Течение раннего неонатального сепсиса у недоношенного новорожденного с экстремально низкой массой тела и гипоксически-геморрагическим поражением центральной нервной системы
СтатьиА.П. Хохлова1, Е.А. Саркисян1, 2, канд. мед. наук, Ю.В. Жиркова1- 2, д-р мед. наук, профессор, Ю.И. Кучеров2, д-р мед. наук, Е.И. Шабельникова1, канд. мед. наук, М.М.А.М. Нассер2, М.В. Самороковская2, В.А. Миронова1, К.С. Зизюкина1, А.И. Вавилова1
1 ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
2 ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 им. ГН. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы»
Резюме. Несмотря на постоянное улучшение качества медицинской помощи в Российской Федерации, ранний неонатальный сепсис продолжает оставаться серьезной проблемой здравоохранения и основной причиной неонатальной смертности. Развитию сепсиса и полиорганной дисфункции способствует широкий спектр факторов. К основным из них относятся недоношенность, очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении и длительный безводный период. Частота развития раннего сепсиса среди младенцев с экстремально низкой массой при рождении может достигать 26 случаев на 1000 живорожденных. Основными входными воротами при раннем неонатальном сепсисе являются легкие, а наиболее распространенными возбудителями являются стрептококки группы В, листерии, энтерококки и кишечная палочка. Klebsiella pneumoniae чаще является причиной позднего неонатального сепсиса, развивающегося после 72 часов жизни новорожденного. Однако в небольшом количестве случаев клебсиеллезный сепсис развивается в первые трое суток жизни и является ранним. Отличительной особенностью раннего клебсиеллезного сепсиса является ярко выраженное течение, при котором маркеры воспаления повышены с рождения даже у глубоко недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении. Течение раннего неонатального сепсиса часто осложняется наличием сопутствующих состояний, связанных с незрелостью органов и систем недоношенных детей. Наиболее тяжелым состоянием, часто сопровождающим недоношенных, является некротизирующий энтероколит, нередко требующий проведения хирургического лечения и ассоциированный при этом с высокой смертностью. Помимо этого, морфофункциональные особенности органов и систем недоношенного новорожденного обусловливают развитие ряда сопутствующих состояний, осложняющих течение неонатального сепсиса, таких как респираторный дистресс-синдром, внутрижелудочковое кровоизлияние, острое почечное повреждение и другие. Сочетание септического состояния с сопутствующим поражением центральной нервной системы ассоциировано с развитием тяжелой полиорганной недостаточности, приводящей к летальному исходу, несмотря на адекватные и длительные лечебные мероприятия. С целью повышения осведомленности клиницистов в статье приведен клинический случай раннего неонатального сепсиса, вызванного Klebsiella pneumoniae, из нашей практики.
Ключевые слова: ранний неонатальный сепсис, полиорганная недостаточность, поражение ЦНС, некротизирующий энтероколит, внутрижелудочковое кровоизлияние
Summary. Despite the continuous improvement in medical care in the Russian Federation, neonatal sepsis remains a significant health problem and leading cause of infant mortality. A wide range of factors contribute to the development of sepsis and multiple organ failure, including prematurity, low birth weight and a prolonged anhydrous period. The incidence of neonatal sepsis among infants with very low or extremely low birth weight can be as high as 26 cases per 1,000 live births. Early neonatal sepsis often affects the lungs and is caused by group B streptococcus, listeria, enterococcus, and E. coli. Late neonatal sepsis, on the other hand, is more commonly caused by Klebsiella pneumoniae and occurs after the first 72 hours of life. In some cases, however, klebsiella sepsis can develop within the first three days of life, making it early neonatal sepsis.A distinctive feature of early Klebsiella sepsis is the pronounced course, in which inflammatory markers are elevated even in deeply premature newborns with extremely low birth weight from birth. The course of early neonatal sepsis is often complicated by the presence of concomitant conditions associated with the immaturity of organs and systems in premature infants. Necrotizing enterocolitis is the most severe condition that often accompanies premature infants and requires surgical treatment, with a high mortality rate. In addition, the morpho-functional features of the organs and systems of a premature newborn lead to the development of several concomitant conditions, such as respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage, and acute renal injury, which further complicate the course of neonatal sepsis. The combination of sepsis and concomitant damage to the central nervous system can lead to the development of severe multiple organ failure, which can be fatal despite adequate and prolonged treatment. To increase awareness among clinicians, this article presents a case study of early neonatal sepsis caused by Klebsiella pneumoniae that we encountered in our practice.
