mixed viral diarrhea, clinical course, antibacterial therapy, children

Резюме. В статье рассматриваются вопросы, связанные с частотой распространения и этиологией острых вирусных диарей у детей, особенностях их клинического течения. Подчеркивается, что, как правило, при сочетании двух и даже трех различных вирусов в клинической картине доминируют симптомы ротавирусной инфекции, которая наиболее часто встречается в детском возрасте как в моно-, так и в микст-варианте. Тем не менее сочетанные формы острых кишечных инфекций вирусной этиологии могут вызывать трудности в диагностическом плане у врачей-педиатров, что нередко приводит к неоправданному назначению пациентам антибактериальной терапии. Эти особенности течения смешанной вирусной диареи представлены на конкретном клиническом примере.

Summary. The article discusses issues related to the frequency and etiology of acute viral diarrhea in children, and the features of their clinical course. It is emphasized that, as a rule, with a combination of 2 or even 3 different viruses, the clinical picture is dominated by symptoms of rotavirus infection, which is most often found in childhood in both mono and mixed versions. Nevertheless, combined forms of acute intestinal infections of viral etiology can cause diagnostic difficulties for pediatricians, which often leads to unjustified prescribing of antibacterial therapy to patients. These features of the course of mixed viral diarrhea are presented in a specific clinical example.

Для цитирования: Горбунов С.Г Особенности течения острой микст-вирусной диареи у детей (клинический случай) // Практика педиатра. 2025. № 1. С . 18-22.

For citation: Gorbunov S.G. Features of the course of acute mixed viral diarrhea in children (clinical case) // Pediatrician's Practice. 2025;(1): 18-22.

(In Russ.)

Введение

По данным Роспотребнадзора, в г. Москве за 2023 г. у детей с рождения до 17 лет включительно зарегистрировано 7942 случая всех острых кишечных инфекций (ОКИ) вирусной этиологии, что на 14% меньше по сравнению с 2022 г. По-прежнему превалирует ротавирусная инфекция - 4306 случаев (54,2%), что на 21% меньше относительно прошлого года. Норовирусная инфекция прочно занимает 2-е место в структуре вирусных диарей - 2764 случая (34,8%), что на 2,1% больше по сравнению с 2022 г. За январь текущего года всего в Москве у детей и подростков зарегистрировано 750 случаев ОКИ, обусловленных различными вирусами. Это на 7,2% меньше аналогичного периода 2023 г. В структуре острых вирусных диарей доля ротавирусной инфекции в январе 2024 г. несколько уменьшилась и составила 48,5% (364 случая), что на 17,4% меньше относительно января 2023 г. Норовирусная инфекция и в 2024 г. сохранила тенденцию к росту. За январь текущего года отмечено 326 ее случаев (43,5%). Это на 5,6% больше по сравнению с аналогичным периодом прошлого сезона [1].

Общеизвестно, что вирусные диареи встречаются как в Москве, так и в России в 70-90% случаев от общего количества ОКИ. Помимо рота- и норовирусов, этиологически значимыми являются адено-, астро-, энтеро-, бока-, коронавирусы и прочие [2, 3]. Прогресс в области лабораторной верификации вирусов-возбудителей ОКИ, связанный с широким внедрением в практику здравоохранения прежде всего молекулярно-генетических методов диагностики, а именно полимеразной цепной реакции (ПЦР), поставил клиницистов перед фактом: в ряде случаев возбудителем заболевания может быть не один, а сразу несколько вирусов, при этом в различных исследованиях этиологическим фактором ОКИ являются разнообразные их сочетания [2, 4]. Как правило, не только при моноварианте, но и при смешанных инфекциях чаще всего ОКИ у детей вызываются ротавирусом, к которому могут присоединиться один или несколько других вирусов [2, 5].

Из европейских стран в детском возрасте чаще всего регистрируются ОКИ, обусловленные сочетанием рота- и астровируса или рота- и аденовируса [6]. В Италии исследовали 4161 образец фекалий детей от 11 лет и старше с острой диареей. Иммунохроматографическим методом, а затем с помощью ПЦР установлено, что самой распространенной комбинацией были ротавирус с норовирусом (70,6%) или астровирусом (9,6%). При этом наибольшая вирусная нагрузка была характерна для ротавируса [4].

