Анестезиологическое обеспечение при торакальных операциях у детей
СтатьиО.А. Рогачева1 2 3, Б.Д. Бабаев1-3, д-р мед. наук, профессор, И.В. Турищев1, Д.В. Хаспеков1, канд. мед. наук, А.С. Сар1
1 ГБУЗ «Детская городская клиническая больница святого Владимира Департамента здравоохранения г. Москвы»
2 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, г. Москва
3 ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы»
Резюме. В обзоре описан подход к ведению детей, перенесших некардиальные торакальные операции, в периоперационном периоде начиная с предоперационной оценки. Рассмотрены также методы проведения однолегочной вентиляции, стратегии защиты легких, современные методы регионарной анестезии.
Ключевые слова: однолегочная вентиляция, детская анестезия, торакальная хирургия, блокада нервов грудной стенки, миофасциальная блокада
Для цитирования: Анестезиологическое обеспечение при торакальных операциях у детей / О.А. Рогачева [и др.] // Практика педиатра. 2023. № 4. С. 25-29.
Summary. This descriptive review outlines an approach to the management of pediatric patients who have undergone non-cardiac thoracic surgery in the perioperative period, starting with preoperative evaluation, methods of single lung ventilation, lung protection strategy, modern methods of regional anesthesia will also be considered.
Keywords: one-lung ventilation, pediatric anesthesia, thoracic surgery, thoracic wall nerve blocks, fascial plane blocks
For citation: Rogacheva O.A. et al. Anesthesiological support for thoracic operations in children. Pediatrician's Practice. 2023;(4):25-29. (In Russ.)
Введение
Дети, поступающие в отделение торакальной хирургии, представляют собой разнородную группу пациентов, которые создают множество сложностей для анестезиологической бригады, перед которой стоит цель соблюсти баланс между обеспечением оптимальных условий для работы хирурга и безопасностью пациента во время операции, защитой его от операционной травмы, обеспечением адекватного газообмена. Несмотря на большой прогресс в торакальной хирургии, продолжаются активные поиски оптимальных методов анестезиологического обеспечения оперативного лечения детей. Подготовка каждого пациента к периоперационному периоду должна учитывать его возраст, а также наличие любых сопутствующих патологических состояний или лежащих в их основе физиологических нарушений.
Предоперационная подготовка
Она включает в себя предоперационный осмотр, определение энтеральной паузы, коррекцию анемии и антибиотикопрофилактику. Осмотр пациентов выполняется минимум за сутки до операции [1]. Предоперационное консультирование помогает определить ожидания относительно хирургических и анестезиологических процедур и может ослабить страх, усталость и боль [2]. Предоперационный сбор анамнеза и физикальное обследование начинаются с выявления острой проблемы, при которой показано хирургическое лечение, а также оценки сопутствующих заболеваний и ранее не диагностированных состояний, которые могут повлиять на периоперационное ведение пациента.
У пациентов без состояний, связанных с задержкой опорожнения желудка, в настоящее время рекомендуется прием прозрачной жидкости за 2 ч до вводной анестезии, а также ограничение приема твердой пищи за 6 ч до начала анестезии. Прием прозрачной жидкости за 2 ч до операции не приводит к увеличению содержимого желудка, снижению рН желудочной жидкости или увеличению частоты осложнений. Пероральная углеводная нагрузка снижает послеоперационную резистентность к инсулину, улучшает предоперационное самочувствие [3].
Чтобы ускорить послеоперационное восстановление, следует избегать рутинного приема седативных препаратов, которые иногда принимаются пациентами для снижения тревожности перед операцией [4].
Предоперационное введение антибиотиков уменьшает выраженность инфекционного воспаления в месте операции, но не оказывает влияния на частоту послеоперационной пневмонии [5]. Антибактериальная профилактика наиболее эффективна при парентеральном введении препаратов за 30-60 мин до разреза кожи [6]. Антибиотиками выбора для профилактики в торакальной хирургии, в том числе кардиохирургии, являются цефазолин и цефуроксим [7]. Пациенты должны принимать душ или ванну накануне вечером или утром в день операции [8]. Использование обычного мыла так же эффективно, как и использование хлоргексидина, для снижения риска инфицирования зоны операции [9].