Keywords: early neonatal sepsis, multiple organ failure, central nervous system damage, necrotizing enterocolitis, intraventricular hemorrhage
Для цитирования: Течение раннего неонатального сепсиса у недоношенного новорожденного с экстремально низкой массой тела и гипоксически-геморрагическим поражением центральной нервной системы/А.П.Хохлова [идр.]//Практикапедиатра. 2024. №4. С. 54-60.
For citation: The course of early neonatal sepsis in a premature newborn with extremely low body weight and hypoxic hemorrhagic lesion of the central nervous system / A.P. Khokhlova [et al.] // Pediatrician's practice. 2024;(4): 44-00. (in Russ.)
Введение
Выхаживание детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) - одна из наиболее сложных и трудновыполнимых задач современной неонатологии. Несмотря на продолжающийся прогресс в неонатальной медицине, неонатальный сепсис является третьей по значимости причиной смертности новорожденных и серьезной проблемой общественного здравоохранения [1]. У глубоко недоношенных детей с очень низкой (ОНМТ) и ЭНМТ при рождении заболеваемость составляет от 8 до 26 случаев на 1000 живорождений, а уровень смертности достигает 60-70% [2]. Консенсус «Сепсис-3» («Третий международный консенсус по определению сепсиса и септического шока») определяет сепсис как органную дисфункцию и дисрегуляцию ответа организма на инфекцию [3]. Лишь небольшое количество случаев диагностированного неонатального сепсиса подтверждается положительными высевами патогенных микроорганизмов из крови, по современным данным разных исследователей, от 3 до 42% случаев [4]. Полиорганная недостаточность и системно-воспалительный ответ организма у глубоко недоношенных новорожденных имеют свои особенности течения.
Цель: демонстрация клинического случая раннего неонатального сепсиса, вызванного Klebsiella pneumoniae, у недоношенного ребенка с экстремально низкой массой тела при рождении и гипоксически-геморрагическим поражением центральной нервной системы.
Клинический случай
Девочка К., рожденная от 7 беременности, 3 преждевременных родов, от матери 37 лет с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, с анемией и хронической артериальной гипертензией беременных, гестационным сахарным диабетом. На ультразвуковых скринингах плода выявлено увеличение печени и расширение желчных протоков. Роды преждевременные, на сроке гестации 28 6/7 недель. Девочка родилась с массой тела 982 грамма, длиной 36 см, окружностью головы 25 см, окружностью груди 26 см, по шкале Апгар оценена на 4/5 баллов. Признаки задержки внутриутробного роста по шкалам Intergrowth 21-st отсутствовали. Состояние ребенка обусловило эндотрахеальное введение сурфактанта и проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с рождения. С первых часов жизни присутствовали признаки инфекционного токсикоза, требующие проведения антибактериальной терапии, дыхательной, сердечно-сосудистой, кишечной, неврологической недостаточности. На третьи сутки жизни отмечалось нарастание признаков кишечной недостаточности в виде вздутия живота, уплотнения и гиперемии передней брюшной стенки, патологических выделений с примесью желчи по желудочному зонду, отсутствия стула. Для организации хирургического лечения и выхаживания в условиях специализированного стационара ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) многопрофильного стационара (ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского).
