Системная красная волчанка. Клинические рекомендации.

Комментарии

Клинические рекомендации

Системная красная волчанка

МКБ 10: M32
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 2 года)
ID: КР484
URL:
Профессиональные ассоциации:
  • Ассоциация ревматологов России

Оглавление

Ключевые слова

  • системная красная волчанка
  • оценка активности
  • генно-инженерные биологические препараты

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

а-ДНК – антитела к нативной двухспиральной ДНК

АЗА - Азатиоприн

АНФ – антинуклеарный фактор

анти-Sm – антитела к антигену Смита

БЛМ - Белимумаб

ВВИГ – внутривенный иммуноглобулин

ВН – волчаночный нефрит

ГХ - Гидроксихлорокин

ГК – глюкокортикоиды

ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

КЖ – качество жизни

6-МП – Метипреднизололон

МТ- Метотрексат

МФТ - Мофетила Микофенолат

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ПРЕД- Преднизолон

РКИ – рандомизированные клинические исследования

РТМ - Ритуксимаб

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

СКВ - системная красная волчанка

ЦФ - Циклофосфан

ЦНС – центральная нервная система

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ACR – Американская Коллегия ревматологов

SLICC – Международное содружество клиник системной красной волчанки

С3\С4 – фракции комплемента

а-КЛ – антитела к кардиолипину

IgG – иммуноглобулин Джи

IgM – иммуноглобулин М

IgA – иммуноглобулин А

SLEDAI2K – индекс активности СКВ

SELENA-SLEDAI – индекс активности СКВ

ИП SLICC – индекс повреждения, разработанный Международным содружеством клиник системной красной волчанки

ISN\RPS - Классификация волчаночного нефрита Международной ассоциации нефрологов и нефропатологов (2003)

Термины и определения

Клиническая ремиссия – отсутствие признаков активного поражения внутренних органов при сохранении лабораторной активности (незначительное повышение уровня антител к ДНК и /или снижении фракций С3, С4 компонентов комплемента)

Полная ремиссия СКВ в течение 5 лет – отсутствие клинической, лабораторной активности и необходимости назначения ГК и иммунодепрессантов. Допускается назначение гидроксихлорокина.

Противоревматические препараты – противовоспалительные и иммуносупрессивные препараты с различной структурой, фармакологическими характеристиками и механизмами действия, использующиеся для лечения СКВ и других ревматических заболеваний.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, связанными в первую очередь с ингибицией активности циклооксигены - фермента, регулирующего синтез простагландинов.

Глюкокортикоиды (ГК) - синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – группа лекарственных средств биологического происхождения, в том моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование заболевания.

Антиядерные антитела (АНФ) – преимущественно IgG изотипов - гетерогенная группа аутоантител, направленных против компонентов собственных ядер. Они являются маркером аутоиммунных заболеваний и определяются для их диагностики, оценки активности и контроля за их лечением.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Системная красная волчанка (СКВ)аутоиммунное ревматическое заболевание с многочисленными клиническими проявлениями и непредсказуемым течением, поражающее любые органы или системы, которое довольно часто развивается в течение нескольких месяцев или лет со стойкими или наоборот быстро меняющимися клиническими проявлениями, волнообразным течением, чередованием ремиссий и обострений.

1.2 Этиология и патогенез

В настоящее время красную волчанку относят к заболеваниям аутоиммунного генеза с преимущественным поражением соединительной ткани, обусловленным генетическими нарушениями гуморального и клеточного иммунитета с потерей иммунной толерантности к собственным антигенам.

Гиперпродукция антинуклеарных антител (АНА) при СКВ обусловлена избыточной активностью В-лимфоцитов, возникающей в результате нарушения иммунорегуляторных механизмов. При СКВ наблюдается нарушение как супрессорной, так и хелперной Т-клеточной регуляции, недостаточная продукция интерлейкина-2.
В результате взаимодействия антигенов и антител с участием от­дельных компонентов комплемента (С1, С3, С4) образуются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). ЦИК обладают высокой антигенной активностью. Они откладываются в различных органах и тканях, в основном в микроциркуляторном русле.

Под влиянием иммунных комплексов происходит освобождение лизосомальных ферментов, которые повреждают различные органы и ткани. В поврежденных органах развивается иммунное воспаление, ведущее к деструкции соединительной ткани. Продукты этой деструкции являются новыми антигенами, к которым образуются новые антитела. Весь этот процесс вновь повторяется в виде замкнутого круга, обеспечивая хронический характер заболевания. Хронизация вирусной инфекции связана с определенными генетическими особенностями организма. Семейная распространенность СКВ во много раз выше популяционной, конкордантность монозиготных близнецов достигает 50%, а содержание антиядерных антител и гипергаммаглобулинемия выявляется более чем у 2/3 больных. Многочисленными исследованиями показана ассоциация между носительством определенных антигенов гистосовместимости - HLA и СКВ. При СКВ чаще, чем в контроле, встречались антигены HLA All, В7, В35, а также DR2 и DR3. Значение эстрогенной стимуляции в развитии СКВ в последние годы подтверждено рядом клинических наблюдений и специальным исследованием гормонального профиля. У мужчин с СКВ обнаруже­но снижение тестостерона и относительное повышение эстрадиола. В эксперименте у мышей введение мужских гормонов подавляло аутоиммунитет, а женских, наоборот, усиливало. Экспериментальные модели системной К. в.— болезнь новозеландских мышей (NZB, NZW и их гибридов NZB/NZW F1) и собак особых генетических линий (canine lupus) — подтверждают высказанные выше положения, поскольку эти модели, безусловно, характеризуются генетическим предрасположением, дисбалансом в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета.

1.3 Эпидемиология

СКВ, по данным различных авторов, встречается с частотой 2,7 — 50 на 100 000 населения, соотношение больных женщин и мужчин 9:1. Инвалидизация пациентов с СКВ сохраняется на уровне 50-75%, 10 летняя выживаемость зависит от характера течения, своевременного назначения патогенетической терапии, мониторинга активности и в среднем составляет 93%.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Системная красная волчанка (M32)

M32.0 Лекарственная системная красная волчанка

M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем

M32.8 Другие формы системной красной волчанки

M32.9 Системная красная волчанка неуточненная

1.5 Классификация[s1] 

 Классификационные критерии СКВ (ACR, 1997)

1.Сыпь на скулах: фиксированная эритема, с тенденцией к распространению на носогубную зону.

2.Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах возможны атрофические рубцы.

3.Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет.

4.Язвы в ротовой полости: изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные.

5.Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом.

6.Серозит:

плеврит (плевральные боли и/или шум трения плевры, и/или плевральный выпот),

перикардит (шум трения перикарда при аускультации и/или признаки перикардита при эхокардиографии).

7.Поражение почек:

персистирующая протеинурия не менее 0,5 г/сутки и/или цилиндрурия (эритроцитарная, зернистая или смешанная).

8. Поражение ЦНС:

судороги,

психоз (в отсутствие приема ЛС или метаболических нарушений).

9.Гематологические нарушения:

гемолитическая анемия с ретикулоцитозом,

лейкопения < 4,0 х10 9 /л (зарегистрированная 2 и более раза),

тромбоцитопения < 100 х10 9 /л (при отсутствии приема лекарственных препаратов).

10.Иммунологические нарушения:

1.а-ДНК,

2.анти-Sm,

3.анти-КЛ,

4.положительный тест на волчаночный антикоагулянт,

5.стойкая ложно- положительная реакция Вассермана (не менее 6 месяцев) при лабораторно подтвержденном отсутствии сифилиса.

11.Повышение титров АНФ (при отсутствии лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром).

ИТОГО: |__|__| из 11 критериев

Классификационные критерии СКВ (SLICC,2012г.)

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

1

Острое, активное поражение кожи:

 

q

Сыпь на скулах (не учитываются дискоидные высыпания)

 

q

Буллезные высыпания

 

q

Токсический эпидермальный некроз как вариант СКВ

 

q

Макулопапулезная сыпь

 

q

Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на

   

солнечный свет

 

q

Или подострая кожная волчанка (неиндурированные псориазоформные и/или

   

круговые полициклические повреждения, которые проходят без образования

   

рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией или телеангиоэктазиями)

2

Хроническая кожная волчанка:

 
 

q

Классическая дискоидная сыпь

   

q

Локализованная (выше шеи)

   

q

Генерализованная (выше и ниже шеи)

 

q

Гипертрофические (бородавчатые) поражения кожи

 
 

q

Панникулит

 
 

q

Поражение слизистых

 
 

q

Отечные эритематозные бляшки на туловище

 
 

q

Капилляриты (Красная волчанка обморожения, Гатчинсона, проявляющаяся поражением

 
   

кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей)

 
 

q

Дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая или overlap

 

3

Язвы слизистых: (В отсутствии следующих причин, таких как: васкулит, болезнь Бехчета ? инфекция вирусом герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит, и употребление кислых пищевых продуктов)

   
 

q

Ротовой полости

 
   

q

Неба

   

q

Щек

   

q

Языка

 

q

Носовой полости

 

4

Нерубцовая алопеция: (диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми обломанными участками)
(В отсутствии следующих причинтаких как: очаговая алопеция, лекарственная, вследствии дефицита железа, и андрогенная )

   

5

Артрит:

   
 

q

Синовит с участием 2 или более суставов, характеризующееся отеком или выпотом

 
 

q

Или Болезненность 2 или более суставов и утренняя скованность по крайней мере 30 минут

 

6

Серозит:

   
 

q

Типичный плеврит в течении более чем 1 дня

 
   

q

Или Плевральный выпот

   

q

Или шум трения плевры

 

q

Типичная перикардиальная боль (боль в положении лежа, купирующаяся при положении сидя с наклоном вперед) в течении более чем 1 дня

 
   

q

Или Перикардиальный выпот

   

q

Или шум трения перикарда

   

q

Или электрокардиографические признаки перикардита (В отсутствии следующих причин, таких как: инфекция, уремия, и перикардит Дресслера)

7

Поражение почек:

   
 

q

Соотношение уровня белок/креатинин (или суточная протенурия) в моче, более 500 мг белка за 24 часа

 
 

q

Или эритроциты в моче 5 или более или цилиндры в моче 5 или более

 

8

Нейропсихические поражения:

   
 

q

Эпилептический приступ

 
 

q

Психоз

 
 

q

Моно/полиневрит (в отсутствии других причин, таких как первичный васкулит)

 
 

q

Миелит

 
 

q

Патология черпно-мозговых нервов/периферическая нейропатия (в отсутствии других причин, таких как: первичный васкулит, инфекции и сахарного диабета)

 
 

q

Острое нарушение сознания (в отсутствие других причин, в том числе токсических / метаболических, уремии, лекарственных)

 

9

Гемолитическая анемия:

   

10

q

Лейкопения (<4,0 х10 9 /л по крайней мере один раз) (в отсутствии других причин, таких как: синдром Фелти, лекарственные и портальной гипертензии)

 
 

q

Или Лимфопения (<1,0 х10 9 /л по крайней мере один раз (в отсутствии других причин, таких как: кортикостероиды, лекарства, и инфекция)

 

11

Тромбоцитопения (<100 х10 9 /л по крайней мере один раз) (в отсутствии других причин, таких как: лекарства, портальная гипертензия, и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура)

   

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

     

1

ANA выше уровня диапазона референс-лаборатории

   

2

Anti-dsDNA выше уровня диапазона референс-лаборатории (или >2-х кратного увеличения методом ELISA)

   

3

Anti-Sm наличие антител к ядерному антигену Sm

   

4

Антифосфолипидные антитела положительные определенные любым из следующих способов:

   
 

q

Положительный волчаночный антикоагулянт

 
 

q

Ложно положительная реакция Вассермана

 
 

q

Средний или высокий титр антител к кардиолипину уровня (IgA, IgG, или IgM)

 
 

q

Положительный результат теста на анти-?2-гликопротеин I (IgA, IgG,или IgM)

 

5

Низкий комлемент

   
   

Низкий С3

 
   

Низкий С4

 
   

Низкий СH50

 

6

Положительная р-ция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии

   

2. Диагностика

Диагноз СКВ устанавливается на основании классификационных критериев (Приложение Г1):

  • Критерии диагноза ACR (1997г.) – необходимо 4 любых критерия из 11. (чувствительность 90%, специфичность 80%). (См. Приложение Г1)
  • Критерии диагноза SLICC (2012) – 4 критерия из которых 1 должен быть клинический и 1 иммунологический (любой из следующих лабораторных показателей: а-ДНК, АНФ, Sm, aКЛ, C3, C4) (чувствительность 95%, специфичность 74%). (См. приложение Г2).

Рецидивирующе-ремиттирующее течение подразумевает  от 2 и более обострений СКВ по индексу SLEDAI2К или Selena SLEDAI в течении одного года .

Хронически активное течение  – наблюдается персистирующая активность заболевания в течение одного года (SLEDAI2К или Selena SLEDAI ?0 за счет клинического и иммунологического составляющих индекса).

Ремиссия СКВ- полное отсутствие клинических проявлений СКВ в течение одного года при возможном наличии незначительного увеличения уровня Антител ДНК, снижения С3 или С4 компонентов комплемента (SLEDAI 0 -4балла за счет иммунологических составляющих индекса).

Выделяют 4 степени активности заболевания по индексу SLEDAI2К или Selena SLEDAI.

нет активности (SLEDAI 0 баллов), низкая активность (SLEDAI 1-5 баллов), средняя степень активности (SLEDAI 6-10 баллов), высокая степень активности (SLEDAI 11-19 баллов) и очень высокая степень активности (SLEDAI более 20 баллов).

Обострение СКВ расценивается как умеренное при увеличении индекса SLEDAI2К или Selena SLEDAI между двумя визитами на 3-12 баллов , более чем на 12 баллов, как выраженное обострение СКВ.

Выделяют 4 степени активности заболевания по индексу SLEDAI2К или Selena SLEDAI.

нет активности (SLEDAI 0 баллов), низкая активность (SLEDAI 1-5 баллов), средняя степень активности (SLEDAI 6-10 баллов), высокая степень активности (SLEDAI 11-19 баллов) и очень высокая степень активности (SLEDAI более 20 баллов).

Обострение СКВ расценивается как умеренное при увеличении индекса SLEDAI2К или Selena SLEDAI между двумя визитами на 3-12 баллов , более чем на 12 баллов, как выраженное обострение СКВ.

Индекс повреждения SLICC- Выделяют 4 степени ИП по следующим принципам (Отсутствие повреждений-0 баллов, Низкий ИП-    1 балл, Средний ИП-  2-4 балла, Высокий ИП- более 4 баллов)

Примеры формулировки диагнозов:

Основной: СКВ острого по началу  течения с поражением кожи (эритема-бабочка, выраженные эритематозные высыпания на коже голеней, зоне декольте, грудной клетке и спине), поражением суставов ( полиартрит), поражением почек (люпус-нефрит II класса, ИА=3, ИХ=2), гематологическими нарушениями (лейкопения, тромбоцитопения) и иммунологическими нарушениями ( повышение антител к ДНК, снижение комплемента C3, C4, положительный изолированный Кумбс-тест. АНФ+)

Активность 3 (SLEDAI 28). ИП SLICC 2

Сопутствующий: Катаракта обеих глаз. Асептический некроз правого тазобедренного сустава.

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы больных разнообразны, но чаще всего они жалуются на боли в суставах, лихорадку, нарушение аппетита, сна, усиленного выпадения волос. Как правило, СКВ начинается подостро с рецидивирующего полиартрита, повышения температуры, различных кожных высыпаний, недомогания, слабости, потери веса. Реже наблюдается острое начало с высокой температурой, резкими болями и припухлостью суставов, симптомом «бабочки», полисерозитом, нефритом и др. Большое значение в анамнезе имеет наличие недавней беременности, родов, интенсивной инсоляции, стресса, инфекционного заболевания, наличие СКВ или другого аутоиммунного ревматического заболевания у родственников. У детей и подростков СКВ часто дебютирует с поражения ЦНС – депрессия, повышенная возбудимость, упорные головные боли. При развитии плеврита, диафрагматита характерны жалобы на боли в грудной клетке ассоциированные с дыханием. При поражении почек – отеки, снижение диуреза, жажда, сухость кожи. При поражении ЦНС – нарушение настроения, памяти, упорные головные боли, нарушение зрения, парестезии. При поражении спинного мозга – параличи, нарушение функции тазовых органов.

Волчаночный нефрит

ВН определяется в соответствии с критериями ACR:

  • персистирующая протеинурия > 0,5 г\день,
  • и\или: 5 эритроцитов, 5 лейкоцитов или цилиндров при отсутствии инфекции мочевых путей
  • дополнительно: данные нефробиопсии с подтверждением иммуннокомплексного нефрита

2.2 Физикальное обследование

Диагноз СКВ устанавливают, в первую очередь, на основании выявления характерных клинических признаков заболевания:

Поражение кожи – эритема локализованная в области верхних скул, переносицы, верхней трети груди, на шее, буллезные высыпания, фотосенсибилизация, подострая кожная волчанка, волчанка обморожения, Гатчинсона (кончики пальцев, ушные раковины, пятки, икры, кончик носа), панникулит.

Поражение суставов – неэрозивный артрит (синдром Жакку)

Алопеция – очаговое или диффузное выпадение волос

Поражение сосудов, васкулит – капилляриты, синдром Рейно, сетчатый ливедо

Поражение слизистых оболочек полости рта – стоматит, язвы, энантема твердого и мягкого неба.

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется обязательное исследование Антиядерных антител (АНФ) , антител к нативной двухспиральной ДНК (a-DNA), антител к антигену Смита (a-Sm)- основных диагностических лабораторных биомаркеры СКВ . Эти показатели, входят в число классификационных критерием СКВ (ACR/SLICC, 1997,2012), и могут отражать активность болезни.[3,4]

Уровень достоверности 1а (убедительности рекомендаций А)

  • Не рекомендуется исследование антител к гистонам, которые более  характерны для лекарственной волчанки.

Уровень достоверности 4 (убедительности рекомендаций D)

  •  Не рекомендуется исследование Антитеа к РНК-содержащим молекулам (малым ядерным рибонуклеопротеинам)

Уровень достоверности 4 (убедительности рекомендаций D)

  • Рекомендуется исследование  антител к Sm , т.к. онивысоко специфичны для СКВ, хотя и  выявляются только у 10-30 % пациентов.

