Диагностика причин стридора у детей раннего возраста с помощью ультразвукового сканирования
СтатьиМ.В. Субботина1, канд. мед. наук, доцент, М.И. Пыков2, д-р мед. наук, профессор
1 ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Иркутск
2 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва
Резюме.
Цель исследования - определить диагностические возможности ультразвукового исследования (УЗИ) при стридоре у детей раннего возраста.
Материал и методы. Проведено проспективное слепое когортное обследование 23 детей со стридором в возрасте от 0 до 3 лет (средний возраст 14 ± 11 мес) и 10 детей без патологии гортани с соблюдением этических норм. Девочек было 70%. Всем пациентам проводили сбор жалоб, анамнеза, УЗИ гортани в В-режиме и в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) линейным датчиком с частотой 7,5-15 МГц. После УЗИ диагноз верифицировали с помощью фиброларингоскопии. Оценивали диагностическую эффективность, чувствительность и специфичность УЗИ по формулам.
Результаты. Предложен алгоритм диагностики причин стридора у детей раннего возраста. В норме у младенцев эхогенные черпаловидные хрящи при вдохе расходились в стороны, при выдохе сближались, при крике смыкались по средней линии. При парезе гортани неподвижная половина гортани не двигалась в В-режиме, а при ЦДК эта половина была окрашена слабее. Папилломы и рубцы в гортани выявлялись лучше в режиме ЦДК. Ларингомаляцию диагностировали при парадоксальном сближении складок в момент шумного вдоха с помощью эхографии гортани. Эффективность УЗИ при диагностике причин стридора составила 88% у детей раннего возраста, чувствительность 91% специфичность - 80%.
Заключение. УЗИ гортани в сочетании с допплерографией может применяться для обследования детей раннего возраста наряду с фиброларингоскопией, в ряде случаев успешно ее заменяя при диагностике пареза или объемного образования гортани, а также при ларингомаляции, проявляющейся парадоксальными дыхательными движениями.
Ключевые слова: ультразвуковое сканирование, эхография гортани, стридор, дети раннего возраста, ларингомаляция, парез гортани, папилломатоз гортани
Summary.
The aim of the study was to determine the diagnostic capabilities of laryngeal ultrasound (LUS) in young children stridor.
Material and methods. A prospective blind cohort examination of 23 children with stridor aged 0 to 3 years (average age 14 ± 11 months) and 10 children without laryngeal pathology was conducted in compliance with ethical standards. There were 70% of girls. Complaints, anamnesis, and LUS were collected in all patients in B-mode and color Doppler mapping (CDM) mode with a linear transducer with a frequency of 7.5-15 MHz. After ultrasound, the diagnosis was verified using fibrolaryngoscopy.
Results. An algorithm for diagnosing the causes of young children stridor is proposed. Normally, in infants, echogenic arytenoid cartilages diverged apart when inhaled, converged during exhaled. With laryngeal paresis, the stationary half of the larynx did not move in B-mode, and with CDM, this half was less colored. Larungeal papillomas and scars were detected better by CDM. Laryngomalacia was diagnosed due to paradoxical convergence of folds at the noisy inhalation by LUS. The effectiveness of ultrasound in diagnosing the causes of stridor was 88% in young children, sensitivity 91% specificity - 80%.
Conclusion. BUS with CDM can be used to examine young children with stridor, to diagnosis of laryngeal paresis, tumors and manifested by paradoxical respiratory movements laryngomalacia.
Keywords: ultrasound scanning, laryngeal echography, stridor, young children, laryngomalacia, laryngeal paresis, laryngeal papillomatosis
Для цитирования: Субботина М.В., Пыков М.И. Диагностика причин стридора у детей раннего возраста с помощью ультразвукового сканирования // Практика педиатра. 2024. № 3. С. 37-41.
For citation: Subbotina M.V., Pykov M.I. Diagnosis of the causes of stridor in young children using ultrasound scanning // Pediatrician's practice. 2024;(3): 37-41. (in Russ.)
