​Современные методы скрининга туберкулеза

А.А. Новак, Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва; Д.В. Поляница, ООО Иммунологическая Лаборатория «АБТ»

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра» № 3, 2021, стр. 14-17

Ключевые слова: туберкулез, дети, диагностика, проба Манту, «Диаскинтест», T-SPOT.TB, скрининг
Keywords: tuberculosis, children, diagnosis, Mantoux test, Diaskintest, T-SPOT.TB, screening

Резюме. В статье описаны основные современные мероприятия по раннему выявлению туберкулеза. Рассматриваются преимущества и недостатки скрининговой диагностики туберкулеза (пробы Манту, «Диаскинтеста» и метода T-SPOT.TB). С учетом современных клинических рекомендаций T-SPOT.TB рассматривается как альтернативный метод ранней диагностики туберкулеза.
Summary. The article describes the main modern aspects of early detection of tuberculosis. The advantages and disadvantages of screening methods for diagnosis of tuberculosis (Mantoux test, Diaskintest and T-SPOT.TB method) are considered. Taking into account current clinical guidelines, the T-SPOT.TB is considered as an alternative method for early diagnosis of tuberculosis.

Для цитирования: Новак А.А. Современные методы скрининга туберкулеза. Практика педиатра 2021;(3):14-7.
For citation: Novak A. A. Modern methods of tuberculosis screening. Pediatrician's Practice 2021;(3): 14-7. (In Russ.).

Туберкулез - это хроническое инфекционное заболевание, вызываемое комплексом микобактерий [1].

В 2019 г., по данным Всемирной организации здравоохранения, туберкулез являлся одной из 10 главных причин смертности в мире [2]. Ежегодно в мире туберкулезом заболевают до 10 млн человек, из них около 1 млн составляют дети до 15 лет. В разных странах на долю детей приходится от 3 до 25% от общего числа заболевших туберкулезом [3].

В настоящее время в Российской Федерации отмечается положительная динамика эпидемиологической ситуации по туберкулезной инфекции в детском возрасте, что проявляется в виде снижения заболеваемости туберкулезом, его распространенности и смертности детей от него. Туберкулез у детей в основном поражает органы дыхательной системы: туберкулез легких составляет 28,2%, туберкулез органов дыхания внелегочной локализации - 68%, а внереспираторный туберкулез - 3,9% (преобладает туберкулез периферических лимфатических узлов). С приходом современных скрининговых методов диагностики, а также с внедрением компьютерной томографии повысилась частота ранней диагностики туберкулеза, которая в сочетании с эффективной химиотерапией позволила существенно снизить смертность детей - в 8,5 раза с 2008 по 2017 г. [4].

Однако эпидемия COVID-19 негативно сказывается на ранней выявляемости туберкулеза. По предварительному отчету Всемирной организации здравоохранения за 2020 г., отмечается резкое сокращение числа новых случаев туберкулеза на 21% по сравнению с 2019 г., что актуализирует вопрос скрининга, особенно среди детского населения [5].

С целью ранней диагностики заболевания применяются различные методы, помогающие выявить лиц с зарождающимся инфекционным процессом.

Самым распространенным методом массовой диагностики туберкулеза, применяемым более 110 лет, является проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами [6-9].

Проба Манту представляет собой специфический кожный тест, основанный на внутрикожном введении туберкулина. Туберкулин является многокомпонентной смесью из инактивированных микобактерий туберкулеза и продуктов их жизнедеятельности (более 200 элементов) в сочетании с консервантами и стабилизаторами.

По механизму туберкулиновая проба представляет собой реакцию Т-лимфоцитов на частицы туберкулина. Если иммунная система никогда не контактировала с данными антигенами, то результат пробы будет отрицательным. Антигены, входящие в состав туберкулиновых единиц, характерны не только для M. tuberculosis, но и для M. bovis, на основе которой производят вакцину БЦЖ. Из-за этого поствакцинальный иммунитет может исказить результаты пробы Манту. Следует также упомянуть особенности проведения данной пробы: ее выполняет обученный медицинский персонал путем внутрикожной инъекции специальным шприцем. Через 72 ч после проведения пробы оценивается диаметр папулы.

По современным клиническим рекомендациям проба Манту показана всем вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного до 7-летнего возраста включительно с частотой 1 раз в год. Не вакцинированным против туберкулеза детям проба Манту проводится 2 раза в год начиная с возраста 6 мес [1]. По данным разных авторов, проба Манту имеет специфичность 75-90% и чувствительность 54-65% [10, 11].

Недостатки данной пробы:

- вероятность аллергических реакций на поликом понентный состав туберкулина;
- возможность получения ложного результата в связи протеканием острых инфекционных заболеваний, обострением хронических заболеваний, иммуносупрессивными состояниями, а также приемом определенных лекарственных препаратов;
- вероятность ложноположительных результатов, обусловленных поствакцинальным иммунитетом;
- недостаточно высокая чувствительность и специфичность метода;
- субъективность оценки полученного результата;
- длительность получения результата: оценка только через 72 ч.

