Запор у взрослых. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г.

Ключевые слова

Первичный (функциональный) запор, вторичный запор, осмотические слабительные, стимулирующие слабительные, энтерокинетики

Список сокращений

КЦЖК – короткоцепочные жирные кислоты

ПЭГ – полиэтиленгликоль

СРК – синдром раздраженного кишечника

Термины и определения

Первичный (функциональный) запор - заболевание функциональной природы, при котором отсутствуют органические (структурные) изменения.

Вторичный запор - симптом, который служит проявлением другого заболевания.

«Симптомы тревоги» («красные флаги») – симптомы, свидетельствующие о серьезном органическом заболевании и исключающие его функциональную природу. К ним относятся лихорадка, примесь крови в стуле, немотивированное похудание (п\более чем на 10% от первоначальной массы тела), лабораторные изменения *анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ).

1. Краткая информация

1.1. Определение

По мнению большинства врачей общей практики, запор – это урежение актов дефекации (например, менее четырех в неделю; по мнению пациентов, запор - это не только урежение дефекации, но целый комплекс симптомов, включающих в себя изменение консистенции каловых масс (твердый, фрагментированный стул), чувство неполного опорожнения кишечника, а также необходимость в избыточном натуживании для совершения дефекации [1].

1.2. Этиология и патогенез

Причину возникновения запора удается выяснить далеко не у всех пациентов, даже при длительном наблюдении за больным [4]. Однако, с учетом оценки времени транзита содержимого по кишечнику, а также состояния мышц тазового дна могут быть выделены группы больных страдающих хроническим запором, с преимущественно следующими механизмами его формирования:

• запор, связанный с замедлением транзита
• запор, связанный с нарушением акта дефекации (диссинергичная дефекация)
• запор с нормальным транзитом (синдром раздраженного кишечника с запором) [5].

1.3. Эпидемиология

Симптомы запора, такие как уменьшение количества дефекаций в единицу времени, изменение консистенции каловых масс до твердой или комковатой, необходимость в дополнительном натуживании, ощущение неполного опорожнения кишечника, вздутие живота встречаются у 12-19% взрослого населения таких стран как Соединенные Штаты Америки, Великобритания, Германия, Франция, Италия, Бразилия и Северная Корея. Приводятся также данные о том, что у лиц старше 60 лет запор встречается чаще - в 36% случаев [6].

Качество жизни пациентов, страдающих хроническим запором, сравнимо с качеством жизни больных сахарным диабетом, артериальной гипертензией и депрессией [7, 8].

1.4. Кодирование по МКБ-10

К59.0 – запор.

1.5.Классификация

• Первичный (функциональный) запор.
• Вторичный запор (запор как симптом, см. Табл.1.)

Первичный запор встречается значительно чаще, чем вторичный [9].

Таблица 1. Причины вторичных запоров

Механическое препятствие прохождению каловых масс	Колоректальный рак, воспалительные заболевания кишечника, анальные трещины, сдавление кишки снаружи и др.
Неврологические заболевания	Автономная нейропатия, болезнь Паркинсона, опухоль спинного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, рассеянный склероз и др.
Эндокринные заболевания	Сахарный диабет, гипотиреоз, нарушения электролитного обмена при заболеваниях надпочечников и др.
Психические расстройства	Эмоциональные расстройства, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, анорексия и др.
Системные заболевания соединительной ткани	Дерматомиозит, системная склеродермия и др.
Особенности питания	Низкое содержание в рационе неперевариваемой клетчатки, употребление термически обработанной пищи, нарушение ритма питания – прием пищи 1-2 раза в день.
Прием медикаментов	Антидепрессанты, блокаторы Ca++ каналов, антихолинергические препараты, соединения железа, одновременное применение большого количества лекарственных препаратов и др.

2. Диагностика

 Диагноз хронического функционального запора устанавливается на основании жалоб, анамнеза и проведения объективного обследования.

Согласно Римским критериям III пересмотра, для постановки диагноза функционального запора необходимо появление за 6 месяцев и наличие на протяжении 3 месяцев, предшествующих постановке диагноза не менее двух симптомов из нижеперечисленных:

• натуживание при акте дефекации по меньшей мере в четверти всех д
• стул твердый или фрагментированный по меньшей мере в 25% дефекаций
• ощущение неполного опорожнения кишечника во время 25% дефекаций
• ощущение аноректальной обструкции в 25% дефекаций
• необходимость мануальных манипуляций для осуществления дефекации в 25% дефекаций
• менее трех дефекаций в неделю
• жидкий стул только после приема слабительных
• Нет достаточных критериев для постановки диагноза синдрома раздраженного кишечника (СРК) [2].