В Азии у южнокорейских детей с вирусными диареями микст-варианты встречались в 2,7-18,1% от всех случаев ОКИ, при этом чаще всего наблюдались комбинации рота- и норовируса (12,9%), а также рота- и астровируса [7, 8]. В китайском г. Сучжоу при исследовании 999 проб кала у детей с ОКИ на пять различных вирусов смешанная инфекция выявлена в 4,8%. Основными возбудителями были рота- (генотип G9[P]8) и норовирус (генотип 2) [5]. В Турции наиболее частая комбинация - ротавирусная и аденовирусная инфекции (7,2%) [9]. В Катаре из 901 ребенка в возрасте от 3 мес. до 14 лет микст-вирусная этиология острой диареи верифицирована в 32,1% случаев [3].

В таких африканских странах, как Руанда и Танзания, смешанная этиология ОКИ наблюдается наиболее часто - у 65% детей в возрасте до 5 лет [10]. В Нигерии же сочетание рота- и аденовирусной инфекции встречалось всего в 5,4% случаев [11]. В Конго у 461 ребенка (266 мальчиков и 187 девочек) до 5-летнего возраста с острой диареей с помощью методов ИФА и ПЦР было установлено, что смешанная вирусная этиология заболевания выявлена в 12% случаев. Распространенность микст-инфекции не зависела ни от возраста, ни от пола. В трех образцах были обнаружены все три определяемых вируса: рота-, норо- и аденовирус [12]. В Северо-Западной провинции ЮАР методом ПЦР исследовали 505 образцов кала от детей младше 4 лет как с симптомами острой диареи, так и без нее, посещавших три клиники и британскую больницу в округе Мадибенг. Чаще всего определялась РНК рота- и норовируса, смешанные варианты наблюдались в 7,3% случаев [13]. В Египте также с помощью ПЦР анализировали 500 проб фекалий, взятых у детей в возрасте до 5 лет с острым гастроэнтеритом, обратившихся в центры первичной медико-санитарной помощи. Микст-инфекция двумя и тремя вирусами из пяти определяемых была верифицирована у 14% и 4% пациентов соответственно. Чаще всего в таких случаях выявляли норовирус генотипа 2 и ротавирус. Большинство вирусов было обнаружено летом, наибольшая распространенность была в возрастной группе до 1 года [14].

В России доля ОКИ сочетанной этиологии, по разным данным, составляет 26-32% [15], при этом наиболее частой комбинацией является сочетание рота- и норовируса (6,4%) [16]. Клиническая картина микст-инфекций характеризуется значительным разнообразием. В отличие от моноинфекций при сочетании возбудителей клиническая картина заболевания может изменяться самым непредсказуемым образом, что затрудняет верификацию диагноза. В свою очередь, трудности диагностики могут приводить к неоправданно частому назначению антибиотиков [2].

Смешанный вариант рота- и норовирусной инфекций по своему клиническому течению приближается к моноварианту ротавирусной инфекции [17, 18]. При анализе 134 историй болезни детей, находившихся на стационарном лечении по поводу ОКИ в Москве и Московской области, установлено, что диарея чаще наблюдалась при ротавирусной этиологии заболевания как в моно-, так и в микст-варианте по сравнению с норовирусной инфекцией (94,6% против 73,9% соответственно). Стул с патологическими примесями достоверно чаще отмечался при микст- относительно моноварианта как рота-, так и норовирусной инфекции - 83,3% против 60% и 23,5% соответственно. Гастроэнтерит почти с одинаковой частотой регистрировался при изолированной и смешанной ротавирусной инфекции (81% и 71,1% соответственно). Для сочетания рота- и норовирусной инфекций в первые сутки заболевания было характерно преобладание рвоты (83,3%) и диареи среди всех больных. На вторые сутки у пациентов доминировала диарея на фоне лихорадки.

Конголезские исследователи отмечают, что для детей со смешанной рота- и норовирусной этиологией ОКИ лихорадка более характерна, но в целом это не усугубляет тяжесть течения заболевания по сравнению с моно-вариантами [12]. В работе катарских авторов указано, что степень обезвоживания по шкале Везикари более выражена при изолированной ротавирусной инфекции относительно ее сочетанных форм с другими вирусными диареями. Такие пациенты чаще госпитализировались в стационар [3].

Цель и метод исследования

Исходя из вышеперечисленных фактов, целью нашего исследования явилось представление информации широкому кругу заинтересованных специалистов (прежде всего врачам-педиатрам и инфекционистам) об особенностях клинического течения микст-вирусной диареи в детском возрасте на конкретном клиническом примере, для чего был применен аналитический метод разбора истории болезни ребенка 7 лет, находившегося на стационарном лечении в одной из детских больниц г. Москвы.