Глубоко недоношенный ребенок с экстремально низкой массой при рождении поступил в ОРИТН в возрасте 3 суток жизни в крайне тяжелом состоянии, обусловленном течением полиорганной недостаточности, перфорацией полого органа на фоне течения некротизирующего энтероколита. Потребовалось проведение ИВЛ с «жесткими» параметрами, продолжение кардиотонической терапии (КТТ). При ультразвуковом сканировании органов брюшной полости выявлены признаки «среднего» гидро-перитонеума, внутрикапсульного разрыва печени, ушиб желчного пузыря. Присутствовали нейросонографические признаки гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы (ЦНС) на фоне морфофункциональной незрелости, с дилатацией боковых желудочков. Присутствовали рентгенологические признаки пневмонии. Среди лабораторных данных - анемия, тромбоцитопения, повышение С-реактивного белка (СРБ), азотемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение трансаминаз, гипокоагуляция. Состояние ребенка обусловило проведение гемотрансфузии и плазмотрансфузии, введение тромбоконцентрата. На 4 сутки жизни была проведена лапаротомия с последующим дренированием брюшной полости, резекцией множественных участков предперфораций и перфораций тонкой кишки, выведением еюноилеостомы. Нарастающая анурия и азотемия, приводящие к выраженному отечному синдрому, обусловили необходимость проведения заместительной почечной терапии. По данным УЗИ, отмечалось обеднение интраренального кровотока, повышение резистивных показателей на сегментарных и междолевых артериях. Геморрагические выделения из дренажей исключали возможность проведения перитонеального диализа (ПД), а чрезвычайно низкая масса при рождении - гемодиализа. Однако нарастающее увеличение массы тела (почти удвоение) на 7 сутки жизни потребовало проведения массивной диуретической терапии и подключения перитонеального диализа, который через два дня был остановлен по причине выраженных метаболических нарушений и усиленного диуреза. Спустя 16 часов ПД снова восстановлен по причине снижения диуреза (менее 2,5 мл/кг/час). В дальнейшем проведение ПД неоднократно приостанавливалось в связи с отрицательными сливами. На 17 сутки жизни диализ был прекращен в связи с отсутствием сливов и высевом грибов рода Candida из диализата. На 18 сутки жизни дренажи для перитонеального диализа были удалены, несмотря на сохранение признаков отечного синдрома.
У ребенка функционировали фетальные коммуникации: открытое овальное окно (ООО, 3 мм) со сбросом крови слева направо, диагностирован также гемодинамически значимый функционирующий открытый артериальный проток (ГЗ ОАП, 2 мм) с лево-правым сбросом, приводящий к увеличению соотношения ЛЖ/Аорта до 3, тогда как в норме до 2,1. В дальнейшем размеры ОАП с незначительным уменьшением, полости желудочков щелевидные за счет гипертрофии миокарда желудочков. В динамике отмечалось также повышение систолической функции левого желудочка по гипердинамическому типу. В связи с тяжелым течением НЭК лечение ГЗ ОАП не проводилось. Гемодинамические нарушения потребовали титрования кардиотоников с рождения. В условиях ОРИТН ребенку применялись комбинации необходимых доз допамина, добутамина, норадреналина, адреналина, дексаметазона. Дозы препаратов корригировались под контролем АД, диуреза. Отмечались эпизоды артериальной гипертензии, на фоне чего снижались дозировки КТТ. При этом ангиопротекция проводилась исходя из данной ситуации и в допустимых дозировках. С диуретической целью получал фуросемид, верошпирон.
Ребенку неоднократно требовалось проведение гемотрансфузии. Геморрагические нарушения, лабораторно выявляющиеся в виде коагуляционных нарушений и выраженной тромбоцитопении, аргументировали проведение гемостатической терапии: введение свежезамороженной одногруппной плазмы, тромбоцитарного концентрата, этамзилата, викасола, транексама.
На фоне проводимой дыхательной, антимикробной, кардиотонической, седативной терапии состояние ребенка с течением внутриутробной пневмонии, с гемодинамическими нарушениями, с тяжелым течением НЭК и неврологическим дефицитом вследствие тяжелого гипоксического поражения ЦНС с первых минут жизни обусловило проведение механической вентиляции легких. Параметры проводимой ИВЛ корригировались по состоянию ребенка. Требовалось проведение высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧВЛ), при коротких же эпизодах перевода на традиционную ИВЛ использовались жесткие параметры. Осложнением течения внутриутробной пневмонии стал спонтанный напряженный пневмоторакс справа в возрасте 1 мес жизни и спустя еще 3 суток слева, что и обосновало проведение дренирования плевральных полостей.
