Преждевременное изолированное телархе. Клинический случай
СтатьиЕ.В. Сибирская1,2,3,4, д-р мед. наук, профессор, И.В. Караченцова1 2, канд. мед. наук, А.С. Аннакулиева3 4, В.Д. Ушакова1
1 ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва»
2 Центр охраны репродуктивного здоровья подростков Московской области, Московская область, Российская Федерация
3 РДКБ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Российская Федерация
4 МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, Российская Федерация
Резюме. Преждевременное изолированное телархе является важной и актуальной проблемой современной гинекологии, так же как и другие заболевания, связанные с преждевременным половым развитием. Детским гинекологам следует проводить дифференциальную диагностику между формами преждевременного полового развития с целью своевременной диагностики, лечения и предупреждения возможной врачебной ошибки. В статье представлен показательный клинический случай возникновения преждевременного изолированного телархе у девочки, требующего проведения дифференциальной диагностики с другими формами преждевременного полового развития. Пациентка Ш., 4 года, поступила в стационар. Причиной обращения пациентки к гинекологу по месту жительства послужили жалобы на увеличение молочных желез с 6 мес жизни. Пациентку направили в стационар для уточнения диагноза и дальнейшего лечения. В результате было проведено обследование пациентки, установлен диагноз, выбрана тактика лечения.
Ключевые слова: клинический случай, изолированное телархе, преждевременное изолированное телархе, преждевременное половое развитие, другие нарушения полового созревания.
Summary. Premature isolated thelarche is an important and urgent problem of modern gynecology, as well as other diseases associated with premature sexual development. Pediatric gynecologists should conduct differential diagnostics between the forms of premature sexual development for the purpose of timely diagnosis, treatment and prevention of possible medical error. The article presents an illustrative clinical case of premature isolated thelarche in a girl, requiring differential diagnostics with other forms of premature sexual development. Patient Sh., 4 years old, was admitted to the hospital. The reason for the patient's visit to the gynecologist at her place of residence was complaints about the enlargement of the mammary glands since 6 months of life. The patient was sent to the hospital to clarify the diagnosis and further treatment. As a result, the patient was examined, the diagnosis was established, and the treatment tactics were chosen.
Keywords: clinical case, isolated thelarche, premature isolated thelarche, premature puberty, other disorders of puberty.
Для цитирования: Преждевременное изолированное телархе. Клинический случай / Е.В. Сибирская, И.В. Караченцова, А.С. Аннакулиева, В.Д. Ушакова // Практика педиатра. 2024. № 3. С. 18-21.
For citation: Premature isolated thelarche. Clinical case / E.V. Sibirskaya, I.V. Karachentsova, A.S. Annakulieva, V.D. Ushakova // Pediatrician's practice. 2024;(3): 18-21. (in Russ.)
Введение
Преждевременное изолированное телархе - изолированное появление железистой ткани молочных желез у девочек до 8 лет без других клинико-лабораторных признаков преждевременного полового развития [2, 3, 5].
Данное заболевание встречается в среднем у 1% девочек [1]. В 90-92% случаев оно возникает изолированно и рассматривается как вариант нормы. Остальные случаи заболевания связывают с преждевременным половым развитием (ППР). Выделяют гонадотропин-зависимую (центральную, истинную), гонадотропин-независимую (периферическую) и парциальную формы ППР [2-5, 7].
Гонадотропин-зависимое ППР обусловлено преждевременной активацией гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. К нему относится:
- гипоталамическая гамартома (эктопия гипоталамической ткани, вызванная патологией миграции нейронов в эмбриональном периоде);
- объемные образования головного мозга (глиомы и арахноидальные кисты хиазмально-селлярной области и дна 3-го желудочка);
- органическое поражение ЦНС;
- идиопатическое ППР.
Гонадотропин-независимое преждевременное половое развитие обусловлено активацией стероидсекретирующих элементов гонад без участия гонадотропинов. У девочек встречается синдром МакКьюна -Олбрайта - Брайцева и персистирующие фолликулярные кисты, а у мальчиков - ХГЧ-секретирующие опухоли (герминомы) и тестотоксикоз [3-5, 7, 10, 11].
Изосексуальное ППР обусловлено секрецией андрогенов у мальчиков, эстрогенов у девочек. У девочек встречаются эстрогенпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников, у мальчиков - андрогенпродуцирующие опухоли яичек или надпочечников, а также врожденная дисфункция коры надпочечников, дефицит 21-гидроксилазы или 11b-гидроксилазы [3, 4, 7, 10, 11].