Римские критерии IV пересмотра оставили указанные признаки функционального запора практически без изменений, лишь добавив, что при оценке консистенции стула (2-й признак) следует ориентироваться на Бристольскую Шкалу Формы Стула (Bristol Stool Form Scale), в которой запору соответствуют 1-й и 2-й типы консистенции стула («отдельные твердые комочки кала в виде «орешков» и «кал нормальной формы, но с твердыми комочками») [3].

2.1. Жалобы и анамнез

Сбор жалоб и анамнеза – основной необходимый и, в подавляющем большинстве случаев, достаточный метод установления диагноза хронического запора. Необходимо выяснить наличие следующих признаков:

1. Количество актов дефекации в течение недели
2. Определение консистенции стула (наличие комков и/или твердых испражнений)
3. Наличие примесей в кале (кровь, слизь, непереваренные фрагменты пищи)
4. Качество дефекации (ощущение препятствия или затруднения при ее совершении)
5. Необходимость в чрезмерном натуживании при дефекации
6. Неудовлетворенность дефекацией (чувство неполного опорожнения кишечника)
7. Необходимость специфических манипуляций для облегчения дефекации (мануальное опорожнение кишки)
8. Наличие сопутствующих жалоб:
   • Вздутие живота
   • Боль в животе
   • Общая слабость
   • Недомогание
   • Похудание
9. На протяжении какого времени беспокоят вышеперечисленные симптомы. Быстрое или постепенное появление симптомов
10. Прием слабительных – кратность применения и дозы, применение очистительных клизм
11. Перенесенные и сопутствующие заболевания
12. Прием лекарственных препаратов по поводу сопутствующих заболеваний
13. Хирургические вмешательства (в том числе гинекологические и урологические)

Рекомендуется заполнение пациентом опросника, включающего вышеуказанные пункты, на протяжении недели.

2.2. Физикальное обследование

            Рекомендуется:

1. Оценить общее состояние больного
2. Провести поверхностную и глубокую пальпацию живота
3. Оценить психоневрологический статус
4. Провести обследование аноректальной области с целью выявления:

• перианальных экскориаций
• геморроя
• рубцов
• пролапса
• Ректоцеле
• анальной трещины
• объемных образований
• изменений тонус сфинктера
• наличие крови в кале

2.3.Лабораторная диагностика

Специфическая лабораторная диагностика при данной нозологии не проводится.

2.4.Инструментальные исследования

Рекомендуется назначать дополнительные инструментальные исследования в случаях:

1. отсутствия улучшения на фоне лечения (включая изменение образа жизни, применение слабительных и энтерокинетиков);
2. наличия «симптомов тревоги»

При отсутствии уменьшения выраженности симптомов на фоне адекватной терапии, например, назначения энтерокинетиков рекомендуется проводить поэтапное дополнительное инструментальное обследование, включающее в себя на 1 этапе: исследование времени транзита содержимого по толстой кишке (метод рентгеноконтрастных маркеров), тест изгнания баллона и аноректальную манометрию, а на 2 этапе: дефекографию и электромиографию сфинктеров.

• Рентгенологический метод исследования времени транзита содержимого по толстой кишке (метод рентгеноконтрастных маркеров) рекомендуется для верификации нарушений транзита по толстой кишке и определения преимущественного патофизиологического механизма развития запора. Однако требуется дальнейшая стандартизация результатов [10 ].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2.)

• Тест изгнания баллона рекомендуется для выявления нарушения синхронной деятельности мышц аноректальной зоны, участвующих в акте дефекации (диссинергия мышц тазового дна). [10,11].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

• Аноректальная манометрия рекомендуется для проведения дифференциального диагноза между нарушением эвакуации, гипо- и гиперчувствительностью аноректальной области, болезнью Гиршспрунга.  [11, 12]..