Уровень достоверности 4 (убедительности рекомендаций D)

  • Рекомендуется исследование антител к Ro/SS-A, которые ассоциируются с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, легочным фиброзом, синдромом Шегрена при наличии или подозрении на эти состояния.[3,4]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b) 

  • Рекомендуется исследование антитела  La/SS-B часто определяются вместе с антителами к Ro.

Уровень достоверности 4 (убедительности рекомендаций D)

  • Рекомендуется иссследование Антител к фосфолипидам. Поскольку ложноположительная реакция Вассермана, волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину входят в классификационные критерии СКВ и могут быть проявлением сопутствующего Антифосфолипидного синдрома.[3,4]

Уровень достоверности 1a (убедительности рекомендаций A)

  • Рекомендуется исследование СОЭ. Увеличение СОЭ при СКВ может быть признаком интеркуррентной инфекции, но не является признаком активности СКВ.

Уровень достоверности 4 (убедительности рекомендаций D)

  • Рекомендуется исследования уровня лейкоцитов и лимфоцитов. Лейкопения, менее 4,0х10?, лимфопения ?1.0х10? ассоциируются со степенью активности заболевания, входят в классификационные критерии. Уровень достоверности 1a, убедительности рекомендаций A.[3,4]

Уровень достоверности 1a (убедительности рекомендаций A)

  • Рекомендуется проведение исследования уровня гемоглобина и постановки реакции Кумбса. Выраженную аутоиммунную гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса наблюдают менее чем у 10 % больных, входит в классификационные критерии.

Уровень достоверности 4 (убедительности рекомендаций D)

  • Рекомендуется исследования уровня тромбоцитов крови.Тромбоцитопения обычно развивается у пациентов с АФС. Аутоиммунная тромбоцитопения, обусловленная синтезом аутоантител к тромбоцитам ?100х10?\л входит в классификационные критерии и отражает степень активности СКВ.[3,4]

Уровень достоверности 1a (убедительности рекомендаций A)

  • Рекомендуется исследование С3 т С4 фракции комплемента. Низкий уровень комплемента (С3\С4\СН50) входит в классификационные критерии, отражает степень активности и ассоциируется с развитием васкулита и поражением почек.

Уровень достоверности 4 (убедительности рекомендаций D)

  • Рекомендуется проведение общего анализа мочи, исследование суточной протеинурии и уровня клубочковой фильтрации. Протеинурия >0.5 г/24 часа и/или эритроцитурия, лейкоцитурия > 5 или цилиндры диагностические критерии волчаночного нефрита.[1,2]

Уровень достоверности 1a (убедительности рекомендаций A)

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется проведение рентгенологического исследования суставов при наличии соответствующих жалоб пациента или при наличии артритов.[5]

Уровень достоверности 2b (убедительности рекомендаций B)

Комментарии: Это необходимо для решения следующих задач:

  1. Выявление ранних структурных повреждений суставов, которые позволяют уточнить диагноз в случаях, когда классификационные критерии не позволяют поставить достоверный диагноз СКВ
  2. Выявление осложнений терапии и самого заболевания – например асептических некрозов
  3. Характеристика повреждений суставов перед ортопедическим и хирургическим лечением и ортезированием.
  • Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки всем больным СКВ для выявления возможного поражения органов грудной клетки характерных для СКВ – плеврит, пневмонит, перикардит, а также сопутствующих поражений лёгких (например, туберкулёз, ИЗЛ и др.) при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение должно быть оправдано клинической ситуацией)[5]

Уровень достоверности 1b (убедительности рекомендаций B)

Комментарии: Входит в обязательные перечень инструментальных методов обследования до назначения терапии ГИБП .

  • Рекомендуется проводить компьютерную томографию легких (КТ) как вспомогательный метод, позволяющий уточнить характер волчаночного поражения и проводить дифференциальный с другими заболеваниями, протекающими с поражением легких (саркоидоз, злокачественные новообразования и др.)[5]

Уровень достоверности 4 (убедительности рекомендаций D)

Комментарии: Как диагностику сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на выбор терапии или увеличивать риск осложнений на фоне лечения (туберкулез легких, ХОБЛ и др.)

  • Рекомендуется проводить Магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Уровень достоверности 4 (убедительности рекомендаций D)

Комментарии: Как вспомогательный метод, позволяющий уточнить характер волчаночного поражения и проводить дифференциальный с другими заболеваниями, протекающими с поражением легких (саркоидоз, злокачественные новообразования и др.) Как диагностику сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на выбор терапии или увеличивать риск осложнений на фоне лечения (туберкулез легких, ХОБЛ и др.) Уровень доказательности С.[5]

  • Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (ЭХОКардиография) сердца для уточнения характера поражения – перикардит, эндокардит, кардит, легочная гипертензия.

Уровень достоверности 4 (убедительности рекомендаций D)

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендуется для уточнения диагноза СКВ, в случае наличия клинических и лабораторных признаков поражения почек проводить биопсию почек

Уровень достоверности 1а (убедительности рекомендаций А)

Комментарии: Биопсия почки, при отсутствии противопоказаний должна проводиться у всех пациентов СКВ с активным нефритом. Результаты биопсии должны оцениваться по классификации ISN\RPS [1,2].

Классификация волчаночного нефрита Международной ассоциации нефрологов и

нефропатологов ISN\RPS ,2003 г

Класс I Минимальные изменения мезангиума

Класс II Мезангиально-пролиферативный ВН

Класс III Очаговый ВН (< 50% пораженных клубочков)

 III A – активные поражения

 III A\C - активные и хронические поражения

 III C – хронические поражения

Класс IV Диффузный ВН (> 50% пораженных клубочков)

 Диффузно-сегментарный (IV-S) или глобальный (IV-G)

 IVA - активные поражения

 IV A\C - активные и хронические

 IV C – хронические

Класс V Мембранозный ВН (одновременно могут быть изменения

 III и IV классов.

Класс VI Нефросклероз без признаков активности

 

  • Рекомендуется для диагностики сопутствующих заболеваний, которые могут оказать влияние на диагностику и выбор терапии СКВ проведение консультаций смежных специалистов:
  1. кардиолога – для диагностики кардиоваскулярных заболеваний при наличии у пациента жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, назначения или коррекции уже проводимой кардиопротективной терапии, а также для больных с признаками сердечно-сосудистой недостаточности до назначения ГИБТ
  2. эндокринолога –для диагностики заболеваний эндокринной системы, главным образом, сахарного диабета, что может повлиять на выбор терапии РА
  3. гастроэнтеролог/эндоскописта – при назначении НПВП для оценки состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта показана эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), требуется оценка факторов риска НПВП-индуцированной гастропатии и необходимости в назначении гастропротективной терапии
  4. фтизиатра – при назначении ГИБП в случае подозрения на наличие латентной туберкулезной инфекции.
  5. психиатра - для оценки психического статуса пациента и коррекции возможных нарушений
  6. дерматолога - для исключения специфических заболеваний кожи
  7. гематолога – при подозрении на онкозаболевания крови

Уровень достоверности 4 (убедительности рекомендаций D)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Противопоказаниями для назначения ГИБП у больных СКВ

  • Активные инфекции (включая кожные), сепсис, тяжелые инфекции (туберкулез, гепатиты В и С, ВИЧ)
  • Гиперчувствительность к белковому компоненту ГИБП или другим компонентам раствора (все ГИБП)
  • Иммунодефицитные состояния, например, гипогаммаглобулинемия, низкий уровень CD4 и СВ8 лимфоцитов (в первую очередь при планировании назначения РТМ)
  • Печеночная недостаточность: увеличение АЛТ и АСТ > 5 х ВГН
  • Онкологические заболевания (за исключением немеланомного рака кожи) в анамнезе (в течение последних 10 лет) (все ГИБП)

Нежелательные реакции терапии ГИБП

Хотя в целом лечение ГИБП характеризуется удовлетворительным профилем безопасности, на фоне их применения могут возникать разнообразные НР (нередко тяжелые), требующие тщательного мониторинга.

По характеру клинических проявлений НР, развивающиеся на фоне лечения ГИБР подразделяются на следующие основные категории:

  • Немедленные НР

            - Стандартные инфузионные реакции (СИР)

            - Реакции немедленной гиперчувствительности (анафилаксия)

            - Реакции, связанные синтезом анти-лекарственных антител (АЛА), которые обусловлены иммуногенностью ГИБП

  • Инфекции

            - Туберкулез

            - Оппортунистические инфекции

            - Другие тяжелые бактериальные инфекции

            - Вирусные инфекции (опоясывающий герпес, гепатит В и С)

  • НР, связанные с иммунными механизмами
  • Гематологические
  • Сердечно-сосудистые
  • Легочные (не связанные с инфекцией)
  • Желудочно-кишечные
  • Метаболические
  • Кожные
  • Неврологические

Наиболее характерными НР, связанными с лечением ГИБП, являются стандартные инфузионные реакции (СИР), реакции гиперчувствительности (анафилаксия) (таблица 8 и таблица 9) и тяжелые инфекции, включая реактивацию латентной туберкулезной инфекции, постинъекционные реакции при подкожном введении ГИБП.