Лечение анемии до операции помогает избежать осложнений анемии и/или переливания крови [10]. Риски хирургического вмешательства повышаются по мере увеличения тяжести анемии. Коррекция анемии должна производиться в соответствии с ее этиологией [11]. В целом с учетом близости к магистральным сосудам во время большинства операций на грудной клетке совмещенная кровь должна быть доступна до начала операции.
Интраоперационный период
Перед анестезиологом стоят следующие задачи: поддержание нормотермии, нормоволемии, предупреждение острого повреждения легких, мультимодальная анальгезия и профилактика послеоперационной тошноты и рвоты.
Пациенты, которым выполняют торакальные операции, подвергаются высокому риску гипотермии (предполагаемая частота 35-50%) [12]. Мониторинг температуры тела во время операции является обязательным. Наиболее удобным местом для измерения внутренней температуры во время операции на грудной клетке считается носоглотка. Нагревание внутривенных и ирригационных жидкостей до температуры тела или выше предотвращает потерю тепла и последующую гипотермию [13]. Следует использовать конвективно-активные согревающие устройства. Одеяла с принудительным подогревом воздуха, матрасы с подогревом под пациентом или системы циркулирующей воды - все они дают сходные результаты с точки зрения клинических исходов, и ни одна система не кажется значительно превосходящей другие [11]. Активное согревание следует продолжать в послеоперационном периоде, пока температура тела пациента не превысит 36°C [11].
Периоперационная инфузионная терапия
Это предмет многочисленных споров, и результаты клинических исследований влияния данной терапии на исход операции кажутся противоречивыми. Перед операцией углеводная нагрузка и предотвращение голодания гарантируют, что пациенты не должны быть обезвожены до начала анестезии. Следует избегать ограничительных или либеральных режимов в пользу нормоволемии (для минимизации гидростатического давления в легочных капиллярах) [14]. Пациентам, которым проводятся резекции легких, а также операции большей продолжительности или объема, рекомендуется рестриктивная поддерживающая инфузионная терапия сбалансированными растворами [15]. Ограничительные режимы могут приводить к периоперационной олигурии, но не связаны с повышенным риском послеоперационного острого повреждения почек [14]. Интраоперационной гипоперфузии можно избежать с помощью вазопрессоров и введения ограниченного количества жидкости.
Основными направлениями исследований в сфере анестезиологического обеспечения торакальных операций являются предупреждение острого повреждения легких и устранение болевого синдрома.
Однолегочная вентиляция
Многие хирургические вмешательства на органах грудной клетки требуют проведения однолегочной вентиляции (ОЛВ). Она проводится по абсолютным и относительным показаниям. К абсолютным относятся отсутствие герметичности дыхательных путей (разрыв, разрез бронха), необходимость предотвращения контаминации биологическим материалом (кровь, гной), к относительным -необходимость обеспечения хирургического доступа к легким и средостению. Хотя ОЛВ не является абсолютно необходимой для всех операций, ее использование может существенно улучшить хирургический доступ к более глубоким сосудистым и легочным структурам [16].
Для обеспечения ОЛВ используют двухпросветную трубку, бронхоблокаторы, однопросветную эндотрахеальную трубку. Эти методы имеют свои преимущества и недостатки, выбор зависит от оснащенности операционной, навыков хирурга, возраста пациента.
Двухпросветные трубки обладают высоким качеством изоляции, позиционной стабильностью [17], можно проводить санацию и обеспечивать СРАР (continuous positive airway pressure, постоянное положительное давление в дыхательных путях) в невентилируемом легком, однако они не подходят детям младше 8 лет, несут высокий риск повреждения голосовых связок и трахеи [18].
Бронхоблокаторы подходят для всех возрастов, пациентов с трахеостомой, обеспечивают селективную блокаду бронха, быстрый переход на двухлегочную вентиляцию, их можно использовать в сочетании с надгортанным воздуховодом, но невозможно дистально провести катетер для санации мокроты, технически сложно позиционировать, СРАР может быть неэффективным [19].
Эндотрахеальная трубка - метод выбора у маленьких детей, проста в постановке, не требует специального блокатора, но невозможно санировать невентилируемое легкое или применить CPAP, трудно перейти на двухлегочную вентиляцию, часто при обеспечении правосторонней ОЛВ происходит окклюзия правого верхнедолевого бронха [19].