Гетеросексуальное ППР обусловлено повышенной секрецией андрогенов у девочек, эстрогенов у мальчиков. У девочек можно встретить андрогенпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников, врожденную дисфункцию коры надпочечников, дефицит 21-гидроксилазы или 11b-гидроксилазы, а у мальчиков - эстрогенпродуцирующие опухоли яичек или надпочечников [3, 4, 7, 10, 11].
Изолированные формы преждевременного полового развития включают в себя изолированное преждевременное телархе и изолированное преждевременное адренархе [3, 4, 7, 10].
Полные формы ППР характеризуются системным воздействием половых гормонов на организм ребенка, что проявляется прогрессирующим развитием вторичных половых признаков и ускорением костного созревания с увеличением скорости роста [3, 4, 7, 10].
Изолированные формы преждевременного полового развития представляют собой преждевременное изолированное увеличение молочных желез у девочек (изолированное преждевременное телархе) и преждевременное изолированное развитие полового оволосения (изолированное преждевременное адренархе) [3, 4, 7, 10].
Дифференциальная диагностика форм ППР происходит поэтапно. На первом этапе необходимо констатировать наличие преждевременного полового развития, выделить группу неполных форм, т. н. изолированное телархе и адренархе. На втором этапе у пациентов с подтвержденным преждевременным половым развитием необходимо установить нозологический вариант с целью определения тактики лечения [3, 4, 6].
Преждевременное изолированное телархе обусловлено повышением функциональной активности центрального звена гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, которое сопровождается усиленным образованием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) [3, 4, 13].
Изолированное телархе характеризуется увеличением молочных желез, без ускорения костного возраста и прогрессии других вторичных половых признаков [3, 7, 8, 13, 14]. Чаще всего возникает в течение первых двух лет жизни и в большинстве случаев регрессирует [3, 9, 14]. После 2 лет также возможно возникновение изолированного телархе, однако в таких случаях повышен риск трансформации изолированного телархе в полную центральную форму ППР. У большинства пациенток (до 83%) наблюдается асимметричный рост молочных желез, только у 17% девочек одновременно развиваются обе железы [3, 9, 13, 14]. При этом родители могут замечать припухлость и покраснение ареолы, а прикосновение к этим участкам провоцирует болезненные ощущения, вызывает у ребенка беспокойство [6, 8, 9].
Диагностика
Обследованием девочек занимается детский гинеколог в тесном сотрудничестве с эндокринологом. Для постановки диагноза используют следующие методы обследования: сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные диагностические исследования, инструментальную диагностику [2, 3, 6, 12].
При проведении физикального обследования важны оценка роста, массы тела и индекса массы тела (ИМТ) в сопоставлении с параметрами центильных таблиц возрастных нормативов, определение стадии полового созревания по шкале Таннера с указанием балльной оценки состояния молочных желез (В1-5) и лобкового оволосения (Р1-5) [3, 4, 6, 9, 16]. Абдоминальная пальпация позволяет выявить вздутие живота, объемное образование органов брюшной полости или малого таза больших размеров. Наружный осмотр исключает образования и воспалительные заболевания вульвы, устанавливает правильность развития половых органов, их соответствие паспортному полу [3, 9, 12, 14, 16].
Лабораторные диагностические исследования включают анализ на половые гормоны. Обязательно измеряют уровни гипофизарных гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ), а также содержание эстрогенов и тестостерона в крови. Чтобы отличить истинное преждевременное созревание от изолированного увеличения грудных желез, рекомендована проба с гонадотропин-рилизинг-гормоном [3, 9, 12, 14, 16].
Инструментальная диагностика предусматривает проведение УЗИ органов малого таза. У ряда девочек выявляют раннее созревание фолликулов в яичниках, в некоторых случаях обнаруживают кисты, объемные новообразования. Также проводят сонографию молочных желез, позволяющую оценить состояние и развитие долек, исключить маститы, опухоли груди [3, 4, 9, 14]. Рентгенография кистей рук помогает определить костный возраст. Преждевременное изолированное телархе отличается соответствием количества точек окостенения на запястье паспортному возрасту девочки [3, 15, 16]. В случае более быстрого созревания врач определяет ускорение костного возраста на 1-2 года и более, раннее закрытие эпифизов, обеспечивающих рост костей в длину [3, 14, 15, 16].
Клинический случай
Пациентка Ш., 4 года, с 6 мес мама отмечает рост молочных желез. Наблюдается эндокринологом, гинекологом по месту жительства. Находилась на стационарном лечении в хирургическом гинекологическом отделении «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России с жалобами на выделения из половых путей с неприятным запахом, увеличение молочных желез с прогрессией железистой ткани.