Потребность в ИВЛ, проведенные операции и неврологический дефицит вследствие гипоксического поражения ЦНС аргументировали проведение медикаментозной седации и анальгезии: фентанил, промедол.
У ребенка отмечалось увеличение уровня маркеров воспаления с волнообразными изменениями (лейкоцитоз, прокальцитонин (ПКТ), СРБ, тромбоцитопения). В посевах из разных локусов (кровь, зев, сливы из брюшной полости) неоднократно был выявлен рост Kl. pneumoniae ESBL, по данным ПЦР, в крови неоднократно определялась ДНК Staphylococcus aureus, из выделений брюшной полости - ДНК C. parapsilosis. Выбор антибактериальной терапии проводился на основании результатов микробиологических посевов согласно рекомендациям клинического фармаколога. С антибактериальной целью ребенок получал меропенем 120 мг/кг/сутки, ванкомицин 15-10 мг/кг/сутки, фосфомицин 240 мг/кг/сутки, цефтазидим 50 мг/кг/сутки, полимиксин 4 мг/кг/сутки, имипинем 60 мг/кг/сутки, пиперацилин 240 мг/кг/сутки, тигециклин 2,4 мг/кг/ сутки, в разных комбинациях. Была проведена антимикотическая терапия: флуконазол 6-10 мг/кг/сутки, микафунгин 6-10 мг/кг/сутки, капсофунгин, анидулафунгин 3-1,5 мг/кг/сутки.
Ребенок находился под наблюдением невролога, детских хирургов, кардиолога, специалистов из центра неонатальной нефрологии и диализа, проводились консультации офтальмолога, иммунолога. Основные вопросы проведенных диагностических и лечебных мероприятий решались на медицинских консилиумах. Проводимая интенсивная терапия способствовала некоторой стабилизации состояния, приводила к незначительному улучшению функций некоторых органов и систем. Однако эти периоды бывали кратковременными. Дыхательная поддержка в основном проводилась с помощью ВЧВЛ, отмечалась гемодинамическая нестабильность. Признаки почечной недостаточности, несмотря на проведение заместительной терапии, нарастали, геморрагические нарушения, несмотря на неоднократную коррекцию, персистировали. Этиологически подобранная антибактериальная и противогрибковая терапия не давали нужного эффекта, воспалительные изменения прогрессировали. Нарастали также признаки полиорганной недостаточности.
В неврологическом статусе присутствовали признаки глубокой угнетенности, двигательная активность была резко снижена из-за нарастающих отеков. По данным нейросонографии, выявлены признаки перивентрикулярной лейкомаляции.
На фоне выраженных гемодинамических нарушений и общего отечного синдрома из-за повреждения почек, сформировался порочный круг, что привело к ухудшению и так тяжелого состояния ребенка. У ребенка с острым повреждением почек и выраженным отечным синдром целесообразнее было держать артериальное давление (АД) в диапазоне максимальных возрастных норм и выше. Однако сохраняющаяся картина гипертрофии миокарда и отечного синдрома потребовала снижения дотации объема вводимой жидкости до 100-110 мл/кг/сутки.
На фоне общего ухудшения отмечалось и нарастание кишечной недостаточности. С момента рождения ребенок находился на полном парентеральном питании, попытки ввода энтерального питания оказались безуспешными.