Введение
Синдром врожденного стридора был описан в 1897 г. G.A. Sutherland и H.L. Lack как шумное дыхание у младенцев за счет коллапса гортанных структур во время вдоха. В последнее время такое состояние называют ларингомаляцией, она объясняет 50-97% всех случаев инспираторного стридора у детей раннего возраста, а связывают ее с незрелостью структур вестибулярного отдела гортани, благодаря своей избыточности и мягкости попадающих в просвет органа при вдохе [1, 2]. Наряду с этим к ларингомаляции относят и парадоксальное сближение голосовых складок при вдохе, что может быть связано с неврологической патологией или незрелостью дыхательных путей [2, 3]. Другими более редкими причинами стридора могут быть: парез гортани как врожденный, так и после оперативного лечения [4], гемангиома [5], киста [6], хотя они встречаются гораздо реже. Грозными причинами затрудненного дыхания у младенцев может быть аномалия крупных сосудов, образующих кольцо вокруг трахеи, аномалии нервной системы, опухоли гортани, рубцовый стеноз после интубации [1, 2, 7]. Проявляется стридор шумным дыханием и может начинаться не сразу после рождения, а спустя несколько дней или недель. Диагностика причины врожденного стридора обязательна, как и определение тяжести дыхательных расстройств, чтобы не пропустить угрожающий жизни стеноз гортани. Для этого в качестве золотого стандарта применяют фибро-ларингоскопию, МСКТ, МРТ, реже ультразвуковую диагностику [8]. Ультразвуковое исследование дыхательных путей (УЗИ) - это легкодоступный, портативный, не требующий облучения метод визуализации для быстрой, неинвазивной динамической оценки состояния гортани без применения седативных препаратов.
Цель исследования - определить диагностические возможности УЗИ при заболеваниях гортани у детей раннего возраста.
Пациенты и методы
Проведено проспективное слепое когортное обследование 23 детей с дисфонией и/или стридором в возрасте от 0 до 3 лет (средний возраст 14 ± 11 мес) и 10 детей без патологии гортани, обратившихся в городскую детскую поликлинику № 3 г. Иркутска, Ивано-Матренинскую и областную детские клинические больницы, в ООО «Байкал медикл», ООО «Дали Мед» с соблюдением этических норм. Мальчиков было 30%, девочек 70%. У всех пациентов проводили сбор жалоб, анамнеза: сроки появления проблем с дыханием или голосом, проведение интубации, перенесенные операции или травмы в ранний неонатальный период. УЗИ в В-режиме и допплерография (режим цветового допплеровского картирования, ЦДК) старались проводить до прямой или фиброларингоскопии (ФЛС) на аппаратах Aloka 500, Aloka 1100, Logiq Р9, Hitachi Hi Vision Ascendus, линейным и конвексным датчиком с частотой 7,5-15 МГц. Детей обследовали лежа и полусидя на руках у мамы с несколько запрокинутой головой, чтобы датчик касался передней поверхности шеи ребенка в поперечном направлении. Старались проводить исследование после кормления, когда ребенок спал. Если ребенок сильно беспокоился, то осмотр был затруднен - картинка постоянно двигалась из-за смены уровней сканирования. После УЗИ диагноз верифицировали с помощью фиброларингоскопии, которую проводили с помощью фиброскопов фирмы Olympus чаще под премедикацией - в указанных лечебных учреждениях. Оценивали диагностическую эффективность, чувствительность и специфичность УЗИ по сравнению с ФЛС по известным формулам.
Результаты и обсуждение
У младенцев без дыхательных и голосовых нарушений при поперечном сканировании гортани в В-режиме определялся эхогенный щитовидный хрящ в виде дуги, эхогенные черпаловидные хрящи и пониженной эхогенности голосовые складки, движение которых можно было заметить: при вдохе они расходились в стороны, при выдохе несколько сближались, при крике они смыкались по средней линии (рис. 1).
Рис. 1. УЗИ здоровой гортани ребенка раннего возраста (эхограмма и схема) По данным литературы, УЗИ дыхательных путей позволяет оценить степень раскрытия голосовой щели, движение голосовых складок во время вдоха и выдоха, при спокойном дыхании и сильном плаче, возможна динамическая оценка дыхательных путей [9, 10]. Результаты нашего исследования представлены в таблице.