  • Риск реактивации латентной туберкулезной инфекции на фоне лечения ГИБП:

            - высокий: ИНФ, АДА, ГЛМ и ЦЗП

            - умеренный: ЭТЦ, АБЦ, ТЦЗ

            - низкий: РТМ

  • Всем больным с латентной туберкулезной инфекцией должно проводится профилактическое туберкулостатическое лечения изониазидом или рифампицином (уровень доказательности В).

             - Не доказано активации латентной туберкулезной инфекции на фоне лечения РТМ

  • Лечение ГИБП следует начинать не раньше, чем через 2 месяца после начала туберкулостатической профилактики латентной туберкулезной инфекцией
  • К факторам риска инфекционных осложнений относятся:

            - Наличие коморбидных заболеваний (хронические заболевания почек и легких)

            - Пожилой возраст

            - Терапия ГК

  • На фоне лечения всеми ГИБП может наблюдается развитие псориаза  цитопении (лейкопения, тромбоцитопения), нейтропении, в том числе «поздняя» (РТМ)
  • На фоне лечения РТМ отмечено увеличение риска печеночной недостаточности, связанной с инфекцией вирусом гепатита В и развитие прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (при комбинации с иммуносупрессивными препаратами)
  • Увеличение риска развития лимфом и рака кожи на фоне лечения ГИБП не доказана

МНН

Фармако-терапевтическая группа Государственного реестра лекарственных средств

Код АТХ ВОЗ

Преднизолон

Гормональное средство

H02AB06

Метилпреднизолон

 

D07AA01

Циклофосфамид

Противоопухолевое средство, алкилирующий агент

L01AA01

Азатиоприн

Противоопухолевый препарат, иммуномодулятор

 

L04AX01

Белимумаб

Противовопухолевое средство/селективный иммунодепрессант/антитела моноклональные

L04AA26

Метотрексат

противоопухолевое средство - антиметаболит

L01BA01

Гидроксихлорохин

противомалярийное средство

P01BA02

Ритуксимаб

противоопухолевое средство - антитела моноклональные

L01XC02

Коды АТХ и фармако-терапевтические группы синтетических БПВП и ГИБП.

Наряду с основными препаратами при показаниях могут быть использованы антибиотики, препараты крови, противовирусные и противогрибковые препараты, антикоагулянты, дезагреганты, мочегонные и гипотензивные препараты, статины. При поражении ЦНС могут назначаться седативные, противосудорожные и психотропные препараты.

Лечение пациентов с СКВ должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечение специалистов других медицинских специальностей (нефрологи, дерматологи, гематологи, кардиологи, невропатологи, психиатры и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента, уровень достоверности 4, убедительности рекомендаций D [6]. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, инсоляция, немотивированный прием медикаментов и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела (уровень достоверности 4, убедительности рекомендаций D) [6]. У больных СКВ повышен риск развития интеркуррентных инфекций, атеросклероза, артериальной гипертензии, диабета, злокачественных заболеваний, что в значительной степени увеличивает летальность. Пациенты с повышенным риском подлежат наблюдению и обследованию совместно с профильными специалистами.

  • Рекомендуется проводить лечение больных СКВ до достижения ремиссии (или низкой активности) заболевания, а также снижение риска коморбидных заболеваний.

Уровень достоверности 1b (убедительности рекомендаций B)

Комментарии:Оценка эффекта терапии должна основываться на стандартизованном индексе SLEDAI2K, включающем клинико-лабораторные признаки поражения внутренних органов и систем.

  • Основное место в лечении СКВ занимают ГК, цитостатики и аминохинолиновые препараты [6]

Уровень достоверности 1b (убедительности рекомендаций B)

  • Аминохинолиновые препараты (ГХ) при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначать всем без исключения больным СКВ - длительный прием аминохинолиновых препаратов обеспечивает профилактику обострений, снижение активности и риск развития кардиоваскулярных осложнений.[6].

 Уровень достоверности 1a (убедительности рекомендаций A) 

  • Рекомендуется для лечения СКВ с невысокой степенью активности и без поражения жизненно-важных органов использовать низкие дозы ГК и\или аминохинолиновые препараты. НПВП используются в течение короткого времени и только у пациентов с низкой степенью вероятности развития побочных эффектов[6].

Уровень достоверности 3 (убедительности рекомендаций D)

  • Рекомендуется при недостаточной эффективности ГК или с целью уменьшения дозы назначение цитостатиков (АЗА, МФТ или МФТ)

Уровень достоверности 1b (убедительности рекомендаций C)

Комментарии: Рекомендуемая ежедневная доза ГК не должна превышать 20-25 мг, ГХ назначается в дозе 200-400 мг в день.

  • Рекомендуется назначение Пульс-терапии (инфузии 6- МПРЕД  3 дня по 500-1000 мг) в случаях резистентного к лекарственной терапии течения[6].

Уровень достоверности 3 (убедительности рекомендаций D) 

  • Рекомендуется у больных СКВ с высокой иммунологической и клинической активностью (высокий уровень анти –ДНК, снижение С3 и С4 компонентов комплемента, SLEDAI 6-10 баллов), без клинических признаков активного волчаночного нефрита и поражения ЦНС применение моноклональных антител к BLyS (Белимумаб) по 10 мг\кг ежемесячно [7,8].

Уровень достоверности 1a ( убедительности рекомендаций A)

  • Рекомендуется назначать Белимумаб больным СКВ с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек, суставов, неактивным волчаночным нефритом (протеинурия ? 2г), с не критическим уровнем анемии, тромбоцитопении, лейкопении, с частым развитием обострений и с зависимостью от приема средних и высоких доз ГК, высоким риском развития осложнений терапии (повреждения органов), инфекций. Первые 3 инфузии по 10 мг\кг веса назначаются в стационаре (0-14-28 день) и далее в амбулаторных условиях ежемесячно в течение не менее 6 месяцев.[7,8]

Уровень достоверности 1a (убедительности рекомендаций A) 

  • Рекомендуется в случаях прогрессирующего течения СКВ, с высокой активностью и тяжелыми поражениями внутренних органов назначение ГК в высоких (подавляющих) дозах.

Уровень достоверности 2b (убедительности рекомендаций В)

Комментарии: Обычно применяется преднизолон внутрь в дозах 40-60 мг (или 0.5-1.0 мг\кг веса). При критических ситуациях или неэффективности назначения преднизолона внутрь применяются инфузии 6-МПРЕД (пульс-терапия 3 дня подряд по 15-20 мг\кг) (уровень достоверности 2b, убедительности рекомендаций D [6]). Назначение ГК является обязательным при средней и высокой активности СКВ, уровень достоверности 3, убедительности рекомендаций С. Длительность терапии практически не ограничена и может продолжаться в течение многих лет. При достижении улучшения, снижения активности болезни - доза ГК может быть медленно уменьшена (обычно по 1 мг в 7-10 дней)  до поддерживающей, которая варьирует в зависимости от течения болезни, поражения того или иного органа или системы, риска развития обострения, коморбидных заболеваний и осложнений. Препаратом выбора для системной или инфузионной терапии ГК является 6-метилпреднизолон, уровень достоверности 3, убедительности рекомендаций D [6]. При длительном приеме ГК у больных необходимо контролировать и проводить профилактику остеопороза, сахарного диабета, атеросклероза, гиперлипидемии, артериальной гипертензии, поражения ЖКТ, катаракты, глаукомы. Цитостатики являются важнейшим компонентом лечения СКВ и назначаются больным СКВ при прогрессирующем течении, высокой активности, сопровождающимися поражением жизненно-важных органов и систем (поражение почек, ЦНС, системный васкуклит, альвеолит).

  • Рекомендуется назначение для индукционной терапии ЦФ или ММФ. ЦФ назначается при развитии волчаночного нефрита по 1000 мг внутривенно ежемесячно в течение 6 месяцев или по 500 мг каждые 2 недели, до 6 инфузий. МФТ назначается в дозе 2-3 г в день в течение 6 месяцев. ЦФ и МФТ применяются в комбинации с пульс-терапией 6-метилпреднизолоном и последующим назначением ГК внутрь в дозе 0.5-1.0 мг\кг[9,10].

Уровень достоверности 1a (убедительности рекомендаций A)

Комментарии: Индукционная терапия проводится в течение 3-6 месяцев.

  • Рекомендуется при достижении клинико-лабораторного эффекта применять цитостатики в качестве поддерживающей терапии: ММФ в дозах 1-2 г в день или азатиоприн 2 мг\кг в день в течение 6 месяцев [9,10].

Уровень достоверности 1a (убедительности рекомендаций A)

Комментарии: Назначение цитостатиков как в индукционной фазе, так при поддерживающей терапии должно находится под постоянным контролем. При назначении этих препаратов высок риск развития бактериальных и вирусных инфекций, токсического гепатита, угнетения костномозгового кроветворения.

Лечение волчаночного нефрита

Лечение ВН должно проводится в соответствии с классификационным типом нефрита.

При выявлении активного волчаночного нефрита, помимо основной терапии ГК и цитостатиками, должна назначаться дополнительная терапия:

  • ГХ назначается в дозах от 200 до 400 мг в день, при отсутствии противопоказаний;
  • При наличии протеинурии > 0,5г\24часа назначаются блокаторы ангиотензиновых рецепторов (уровень достоверности 2b, убедительности рекомендаций C [9,10];
  • При повышении уровня липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови ? 100 мг\дл рекомендуется назначение статинов, уровень достоверности 2b, убедительности рекомендаций C [9,10].