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: В процессе исследования изучаются такие показатели, как максимальное и среднее давление сжатия анального сфинктера; ректо-анальный ингибиторный рефлекс; комплайенс (растяжимость) прямой кишки; висцеральная чувствительность; векторный объём; асимметрия сжатия сфинктера

• Дефекография – рентгенологический контрастный метод, который рекомендуется для изучения анатомических особенностей и структурных нарушений аноректальной области. Включает в себя измерение аноректального угла, выявление опущения тазового дна, ректоцеле, инвагинации [10, 13].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Динамическая магнитно-резонансная томография таза, электромиография сфинктеров рекомендуется для диагностики структурных и функциональных нарушений [14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).

• При наличии симптомов тревоги (внезапное /острое появление запоров, симптомы кишечной непроходимости, наличие крови в кале, железодефицитная анемия, потеря веса, уменьшение диаметра сформированных каловых масс) рекомендовано проведение колоноскопии [16].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)

В дальнейшем, если диагноз вызывает сомнение, в алгоритм обследования при наличии возможности могут быть включены обзорная рентгенография брюшной полости, компьютерная томография, МРТ [16].

3. Лечение

Лечение хронического запора должно быть комплексным и включать в себя изменение образа жизни, характера питания, прием лекарственных препаратов.

3.1.Консервативное лечение

• Больным рекоменовано повышение физической активности, употребление в течение дня значительного объема жидкости (не менее 2 л), увеличение содержания в пищевом рационе пищевых волокон (в частности, пшеничных отрубей), задерживающих воду в кишечнике и делающих его содержимое более жидким (до 20-25 г. в сутки) [17].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Исследования, проведенные достаточно давно, показали, что пищевые волокна увеличивают частоту актов дефекации у больных с запором, однако, качество проведенных исследований было не очень высоким, и продолжительность лечения ограничивалась 4 неделями/ К сожалению, пшеничные отруби часто вызывают метеоризм, в связи с чем до 50% пациентов самостоятельно прекращают их прием.

• При недостаточной эффективности диетических мер рекомендовано применение псиллиума [17].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Псиллиум (оболочки семян подорожника Plantago ovatа, Подорожника овального) переносится больными лучше, чем пшеничные отруби, и может быть рекомендован на этом этапе лечения. Высокая эффективность псиллиума доказана в лечении хронического запора у пожилых пациентов. Согласно мета-анализу, включавшему 31 исследование по изучению эффективности различных слабительных средств у лиц пожилого возраста, при назначении псиллума ежедневного стула удалось достичь практически у всех больных, при этом по эффективности псиллиум не уступал макроголю, но значительно превосходил лактулозу [18].

• Если общие мероприятия оказались недостаточно эффективными в устранении всех симптомов запора, то рекомендуется назначение слабительные средств[17].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Осмотические слабительные

• В качестве препаратов первой линии при лечении запоров рекомендовано назначение макрогола**(полиэтиленгликоль, ПЭГ), лактулозы** и лактитола, способствующих размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема [17]..

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Применение осмотических слабительных – важный этап в лечении хронического запора, в том числе рефрактерного к терапии диетой с высоким содержанием пищевых волокон.

В 2011 году был проведен мета-анализ эффективности ПЭГ и лактулозы, включающий 10 рандомизированных, плацебо контролируемых исследований за период с 1997 по 2007 гг, с участием 868 пациентов, страдающих хроническим запором, в возрасте от 3-х месяцев до 70-ти лет. По данным проведенных исследований ПЭГ продемонстрировал большую эффективность по таким показателям, как увеличение количества актов дефекаций в неделю, улучшение консистенции стула, облегчение боли в животе и результативность монотерапии [19], при этом применение ПЭГ реже сопровождалось возникновением тошноты и вздутия живота [20,21,22]. В международных клинических исследованиях была показана возможность длительного применения ПЭГ (до 17 месяцев) [23, 24, 25, 26]. При курсовом назначении ПЭГ был показан эффект последействия - обеспечение нормальной работы кишечника после отмены препарата [27].

Лактитол представляет собой полусинтетический дисахарид, отличающийся тем, что осмотическими свойствами обладает не само действующее вещество, а продукты его метаболизма – короткоцепочные жирные кислоты (КЦЖК) (молочная, уксусная, масляная, пропионовая), которые приводят к снижению внутрикишечного рН, что способствует активации пропульсивной перистальтики толстой кишки, увеличению объема кишечного содержимого и его разжижению. Кроме того, при применении лактитола наблюдается и пребиотический эффект – увеличение содержания сахаролитических бактерий и угнетение роста протеолитических [28]. Мета-анализ, включавший 11 исследований, свидетельствовал об эффективности лактитола при лечении больных с хроническим запором и хорошей переносимости препарата. Благоприятный профиль безопасности осмотических слабительных позволяет применять их у беременных и кормящих женщин.