Усложняли процесс ведения ребенка с ЭНМТ при рождении эпизоды несостоятельности еюноилеостомы, наличие выделений геморрагического характера, а также патологических выделений по желудочному зонду. В дальнейшем в возрасте 1 мес и 2 суток отмечалось снижение газонаполнения петель кишечника. За весь период наблюдения сохранялась гиперлактатемия (минимальные значения в отдельных эпизодах 5-6 ммоль/л, на пике ухудшения до 15 ммоль/л). Отмечалась отрицательная динамика по данным УЗИ печени в виде увеличения площади поражения и наличия распространенных очаговых изменений в паренхиме правой доли печени с вовлечением в патологический процесс всей левой доли, с наличием выраженных деструктивных изменений и нарушением внутриорганной гемодинамики. Возникала необходимость дифференцировки массивных тромбоэмболических и/или воспалительных изменений от неопластических процессов. Нарастание уровня печеночных ферментов и билирубина у ребенка несомненно свидетельствовало о наличии печеночной недостаточности.
Также у ребенка сохранялись признаки ДВС-синдрома, персистирующего трахеобронхиального и желудочного кровотечений, кровоточивость со слизистых, кожно-геморрагический синдром с нарастанием в динамике. Нарастала неврологическая симптоматика в виде спастической диплегии, миоклонусов, псевдобульбарного синдрома. В биохимическом анализе крови - резкое увеличение воспалительных белков (ПКТ - 48 нг/мл, СРБ -169 мг/л).
Снижение уровня TREC в крови по результату скрининга у ребенка свидетельствовало о возможном иммунодефиците.
Наблюдалось развитие декомпенсированного смешанного ацидоза с гиперлактатемией. В возрасте 39 суток жизни произошла остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия проводились в течение 30 минут без эффекта. Констатирована биологическая смерть ребенка.
Обсуждение
Входными воротами при раннем неонатальном сепсисе чаще всего являются легкие. Об этом свидетельствует множество исследований отечественных и зарубежных авторов [5]. В описанном клиническом случае у глубоко недоношенного ребенка с ЭНМТ заболевание дебютировало с клинических проявлений респираторных расстройств, помимо сурфактантной недостаточности присутствовали рентгенологические признаки внутриутробной пневмонии и лабораторные маркеры воспаления.
Развитие раннего неонатального сепсиса, манифестирующего в первые 72 часа, преимущественно связано со стрептококками группы В, листерией, энтерококками и кишечной палочкой, тогда как формирование позднего неонатального сепсиса, развивающегося после 72 часов жизни, ассоциировано с другими грамположительными (такими как коагулазонегативные стафилококки, Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus) и грамотрицательными (такими как E. coli, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas) возбудителями [6]. Несмотря на очень низкую возможность выявления возбудителей, обусловливающих развитие полиорганной недостаточности, в крови у новорожденных, и тем более у недоношенных детей, в вышеописанном случае клинические проявления имели ярко выраженный характер. Маркеры воспаления были положительными с рождения, что, несомненно, свидетельствовало о внутриутробном начале процесса. Тяжесть течения сепсиса осложнялась наличием респираторного дистресс-cиндрома и глубокой недоношенностью.
Наиболее сложной и наименее изученной проблемой в неонатологии остается некротизирующий энтероколит (НЭК), который в большинстве случаев встречается у недоношенных детей с массой тела менее 1500 г [7]. Тяжелое течение НЭК часто требует оперативных вмешательств и является одной из основных причин летальности в неонатальных отделениях [7, 8]. Наряду с увеличением частоты рождаемости и сравнительно высокой выживаемостью глубоко недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ, увеличивается и частота патологий, свойственных для данной категории детей и, конечно, частота развития НЭК, который часто является одним из первых проявлений септического процесса у недоношенных новорожденных [9]. Летальность среди детей с НЭК составляет 10-45%. Стоит отметить, что благодаря активной хирургической тактике летальность при НЭК за последние десятилетия в разных странах снизилась с 70% до 20-50% [10]. У ребенка К. признаки кишечной недостаточности присутствовали с первых суток жизни и обусловили оперативное выведение еюноилеостомы на 4 сутки жизни. В дальнейшем увеличение объемов энтерального питания заканчивалось неудачей. Питание у ребенка было парентеральное на протяжении всей госпитализации.
Основным триггером, приводящим к развитию НЭК, является гипоксия, а гипоксически-геморрагические поражения центральной системы занимают ведущее место в структуре неонатальной и перинатальной смертности [11].
