Комплексная противорецидивная терапия инфекции мочевыводящих путей у детей
СтатьиИ.М. Османов1, д-р мед. наук, профессор, И.Н. Захарова2, д-р мед. наук, профессор, Е.В. Тамбиева1, канд. мед. наук, Г.Б. Бекмурзаева1, Н.В. Шестериков1, И.В. Иванина1
1 ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы»
2 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра» № 2, 2021, стр. 60-64
Ключевые слова: инфекция мочевыводящих путей, цистит, пиелонефрит, дети, антибактериальная терапия, альтернативная терапия, фитотерапия, противорецидивная терапия, бактериурия, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, лейкоцитурия, дисфункция мочевого пузыря, Канефрон® Н
Резюме. Рассмотрены методы диагностики, применяемые при рецидивирующем течении инфекции мочевыводящих путей. Представлены клинические примеры проведения комплексной противорецидивной терапии у пациентов с рецидивирующими инфекциями.
Для цитирования: Османов И.М., Захарова И.Н., Тамбиева Е.В. и др. Комплексная противорецидивная терапия инфекции мочевыводящих путей у детей. Практика педиатра 2021;(2):60-4.
Keywords: urinary tract infection, cystitis, pyelonephritis, children, antibacterial therapy, alternative therapy, herbal medicine, anti-relapse therapy, bacteriuria, vesicoureteral reflux, leukocyturia, bladder dysfunction, Canephron® N
Summary. A review of diagnostic methods for recurrent urinary tract infection is proposed. Clinical examples of patients receiving complex anti-relapse therapy are considered.
For citation: Osmanov I.M., Zakharova I.N., Tambieva E.V. et al. Complex anti-relapse therapy of urinary tract infection in children. Pediatrician's Practice 2021;(2):60-4. (In Russ.)
Актуальность
Микробно-воспалительные заболевания почек остаются актуальной для клиницистов проблемой в связи с высокой распространенностью и частым рецидивированием данного заболевания. В зависимости от региона Российской Федерации распространенность инфекций мочевыводящих путей (ИМП) колеблется от 5,6 до 27,5% [1]. Анализ данных мировой статистики показывает, что в развитых странах Западной Европы и США, так же как и в России, проблема ИМП актуальна уже с первых дней жизни ребенка [2]. По статистике значительное число больных с инфекцией мочевой системы составляют девочки, однако среди новорожденных данное заболевание в 4 раза чаще диагностируется у мальчиков. Клинические проявления ИМП разнообразны и зависят от возраста, пола ребенка, остроты воспалительного процесса, наличия и характера сопутствующей патологии. ИМП является собирательным понятием и объединяет в себе все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы. Только после полноценного нефроурологического обследования и определения уровня поражения органов мочевой системы устанавливается более точный диагноз (абактериальная лейкоцитурия, цистит, пиелонефрит и т. д.).
Современные методы диагностики ИМП и адекватная терапия позволяют улучшить прогноз заболевания и снизить частоту хронизации процесса.
Рецидивирующий характер течения ИМП чаще наблюдается у детей, имеющих такие факторы риска, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), гидронефроз и другие варианты аномалий развития мочевого тракта. Существенным фактором риска развития ИМП считается нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, проявляющаяся нарушением уродинамики.
Для подтверждения диагноза ИМП у детей необходимо получение положительного результата культурального исследования мочи [3]. Образец мочи для бактериологического исследования следует собирать с соблюдением соответствующих условий [4, 5]. Диагностически значимым считается выделение уропатогена в концентрации более 104 КОЕ/мл мочи. В исследовании Hoberman [6] в 65% случаев микроорганизмы были выявлены в количестве от 104 до 105 КОЕ/мл, при этом отмечались и микробные ассоциации. В таких случаях необходимо провести повторное бактериологическое исследование мочи и оценить наличие других признаков ИМП. Но наиболее частой причиной ИМП у детей являются бактерии семейства энтеробактерий. Ведущая роль в этиологии отводится E. coli (53,1%), которая обладает большим набором факторов вирулентности и характеризуется выраженной адгезивной способностью к уротелию [11]. Частота ее высева колеблется, по данным разных исследователей, от 50 до 80%. Довольно часто из мочи в условиях стационара высевается «госпитальная микрофлора» - протей (8,5%), энтерококки (8,5%), клебсиелла (8,1%), синегнойная палочка (5,4%), стафилококки (3,7%) [7].
Некоторые биохимические маркеры воспаления, определяемые в образцах мочи, позволяют помочь установить диагноз ИМП. Нитриты являются продуктом разрушения нитратов в результате метаболизма бактерий, в частности грамотрицательных. При ИМП, вызванных грамположительными бактериями, этот тест может быть отрицательным [8]. Необходимо помнить, что тест на определение нитритов в моче имеет следующие ограничения:
- не все уропатогены восстанавливают нитраты до нитритов (например, P. aeruginosa, энтерококки);
- даже при наличии нитритпродуцирующих микроорганизмов результаты теста могут быть отрицательными из-за короткого времени нахождения мочи в мочевом пузыре при высоком диурезе и разведении мочи (например, у новорожденных). Тест обладает небольшой чувствительностью -всего 45-60%, но при этом характеризуется высокой специфичностью - 85-98% [9].