Установка трубки или бронхоблокатора для обеспечения ОЛВ может быть облегчена за счет использования гибкого волоконно-оптического бронхоскопа или рентгеноскопического контроля и жесткой бронхоскопии [20-24].
При использовании бронхоскопа для направления и позиционирования эндотрахеальной трубки наружный диаметр волоконно-оптического прибора должен составлять менее 90% от внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки для обеспечения адекватной посадки и менее 50%, если во время бронхоскопии требуется проведение вентиляции [25]. Независимо от выбранного метода для проведения ОЛВ важно подтвердить изоляцию легких до и после поворота пациента в боковое положение, а также это должен сделать хирург при входе в грудную полость. Хотя для проверки положения трубки или бронхоблокатора обычно используется фиброоптическая верификация (это «золотой стандарт»), недавно были опубликованы многообещающие статьи об использовании ультразвуковой визуализации для подтверждения успешной изоляции легких [26, 27, 28].
Существует два основных осложнения, которые влияют на стратегию ОЛВ во время торакальной операции: риск гипоксемии и возможность повреждения вентилируемого легкого.
Частота интраоперационной гипоксемии во время ОЛВ у детей точно не известна. Причины гипоксии -повышенная бронхиальная секреция, гемодинамическая нестабильность, шунтирование через невентилируемое легкое, избыточная инфузионная терапия. Если адекватная оксигенация (SpO2 90% более 2 мин, PaO2 < 60 мм рт. ст.) не может поддерживаться во время ОЛВ, со стороны анестезиолога требуются следующие действия: сообщить хирургу о снижении SpO2, увеличить FiO2 до 1,0, проверить положение бронхоблокатора или трубки, провести санацию вентилируемого легкого, рекрутмент, увеличить РЕЕР в зависимое легкое. Если возможно, применить СРАР 4-5 см вод. ст. к независимому легкому, вернуться к двухлегочной вентиляции и попробовать чередовать ее с ОЛВ, отказаться от ОЛВ [19].
За последние 30 лет частота гипоксемии во время ОЛВ снизилась, и основное внимание было уделено предотвращению повреждения легких [29].
Протективная вентиляция с объемами от 4 до 5 мл/кг прогнозируемой массы тела, положительное давление в конце выдоха от 5 до 10 см вод. ст., минимально допустимая FiO2 для поддержания безопасного уровня оксигенации (>92%), частота дыхания для поддержания концентрации углекислого газа в конце каждого спокойного выдоха и PaCO2 в пределах 3545 мм рт. ст., рекрутмент должны использоваться во время ОЛВ с целью минимизации повреждения легкого [19, 30, 31]. Дополнительные стратегии уменьшения повреждения легких включают обычную ингаляционную анестезию и усилия по минимизации продолжительности искусственной вентиляции легких и гипероксии.
Современные ингаляционные анестетики (изофлуран, севофлуран и десфлуран) являются слабыми ингибиторами гипоксической вазоконстрикции легких. В дозах ≤1 минимальной альвеолярной концентрации клинически значимой разницы в оксигенации по сравнению с тотальной внутривенной анестезией (ТВА) не наблюдается [32]. Однако существуют различия между ТВА и ингаляционными анестетиками в отношении местной воспалительной реакции в легких. Севофлуран и десфлуран ослабляли воспалительную реакцию у пациентов, перенесших торакальную операцию с ОЛВ, по сравнению с пропофолом и приводили к меньшему количеству побочных эффектов. В группе пациентов, которым проводили ингаляционную анестезию данными ингаляционными анестетиками, уровень медиаторов воспаления в жидкости бронхоальвеолярного лаважа коллабированного легкого был значительно ниже, чем у пациентов, которым выполняли ТВА на основе пропофола [33, 34].
Несмотря на то что основное внимание уделяется предотвращению повреждения вентилируемого легкого во время ОЛВ, имеются данные о повреждении невентилируемого (коллабируемого) легкого. Было показано, что предотвращение полного коллапса невентилируемого легкого путем добавления CPAP во время операции снижает местную воспалительную реакцию [35].