Патогенез гипотензии при сепсисе и асфиксии достаточно сложен: непосредственное поражение миокарда, изменения регуляции сосудистого тонуса, нарушение проницаемости сосудов и др. Развитие тяжелой неврологической патологии у детей малого срока гестации связано с морфофункциональными особенностями головного мозга и нарушениями гемостаза [12]. Частота ВЖК у недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ колеблется от 25% до 30%, из которых от 30% до 50% составляют тяжелые - Volpe IIIIV ВЖК III (Volpe III) приводят к острой дилатации боковых желудочков. Volpe IV или гиперэхогенный паренхиматозный инфаркт (ГПИ) - ВЖК в сочетании с инфарктом паренхимы приводит к постгеморрагической дилатации желудочков [13]. Поражения нервной системы связаны с высокой смертностью и повышением частоты дальнейших психомоторных расстройств у выживших детей [14]. Наряду с неонатальным сепсисом конкурирующим равноправным диагнозом у ребенка К. звучал диагноз внутрижелудочковое кровоизлияние 3 степени. Множество авторов, исследуя предикторы развития раннего неонатального сепсиса у глубоко недоношенных новорожденных, отмечают повышение частоты ВЖК у детей от матерей с отягощенным акушерским анамнезом и большим риском по развитию сепсиса у плода [15].
При длительном сохранении сниженного почечного кровотока (более 24 ч.) преренальное ОПП переходит в ренальное: происходит непосредственное поражение паренхимы почек [16, 17]. В патогенезе поражения почек у ребенка К. имели место именно такие механизмы развития, что обусловило потребность в длительной заместительной почечной терапии.
Давно известно неблагоприятное влияние транспортировки на структуру неонатальной смертности [18, 19]. По данным совсем недавно проведенного исследования, транспортировка отрицательно влияет на исходы заболевания у недоношенных детей (летальность повышается в 4 раза). Также с высоким риском летальности связаны внутриутробные инфекции, респираторный дистресс-синдром, тяжелое течение внутриутробной пневмонии и т. д. [19]. У ребенка К. присутствовали все вышеперечисленные факторы. Среди литературных данных, характеризующих клебсиеллезный сепсис у новорожденных, нужно отметить наличие геморрагических расстройств с самого начала течения патологического процесса [19, 20].
Входными воротами сепсиса, вызванного бактериями группы Klebsiella pn., у новорожденных являются легкие. Однако, помимо респираторного тракта, патогенные штаммы клебсиелл способны вызывать повреждение как эпителия респираторного, пищеварительного, урогенитального трактов, так и эндотелия сосудов, формируя органную и системную патологию [21]. Клебсиеллезный сепсис с почти одинаковой частотой встречается как у доношенных, так и недоношенных детей, в основном приводит к развитию позднего неонатального сепсиса. Однако неонатальный сепсис, вызванный инфекцией Klebsiella pneumoniae, имеет высокую частоту возникновения лекарственной устойчивости у недоношенных детей и детей с низкой массой тела при рождении [15, 22, 23].
В литературе последнее время достаточно много работ, демонстрирующих агрессивное течение и наличие антибиотикорезистентности к штаммам ESBL. Созданы искусственные модели, приводящие к летальному исходу у мышей через 30 дней [24]. Гипервирулентные, устойчивые к карбапенемам, штаммы клебсиелл ST11-K2 и ST15-K54 у мышей продуцируют токсические маркеры pLVPK и приводят к летальному исходу [25].
У глубоко недоношенного ребенка (гестационный возраст 28 6/7 недель) с экстремально низкой массой при рождении от матери с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, от 7 беременности, от 3 преждевременных родов; с тяжелыми респираторными расстройствами после рождения, требующими введения сурфактанта в родильном зале; с гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС; с тяжелым течением внутриутробной пневмонии, осложнившейся пневмотораксом, требующим дренирования плевральных полостей, приведшим к развитию бронхолегочной дисплазии; с некротизирующим энтероколитом, требующим хирургического лечения; с межпредсердным сообщением и с функционированием гемодинамически значимых фетальных коммуникаций, обусловивших гипертрофическую трансформацию миокарда; с диагностированным иммунодефицитным состоянием; имело место течение генерализованной тяжелой внутриутробной инфекции.