ВН классов I или II

  • Назначение иммуносупрессивной и ГК терапии не проводится уровень достоверности 2b, убедительности рекомендаций C [11]. При выявлении протеинурии ? 0,5 г\24 час. и эритроцитурии рекомендуется назначение ГК и АЗА.

Индукционная терапия ВН III|IV класса.

  • Обязательным компонентом индукционной терапии являются ЦФ и ММФ в комбинации с 3-х дневной пульс терапией 6-МПРЕД (по 1000 мг в день) и последующим назначением ГК внутрь в дозах 0.5-1.0 мг\кг в день, снижение дозы при достижении эффекта, уровень достоверности 1a,убедительности рекомендаций A[9,10,11].
  • МФТ: назначается в дозах 2-3 г в день в течение всего периода индукционной терапии (6 месяцев).
  • Рекомендуется 2 режима назначения ЦФ:

«Низкие дозы»: по 500 мг внутривенно 1 раз в 2 недели (суммарно 6 инфузий), с последующим назначением АЗА или ММФ внутрь  - «Высокие дозы» - по 500-1000 мг/м? поверхности тела внутривенно в комбинации с 6-МПРЕД 1000 мг ежемесячно в течение 6 месяцев с последующим назначением МФТ или АЗА внутрь, уровень достоверности 1a,убедительности рекомендаций A  [9,10,11].

Индукционная терапии ВН IV или IV\V класса (с наличием «полулуний»)

  • Рекомендуется назначение ЦФ или МФТ в сочетании с пульс-терапией 6-МПРЕД и ГК внутрь в дозах не менее 1 мг/кг/день [9,10,11].

Уровень достоверности 2b (убедительности рекомендаций C)

Индукционная терапия ВН V класса (Мембранозным» ВН).

  • Рекомендуется назначение ПРЕД (0.5 мг\кг\день) в комбинации с МФТ по 2-3 г в день [9,10,11].

Уровень достоверности 1a (убедительности рекомендаций A) 

Резистентный к индукционной терапии ВН

  • Рекомендуется при отсутствии эффекта комбинированной терапии (6 месяцев) или обострения через 3 месяцев после начала терапии, рекомендуется «переключение» одного препарата на другой (например, с МФТ на ЦФ или наоборот) в комбинации с 3-х дневной пульс-терапией 6-МПРЕД [9,10,11].

Уровень достоверности 2b (убедительности рекомендаций C) 

  • Рекомендуется при отсутствии эффекта одной или двух схем индукционной терапии с применением ЦФ\МФТ может быть использован РТМ [9,10,11].

Уровень достоверности 2b (убедительности рекомендаций C)

Поддерживающая терапия

  • Рекомендуется после достижения у больных с ВН хорошего клинико-лабораторного эффекта при применении индукционной терапии, для поддержания эффекта и улучшения отдаленного прогноза назначение МФТ в дозе 2 г\день или АЗА 2 мг\кг\день [9,10,11].

Уровень достоверности 2b (убедительности рекомендаций C)

Лечение ВН при наличии беременности

Рекомендуется при наличии беременности у женщин с ВН несколько вариантов терапии.

  • При отсутствии активности ВН и внепочечных проявлений СКВ специальной терапии не требуется.
  • При минимальной активности рекомендуется назначение ГХ При выраженной активности ВН и\или внепочечных проявлений болезни назначаются ГК в дозах, позволяющих контролировать течение болезни, при необходимости в комбинации с АЗА, уровень достоверности 2b,убедительности рекомендаций C  [9,10,11,12].
  • Меры предосторожности:

            - высокие дозы ГК сопряжены с высоким риском развития АГ и сахарного диабета.

            - МФТ, ЦФ, ЦсА и МТ не назначаются из-за высокого риска развития тератогенного эффекта.

            - Пациенткам с персистирующей высокой активностью ЛН, установленным или предполагаемым III\IV классом нефрита рекомендуется проведение кесарева сечения после 28 недель, уровень достоверности 2b,убедительности рекомендаций C  [9,10,11,12].

Лечение поражения центральной нервной системы

  • Рекомендуется при развитии тяжелых, жизненно-угрожающих состояний при поражении ЦНС (судороги, поперечный миелит, неврит зрительного нерва, цереброваскулит) экстренное назначение ЦФ по 1000-500 мг внутривенно и пульс-терапии 6-МПРЕД по 1000 мг несколько дней подряд с последующим назначением ГК внутрь 0,5-1,0 мг\кг\день [13,14].

Уровень достоверности 2b (убедительности рекомендаций C)

  • Рекомендуется при развитии комы, сопора, прогрессирующего миелита, наличии высокого уровня аДНК и\или криоглобулинов в сыворотке крови показано применение плазмафереза, ежедневно или через день, с эксфузией 20-30 мл/кг веса плазмы [13,14] 

Уровень достоверности 2b (убедительности рекомендаций C)

  • Назначение внутривенного иммуноглобулина в дозах 0,5-1,0 г\кг рекомендуется после окончания процедур плазмафереза.
  • Уровень достоверности 2b (убедительности рекомендаций C)
  • При отсутствии эффекта в течение первых 3-4 дней от начала интенсивной терапии эксперты рекомендуют назначать РТМ по 500-1000 мг еженедельно (максимальная суммарная доза 2000 мг), уровень достоверности 2b,убедительности рекомендаций C  [13,14]

 

Клинические проявления инфузионных реакций и гиперчувствительности (анафилаксия) на фоне лечения ГИБП

НР

Кожные и слизистые

Респиратор-ные

Желудочно-кишечные

Кардиологи-ческие

Другие

Стандартные инфузионные реакции

Приливы, зуд

Удушье, остановка дыхания (редко)

Боли в животе, тошнота, рвота, диарея

Тахикардия или брадикардия, гипотензия (редко), потеря сознания, кардиогенный шок, остановка сердца

Лихорадка, озноб, артральгии, миалгии, боли в спине

Немедленные реакции гиперчувстви-тельности и

анафилаксия

Крапивница, эритема, приливы, ангионевро-тический отек

Ринорея, чихание, отдышка, кашель, бронхоспазм, хрипы в легких, цианоз, остановка дыхания

Тошнота, спазмы, рвота, боли в животе, диарея

Боли в области сердца, сердцебиение, нарушения ритма, головокружение, обморок, потеря сознания, гипотензия, кардиогенный шок, остановка сердца

Металли-ческий вкус во рту, сокращение матки

Профилактика и лечение инфузионных и анафилактических реакций

Нежелательные реакции

Группы риска

Интенсивная терапия

Повторное введение

Предотвращение

Умеренные ИР и анафилаксия

Все пациенты (особенно пациенты, получающие ИНФ и АДА, в сыворотках которых обнаруживаются АЛА)

Немедленно  прекратить инфузию

Назначить  парацетамол (1 г) и антигистаминные препараты (клемастин, 2 г)

Продолжить инфузию с более медленной скоростью

Премедикация парацетамолом, анти-гистаминные препараты и ГК (в/в)

Комбинированная терапия с МТ и ГК

Тяжелые ИР и анафилаксия

Все пациенты (особенно пациенты, получающие ИНФ и АДА, в сыворотках которых выявляются АЛА)

Немедленно прекратить инфузию

Адреналин (в/м 0.5 мг)

Внутривенно:

антигистаминные препараты, 6-МПРЕД (125 мг), кислород

Рассмотреть назначение другого ГИБП

При отсутствии альтернативы провести десенситизацию

Комбинированная терапия с МТ и ГК

Рекомендации, касающиеся профилактики и лечения НР на фоне лечения ГИБП представлена в таблице

Рекомендации по предотвращению и лечения НР, развивающихся на фоне лечения ГИБП

Нежелательные реакции

Группы риска

Предотвращение и лечение

Комментарии

периферическая нейропатия, аутоиммунный гепатит, ИЗЛ и др.

Все

Отменить ГИБП

Возможна иммуносупрессивная терапия

В последующем назначение другого ГИБП

Гематологические (цитопения, венозный тромбоз)

Все

Умеренная цитопения не требует прерывания лечения

При тяжелой цитопении – отмена ГИБП

При развитии венозного тромбоза, назначить другой ГИБП, при необходимости антикоагулянтная терапия

Кардиоваскулярные

Кардио-васкуляр-ные факторы риска, возраст, старше 60 лет 

Отменить ГИБП; в дальнейшем назначить другой ГИБП

 

Легочные (ИЗЛ и ХОБЛ)

Пациенты с заболе-ваниями легких

Отменить ГИБП; в дальнейшем назначит другой ГИБП

 

Желудочно-кишечные (увеличение печеночных ферментов, перфорация кишечника)

Заболева-ния печени и диверти-кулит кишечника, лечение ТЦЗ

Не назначать ТЦЗ

 

Кожные (псориаз, кожный васкулит)

Все

«Переключение» на другой ГИБП

 

3.2. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение СКВ не проводится. Хирургическое лечение пораженных суставов у больных СКВ проводится в специализированных травматолого-ортопедических отделениях. Показаниями к хирургическому лечению служат наличие резистентного к медикаментозной терапии синовита конкретных суставов, развитие их деформаций, стойкий болевой синдром и нарушение функции. Применяются методики артроскопической и открытой синовэктомии, дебридмента, остеотомии, остеопластики, эндопротезирования суставов. Хирургическая коррекция улучшает функциональную способность больных в среднесрочной перспективе.