Клинический случай

Пациент поступил в стационар на 2-й день болезни с жалобами на слабость, вялость, снижение аппетита, рвоту, жидкий стул, потерю веса. Анамнез заболевания: заболел остро с повышения температуры тела до 38,3^оС отказа от еды и питья, слабости, появления рвоты, болей в животе и учащения стула. Получал энтерофурил, пиобактериофаг, симптоматические средства, на фоне которых лихорадка купировалась, тогда как остальные симптомы сохранялись. Бригадой скорой медицинской помощи (СМП) ребенок госпитализирован. Аналогичный эпизод отмечался три недели назад, когда также наблюдались лихорадка до 39,0^оС рвота и диарея до 5-6 раз/сут. Лечился самостоятельно с некоторым улучшением, однако нечастый жидкий стул сохранялся до настоящего времени. Эпидемиологический анамнез: заболевание связывает с контактом по ОКИ в семье. Из анамнеза жизни известно, что беременность и роды протекали без патологии, рос и развивался по возрасту. Болеет ОРВИ нечасто, перенес ветряную оспу. Привит по календарю. Травм и операций не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

Состояние при поступлении средней тяжести, температура тела - 36,8^оС, рост - 135 см, масса тела -28 кг. Сознание ясное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа чистая, обычной окраски, кожная складка расправляется сразу. Слизистая оболочка ротоглотки не гиперемирована. Небные миндалины из-за дужек не выступают, налетов на них нет. Язык по всей поверхности обложен белым налетом, влажный. Носовое дыхание свободное, выделений нет. Склеры обычной окраски. Тургор мягких тканей снижен. Передне- и заднешейные лимфоузлы до 1 см в диаметре, мягкой консистенции, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Со стороны костно-мышечной системы и суставов патологии нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания (ЧД) - 25 в минуту. Кашля и одышки нет. Перкуторно - ясный легочный звук. SpO₂ - 98%. Тоны сердца ясные, ритмичные, шума нет. Частота сердечных сокращений (ЧСС) -98 уд/мин. Артериальное давление (АД) - 100/60 мм рт. ст. Пульс удовлетворительных качеств. Перкуторно границы сердца в норме. Живот не вздут, мягкий и безболезненный при глубокой пальпации. Печень и селезенка из-под реберной дуги не выступают. Рвоты нет. Стул водянистый, до 5 раз/сут, желтого цвета, без патологических примесей. Мочится регулярно, в обычном объеме. Моча желтого цвета. Менингеальных и очаговых знаков нет.

При поступлении было проведено следующее лабораторное обследование. Клинический анализ крови: эритроциты - 4,7 х 10¹²/л, гемоглобин - 134 г/л, гематокрит - 40%, тромбоциты - 210 х 10⁹/л, лейкоциты - 5,4 х 10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты -28%, моноциты - 9%, СОЭ - 3 мм/час. Общий анализ мочи - без патологии. Показатели кислотно-щелочного состояния (КЩС): ВЕ - -0,3 ммоль/л, рН - 7,4, рО₂ - 69 мм рт. ст., рСО₂ - 41 мм рт. ст., сНСО₃ -24,5 ммоль/л. Ионограмма: натрий - 134,1 ммоль/л, кальций - 1,16 ммоль/л, калий - 4,24 ммоль/л, хлор -10⁹ ммоль/л. Биохимический анализ крови: общий белок - 66 г/л, альбумин - 38 г/л, мочевина - 5,8 ммоль/л, креатинин - 51 мкмоль/л, глюкоза - 4,7 ммоль/л, общий билирубин - 7,1 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) - 12,6 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 25 МЕ/л, α-амилаза - 54 МЕ/л, С-реактивный белок (СРБ) - 3,6 мг/л. Серологические исследования: реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) с сальмонеллезным диагностикумом -отрицательно, иммуноферментный анализ (ИФА) на IgM и IgG к S. sonnei и S. flexneri, а также ИФА на IgA и IgG к Y. enterocolitica и Y pseudotuberculosis -отрицательно. Бактериологический посев кала на кишечную группу роста не дал. Копрограмма: консистенция - мазеобразная, цвет - коричневый, соли жирных кислот ++, растительная клетчатка перевариваемая - нет, дрожжевые клетки + в поле зрения. Анализ кала на яйца гельминтов и простейших, со-скоб на энтеробиоз - отрицательные. ПЦР-исследование кала: ДНК Campylobacter spp. - не обнаружена, ДНК аденовируса - обнаружена, РНК астровируса и ротавируса группы А - обнаружены, РНК норовируса типа 2 - не обнаружена.