Сочетание септического состояния с тяжелой патологией ЦНС привело к прогрессирующему ухудшению состояния ребенка, развитию неврологического дефицита и полиорганной недостаточности, снижению эффективности проводимого лечения. Протекающая на фоне иммунодефицита смешанная бактериально-грибковая инфекция также способствовала развитию полиорганной недостаточности. Летальный исход наступил на 39 сутки жизни, в постконцептуальном возрасте 34 2/7 недель и мог быть обусловлен течением основного заболевания у ребенка с ЭНМТ, ВЖК 3 степени на фоне иммунодефицита.
Заключение
Данный случай демонстрирует тяжелое течение раннего неонатального сепсиса у недоношенного ребенка с экстремально низкой массой тела при рождении с сочетанной патологией ЦНС (ВЖК 3 степени). Ранний неонатальный сепсис может быть ассоциирован Klebsiella pn. ESBL и иметь тяжелое течение. При клебсиеллезном сепсисе входными воротами могут быть легкие, а манифестирует заболевание с пневмонии. Несмотря на принятое в научной литературе представление, что сепсис у глубоко недоношенных имеет стертое, вялое течение, клебсиеллезный сепсис у чрезвычайно недоношенных детей может протекать как у доношенных, иметь ярко выраженные клинические проявления с вовлечением в процесс почти всех органов и систем. Помимо осложненного течения НЭК, геморрагические расстройства при клебсиеллезном сепсисе бывают с рождения и требуют соответствующей коррекции на протяжении всего лечения. Процесс осложняется обусловленным гестационным возрастом иммунодефицитом, антибиотикорезистентностью микробов и присоединением грибковой флоры. Следует помнить, что ввиду характерных патологий у экстремально недоношенных детей требуется проведение ряда операционных мероприятий: выведение илеостомы, дренирование вентрикулярных и плевральных полостей и т. д.
Экстремально недоношенные дети рождаются в основном у матерей с отягощенным анамнезом. Помимо повышения выживаемости, возникает необходимость в уменьшении риска инвалидизации у данной группы детей. Внедрение в клиническую практику иммунокорригирующей, генной и клеточной терапии в будущем может привести к значительному улучшению прогноза для экстремально недоношенных детей, перенесших асфиксию, а также может помочь решению некоторых вопросов, связанных с резистентностью к антибактериальной терапии.
Литература
1. Fanaroff A.A., Fanaroff J.M. Advances in Neonatal Infections // American Journal of Perinatology. 2020. Vol. 37 (S 02). P. S5-S9.
2. Singh M., Alsaleem M., Gray C.P. // Neonatal Sepsis. 2022. Sep. 29. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan. PMID: 30285373.
3. Сепсис у детей : федеральные клинические рекомендации (проект) / А.У Лекманов [и др.] // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2021. № 11 (2). С. 241-292.
4. Обедин А.Н., Васильев А.Ю., Волков Е.В. Диагностическая информативность пресепсина и традиционных маркеров в сыворотке крови недоношенных новорожденных при раннем неонатальном сепсисе // Российские биомедицинские исследования. 2022. № 7 (4). С. 68-73.
5. Случай раннего неонатального сепсиса, вызванного возбудителем Streptococcus pneumonia / С.В. Думова [и др.] // Детские инфекции. 2024. № 23 (2). С. 39-44.
6. Machine learning applications on neonatal sepsis treatment: a scoping review / C. O'Sullivan [et al.] // BMC Infectious Diseases. 2023. Jun. 29. Vol. 23, No. 1. P 441.
7. Duchon J., Barbian M.E., Denning PW. Necrotizing Enterocolitis // Clinics in Perinatology. 2021. Jun. Vol. 48, No. 2. P. 229250.