Распределение пациентов по виду ларингеальной патологии и методы ее диагностики
| Диагноз, количество пациентов | УЗИ выявило патологию гортани, количество пациентов | ФЛС выявило патологию гортани, количество пациентов |
| Папилломатоз гортани (n = 5) | 5 | 5 |
| Парез одной половины гортани (n = 4) | 4 | 4 |
| Парадоксальное сближение складок во время вдоха (ларингомаляция) (n = 5) | 5 | 5 |
| Ларингомаляция (избыточная ткань в вестибулярном отделе) (n = 5) | 3 (2 случая были ЛО) | 5 |
| Рубцовые изменения (мембрана) гортани (n = 3) | 3 | 3 |
| Лимфангиома шеи (n = 1) | 1 | 1 |
| Объемное образование в гортани (густая мокрота) | 2 (ЛП) | 0 |
| Итого пациентов с патологией (n = 23) | 21 (ИП) | 23 |
| Здоровые дети (n = 10) | 8 (ИО) | 10 |
| ИП - истинно положительные; ИО - истинно отрицательные; ЛП - ложноположительные случаи; ЛО - ложноотрицательные случаи. Расчеты проводили по формулам: чувствительность: ИП / (ИП + ЛО); специфичность: ИО / (ЛП + ИО); положительная прогностическая значимость: ИП / (ИП + ЛП); отрицательная прогностическая значимость: ИО / (ИП + ЛП); Точность или эффективность: (ИП + ИО) / (ИП + ИО + ЛП + ЛО). | ||
У четырех младенцев при сканировании было обнаружено ограничение подвижности одной голосовой складки и соответствующего черпаловидного хряща, что визуализировалось при спокойном дыхании, при вдохе после плача или задержки дыхания, когда фиксировался асимметричный в виде прямоугольного треугольника просвет гортани. Не двигающаяся складка выглядела несколько повышенной эхогенности. Просвет гортани при этом был эхонегативным. При ЦДК цветовой сигнал преимущественно локализовался на здоровой стороне, неподвижная была окрашена слабее или не окрашивалась при дыхании и фонации (рис. 2). Фиброларингоскопия определила парез одной (чаще левой) половины гортани. В трех случаях он был связан с перенесенными операциями в грудной полости (на сердце, пищеводе), в одном - причины пареза выявить не удалось.
Рис. 2. Парез правой половины гортани (стрелка) неясной этиологии у девочки 2 лет: а - УЗИ гортани: эхогенность повышена на парализованной правой половине; б - допплерография гортани: окрашивание неподвижной правой половины гортани значительно меньше, чем левой; в - ФЛС: увеличение правой черпалонадгортанной складки и приближение к передней комиссуре правого черпаловидного хряща Папилломы гортани у детей раннего возраста определялись в В-режиме как эхогенные образования в просвете органа у всех пяти пациентов с данным заболеванием. Рубцы в гортани также выявлялись на УЗИ как эхогенные образования чаще линейной формы, соответствующие дистальному краю мембраны или рубцового инфильтрата. Допплерография при папилломатозе и рубцах гортани показывала два различных варианта: подчеркивание выявленного при УЗИ эхогенного образования цветом при дыхании, если оно находилось в середине складки или просвета гортани; либо обтекание цветом по типу дефекта наполнения, если оно локализовалось в передних отделах (рис. 3).
Рис. 3. Рубцовый процесс в подскладковом отделе гортани: а - допплерография гортани: дефект наполнения цветом передних отделов при дыхании (область рубца, стрелка); б - ФЛС гортани: рубцовый инфильтрат под складками (стрелка) Ларингомаляция при УЗИ гортани была представлена в двух видах: у пяти детей отмечалось парадоксальное сближение складок в момент шумного вдоха с формированием голоса, как будто кто-то удивился и сказал: «А!» (рис. 4).