Стимулирующие слабительные

• В качестве препаратов второй очереди при лечении функциональных запоров рекомендуется назначение стимулирующих слабительных [17].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Стимулирующие слабительные (бисакодил**, пикосульфат натрия, антрахиноны (сеннозиды А и В**), усиливающие перистальтику за счет стимуляции нервных окончаний слизистой оболочки кишечника, подтвердили свою более высокую эффективность при лечении хронического запора по сравнению с плацебо [29].

Однако применение стимулирующих слабительных препаратов нередко бывает сопряжено с различными побочными эффектами. Они часто вызывают не нормальный стул, а диарею со схваткообразными болями в животе и метеоризмом, приводят к развитию электролитных нарушений (гипокалиемии), обусловливают возникновение дегенеративных изменений клеток Мейсснеровского и Ауэрбаховского сплетений, вызывают эффект привыкания и способствуют развитию «синдрома ленивого кишечника» («lazy bowel syndrome”) [17]. NNH ((The number needed to harm – число больных, которых нужно пролечить, чтобы у одного пациента развились нежелательные побочные эффекты)) при назначении стимулирующих слабительных составляет 3, (по данным различных исследований – от 2 до 6). Именно поэтому длительный прием стимулирующих слабительных (более двух недель) не рекомендован. Как уже говорилось выше, слабительные часто не устраняют другие клинические симптомы, сопутствующие запору (боли в животе, метеоризм, напряжение при акте дефекации и др.). Оптимальным лечение запора можно считать только в случае устранения всех симптомов, включая сопутствующие, а также хорошей переносимости и удобства для пациента. При этом необходимо учитывать, что большинство пациентов обращаются к врачу уже перепробовав несколько слабительных препаратов. Таким образом, правильная оценка анамнеза и эффективности используемых ранее средств позволяет выбрать оптимальную дальнейшую тактику терапии.

Энтерокинетики

• При недостаточной эффективности слабительных препаратов рекомендуется назначение прокинетиков из группы агонистов 5-НТ4-рецепторов [17].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Единственный на сегодняшний день препарат этого класса, доступный в России, – прукалоприд - подтвердил свою эффективность в 3 крупных рандомизированных контролируемых исследованиях с частотой хороших результатов 73% [30].

Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, включая сопутствующие (вздутие, абдоминальную боль), а также улучшает качество жизни и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении [31]. Препарат отличает удобство приема и дозирования (1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки) и предсказуемость эффекта. Побочные эффекты препарата, обычно мягкой степени выраженности (головные боли, абдоминальная симптоматика), отмечаются чаще всего в 1-й день лечения, в большинстве случаев проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата. За исключением первого дня приема переносимость прукалоприда идентична плацебо [20]. Прукалоприд одобрен с 2009 года в европейских странах для лечения хронических запоров, когда слабительные средства не обеспечили должного эффекта в устранении симптомов.

3.2.Хирургическое лечение

• При тяжелых формах инертной толстой кишки у больных с рефрактерными запорами рекомендуется применение хирургических методов лечения [32].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Проводится достаточно редко и показано только больным с рефрактерным запором при условии, что этим пациентам проведены специальные физиологические исследования (аноректальная манометрия, баллонный тест, дефекография, исследование транзита по кишечнику) и доказаны серьезные двигательные нарушения, резистентные к другим методам лечения.

4. Реабилитация

Для закрепления эффекта лекарственной терапии запоров возможно санаторно-курортное лечение с применение таких методов, как физиотерапия, прием минеральных вод, гидроколонотерапия.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика запоров предполагает применение комплекса мер, включающих в себя рациональный режим питания с употреблением продуктов, богатых балластными веществами (пищевыми волокнами), прием достаточного количества жидкости, высокую физическую активность.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Выполнена колоноскопия (при наличии «симптомов тревоги»)	А (высокий)	1 (высокой силы)
2.	Выполнена обзорная рентгенография и/или компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография )при наличии «симптомов тревоги)	А (высокий)	1 (высокой силы)
3.	Выполнено назначение немедедикаментозного лечения (изменение образа жизни, диетические рекомендации, псиллиум)	В (средний)	2 (средней силы)
4.	Назначение слабительных (макрогол**) на 4-6 недель при сохранении симптомов запора	А (высокий)	1 (высокой силы)
5.	Проведена терапия прукалопридом на 4-6 недель при сохранении симптомов запора	А (высокий)	1 (высокой силы)
6.	Проведена терапия комбинацией слабительных и прукалоприда (при сохранении симптомов запора)	А (высокий)	1 (высокой силы)