           - Отмена МТ, АЗА и ЦФ должна быть осуществлена не менее чем за 2 недели до операции и возобновлена после полного рубцевания раны и отсутствии осложнений.

- Прием ГИБП следует приостановить на время, зависящее от фармакокинетических особенностей лекарственного препарата (в 3-5 раз больше периода полужизни препарата) (таблица 12), индивидуальных особенностей больного, характера операции и возобновить при отсутствии данных о наличии инфекции и при удовлетворительном заживлении операционной раневой поверхности.

  • Лечение ГК следует продолжить в прежней дозе.

        - Необходимо назначение заместительной терапии в день оперативного вмешательства (в/в инфузии 6-МПРЕД – 250-500 мг в зависимости от тяжести операции).

3.3. Образовательные программы

Образовательные программы, направленное на поддержание трудоспособности и функционального статуса, помогающие справиться с болью и снизить инвалидность являются дополнительным компонентом комплексного ведения СКВ.

На ранней стадии СКВ должны быть определены сроки и формат обучения, исходя из индивидуальных потребностей больного. Обучение должно проходить в разные периоды течения заболевания и быть основанным на когнитивно-поведенческой модели.

Рекомендованы индивидуально ориентированные образовательные программы, разработанные в соответствии с потребностями пациента. Больного необходимо обеспечить информацией о заболевании, принципах терапии и исходах, физической активности в повседневной жизнедеятельности. Необходима поддержка со стороны пациентстких организаций и обучение основным принципам самоуправления заболеванием с момента постановки диагноза.

Образовательные программы повышают уровень знаний о СКВ, «самоэффективность», социальную адаптацию, возможность самоконтроля над заболеванием, приверженность к медикаментозной терапии.

4. Реабилитация

Лечебная физическая культура

Лечебная физическая культура (ЛФК) является необходимым дополнением к медикаментозному лечению.

При высокой активности СКВ, обусловленной поражением жизненно-важных органов: нефрит, поражение ЦНС, тромбоцитопения, пери-мио-эндокардит ЛФК практически не проводится в ряде случаев ограничивается дыхательной гимнастикой.

У больных с низкой активностью или ремиссией динамические, силовые и аэробные тренировки, адаптированные к потребностям и возможностям пациента, улучшают силу мышц, аэробные возможности, психологическое состояние и общий физический статус. При назначении ЛФК у пациентов СКВ с поражением кожи следует избегать плавания в бассейне, уровень достоверности 3,убедительности рекомендаций D [15]

Физиотерапия

В отношении эффективности физиотерапии при СКВ данные противоречивы, на основании их невозможно ни рекомендовать, ни отвергнуть данные методики.

 Пациенты должны быть проинформированы о существующих физиотерапевтических методах, но доказательной базы их эффективности недостаточно, уровень достоверности 3,убедительности рекомендаций D [15]

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Первичная профилактика СКВ не разработана. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, инсоляция, эстроген-содержащие контрацептивы и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела. Вторичная профилактика осложнений основана на подавлении аутоагрессии и иммунокомплексного воспаления. Достижение низкой активности или ремиссии снижает смертность и позволяет в определенной степени контролировать развитие необратимых органных повреждений.

Лечение СКВ проводится на протяжении всей жизни пациента, основу его составляет медикаментозная иммуносупрессивная терапия. Целью лечения является достижение стойкой клинической ремиссии или (альтернативная цель) как минимум стойко низкой активности болезни, что обеспечивает стабилизацию функциональных возможностей пациента, сохранение качества жизни и трудоспособности. Современная стратегия лечения СКВ строится по принципам «Лечения до достижения цели» (“Treat to target”) и подразумевает активное назначение иммуносупрессивной терапии с момента установления диагноза, частый (как минимум каждые 3 мес. до достижения ремиссии, каждые 6 мес. после достижения ремиссии) и объективный (с применением количественных методов) контроль над состоянием пациента, изменение схемы лечения при отсутствии достаточного ответа на терапию вплоть до достижения целей лечения, после чего постоянное динамическое наблюдение.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту с СКВ

  1. Амбулаторно-поликлиническая форма оказания медицинской помощи больным СКВ применяется при следующих условиях: у пациентов, находящихся в ремиссии, с низкой или средней степенью активности, в случаях с хроническим течением без угрозы развития полиорганной недостаточности, почечной недостаточности и\или поражением ЦНС (судорожный синдром, психоз, поперечный миелит и т.д.). На данном этапе мониторинг (визиты) осуществляются не реже 1 раза в 3 месяца, с определением активности, выявления риска развития органных повреждений, токсичности лечения. При необходимости проводится коррекция терапии.
  2. Стационарная форма оказания медицинской помощи больным СКВ применяется при следующих условиях: высокая степень активности, поражение жизненно-важных органов – почек (активный волчаночный нефрит), ЦНС (судорожный синдром, психоз, поперечный миелит, полинейропатия, неврит зрительного нерва), суставов (полиартрит), кожи и слизистых оболочек (поражение более 18% поверхности тела), легких (пневмонит, экссудативный плеврит), сердца (эндо-мио кардит), гематологическими нарушениями (тромбоцитопения ? 100.000, анемия Нв? 90 г\л, лейкопения ? 2000). На этом этапе проводится интенсифицированная терапия с применением высоких доз ГК, цитостатиков, а при необходимости ГИБП, плазмафереза, инфузий ВВИГ.

Оценка факторов риска неблагоприятных исходов, определяющих тактику ведения больных СКВ

Факторы риска неблагоприятных исходов у больных СКВ:

  • развитие заболевания в подростковом возрасте
  • мужской пол
  • острое течение
  • высокая активность
  • развитие нефрита в первые 3-6 месяцев от начала болезни
  • прогрессирующая почечная недостаточность
  • поражение ЦНС
  • тромбоцитопения
  • коморбидные заболевания (инфекции, атеросклеротическое поражение сосудов)
  • наличие более 2-х необратимых органных повреждений
  • беременность

Модели пациента

  1. СКВ (МКБ-10 32.0), возрастная категория: любая, стадия, фаза заболевания: ремиссия: отсутствие клинических признаков активности болезни, отсутствие иммунологических маркеров активности (нормальный уровень анти-ДНК, нормальный уровень комплемента С3\С4), отсутствует лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Осложнения – нет. Статификационный риск – низкий. Вид, форма и условия оказания медицинской помощи: амбулаторно-поликлинический, мониторинг активности, токсичности лечения, развития осложнений, коморбидных заболеваний, визиты к ревматологу 1 раз в 3 месяца.
  2. СКВ (МКБ-10 32.0), возрастная категория любая, фаза, стадия заболевания: низкая, средняя степень активности. Выявляется умеренная лабораторная активность: анти-ДНК от 30 до 100 ед, фракции комплемента в норме, анемия до 10-15% ниже нормы. Отсутствует лейкопения, тромбоцитопения. Нет признаков поражения почек, ЦНС, легких, сердечно-сосудистой системы. Присутствует хронический артрит, артралгии, эритематозное поражение кожи. Осложнения: гиперкортицизм, трофические нарушения. Стратификационный риск – средний (нет поражения органов мишеней, есть один фактор риска и более: развитие аваскулярных некрозов костей, атеросклероз). Вид, форма и условия оказания медицинской помощи: амбулаторно-поликлинический, мониторинг активности, токсичности лечения, развития осложнений, коморбидных заболеваний, визиты к ревматологу 1 раз в 3 месяца. 1 раз в 6 месяцев консультация кардиолога. 1 раз в год рентгенография крупных суставов.
  3. СКВ (МКБ-10 32.0), возрастная категория любая, фаза, стадия заболевания высокая степень активности. Выявляется высокая лабораторная активность: анти-ДНК более 100 ед, фракции комплемента С3\С4 снижены, анемия более 15% ниже нормы. Лейкопения, тромбоцитопения (менее 100.000). Нефрит, поражение ЦНС, легких (пневмонит), сердечно-сосудистой системы (мио-эндо-перикардит). Присутствует хронический артри\полиартралгии, эритематозное поражение кожи более 18% поверхности тела. Язвенно-некротический васкулит. Поражение слизистых оболочек (стоматит, энантема). Осложнения: почечная недостаточность, инсульт, тромбоз, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Стратификационный риск – высокий (есть поражения органов мишеней, есть нарушение функции почек, артериальная гипертония, нейропатия, когнитивные нарушения, кровотечения и тромбозы). Вид, форма и условия оказания медицинской помощи: стационарная. Проведение высокодозной патогенетической терапии ГК и цитостатиками, ГИБП)

Вакцинация

Рекомендуется пациентам с СКВ получающим ГИБП и БПВП проводить вакцинацию:

  • Вакцинация (инактивированные вакцины) против инфекции вирусом гриппа и пневмококковой инфекции
  • Вакцинация против инфекции вирусом опоясывающего герпеса (herpes zoster) рекомендуется пациентам, старше 60 лет
  • Вакцинация живыми вакцинами (корь, краснуха, паротит, полиомиелит, ротавирусы, желтая лихорадка и др.)  на фоне лечения ГИБП противопоказана.