Рис. 4. Ларингомаляция в виде парадоксального сближения складок, совпадающего с шумным вдохом у девочки В., 6 месяцев: а, б - ФЛС и УЗИ во время выдоха (расхождение складок); в, г - ФЛС и УЗИ во время вдоха (сближение складок, частичная обтурация просвета гортани (черпаловидные хрящи помечены стрелками)) При этом, если не знать о сближении складок, то клинически можно принять это состояние за стеноз гортани. Фиброларингоскопия при этом выявляла ларингомаляцию - сближение укороченных черпало-надгортанных и голосовых складок и сужение ими просвета гортани на вдохе, что и приводило к возникновению шума. Подобное же парадоксальное сближение голосовых складок при вдохе отмечали другие исследователи во время эхографии при ларингомаляции у детей, когда отмечался коллапс черпаловидных хрящей и сужение дыхательных путей на вдохе [11, 12]. Второй вид лучше выявлялся у пяти детей при ФЛС: избыточные мягкие ткани вестибулярного отдела попадали в просвет гортани, порой его суживая значительно, чем вызывали шумовой эффект, как описано в литературе [2, 13]. УЗИ у наших пациентов в таких случаях показывало периодическое повышение эхогенности в задних или передних (надгортанник) отделах гортани и изменение размеров этой эхогенности при дыхании, но эта эхографическая картина не была стабильной: в другой момент осмотра все выглядело как норма, что привело к двум ложноотрицательным результатам. В двух случаях, напротив, эхография у детей контрольной группы выявляла эхогенные образования в просвете гортани, позже оказавшиеся при ФЛС густой вязкой мокротой на голосовых складках, которую дети позже откашляли - ложноположительные результаты. По данным литературы, редкими причинами стридора у детей раннего возраста являются валлекулярные кисты, дающие свистящее дыхание, иногда дисфагию, задержку роста и веса, опасную для жизни обструкцию дыхательных путей. Такую кисту G.X. Wang и соавторы успешно выявляли с помощью УЗИ как анэхогенное округлое образование в области корня языка, не имеющее кровотока в полости по данным допплерографии, что позволяло отличить ее от солидного поражения. Параллельное с этим обнаружение щитовидной железы на своем месте с помощью сканирования позволяло исключить ее редкую эктопию в корень языка [14]. Также редкой причиной дыхательных нарушений во младенчестве являются гемангиомы гортани, которые c помощью ЦДК хорошо визуализировались [15]. Еще более грозными, но редкими причинами шумного дыхания у детей первого года жизни являются сосудистые аномалии: сдавление трахеи удвоенной дугой аорты, добавочной правой подключичной вены, петлей легочной артерии [7]. Трудности в нашей работе при выполнении УЗИ и ФЛС детям раннего возраста были связаны с тем, что в бодрствующем состоянии ребенок все время что-то лепетал, говорил или плакал, вертелся, происходило смещение датчика на шее с уровня сканирования. Трудностей удавалось избегать, если проводился осмотр во время физиологического сна, оценивалась кинопетля УЗИ исследования, а также просмотр записи фиброларингоскопии в замедленном режиме. Чувствительность УЗИ, рассчитанная по формулам в таблице, составила 91% по сравнению с ФЛС, специфичность - 80%, положительная прогностическая значимость - 91%, отрицательная прогностическая значимость УЗИ - 80%. Точность или эффективность УЗИ составила 87,9%. На основании наших исследований мы несколько изменили предложенный ранее алгоритм обследования детей со стридорозным дыханием в раннем возрасте [16] - рис. 5.
Рис. 5. УЗИ-алгоритм диагностики стридора/нарушения голоса у детей раннего возраста Наши данные согласуются с данными других исследователей [17] в отношении того, что УЗИ гортани является ценным, но недостаточно используемым методом обследования детей раннего возраста с жалобами на дисфонию и стридор.
Заключение
УЗИ гортани в сочетании с допплерографией может применяться для обследования детей раннего возраста наряду с фиброларингоскопией, в ряде случаев успешно ее заменяя при диагностике пареза или объемного образования гортани, а также при ларингомаляции, проявляющейся парадоксальными дыхательными движениями.