Из анамнеза известно: в 6 мес жизни появилось увеличение молочных желез. Было проведено обследование у гинеколога по месту жительства. В гормональном профиле: ЛГ менее 0,9 МЕ/л, ФСГ 2,56 МЕ/л, Эстрадиол 70 пмоль/л. Рентгенография гипофиза - область турецкого седла не изменена. По УЗИ органов малого таза: матка и яичники больше возрастной нормы. В яичниках определяется фолликулярный аппарат - до 4-5 шт. в каждом яичнике, максимальный диаметр фолликула - 7 мм. Пациентка находилась на стационарном лечении в РДКБ, была проведена проба с диферелином 0,1 мг (отрицательная).
Методика проведения пробы с гонадотропин-рилизинг-гормоном: определяется базальный уровень ЛГ и ФСГ крови, через внутривенный катетер вводится аналог ГнРГ короткого действия (в данном случае был введен препарат диферелин 0,1 мг), на фоне стимуляции которым определяется в динамике уровень ЛГ и ФСГ крови. Через 1 час и 4 часа после введения берутся повторные анализы на ЛГ и ФСГ, удаляется катетер. Повышение ЛГ более 6 Ед/л свидетельствует в пользу гонадотропинзависимого ППР. Отсутствие повышения ЛГ свидетельствует в пользу гонадотропин-независимого ППР. Превышение уровня ФСГ над уровнем ЛГ свидетельствует в пользу преждевременного изолированного телархе [12, 14].
Пациентка была консультирована эндокринологом, рекомендована госпитализация в экстренном порядке при скачке роста на 6 см за 1 мес. Через полгода рост составлял 107 см, +3 см за 6 мес.
Находилась на стационарном лечении в хирургическом гинекологическом отделении. Было рекомендовано МРТ гипоталамо-гипофизарной системы с контрастированием. В связи с возникшими жалобами поступила повторно планово в хирургическое гинекологическое отделение.
По МРТ гипофиза - убедительных данных за наличие патологических изменений получено не было. Костный возраст соответствовал 2,5-3 годам.
Через 10 мес поступила повторно планово для обследования и определения дальнейшей тактики ведения.
Состояние пациента при поступлении средней тяжести, самочувствие удовлетворительное, сознание ясное, ребенок контактен, положение активное. Физическое развитие гармоничное, выше среднего: рост -
11. см (перцентиль 75-90%), масса тела - 19,5 кг (перцентиль 75-90%), индекс массы тела - 15 кг/м2. Площадь поверхности тела: 0,79 м2. Кожа чистая, бледно-розовая. Слизистые оболочки не изменены, влажные, розовые. Лимфатические узлы: периферические лимфоузлы пальпируются мелкие, подвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Суставы не изменены, движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Частота дыхания: 26 в мин. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены, без наложений. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Дыхание пуэрильное, проводится равномерно во все отделы. Хрипов нет. ЧСС стоя: 90 в мин. Артериальное давление (правая рука): 90/65 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, ясные. Шум отсутствует. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень пальпируется у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание безболезненное, диурез адекватный. Симптом поколачивания отрицательный. Психическое развитие соответствует возрасту.
При гинекологическом осмотре: наружные половые органы развиты правильно, клитор не увеличен, гимен не эстрогенизирован, не гиперемирован. Выделения из половых путей светлые, слизистые. Матка, придатки с обеих сторон четко не пальпируются, область их безболезненна. Формула полового развития: Ах1 Ма2 Рb1 Me abs.
Биохимический анализ крови выявил понижение аланинаминотрансферазы до 8 Ед/л (референсное значение 10-45 Ед/л).
Анализ отделяемого из мочеполовых органов: показатели в пределах нормы.
По данным теста с аналогом гонгадотропин-рилизинг-гормоном лютеинизирующий гормон 0,08 МЕ/л (0 точка), 0,97 МЕ/л (60 мин), 1,04 МЕ/л (90 мин), 1,1 МЕ/л (4 часа); фолликулостимулирующий гормон 1,2 МЕ/л (0 точка), 10,24 МЕ/л (60 мин), 11,98 МЕ/л (90 мин), 21,52 МЕ/л (4 часа), что указывает на наличие изолированного преждевременного телархе.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: эхографические признаки преждевременного полового созревания.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) молочных желез: молочные железы развиты асимметрично (S > D) (рис.), представлены железистой тканью. Размеры пласта железистой ткани: справа - 60 х 15 мм, слева -80 х 20 мм. Заключение: эхографическая картина телархе.
Рис. Увеличение молочных желез у пациентки Ш. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) щитовидной и паращитовидных желез структурной патологии не выявлено.