Уровень достоверности 2b,убедительности рекомендаций B [16,17]

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерий

Уровень доказательности

Уровень рекомендаций

1

Выполнен осмотр ревматологом не позже 3-х суток от поступления в стационар

2a

B

2

Выполнен исследование клинического анализа крови

А

3

Выполнен исследование общего анализа мочи

А

4

Выполнен исследование биохимического анализа крови: общий белок, креатинин, трансаминазы, сахар

А

5

Выполнен исследование АНФ, антител к нативной двухспиральной ДНК доступным методом

А

6

Выполнен оценка степени поражения жизненно-важных органов

А 

7

Достигнуто уменьшение активности по сравнению с исходным уровнем на 20%

А

8

Выполнен назначение ГК и/или АЗА/ЦФ ГИБП

1b

A

Список литературы

  1. Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol. 2004; 15(2): 241-50.
  2. Wilhelmus S, Alpers CE, Cook HT, et al. The Revisited Classification of GN in SLE at 10 Years: Time to Re-Evaluate Histopathologic Lesions. J Am Soc Nephrol. 2015; 26(12): 2938-46.
  3. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997;40:1725.
  4. Petri M, Orbai AM, Alarcon GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64:2677–2686.
  5. Tunnicliffe DJ, Singh-Grewal D, Kim S, Craig JC, Tong A. Diagnosis, Monitoring, and Treatment of Systemic Lupus Erythematosus: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015 Oct;67(10):1440-52.
  6. van Vollenhoven RF, Mosca M, Bertsias G, et al., Treat-to-target in systemic lupus erythematosus: recommendations from an international task force. Ann Rheum Dis. 2014 Jun;73(6):958-67.
  7. Wallace DJ, Navarra S, Petri MA, Gallacher A et al., Safety profile of belimumab: pooled data from placebo-controlled phase 2 and 3 studies in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2013 Feb;22(2):144-54.
  8. Ginzler EM, Wallace DJ, Merrill JT et al., Disease control and safety of belimumab plus standard therapy over 7 years in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2014 Feb;41(2):300-9.
  9. Petri M, Brodsky RA, Jones RJ, Gladstone D, Fillius M, Magder LS. High-dose cyclophosphamide versus monthly intravenous cyclophosphamide for systemic lupus erythematosus: a prospective randomized trial. Arthritis Rheum. 2010 May;62(5):1487-93.
  10. Chan TM, Tse KC, Tang CS, Mok MY, Li FK; Hong Kong Nephrology Study Group. Long-term study of mycophenolate mofetil as continuous induction and maintenance treatment for diffuse proliferative lupus nephritis. J Am Soc Nephrol. 2005 Apr;16(4):1076-84.
  11. Wilhelmus S, Bajema IM, Bertsias GK et al., Lupus nephritis management guidelines compared. Nephrol Dial Transplant. 2016 Jun;31(6):904-13
  12. Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD et al., A systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(11):2060–8.
  13. Pamfil C, Fanouriakis A, Damian L, Rinzis M, Sidiropoulos P, et al., EULAR recommendations for neuropsychiatric systemic lupus erythematosus vs usual care: results from two European centres. Rheumatology (Oxford). 2015;54(7):1270-8.
  14. Schulz SW, Shenin M, Mehta A, et al., Initial presentation of acute transverse myelitis in systemic lupus erythematosus: demographics, diagnosis, management and comparison to idiopathic cases. Rheumatol Int. 2012;32:2623-7.
  15. Haija AJ, Schulz SW. The role and effect of complementary and alternative medicine in systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am. 2011 Feb;37(1):47-62.
  16. Chi-Ching Chang, Yu-Sheng Chang, Wei-Sheng Chen, Yi-Hsuan Chen, Jin-Hua Chen. Effects of annual influenza vaccination on morbidity and mortality in patients with Systemic Lupus Erythematosus: A Nationwide Cohort Study. Sci Rep. 2016; 6: 37817.
  17. Yun H, Yang S, Chen L et al., Risk of Herpes Zoster in Autoimmune and Inflammatory Diseases: Implications for Vaccination. Arthritis Rheumatol. 2016 Sep;68(9):2328-37.

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Асеева Е.А., к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории интенсивных методов терапии ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой
  2. Васильев В.И., д.м.н. профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории интенсивных методов терапии ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой
  3. Лисицина Т.А., д.м.н, ведущий научный сотрудник отдела системных заболеваний соединительной ткани ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой
  4. Попкова Т.В. д.м.н. зав.отделом системных заболеваний соединительной ткани ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой
  5. Насонов Евгений Львович – академик РАН, главный научный сотрудник ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
  6. Решетняк Т.М. д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отдела системных заболеваний соединительной ткани ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой
  7. Соловьев С.К. профессор, д.м.н. зав. лабораторией интенсивных методов терапии ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой

Рецензенты

  1. Баранов Андрей Анатольевич, д.м.н., профессор, проректор по научной работе ГБОУ «Ярославская государственная медицинская академия»
  2. Дубиков Александр Иванович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней ГБОУ «Владивостокский государственный медицинский университет»

Конфликт интересов: автор, эксперты и рецензенты не имели конфликта интересов при разработке клинических рекомендаций.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-ревматологи;
  2. Врачи- терапевты;
  3. Врачи общей практики (семейные врачи).

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами по доступности для понимания врачей ревматологов, врачей первичного звена и участковых терапевтов, оценки их важности для повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы, регистрировались изменения каждого пункта рекомендаций. Предварительные рекомендации были представлены для дискуссии на Конференции ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, на совещании Экспертного Совета Ассоциации ревматологов России и выставлены для широкого обсуждения на сайте ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой и АРР.

Таблица Па. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств

Уровни достоверности

Описание

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1b

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или как минимум одно проведенное РКИ с низким риском систематических ошибок

Проведенное как минимум одно РКИ без рандомизации, низкий уровень ошибки

2b

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3

Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев, исследования случай-контроль)

4

Мнение экспертов/клинический опыт, набоюдения

Таблица Пb. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

Уровни

убедительности

Описание

А

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1а , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

или

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1b, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2b, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1a или 1b

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2a, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2b

D

Доказательства уровня 3 или 4;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2a

Авторы клинических рекомендаций использовали единые критерии для присвоения уровней достоверности.

В инструкциях для составителей расшифрованы уровни достоверности; представлены таблицы перевода уровней достоверности из других источников информации (если они не соответствуют принятым в данных рекомендациях).

Достоверность условно разделяют на четыре уровня: А, В, С и D.

А

Высокая достоверность

Основана на заключениях систематических обзоров. Систематический обзор получают путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа

В

Умеренная достоверность

Основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний

С

Ограниченная достоверность

Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации

D

Неопределенная достоверность

Утверждение основано на мнении экспертов (консенсус экспертов); клинические исследования отсутствуют

Оценка силы рекомендаций (указана как уровень 1, 2 или «нет градации») составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO.

Уровень

Оценка рекомендаций

со стороны пациентов

со стороны врача

дальнейшее направление использования

Уровень 1 «Эксперты рекомендуют»

Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путем и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь

Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путем

Рекомендация может быть принята в качестве стандарта действия медицинского персонала в большинстве клинических ситуаций

Уровень 2

«Эксперты полагают»

Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказались бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь

Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента

Рекомендации, вероятно, потребуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве клинического стандарта

 

«Нет градации»

(НГ)

Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователя-эксперта или когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике.

[s3] Порядок обновления клинических рекомендаций:

Клинические рекомендации подлежат обновлению не реже одного раза в два года. Состав авторов и членов рабочей группы может обновляться по согласованию с основным авторским коллективом и Ассоциацией ревматологов России.

Приложение А3. Связанные документы

  1. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при системной красной волчанке (Приказ МЗ РФ от 7 ноября 2012 г. N 654н)
  2. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Ревматология» (Приказ МЗ РФ № 900н от 12 ноября 2012 г.).
  3. Программы Госгарантий по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи по специальности ревматологиия и дерматовенерология (Постановление Правительства от 19 декабря 2015г. №1382).

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Б.1. Алгоритм ранней диагностики системной красной волчанки на этапах оказания медицинской помощи

Действие 1

Пациент с подозрением на СКВ

Шаг 3

3 этап

Шаг 2

2 этап

Назначение ГК,ГХ, ЦФ, АЗА, ГИБП

Наблюдение и обследование в динамике, коррекция терапии

Подробное обследование с применением иммунологических и инструментальных методов ьных методов

Назначение ГК,ГХ

Действие 3

Ревматологическое отделение стационара

Диагноз СКВ Классификационные критерии (ACR/SLICC,1997/ 2012)

 

 

Диагноз не ясен

Ревматолог поликлиники

Предположение о

дебюте СКВ

Классификационные критерии СКВ (ACR/SLICC, 1997/2012)

Действие 2

Классификационные критерии, позволяющие заподозрить СКВ (ACR/SLICC 1997/ 2012)

Врач общей практики

Шаг 1

1 этап

Приложение В. Информация для пациентов

Что такое СКВ?