После расшифровки генома M. tuberculosis в 1998 г. велись разработки более специфичного и чувствительного внутрикожного метода скрининга. С 2009 г. в России зарегистрирован альтернативный метод -«Диаскинтест», основанный на применении рекомбинантного белка CSP10-EASAT6, который чувствителен только к M. tuberculosis, что делает его более эффективным средством диагностики туберкулеза в связи с отсутствием в составе антигенов вакцинного штамма M. bovis [9]. Благодаря тому, что в состав «Диаскинтеста» входит только синтетический антиген в сочетании со вспомогательными веществами, он вызывает меньше аллергических реакций.

«Диаскинтест» показан всем детям с 8 до 17 лет включительно, проводится 1 раз в год независимо от результатов предыдущих проб. Такая дифференцированная иммунодиагностика вместе с пробой Манту осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 29 декабря 2014 г. № 951. Детям из групп высокого риска заболевания туберкулезом, не подлежащим диспансерному учету у фтизиатра, показано проведение данной пробы 2 раза в год [1].

Однако данный метод тоже не лишен недостатков:

- несмотря на достаточно высокую чувствительность как в детском возрасте (90,0-96,7%), так и во взрослом (78,0-81,5%), остается приблизительно 10-20% случаев, когда результат будет недостоверным [10, 11];
- «Диаскинтест», как и проба Манту, может дать отрицательный результат у людей, имеющих нарушения работы иммунной системы из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, а также у лиц, проходящих иммуносупрессивную терапию [12];
- как и проба Манту, «Диаскинтест» требует применения специальной техники внутрикожной инъекции, а интерпретация результата осуществляется через 72 ч.

В связи с особенностями внутрикожных проб их проведение затруднительно в случаях:

- отягощенного аллергологического анамнеза,
- дерматологических заболеваний,
- наличия острых и обострения хронических заболеваний,
- эпилепсии,
- беременности,
- негативной эмоциональной окраски на проведение внутрикожных инъекций,
- наличия иммуносупрессивных состояний, обусловленных заболеванием или лекарственной терапией,
- скрининга туберкулеза у детей, имеющих свежий иммунитет после прививки БЦЖ.

Таким образом, при наличии противопоказаний к проведению внутрикожного теста на наличие туберкулеза или при необходимости уточнения результата ранее выполненных внутрикожных проб рекомендуется иммунологическое исследование методом T-SPOT.TB [1]. В основе данного метода исследования лежит оценка взаимодействия Т-лимфоцитов человека со специфическими для M. tuberculosis белками ESAT-6 и CFP-10. Технически данный метод представляет собой анализ крови (от 2 мл у детей младше 2 лет до 8 мл у взрослых), которую центрифугируют, выделяют мононуклеары периферической крови, добавляют антигены (ESAT-6 и CFP-10) и сорбируют на планшете с мышиными поликлональными антителами к интерферону гамма, который секретируют специфические Т-лимфоциты, после чего проводят инкубирование с последующим промыванием планшета и подсчетом окрашенных пятен (SPOT) в каждой лунке [13].

Данный метод обладает рядом преимуществ по сравнению с кожными пробами, а именно [14, 15]:

- забор крови можно проводить в любой момент жизни человека, т. е. отсутствуют противопоказания, характерные для пробы Манту и «Диаскинтеста»; исследование можно проводить при беременности, эпилепсии, наличии иммуносупрессивных состояний;
- результат исследования становится известен на следующий день;
- результат оценивается путем подсчета количества пятен в лунках, что минимизирует субъективность оценки, которая искажает результат при недостатке опыта у медицинского работника;
- отсутствие введения в организм антигенов исключает развитие аллергических реакций, которые могут встречаться при внутрикожных вариантах диагностики туберкулезной инфекции;
- поствакцинальный иммунитет не влияет на результат анализа.

Помимо данных преимуществ, необходимо отметить,что T-SPOT.TB является рекомендуемым альтер нативным методом иммунодиагностики туберкулеза у детей, поступающих в образовательные организации и обучающихся в них. Он утвержден президентом Российского общества фтизиатров д-ром мед. наук проф. И.А. Васильевой [1].

Крайне важным достоинством является высокая чувствительность и специфичность этого вида диагностики туберкулезной инфекции: согласно данным исследователей, чувствительность T-SPOT.TB колеблется от 94,7 до 97,2%, а специфичность составляет от 84 до 99%, что сопоставимо со характеристиками всех скрининговых методов диагностики туберкулеза [9, 16, 17]. При этом чувствительность метода T-SPOT.TB максимальна у лиц моложе 49 лет, а в старших возрастных группах сопоставима с чувствительностью внутрикожных тестов [18, 19].

Подход к скринингу такого опасного заболевания, как туберкулез, может быть дифференцированным и персонифицированным, а именно к этому должна стремиться современная медицина. Скрининг туберкулеза в рамках эпидемии коронавирус ной инфекции ни в коем случае не должен быть отсрочен, однако данная тенденция наблюдается во всем мире. Если проведение кожных проб невозможно из-за наличия противопоказаний, а также страхов пациентов и их родителей, то необходимо проводить соответствующую разъяснительную работу и информировать пациентов о существующих альтернативных методах скрининговой диагностики туберкулеза.

Комментарии