Список литературы

1. Pare P, Ferrazzi S, Thompson WG, Irvine EJ, Rance L. An epidemiological survey of constipation in canada: definitions, rates, demographics, and predictors of health care seeking. Am J Gastroenterol. 2001 Nov; 96 (11): 3130-7.

2. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D. et al. Functional Bowel Disorders. Gastroenterology, 2016; 130: 1480-1491.

3. Lacy B.E., Mearin F., Lin Chang et al. Bowel disorders. Gastroenterology 2016; 150 (6): 1393-1407.           

4. Tariq SH.Constipation in long-term care. Am Med Dir Assoc. 2007 May; 8(4):209-18.

5. Bharucha AE Constipation. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007; 21(4):709-31.

6. Wald A, Scarpignato C, Mueller-Lissner S, Kamm MA, Hinkel U, Helfrich I, Schuijt C, Mandel KG. A multinational survey of prevalence and patterns of laxative use among adults with self-defined constipation. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Oct 1;28(7):917-30.

7. Wald А, Sigurdsson L.,/ Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 25 (2011) 19–27.

8. Yost KJ, Haan MN, Levine RA, et al. Comparing SF-36 scores across three groups of women with different health profiles. Qual Life Res 2005; 14:1251–61.

9. Chatoor D, Emmnauel A. Constipation and evacuation disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009; 23(4):517-30.

10. Rao S.S. Constipation: Evaluation and Treatment of Colonic and Anorectal Motility Disorders//Gastrointest Endoscopy Clin N Am 19 (2009) 117–139.

11.Rao SSC, Hatfield R, Soffer E, et al. Manometric Tests of Anorectal Function in Healthy Adults. Am J Gastroenterol 1999;94:773–83.

12. Rao SS, Patel RS. How useful are manometric tests of anorectal function in the management of defecation disorders? Am J Gastroenterol 1997;92:469–75.

13. Whitehead WE, Wald A, Diamant NE, et al. Functional disorders of the anus and rectum. Gut 1999;45 (Suppl. 2):II55–9.

14. Savoye-Collet C, Koning E, Dacher J. Radiologic evaluation of pelvic floor disorders. Gastroenterol Clin North Am. 2008;37:553–6.

15. Fletcher JG, Busse RF, Riederer SJ, et al. Magnetic resonance imaging of anatomic and dynamic defects of the pelvic floor in defecatory disorders. Am Gastroenterol. 2003;98:399–411.

16. G.Lindberg, S.Hamid, P. Malfertheiner et al.,World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Constipation: a global perspective November 2010. http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/constipation].

17. Ford A, Moayyedi P., Lacy B.E. et al. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am.J.Gastroenterol. 2014; 109, suppl.1:S2-S26.

18. Fleming V, Wade WE. A review of laxative therapies for treatment of chronic constipation in older adults. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 Dec;8(6):514-50.

19. Lee-Robichaud H., Thomas K., Morgan J., Nelson R.L. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation (Review of the Cochrane Collaboration). The Cochrane Library. 2011. Issue 1.

20. Tack J., M?ller-Lissner S. Treatment of chronic constipation: current pharmacologic approaches and future directions. Clin.Gastroenterol.Hepatol. 2009; 7: 502-508.

21. Petticrew M., Rodgers M., Booth A. Effectiveness of laxatives in adults. Qual. Health Care. 2001; 10: 268-273.

22. Dupont C., Leluyer B., Maamri N. et al. Double-blind randomized еvaluation of clinical and biological tolerance of polyethylene glycol 4000 versus lactulose in constipated children. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2005; 41: P.625-633.

23. Migeon –Duballet I., Chabin M., Gautier A. et al. Long-tеrm efficacy and cost-effectiveness of polyethylene glycol 3350 plus electrolytes in chronic constipation: a retrospective study in a disabled population. Curr. Med. Res. Opin. 2006; 22: 1227-1235.