8. Bethell G.S., Knight M., Hall N.J. BAPS-CASS NEC Investigator Group on behalf of BAPS-CASS. Surgical necrotizing enterocolitis: Association between surgical indication, timing, and outcomes // Journal of Pediatric Surgery. 2021. Oct. Vol. 56, No. 10. P 1785-1790.
9. Duchon J., Barbian M.E., Denning P.W. Necrotizing Enterocolitis // Clinics in Perinatology. 2021. Jun. Vol. 48, No. 2. P 229-250.
10. Некротизирующий энтероколит у новорожденных / А.А. Свирский [и др.] // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2016. № 3. С. 19-20.
11. Неонатология : национальное руководство : в 2 т. / под ред. Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023. Т. 1. 752 с. : ил. (Серия «Национальные руководства»).
12. Comparison of mortality and survival without major morbidities of very preterm infants with very low birth weight from Japan and Brazil / C.K. Tomo [et al.] // Revista Paulista de Pediatria. 2022. Sep. Vol. 9, No. 41. P. e2021389.
13. Liu G., Nie C. Ultrasonic Diagnosis and Management of Posthemorrhagic Ventricular Dilatation in Premature Infants: A Narrative Review // Journal of Clinical Medicine. 2022. Dec. 16. Vol. 11, No. 24. P 7468.
14. Preterm cranial ultrasound scanning is both feasible and effective in a middle-income country / P.A. Mazmanyan [et al.] // Acta Paediatrica. 2016. Jul. Vol. 105, No.7. P 291-299.
15. Predictive factors for perinatal bacterial transmission from colonized mothers to delivered very-low-birth-weight infants: a retrospective cohort study / J. Hwang [et al.] // Scientific Reports. 2024. Jul. 22. Vol. 14, No. 1. P 16835.
16. Острое повреждение почек у новорожденных (проект клинических рекомендаций от 29.04.2019) / О.Л. Чугунова [и др.] // Неонатология. Новости, мнения, обучение. 2019. № 2.
17. Correction to: Long-term outcomes of children with neonatal transfer: the Japan Environment and Children's Study / K. Hirata [et al.] // Erratum in: European Journal of Pediatrics. 2023. Apr. Vol. 182, No. 4. P 1933.
18. Risk factors associated to clinical deterioration during the transport of sick newborn infants / G. Goldsmit [et al.] // Archivos Argentinos de Pediatria. 2012. Aug. Vol. 110, No. 4. P. 304-409. English, Spanish.
19. Миронова А.К., Туманова Е.Л., Османов И.М. Структура причин летальных исходов у недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела // Практика педиатра. 2022. № 4. С. 30-34.
20. Дмитриев И.В., Доросевич А.Е. Особенности геморрагических проявлений при неонатальном сепсисе // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2020. Т. 19, № 3. C.163-171.
21. Клебсиеллезный неонатальный сепсис / А.Д. Царегородцев [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016. № 4. С. 49-54.
22. Relevance and antimicrobial resistance profile of Klebsiella pneumoniae in neonatal sepsis / H. Ma [et al.] // Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2024. Dec. Vol. 37, No. 1. P 2327828.
23. Early-onset neonatal sepsis in the Paris area: a population-based surveillance study from 2019 to 2021 / P Sikias [et al.] // Archives of Disease in Childhood. 2023. Mar. Vol. 108, No. 2. P 114-120.
24. Prognostic models for estimating severity of disease and predicting 30-day mortality of Hypervirulent Klebsiella pneumoniae infections: a bicentric retrospective study / J. Huang [et al.] // BMC Infectious Diseases. 2023. Aug. 25. Vol. 23, No. 1. P. 554.
25. Hypervirulent Klebsiella pneumoniae Causing Neonatal Bloodstream Infections: Emergence of NDM-1-Producing Hypervirulent ST11-K2 and ST15-K54 Strains Possessing pLVPK-Associated Markers / S. Mukherjee [et al.] // Microbiology Spectrum. 2023. Feb. 8. Vol. 11, No. 2. P. e0412122.