Обезболивание
Неадекватное обезболивание у пациентов после торакальных операций может серьезно повлиять на функцию легких и ухудшить способность кашлять. Это может привести к дальнейшему ухудшению функции легких и увеличению продолжительности пребывания в больнице. Кроме того, неадекватное обезболивание может обусловить развитие хронического болевого синдрома. На протяжении многих десятилетий как интраоперационно, так и для купирования послеоперационной боли широко применялись опиоиды. Наркотические препараты могут обеспечить достаточное обезболивание, но одновременно вызывают нежелательные эффекты, начиная с тошноты и рвоты и заканчивая угнетением сознания и дыхания, что может значительно ухудшить процесс восстановления. Снизить потребность в опиоидах помогает мультимодальная анальгезия. Она заключается в использовании для купирования болевого синдрома двух или более лекарственных препаратов или методов обезболивания, имеющих различные механизмы действия. Регионарная анестезия является важным компонентом мультимодального подхода.
До недавнего времени регионарные методы обезболивания ограничивались грудной эпидуральной и грудной паравертебральной анестезией, а также межреберными блокадами. Однако с внедрением ультразвука в клиническую практику регионарной анестезии блокады нервов стали за последнее десятилетие более безопасными и успешными, большую популярность стали приобретать миофасциальные блокады [36]. К основным блокадам, используемым в торакальной хирургии, относятся грудно-межреберная фасциальная блокада (pecto-intercostal fascial (PIF) block), блокада пространства мышцы, выпрямляющей позвоночник (erector spinae plane (ESP) block), блокады грудных нервов (pectoral nerves block (PECSI, PECSII)), блокада пространства передней зубчатой мышцы (serratus intercostal fascial block (SIFB)).
PECSI и PECSII обеспечивают анальгезию переднебоковой поверхности грудной клетки. PECSI имеет узкий список показаний. Это операции, которые требуют рассечения большой и малой грудных мышц, такие как операции на молочной железе. Техника выполнения PECSI заключается во введении раствора местного анестетика между большой и малой грудными мышцами. Данная блокада редко выполняется отдельно, чаще совместно с PECSII. PECSII блокирует боковые ветви III-VI nn. in tercostales, nn. pectorales lateralis et medialis, n. thoracicus longus и n. thoracodorsalis. Блокада достигается путем введения раствора местного анестетика между m. pectoralis minor и m. serratus anterior. Показания к ней включают травму грудной стенки, торакотомию, постановку кардиостимулятора, венозной порт-системы, операции на молочной железе. PECSI и PECSII не вызывают сенсорную блокаду парастернальной области за счет того, что не затрагивают rr. ventrales nn. intercostales.
PIF block обеспечивает анальгезию дерматомов TI-TVI медиальной части грудной клетки за счет блокады rr. ventrales nn. intercostales, обеспечивает эффективную анальгезию у пациентов, перенесших стернотомию, при переломе грудины, синдроме Титце. При данной блокаде введение раствора местного анестетика осуществляется на уровне III ребра по парастернальной линии между m. pectoralis major и m. intercostal.
ESP block выполняется при торакотомии, видео-торакоскопических операциях, при неудавшейся эпидуральной анестезии, переломе ребер. Он обеспечивает послеоперационную анальгезию, аналогичную эпидуральной анестезии и паравертебральной блокаде [37], у детей, перенесших торакотомию. Имеет преимущество - более низкую частоту побочных эффектов. В торакальной хирургии блокада производится на уровне поперечного отростка TV. Раствор местного анестетика вводится между m. erector spinae и поперечным отростком TV.
SIFB (BRILMA) блокирует латеральные ветви межреберных нервов. Обеспечивает анальгезию переднебоковой поверхности грудной клетки в зоне дерматомов TII-TVIII. Блокада выполняется по средней подмышечной линии на уровне V ребра, раствор местного анестетика вводят между m. serratus anterior и m. intercostal.
Использование ультразвука для проведения регионарной анестезии позволяет визуализировать мягкие ткани, сосуды и костные структуры, что, в свою очередь, повышает точность размещения иглы, снижает риск осложнений.
В послеоперационном периоде придерживаются тактики экстубации в операционной либо ранней экстубации в реанимации. Практикуется отказ от рутинной постановки назогастрального зонда и мочевого катетера либо их раннее удаление.