Пациенту было также проведено инструментальное обследование. УЗИ органов брюшной полости: эхо-признаки деформации желчного пузыря и мезаденита, дисфункции кишечника, метеоризма. ЭКГ: синусовая тахикардия от легкой до умеренной (ЧСС -107-92 уд/мин), отклонение ЭОС вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Рентгенография придаточных пазух носа: картина двустороннего катарального синусита. Ребенок проконсультирован оториноларингологом: острая респираторная инфекция, острый риносинусит.

Учитывая жалобы на фебрильную лихорадку, симптомы интоксикации, боли в животе, рвоту, жидкий водянистый стул без патологических примесей, снижение массы тела; данные анамнеза -семейный контакт по ОКИ, аналогичный эпизод заболевания 3 недели назад; объективные данные - снижение тургора мягких тканей, белый налет на языке; данные лабораторного (обнаружение в анализе кала методом ПЦР ДНК аденовируса и РНК астро- и ротавируса) и инструментального (эхо-признаки мезаденита при УЗИ органов брюшной полости, явления двустороннего катарального синусита по данным рентгенографии), был выставлен клинический диагноз: основной - острый инфекционный гастроэнтерит смешанной этиологии (рота-, астро- и аденовирусной) средней степени тяжести; осложнение-эксикоз I степени; сопутствующий - острая респираторная инфекция, острый риносинусит.

Пациент получил следующее лечение. Режим - боксовый. Диета - щадящая, безмолочная и оральная регидратация регидроном в объеме 180 мл/сут дробно. Инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы - 250 мл, 0,9% раствор натрия хлорида - 250 мл, трисоль - 200 мл в течение первых суток, далее 5% раствор глюкозы -200 мл, 0,9% раствор натрия хлорида - 100 мл, трисоль - 200 мл в течение трех суток внутривенно капельно. Сорбент - смектит диоктаэдрический по 1 пакету 2 раза/сут - 5 дней. Иммунотерапия - КИП по 1 дозе/сут за 1 час до еды - 5 дней. Антибактериальная терапия - цефтриаксон по 700 мг 2 раза/сут внутривенно капельно - 4 дня. Пробиотик - лактобактерии ацидофильные + кефирный грибок по 1 капсуле 3 раза/сут внутрь - 5 дней. Жаропонижающее средство - ибупрофен 200 мг однократно per os.

На фоне проводимого лечения состояние пациента улучшилось: купировались лихорадка и интоксикация, улучшился аппетит, стал активнее, исчезли боли в животе и метеоризм, язык очистился от налета, стул с тенденцией к нормализации. Клинический анализ крови в динамике: эритроциты - 5,0 х 10¹²/л, гемоглобин - 140 г/л, гематокрит - 42%, тромбоциты -198 х 10⁹/л, лейкоциты - 3,6 х 10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы -24%, эозинофилы - 6%, лимфоциты - 58%, моноциты - 11%, СОЭ - 10 мм/час. Ребенок провел в стационаре 5 койко-дней и был выписан с улучшением под наблюдение участкового педиатра с рекомендациями продолжить безмолочную диету, прием пробиотика до 2 недель и цефиксим по 200 мг/сут в течение 3 дней.

Однако через сутки после выписки из отделения отмечалось ухудшение состояния - на фоне нормальной температуры тела возобновилась рвота до 8 раз/сут, водянистая диарея без патологических примесей коричневого цвета 2 раза/сут, слабость, снижение аппетита. Бригадой СМП был вновь госпитализирован в тот же стационар.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела - 36,8^оС, масса тела - 27,3 кг. В сознании. Кожа и слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Носовое дыхание свободное. Язык влажный, по центру с белым налетом. Тургор мягких тканей сохранен. По органам и системам - без патологии. ЧД -20 уд в мин, ЧСС - 90 уд/мин, АД - 110/65 мм рт. ст. Рвота выпитой жидкостью и пищей, съеденной накануне. Стул водянистый без патологических примесей. Мочеиспускание регулярное, в обычном объеме.