Рентгенография костей кисти и запястья (костный возраст) в прямой проекции: костный возраст соответствует 6-6,5 годам. В дистальных метафизах лучевых костей отмечаются линии Лоозера (зоны патологической перестройки костной ткани, возникающие в результате повышенной нагрузки на здоровую кость или обычной нагрузки а кость при ее поражении). Умеренный остеопороз.
Пациентке проводились МРТ гипоталамо-гипофизарной системы с контрастированием, УЗИ органов малого таа, УЗИ молочных желез, УЗИ щитовидной и паращитовидных желез, рентгенография костей кисти и запястья в прямой проекции, был проведен гинекологический осмотр, взят общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ отделяемого из мочеполовых органов, анализ крови на концентрацию половых гормонов и витаминов, исследование крови на обмен железа, проведена проба с диферелином (гонадотропин-рилизинг-гормоном). На основании результатов физикального и лабораторно-инструментального исследований в данной ситуации показано динамическое наблюдение.
Рекомендовано наблюдение гинеколога, педиатра, эндокринолога по месту жительства; витамин Д по 500 МЕ 1 раз в день внутрь в течение 3 мес; плановая госпитализация в отделение гинекологии РДКБ через полгода с целью динамического наблюдения [3, 9, 14].
Заключение
Данный клинический случай подтверждает необходимость проведения дифференциальной диагностики заболеваний, связанных с преждевременным развитием половой системы. В детской гинекологии очень важно разграничить изолированную форму преждевременного телархе и преждевременное половое развитие, поскольку они требуют разной лечебной тактики. Преждевременное изолированное телархе не представляет угрозы для здоровья и создает только эстетические неудобства, а преждевременное созревание - сигнал о серьезных нарушениях гормонального фона, и в данном случае имеются показания к длительному комплексному лечению.
Литература
1. Анализ гинекологической заболеваемости девочек и девушек в Москве / Е.В. Сибирская [и др.] // Проблемы репродукции. 2017. № 23 (6). С. 60-65.
2. Гинекология : учебник / под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. 4-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012.
3. Преждевременное половое развитие : клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2021.
4. Преждевременное половое развитие : клинические рекомендации / В.А. Петракова [и др.] // Проблемы эндокринологии. 2021. № 67 (5). С. 84-103. DOI:org/10.14341/probl12821.
5. Савельева Г.М. Гинекология : национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, В.Е. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
6. Карева М.А. Федеральные клинические рекомендации по ведению пациентов с преждевременным половым развитием // Проблемы эндокринологии. 2013. № 59 (6). С. 50-56 = Kareva MA. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii po vedeniyu patsientov s prezhdevremennym polovym razvitiem // Problemy endokrinologii. 2013. Vol. 59, No. 6. P. 50-56 (in Russ.).
7. Карева М.А., Семичева Т.В. Синдром преждевременного полового созревания // Эндокринология : национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016 = Kareva M.A., Semicheva T.V Sindrom prezhdevremennogo polovogo sozrevaniya // Endokrinologiya : natsional’noe rukovodstvo // I.I. Dedov, G.A. Melnichenko, eds. M. : GEOTAR-Media, 2016 (in Russ.).
8. Эндокринные заболевания у детей и подростков руководство для врачей / под ред. Е.Б. Башниной. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017.
9. Смирнов В.В., Накула А.А. Преждевременное половое развитие: причины, диагностика, лечение // Лечащий врач. 2017. № 1. С. 12-20 = Smirnov VV, Nakula A.A. Premature sexual development: causes, diagnosis, treatment // Lechashchij vrach. 2017. Vol. 1. P. 12-20 (in Russ.).
10. Руководство по детской эндокринологии / ред. Ч.Г.Д. Брук, Р.С. Браун ; пер. с англ. под ред. В.А. Петерковой. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.
11. Гуркин Ю.А. Детская и подростковая гинекология : руководство для врачей. M., 2009.
12. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению пациентов с преждевременным половым развитием / под ред. И.И. Дедова, В.А. Петерковой. М. : Практика, 2014.
13. Преждевременное половое развитие : учебно-методическое пособие / Е.В. Плотникова [и др.] // Библиотека педиатрического университета. СПб., 2018.
14. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков : учебное пособие / под ред. Н.П. Шабалова. 3-е изд., испр. и доп. М. : МЕДпресс-информ, 2017.
15. Жуковский М.А., Бухман А.И. Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков г. Москвы / Детская эндокринология : руководство для врачей. М. : Медицина, 1995. С. 40.
16. Harrington J., Palmert M.R., Hamilton J. Use of local data to enhance uptake of published recommendations : an example from the diagnostic evaluation of precocious puberty // Archives of Disease in Childhood. 2014. Vol. 99, No. 1. P. 15-20. DOI: org/10.1136/archdischild-2013-304414.