Заключение
Соблюдение согласованных рекомендаций начиная с предоперационного периода, целевая инфузионная терапия, протективная вентиляция легких, а также применение регионарного компонента обезболивания способствует ранней экстубации, восстановлению эффективной экскурсии грудной клетки, кашлевых движений, снижению легочных осложнений после торакальных операций у детей. Хотя существуют некоторые общие принципы в детской торакальной хирургии, подход к анестезии должен быть скорректирован и адаптирован к каждому конкретному ребенку с сохранением бдительности на протяжении всего периоперационного периода.
Литература
1. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология».
2. Reduction of postoperative pain by encouragement and instruction of patients. A study of doctor-patient rapport / L.D. Egbert [et al.] // New England Journal of Medicine. 1964. Vol. 270. P. 825-827.
3. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology / I. Smith [et al.] // European Journal of Anaesthesiology. 2011. Vol. 28. P. 556-569.
4. Guidelines for enhanced recovery after lung surgery: recommendations of the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) / T.J.P Batchelor [et al.] // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2019. Vol. 55, Iss. 1. P 91-115.
5. Chang S.H., Krupnick A.S. Perioperative antibiotics in thoracic surgery // Thoracic Surgery Clinics. 2012. Vol. 22. P. 35-45.
6. Timing of surgical antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infection / M.T. Hawn [et al.] // JAMA Surgery. 2013. Vol. 148. P. 649-657.
7. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации. Н. Новгород : Ремедиум Приволжье, 2018. 72 с.
8. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection / S.I. Berrios-Torres [et al.] // JAMA Surgery. 2017. Vol. 152. P 784-791.
9. Webster J., Osborne S. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection // Cochrane Database System Review. 2015. Vol. 2. CD004985.
10. British Committee for Standards in Haematology Guidelines on the identification and management of pre-operative anaemia / A. Kotze [et al.] // British Journal of Haematology. 2015. Vol. 171. P. 322-331.
11. Inadvertent hypothermia and mortality in postoperative intensive care patients: retrospective audit of 5050 patients / D. Karalapillai [et al.] // Anaesthesia. 2009. Vol. 64. P. 968-972.
12. Warming of intravenous and irrigation fluids for preventing inadvertent perioperative hypothermia / G. Campbell, P. Alderson, A.F. Smith, S. Warttig // Cochrane Database System Review. 2015. Vol. 4. CD009891.
13. Targeting oliguria reversal in perioperative restrictive fluid management does not influence the occurrence of renal dysfunction: a systematic review and meta-analysis / M. Egal, H.R. de Geus, J. van Bommel, A.B. Groeneveld // European Journal of Anaesthesiology. 2016. Vol. 33. P. 425-435.
14. Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group / L.H. Navarro [et al.] // Perioperative Medicine. 2015. Vol. 4.
15. Airway management of congenital pulmonary airway malformation resection in neonates and infants: A case cohort study / S. Narayanasamy [et al.] // Paediatric Anaesthesia. 2019. Vol. 29. P. 808-813.
16. Choosing a lung isolation device for thoracic surgery: a randomized trial of three bronchial blockers versus double-lumen tubes / M. Narayanaswamy [et al.] // Anesthesia & Analgesia. 2009. Vol. 108. P. 1097-1101.
17. A comparison of the efficacy and adverse effects of double-lumen endobronchial tubes and bronchial blockers in thoracic surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / A. Clayton-Smith [et al.] // Journal of Cardio-thoracic and Vascular Anesthesia. 2015. Vol. 29. P. 955-966.
18. Templeton T.W., Piccioni F., Chatterjee D. An update on one-lung ventilation in children // Anesthesia & Analgesia. 2021. Vol. 132, No. 5. P. 1389-1399.
19. Fluoroscopic guidance of Arndt endobronchial blocker placement for single-lung ventilation in small children / B. Marciniak [et al.] // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2008. Vol. 52. P. 1003-1005.
20. Pediatric pulmonary artery rehabilitation: A review of our experience and a novel approach using bronchial blockers / P.D. Winch [et al.] // Pediatric Cardiology. 2018. Vol. 39. P. 1236-1241.