Проведено лабораторное обследование в динамике. Клинический анализ крови: эритроциты -4,5 х 10¹²/л, гемоглобин - 129 г/л, гематокрит - 38%, тромбоциты - 207 х 10⁹/л, лейкоциты - 7,7 х 10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%, лимфоциты - 19%, моноциты - 10%, СОЭ - 8 мм/час. Общий анализ мочи - без патологии. КЩС: ВЕ - -3,1 ммоль/л, рН - 7,4, рО₂ - 83 мм рт. ст., рСО₂-37мм рт.ст., сНСО₃-21,5 ммоль/л. Ионограмма: натрий - 138 ммоль/л, кальций - 1,16 ммоль/л, калий -4,23 ммоль/л, хлор - 113 ммоль/л. Биохимический анализ крови: общий белок - 76,3 г/л, альбумин - 43,4 г/л, мочевина - 6,3 ммоль/л, креатинин - 48,2 мкмоль/л, глюкоза - 5,9 ммоль/л, общий билирубин - 2,8 мкмоль/л, АЛТ - 22,4 МЕ/л, АСТ - 31,3 МЕ/л, α-амилаза -45,3 МЕ/л, СРБ - 2,3 мг/л. Копрограмма: консистенция - мягкая, цвет - желтый, слизь +, крахмал внутриклеточный +, крахмал внеклеточный +, лейкоциты - 4-6 в поле зрения. ПЦР-исследование кала: ДНК Campylobacter spp. и аденовируса, РНК астровируса и ротавируса группы А - не обнаружены, РНК норовируса типа 2 - обнаружена. Клинический анализ крови в динамике: эритроциты - 4,6 х 10¹²/л, гемоглобин - 128 г/л, гематокрит - 38%, тромбоциты -180 х 10⁹/л, лейкоциты - 2,4 х 10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы -30%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 55%, моноциты - 12%, СОЭ - 4 мм/ч.

Пациенту была продолжена проводимая ранее терапия в том же объеме, включая антибактериальную в течение 3 дней. По истечении этого срока ребенок по требованию родителей был выписан в удовлетворительном состоянии с улучшением (стал активнее, купировалась рвота, стул оформился) под наблюдение участкового педиатра с рекомендацией вновь продолжить антибактериальную терапию цефиксимом в прежней дозе в течение 2 суток.

Заключение

Рассматриваемый клинический случай отличается двухволновым течением, при этом первая волна заболевания была обусловлена коинфекцией рота-, астро- и аденовируса, а вторая волна - норовирусом. Несмотря на смешанную этиологию заболевания, протекало оно на всем своем протяжении по типу острого гастроэнтерита, что является характерным для выделенных у пациента возбудителей [17, 18]. В клинической картине первой волны заболевания превалировали симптомы ротавирусной инфекции [2, 17, 18] (лихорадка, интоксикация, рвота, водянистая диарея, абдоминальный синдром, метеоризм) с некоторыми симптомами, свойственными аденовирусной инфекции (явления риносинусита, мезаденит). Во вторую волну наблюдалась типичная клиническая картина норовирусной инфекции, для которой характерно превалирование рвоты над диареей [2].

Назначение антибиотиков из группы цефалоспоринов III поколения не имело показаний, поскольку у пациента отсутствовали как клинические, так и лабораторные признаки бактериального процесса, а, наоборот, отмечались все признаки вирусной инфекции (клинические, упоминавшиеся выше, и лабораторные - лейкопения с лимфо- и моноцитозом), независимо от конкретного возбудителя, что отмечают и другие авторы [2]. Более того, не учтено, что при введении цефтриаксона и цефиксима часто наблюдается такой нежелательный побочный эффект, как лейкопения. Возможно выраженное снижение количества лейкоцитов обусловлено не только воздействием нескольких вирусов на организм, но и длительной антибактериальной терапией, проводимой без показаний к ней. Это, безусловно, требовало контроля и, возможно, консультации гематолога, однако такие рекомендации при выписке из стационара пациенту даны не были.