Лейкоцитарная эстераза вырабатывается лейкоцитами. Тест обладает чувствительностью 48-86% и специфичностью 17-93% [10].
Комбинация тестов на определение уровня нитритов и эстеразы лейкоцитов повышает чувствительность и специфичность, однако сопряжена с риском получения ложноположительных результатов [10, 11, 12].
В общем анализе мочи нормальным является содержание лейкоцитов менее 5 в поле зрения. При невозможности исследования мочи в течение часа образцы мочи могут храниться в холодильнике, но не более 2 ч [13].
Определение С-реактивного белка мочи у детей с лихорадкой и бактериурией помогает провести дифференциальную диагностику между пиелонефритом и другими причинами бактериурии. Клинически значимым считается повышение этого показателя >0,1 мг/л.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы - наиболее доступный неинвазивный метод обследования. По данным УЗИ можно обнаружить расширение и деформацию чашечно-лоханочной системы, асимметрию почек и неровность их контуров. УЗИ с выполнением импульсной доплерометрии позволяет оценить состояние внутрипочечного кровотока. УЗИ выявляет признаки острого ренального воспаления и сморщивания почки [14].
Цистоуретерография считается обязательным исследованием у детей до 1 года с ИМП. Необходимость ее выполнения обусловлена высокой частотой ПМР у детей (частота ПМР у детей 1-го года жизни с ИМП достигает 50%). Дети с высокой степенью рефлюкса (IV и V) в 4-6 раз чаще имеют сморщивание почки, чем у детей с низкой степенью (I, II, III), и в 8-10 раз чаще, чем у детей без ПМР. Чем раньше выявлен ПМР, тем больше вероятность правильного выбора лечения, профилактики рецидивов ИМП, развития рефлюкс-нефропатии и хронической почечной недостаточности [7, 15, 16]. Оптимально проведение цистоуретерографии при тугом наполнении мочевого пузыря и во время микции. УЗИ является очень чувствительным методом исследования, поэтому экскреторная урография в настоящее время выполняется крайне редко и применяется только в тех случаях, когда полученные при УЗИ данные требуют уточнений структуры почек [7].
Сцинтиграфия. Динамическая сцинтиграфия оценивает функциональное состояние почек и почечный кровоток; статическая - с 99mТс-DМSА позволяет выявить участки нефункционирующей паренхимы [10, 12, 17, 18]. Для того чтобы дифференцировать изменения в паренхиме при активно текущем пиелонефрите от истинных участков нефункционирующей паренхимы, статическую нефросцинтиграфию необходимо выполнить через 6 мес после стихания процесса. Воспаление влияет на захват 99mTc-DMSA клетками проксимальных почечных канальцев, что интерпретируется как наличие очаговых дефектов накопления радиофармацевтического препарата в почечной паренхиме. По данным Ransley и Ridson, сканирование с 99mTc-DMSA обладает 100%-ной специфичностью и 80%-ной чувствительностью при выявлении очагов склероза [18]. Сканирование с 99mTc-DMSA может помочь в диагностике острого пиелонефрита. На 1-й неделе заболевания характерные изменения обнаруживаются приблизительно у 50-85% детей. Минимальные дефекты накопления в паренхиме, т. е. очаги незначительно сниженной функциональной активности почечной ткани, могут исчезать после проведения антимикробной терапии. Однако дефекты накопления, сохраняющиеся в течение 5 мес и более, следует считать очагами склероза [17, 19].
Цистоскопия выполняется при необходимости уточнения состояния слизистой мочевого пузыря, достоверности наличия удвоения почек и при наличии ПМР [20].
Успех в лечении любого заболевания, ИМП в частности, зависит от раннего установления его причины и понимания патогенетических механизмов развития заболевания. Предлагаемые в настоящее время схемы лечения предполагают длительное проведение противорецидивной терапии антибиотиками, уросептиками. В составе комплексной терапии также применяют физиотерапию, терапию с биологической обратной связью (БОС), интермиттирующую катетеризацию мочевого пузыря [21]. Трудности лечения любого бактериального процесса и уроренальной инфекции в частности связаны с прогрессивно нарастающей резистентностью к антибактериальным препаратам. При пиелонефрите выбор антибиотика должен основываться на тщательном бактериологическом исследовании мочи и определении чувствительности возбудителя с учетом локального микробиологического мониторинга.
Альтернативные методы лечения рецидивирующих ИМП
Клинические примеры
По результатам вышеприведенных клинических примеров была выявлена положительная роль фитотерапии в комплексном лечении и профилактике рецидивов ряда заболеваний органов мочевой системы, таких как кристаллурия, ИМП, пиелонефриты (в том числе на фоне аномалий строения органов мочевыделительной системы), цистит.