Литература
1. К вопросу о ранней диагностике нарушений голоса у детей / М.Р Богомильский, Е.Ю. Радциг, Я.Е. Булынко, О.С. Орлова// Российская оториноларингология. 2022. Т. 21. № 3 (118).C. 25-31.
2. Петруничев А.Ю. Педиатрические и хирургические аспекты врожденного стридора гортани // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2014. Vol. 17, No. 4. P 10-29.
3. Hypertrophic olivary degeneration associated with bilateral vocal cord adductor dystonia / M. Lycett [et al.] // BMC Neurology.2023. Vol. 23, No. 1. P. 105. DOI: 10.1186/s12883-023-03123-8.
4. Ongkasuwan J., Ocampo E., Tran B. Laryngeal ultrasound and vocal fold movement in the pediatric cardiovascular intensive care unit // Laryngoscope. 2017. Vol. 127, No. 1. P. 167-172. DOI: 10.1002/lary.26051.
5. Stridor due to a subglottic hemangioma compressing the trachea / I. Gimenez-Laso [et al.] // Revue Medicale de Liege.2024. Vol. 79, No. 2. P. 65-67.
6. Congenital subglottic cyst: a rare cause for sudden airway compromise in a newborn / S.P Last [et al.] // Journal of Medical Case Reports. 2023. Vol. 16, No. 2. P e253750. DOI: 10.1136/bcr-2022-253750.
7. Persistence of aerodigestive symptoms after vascular ring repair /D. Farje [et al.] // American Journal of Otolaryngology. 2024. Vol. 45, No. 2. P 104147. DOI: 10.1016/j.amjoto.2023.104147.
8. Friedman E.M. Role of ultrasound in the assessment of vocal cord function in infants and children // The Annals of otology, rhinology, and laryngology. 1997. Vol. 106, No. 3. P. 199-209. DOI: 10.1177/000348949710600304.
9. Pre-extubation ultrasound measurement of in situ cuffed endotracheal tube laryngeal air column width difference: single-center pilot study of relationship with post-extubation stridor in subjects younger than 5 years old / L. Burton [et al.] // Pediatric Critical Care Medicine. 2024. Vol. 25, No. 3. P. 222230. DOI: 10.1097/PCC.0000000000003377.
10. Субботина М.В. Диагностическая эффективность ультразвукового сканирования и доплерографии при патологии гортани // Вестник оториноларингологии. 2023. T. 88. № 5. C. 27-33.
11. The role of laryngeal ultrasound in the assessment of pediatric dysphonia and stridor / Sh. Friedman [et al.] // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2019. Vol. 122. P. 175-179. DOI: 10.1016/j.ijporl.2019.04.017.
12. Bedside airway ultrasound in the evaluation of neonatal stridor / I. Oulego-Erroz [et al.] // The Journal of Pediatrics. 2020. Vol. 227. P. 321-323. DOI: 10.1016/j.jpeds.2020.08.011.
13. Ультразвуковые аспекты диагностики заболеваний гортани у детей младшего возраста / Л.И. Петухова, Ю.Л. Солдатский, В.П. Быковский, Д.В. Романов // Эхография. 2000. Т. 1. № 3. С. 330-334.
14. Minimally invasive procedure for diagnosis and treatment of vallecular cysts in children: review of 156 cases / G.X. Wang [et al.] // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2020. Vol. 277, No. 12. P. 3407-3414. DOI: 10.1007/s00405-020-06163-9.
15. Applied value of color Doppler flow imaging in diagnosis of congenital subglottic haemangioma in infant / X. Sun [et al.] // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2021. Vol. 35, No. 4. P. 321-324. DOI: 10.13201/j.issn.2096-7993.2021.04.008.
16. Стридорозное дыхание у детей первого года жизни / Ю.Л. Солдатский [и др.] // Лечение и профилактика. 2013. № 1 (5). С. 67-72.
17. Ultrasound in Causes of Stridor in Children / T. Kaur [et al.] // Journal of Ultrasound in Medicine. 2024. Vol. 43, No. 4. P. 801-806. DOI: 10.1002/jum.16390.