К дефектам ведения пациента следует отнести также назначение с целью коррекции эксикоза гиперосмолярного раствора регидрона, который не показан детям. Оптимальным для этого является введение гипоосмолярных растворов для оральной регидратации [19, 20]. □

Литература

1. Динамика инфекционной и паразитарной заболеваемости населения Москвы (форма 2). Роспотребнадзор по городу Москве, 2024. www.77.rospotrebnadzor.ru.
2. Николаева С.В., Усенко Д.В., Горелов А.В. Сочетанные острые кишечные инфекции у детей: клинические особенности, подходы к терапии // Русский медицинский журнал. 2019. № 5. С. 26-29.
3. Clinical manifestations associated with acute viral gastroenteritis pathogens among pediatric patients in Qatar / M.E. Abdel-Rahman [et al.] // Journal of Medical Virology. 2021. Vol. 93. P. 4794-4804.
4. Assessing the burden of viral co-infections in acute gastroenteritis in children: an eleven-year-long investigation / S. de Grazia [et al.] // Journal of Clinical Virology. 2020. Vol. 129. P. 104513.
5. Etiology and epidemic characteristics of infectious diarrhea in children under 5 years old in Suzhou in 2018-2020 / L. Bao [et al.] // Journal of Public Health. 2022. No. 6. Р. 52-56.
6. Acute viral gastroenteritis: proportion and clinical relevance of multiple infections in Spanish children / E. Roman [et al.] // Journal of Medical Microbiology. 2003. Vol. 52. P. 435-440.
7. Molecular epidemiology of human astrovirus infection in hospitalized children with acute gastroenteritis / J.Y. Chung [et al.] // Korean Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2006. No. 9. P. 139-146.
8. Coinfection of viral agents in Korean children with acute watery diarrhea / H. Koh [et al.] // Journal of Korean Medical Sciense. 2008. Vol. 23, No. 6. Р. 937-940.
9. Ozdemir S., Delialioglu N., Emekdas G. Investigation of rotavirus, adenovirus and astrovirus frequencies in children with acute gastroenteritis and evaluation of epidemiological features // Mikrobiyoloji Bulteni. 2010. Vol. 44, No. 4. Р. 571-578.
10. Coinfection with enteric pathogens in east african children with acute gastroenteritis-associations and interpretations / M. Andersson [et al.] // American Society of Tropical Medicine and Hygiene. 2018. Vol. 98, No. 6. Р. 1566-1570.
11. Imade P.E., Eghafona N.O. Viral agents of diarrhea in young children in two primary health centers in Edo State, Nigeria // International Journal of Microbiology. 2015. Vol. 2015. P. 685821.
12. Hige prevalence of norovirus and rotavirus co-infectionin children with acute gastroenteritis hospitalized in Brazzaville, Republic of Congo / V.M. Louya [et al.] // Tropical Medicine & International Health. 2019. Vol. 24, No. 12. Р. 1427-1433.
13. Mixed aetiology of diarrhoea in infants attending clinics in the Nord-West province of South Africa: potential for sub-optimal treatment / M.O. Chukwu [et al.] // Pathogens. 2020. Vol. 9, No. 3. Р. 198.
14. Use of multiplex PCR in diagnosis of childhood acute viral diarrhoea caused by rotavirus, no-rovirus, astrovirus and adenovirus in Upper Egypt / A.A.S. Othma [et al.] // Egyptian Journal of Medical Human Genetics. 2022. Vol. 23. P. 40.
15. Проблемные вопросы сочетанности кишечных инфекций / В.В. Шкарин, О.А.Чубукова, А.С. Благонравова, А.В. Сергеева // Журнал инфектологии. 2016. Т. 8, № 4. С.11-19.
16. Особенности вирусных гастроэнтеритов у детей / О.И. Ны-ркова [и др.] // Журнал инфектологии. 2010. Т. 2, № 4. С. 96.
17. Милютина Л.Н., Николаева С.В., Руженцова Т.А. Клинические особенности современных моно- и микст-вирусных диарей у детей : материалы Всероссийского ежегодного конгресса «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» // Журнал инфектологии. 2017. Т. 9, № 4. С. 80-81.
18. Молекулярно-генетический мониторинг острых кишечных инфекций вирусной этиологии в детском многопрофильном стационаре / А.В. Сергеева [и др.] // Инфекция и иммунитет. 2015. Т. 5, № 3. С. 243-252.
19. Ротавирусный гастроэнтерит у детей (клинические рекомендации). 2023. 45 с.
20. Rapid intravenous rehydration of children withacute gastroenteritis and dehydration: a systematic review and meta-analy-sis / M.A. Iro, T. Sell, N. Brown, K. Maitland // BMC Pediatrics. 2018. Vol. 18, No. 1. P. 44.