21. Rigid bronchoscopic placement of Fogarty catheter as a bronchial blocker for one lung isolation and ventilation in infants and children undergoing thoracic surgery: A single institution experience of 27 cases / S.K. Kamra, A.A. Jaiswal, A.K. Garg, M.K. Mohanty // Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery. 2017. Vol. 69. P. 159-171.
22. Fluoroscopic-assisted endobronchial intubation for single-lung ventilation in infants / D.E. Cohen [et al.] // Paediatric Anaesthesia. 2011. Vol. 21. P. 681-684.
23. Watson C. One-lung anesthesia for pediatric thoracic surgery: a new use for the fiberoptic bronchoscope // Anesthesiology. 1982. Vol. 56. P. 314-315.
24. Letal M., Theam M. Paediatric lung isolation // BJA Education. 2016. Vol. 17. P. 57-62.
25. The use of lung ultrasonography to confirm lung isolation in an infant who underwent emergent video-assisted thoracoscopic surgery: a case report / J.-S. Nam, I. Park, H. Seo, H.-G. Min // Korean Journal of Anesthesiology. 2015. Vol. 68. P. 411-414.
26. A prospective randomized controlled double-blind study comparing auscultation and lung ultrasonography in the assessment of double lumen tube position in elective thoracic surgeries involving one lung ventilation at a tertiary care cancer institute / S.Y. Parab, P. Kumar, J.V. Divatia, K. Sharma // Korean Journal of Anesthesiology. 2019. Vol. 72. P. 24-31.
27. Point-of-care lung ultrasound to evaluate lung isolation during one-lung ventilation in children: a case report / Y. Yamaguchi, A. Moharir, C. Burrier, J.D. Tobias // Saudi Journal of Anaesthesia. 2019. Vol. 13. P. 243-245.
28. Lohser J., Slinger P. Lung injury after one-lung ventilation: a review of the pathophysiologic mechanisms affecting the ventilated and the collapsed lung // Anesthesia & Analgesia. 2015. Vol. 121. P. 302-318.
29. Step-by-step clinical management of one-lung ventilation: continuing professional development / C.L. Brassard, J. Lohser, F. Donati, J.S. Bussieres // Canadian Journal of Anesthesia. 2014. Vol. 61. P. 1103-1121.
30. Setting individualized positive end-expiratory pressure level with a positive end-expiratory pressure decrement trial after a recruitment maneuver improves oxygenation and lung mechanics during one-lung ventilation / C. Ferrando [et al.] // Anesthesia & Analgesia. 2014. Vol. 118. P. 657-665.
31. Lumb A.B., Slinger P. Hypoxic pulmonary vasoconstriction: physiology and anesthetic implications // Anesthesiology. 2015. Vol. 122. P. 932-946.
32. Effects of propofol and desflurane anaesthesia on the alveolar inflammatory response to one-lung ventilation / T. Schilling [et al.] // British Journal of Anaesthesia. 2007. Vol. 99. P. 368-375.
33. Anesthetic-induced improvement of the inflammatory response to one-lung ventilation / E. De Conno [et al.] // Anesthesiology. 2009. Vol. 110. P. 1316-1326.
34. Reduced local immune response with continuous positive airway pressure during one-lung ventilation for oesophagectomy / R.J. Verhage [et al.] // British Journal of Anaesthesia. 2014. Vol. 112. P. 920-928.
35. Regional anesthesia for thoracic surgery: a narrative review of indications and clinical considerations / G. Sertcakacilar [et al.] // Journal of Thoracic Disease. 2022. Vol. 14, No. 12. P. 5012-5028.
36. Singh S., Andaleeb R., Lalin D. Can ultrasound-guided erector spinae plane block replace thoracic epidural analgesia for postoperative analgesia in pediatric patients undergoing thoracotomy? A prospective randomized controlled trial // Annals of Cardiac Anaesthesia. 2022. Vol. 25, No. 4. P. 429-434.
37. Fang B., Wang Z., Huang X. Ultrasound-guided preoperative single-dose erector spinae plane block provides comparable analgesia to thoracic paravertebral block following thoracotomy: a single center randomized controlled double-blind study // Annals of Translational Medicine. 2019. Vol. 7, No. 8. P. 174.