24. Сorazziary E., Badialy D., Bazzocchi G. et al. Long-term efficacy, safety and tolerability of low doses of isosmotic polyethylene glycol electrolyte balanced solution [PMF-100] in the treatment of functional chronic constipation. Gut 2000; 46: 522-526.

25. Loening-Baucke V., Pashankar D. A randomized, prospective study of polyethylene glycol 3350 without electrolytes and milk of magnesia for children with constipation and fecal incontinence. Pediatrics. 2006; 118: 528-535.

26. Denis Ph., Lerebours E. Study of the long-term tolerance of Forlax in 16 patients treated for an average of 17 months for chronic constipation // Medicine & Chirurgie Digestives. 1996; 25 (5): 7-16.

27. Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А., Гончаренко А.Ю. и др. Ретроспективная оценка эффекта последействия полиэтиленгликоля при лечении хронического запора. Врач. 2013; 3: 58-62.

28. Буторова Л.И. Профилактика и лечение хронического запора комплексными пребиотическими препаратами. – Санкт-Петербург, 2013 – 19 с.

29. Bosshard W., Dreher R., Schnegg J., Bula C. The treatment of chronic constipation in elderly people: an update. Drugs Aging 2004; 21: 911-930.        

30. Stanghellini V, Vandeplassche L, Kerstens R. Best response distribution of 12-week treatment with prucalopride (RESOLOR) in patients with chronic constipation: combined results of three randomised, double-blind, placebo-controlled phase III trials. Gut 2011; 60; suppl. 1: A159-A160.

31. Camilleri M et al. Clinical trial: the efficacy of open-label prucalopride treatment in patients with chronic constipation - follow-up of patients from the pivotal studies. Aliment Pharmacol. Ther.2010; 32(9): 1113-23

32. Terment C.A., Bastawrous A.L., Morin N.A. et al. Practice parameters for the evaluation and management of constipation. Dis Colon Rectum. 2007; 50: 2013-2022.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Баранская Елена Константиновна – доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Ивашкин Владимир Трофимович – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, дважды лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., в области образования – в 2013 г., заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, Президент Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует (руководитель рабоче    й группы).

Полуэктова Елена Александровна, кандидат медицинских наук, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Трухманов Александр Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Шептулин Аркадий Александрович - доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Шифрин Олег Самуилович – доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Предлагаемые рекомендации имеют своей целью довести до практических врачей современные представления об этиологии и патогенезе запоров, познакомить с применяющимся в настоящее время алгоритмом их диагностики и лечения.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи - гастроэнтерологи;
2. Врачи - терапевты;
3. Врачи общей практики (семейные врачи).

Таблица П1.Уровень доказательности исследований

Уровень доказательности	Характеристика уровня
А (высокий)	Характеризуется хорошей доказательной базой и маловероятно, что дальнейшие исследования изменять существующее положение
В (средний)	Характеризуется умеренной доказательной базой, и дальнейшие исследования могут повлиять на убеждение в верности существующего положения
С (низкий)	Характеризуется слабой доказательной базой, и дальнейшие исследования могут изменить мнение о существующем положении

Таблица П2. Уровень исследований

Уровень исследований	Характеристика уровня
1 (высокий)	Выводы основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований
2 (средний)	Выводы основаны на результатах когортных исследований, а также исследований «случай-контроль»
3 (низкий)	Выводы основаны на мнении экспертов

Обновление клинических рекомендаций – 1 раз в 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.06.2010 № 415н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля”

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

 

Алгоритм 1. Диагностика функционального запора

 

Алгоритм 2. Лечение функционального запора

Приложение В. Информация для пациентов

Запор представляет собой уменьшение частоты опорожнения кишечника (реже 3 раз в неделю) с формированием кала более твердой консистенции (с твердыми комочками или «овечий кал»). Поскольку запор может встречаться при различных заболеваниях, необходимо применение различных инструментальных методов исследования для исключения органических (вторичных) запоров. При отсутствии признаков органических заболеваний кишечника или других причин запоров (эндокринные, неврологические заболевания и др.) делают заключение о наличии у пациента функциональных запоров. Причиной их развития служат малое содержание растительной клетчатки в пищевом рационе, недостаточное употребление воды, низкая физическая активность. Лечение запоров включает в себя нормализацию образа жизни (диета, повышение физической активности) а также прием различных препаратов (слабительных средств, энтерокинетиков), которые назначает врач после проведения обследования.

Приложение Г.

Приложение Г. Бристольская шкала классификации форм кала.