Помимо этого важно отметить, что включение в комплекс лечебных мероприятий фитопрепаратов уменьшает необходимость в длительном применении антимикробных средств (антибиотиков, уросептиков), что снижает вероятность формирования резистентности и отрицательного влияния на состав микробиоты (в том числе мочевыводящих путей) [26].
Литература
1. Захарова И.Н., Османов И.М., Мачнева Е.Б. и др. От бактериурии до микробиома мочевых путей: эволюция взглядов ученых и клиницистов. Медицинский совет 2018;(17): 168-77.
2. Leung A.K.C., Wong A.H.C., Leung A.A.M., Hon K.L. Urinary tract infection in children. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov 2019,13(1):2-18.
3. Шумилов П.В., Петросян Э.К., Чугунова О.Л. Детская нефрология. М., МЕДпресс-информ. 2018. 616 с.
4. Ma J.F., Shortliffe L.M. Urinary tract infection in children: etiology and epidemiology. Urol Clin North Am 2004;31(3):517-56.
5. Cavagnaro F. [Urinary tract infection in childhood.] Rev Chilena Infectol 2005,22(2):161-8.
6. Hoberman A., Wald E.R. Urinary tract infections in young febrile children. Pediatr Infect Dis J 1997,16(1):11-7.
7. Длин В.В., Османов И.М., Чугунова О.Л. Инфекция мочевой системы у детей. Руководство для врачей. М: Оверлей, 2017. 422с.
8. Liu Y., Memet S., Saban R. et al. Dual ligand/receptor interactions active urothelial defenses against uropathogenic E. coli. Sci Rep 2015,5:16234.
9. Salvarci A., Korologlu M., Erayman B. Investigation of antibacterial activity and biofilm formation of silicones coated with minocycline-rifampicin, silver nitrate and nitrofurantoin for short-term utilization in in vitro urinary system models,. Urology 2015,88:66-75.
9. Захарова И.Н., Османов И.М., Мумладзе Э.Б. и др. Инфекция мочевых путей у детей: что нужно знать педиатру и нефрологу. Медицинский совет 2015,(14):114-9.
10. Anderson N.G., Allan R.B., Abbott G.D. Fluctuating fetal renal pelvis: marker of high-grade vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol 2004,19(7):749-53.
11. Союз педиатров России. Инфекция мочевыводящих путей у детей. Клинические рекомендации. 2018.
12. Захарова И.Н., Горяйнова А.Н., Мумладзе Э.Б. и др. Новые подходы к диагностике и лечению инфекции мочевой системы у детей. Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum 2012,(1):59-62.
13. Пыков М.И., Гуревич А.И., Кошечкина Н.А. и др. Детская ультразвуковая диагностика. Уронефрология. М.: Видар-М, 2014. Т. 2. 240 с.
14. Johnin K., Kobayashi K., Tsuru T. et al. Pediatric voiding cystourethrography: An essential examination for urologists but a terrible experience for children. Int J Urol 2019,26(2):160-71.
15. Canning D.A. Re: Indication for Voiding cystourethrography during first urinary tract infection. J Urol 2020,204(3):604-5.
16. Chiu Y.L., Hu C., Lee S.D. et al. The role of renoscintigraphy and surgery in the management of Page kidney: a case report. Medicine (Baltimore) 2017,96(16):e6560.
17. Захарова И.Н., Герасимова Н.П., Савельева О.В. Радиоизотопные методы исследования при пиелонефрите у детей. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского 2005,(4):104-10.
18. Risdon R.A. The small scarred kidney of childhood. A congenital or an acquired lesion. Pediatr Nephrol 1987,1(4):632-7.
19. Matulewicz R.S., DeLancey J.O., Meeks J.J. Cystoscopy. JAMA 2017,317(11):1187.
20. Моисеев А.Б., Миронов А.А., Кольбе О.Б. и др. Место функционального биологического управления в лечении нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей. Педиатрия 2008,87(3):132-7.
21. Зоркин С.Н., Пинелис В.Г., Арсеньева Е.Н., Шахновский Д.С. Опыт использования препарата Уро-Ваксом при осложненных инфекциях мочевых путей у детей. Эффективная фармакотерапия. Педиатрия 2014,(2):23.
22. Эрман М.В. Фитотерапия в лечении инфекции мочевой системы у детей. Эффективная фармакотерапия 2014,(16):18.
23. Перепанова Т.С. Бактериофаги - рациональная фармакотерапия урологических заболеваний.
24. Вялкова А.А., Зорин И.В., Гордиенко Л.М., Гриценко В.А. О лечении и профилактике рецидивов инфекции мочевой системы у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2010,55(6):77-80
25. Бактериофаги-Рациональная фармакотерапия урологических заболеваний. Т.С. Перепанова НИИ урологии Росмедтехнологий, Москва. «Эффективная фармакотерапия». Урология и Нефрология" №1
26. Кириллов В.И., Богданова Н.А. Клинико-патогенетическое обоснование эффективности растительного препарата Канефрон® Н в нефрологии детского возраста. РМЖ. 2015,28:1710-1714