Название красная волчанка, в латинском варианте как Lupus erythematosus, происходит от латинского слова «люпус», что в переводе на английский «wolf» означает волк и «эритематозус» - красная. Такое название было дано заболеванию из-за того, что кожные проявления были схожи с повреждениями при укусе голодным волком. Врачам этот недуг известен с 1828г, после описания французским дерматологом Biett кожных признаков.

Спустя 45 лет после первого описания еще один врач дерматолог Kaposhi заметил, что некоторые больные с кожными признаками заболевания имеют еще и симптомы заболевания внутренних органов. И в 1890г. известный английский врач Osler обнаружил, что красная волчанка, называемая также системной, может протекать (хотя и редко) без кожных проявлений. В 1948г. был описан феномен LE-(ЛЕ)клеток, который характеризовался обнаружением в крови осколков клеток. Это открытие позволило врачам идентифицировать многих больных с СКВ. Только в 1954г. были выявлены в крови больных СКВ определенные белки (или антитела), которые действовали против собственных клеток. Обнаружение этих белков было использовано для разработки более чувствительных тестов для диагностики СКВ.

Системная красная волчанка, также иногда называемая «волчанка» или коротко СКВ – тип нарушений иммунной системы, известный как аутоиммунное заболевание. При аутоиммунных заболеваниях организм, вырабатывая чужеродные белки к собственным клеткам и их компонентам, наносит ущерб своим здоровым клеткам и тканям. Аутоиммунное заболевание - это состояние, при котором иммунная система начинает воспринимать «свои» ткани как чужеродные и атакует их. Это ведет к воспалению и повреждению различных тканей организма. Волчанка – хроническое аутоиммунное заболевание, которое проявляется в нескольких формах и может вызывать воспаление суставов, мышц и различных других частей организма.

Следуя из вышесказанного определения СКВ, понятно, что при этом заболевании поражаются различные органы организма, включая суставы, кожу, почки, сердце, легкие, кровеносные сосуды и мозг. Хотя у людей с этим заболеванием много различных симптомов, некоторые наиболее общие включают чрезмерную утомляемость, болезненные или опухшие суставы (артриты), необъяснимую лихорадку, кожные высыпания и проблемы с почками. СКВ относится к группе ревматических заболеваний. Ревматические заболевания включают те, сопровождающиеся воспалительным заболеванием соединительной ткани и характеризующиеся болями в суставах, мышцах, костях.

В настоящее время, СКВ относится к неизлечимым заболеваниям, как, впрочем, и подавляющее большинство хронических болезней. Однако симптомы СКВ могут контролироваться соответствующим лечением, и большинство людей с этим заболеванием могут вести активную, здоровую жизнь, более половины женщин с диагнозом СКВ имеют одного или даже нескольких здоровых детей. Почти у всех больных СКВ активность ее изменяется на протяжении заболевания, чередуясь моментами, называемыми обострениями и периодами хорошего самочувствия или ремиссии. Обострение заболевания характеризуется появлением или ухудшением воспаления различных органов. При соблюдении рекомендаций опытного ревматолога, тщательном и регулярном наблюдении врачом даже при отсутствии обострения – продолжительность жизни пациентов с СКВ мало отличается от популяционной!

Причины, факторы риска

Системная красная волчанка – сложное заболевание, причина которого не известна. Вероятно, что это не одна причина, а скорее комбинация нескольких факторов, среди которых генетические, факторы окружающей среды и, возможно, гормональные, сочетание которых может вызвать заболевание. Точная причина заболевания может отличаться у разных людей, провоцирующим фактором могут быть и стресс, и простудное заболевание, и гормональная перестройка организма, которая имеет место во время полового созревания, беременности, после аборта, во время менопаузы. Ученые достигли большого прогресса в понимании некоторых возникновения ряда симптомов СКВ, которые описаны в этой брошюре. Исследователи полагают, что генетика играет важную роль в развитии заболевания, однако, специфический «ген волчанки» до сих пор не определен. Вместо этого, появилось мнение, что несколько генов могут увеличить восприимчивость человека к этой болезни.

Факт, что волчанка может протекать в семьях, показывает, что развитие заболевания имеет генетическую основу. К тому же, изучение однояйцевых близнецов показало, что волчанка с большей вероятностью приведет к поражению обоих близнецов, у которых одинаковый набор генов, чем двоих разнояйцевых близнецов или других детей одних родителей. Так как риск заболеть для однояйцевых близнецов много меньше чем 100 процентов, поэтому ученые думают, что одни гены не могут объяснять факт возникновения волчанки.

Другие факторы также должны играть роль. Среди них, которые интенсивно продолжают изучаться, включают солнечное излучение, стресс, определенные лекарства и инфекционные агенты, такие, как вирусы. В тоже время СКВ не является инфекционным или контагиознымзаболеванием, не относится к онкологическим заболеваниям и синдрому приобритенного иммунодефицита. Хотя вирус и может вызывать заболевание у восприимчивых к нему людей, человек не может «поймать» волчанку от какого-либо другого больного.

При СКВ иммунная система организма не работает так, как должна. Здоровая иммунная система продуцирует антитела, которые являются специфическими протеинами – белками, которые помогают бороться и разрушать вирусы, бактерии и другие чужеродные вещества, вторгающиеся в организм. При волчанке иммунная система продуцирует антитела (белки) против здоровых клеток и тканей собственного организма. Эти антитела, называемые аутоантителами («ауто» значит свои, собственные) способствуют воспалению различных частей организма, вызывая их опухание, покраснение, повышение температуры и боль.

Общие симптомы, диагностика

Несмотря на наличие определенных признаков заболевания, каждый случай больного СКВ различен. Клинические проявления СКВ могут колебаться от минимальных до тяжелых поражений жизненно-важных органов и могут периодически появляться и уходить. Общие симптомы волчанки приведены в таблице и включают повышенную утомляемость (синдром хронической усталости), болезненность и припухлость суставов, необъяснимую лихорадку и кожные высыпания. Характерная кожная сыпь может появиться на переносице и на щеках, и из-за того, что по форме напоминает бабочку называется «бабочкой» или эритематозная (красная) сыпь на коже скуловой области. Высыпания красного цвета могут появиться на любой части кожи тела: на лице или ушах, на руках – плечах и кистях, на коже груди.

Диагностика волчанки может быть трудной. Это может занять месяцы или даже годы для врачей, чтобы собрать симптомы и точно диагностировать это сложное заболевание. Признаки, упоминаемые в этой части, больной может развивать в течение длительного периода болезни или за короткий промежуток времени. Диагностика СКВ строго индивидуальна и нельзя по наличию одного какого-либо симптома верифицировать это заболевание.

Правильный диагноз волчанки требует знаний и осведомленности со стороны доктора и хорошая связь со стороны пациента. Рассказать доктору полную, точную медицинскую историю (например, какие проблемы со здоровьем у вас были и как долго, что провоцировало появление болезни) крайне необходимо для процесса диагностики. Эта информация, вместе с объективным обследованием и результатами лабораторных тестов, помогает врачу принимать во внимание другие заболевания, которые могут быть похожи на СКВ, или действительно подтвердить ее. Для постановки диагноза может потребоваться время, и болезнь может быть верифицирована не сразу, а только при появлении новых симптомов.

Лечение

Тактика лечения СКВ строго индивидуальна и может меняться со временем заболевания. Диагностика и лечение волчанки - часто объединенные усилия пациента и врачей, специалистов различных специальностей. Больной может обратиться к семейному доктору или терапевту, или может посетить ревматолога. Ревматолог – это доктор, который специализируется на артритах и других заболеваниях суставов, костей и мышц.

Основным препаратом для лечения СКВ являются препараты кортикостероидных гормонов, к которым относятся преднизолон (Делтазон), гидрокортизон, метилпреднизолон (Медрол) и дексаметазон (Декадрон, Гексадрол). Иногда в обиходе эту группу препаратов называют стероидами, но это не то же самое, что анаболические стероиды, применяемые некоторыми атлетами для накачивания мышечной массы. Эти препараты являются синтетическими формами гормонов, которые в норме продуцируются надпочечниками – железами внутренней секреции, расположенные в брюшной полости над почками. Для пациентов СКВ, у которых вовлечены жизненно-важные органы – это почки или центральная нервная система, или поражение многих органов, могут использоваться лекарственные препараты, называемые иммуносупрессорами. Иммуносупрессоры, такие как, азатиоприн (Имуран) и циклофосфамид (цитоксан), сдерживают сверхактивную иммунную систему, блокируя продукцию одних иммунных клеток и сдерживая действие других. В последние годы большие надежды связаны с применением т.н. генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), в терапии СКВ с успехом используется Ритуксимаб и Белимумаб, применение которых сокращает срок достижения ремиссии и позволяет значительно уменьшить дозу гормонов.

Берегитесь ярких солнечных лучей! Более одной трети больных СКВ слишком чувствительны к солнечным лучам (фоточувствительность). Пребывание на солнце даже в течении короткого промежутка времени (не больше 30 минут) или процедуры с ультрофиолетовым излучением вызывают появление различных высыпаний на кожных покровах у 60-80% больных СКВ. Солнечные лучи могут генерализовать проявления кожного васкулита, вызвать обострение СКВ, с проявлениями лихорадки или вовлечением других жизненно-важных органов – почек, сердца, центральной нервной системы. Степень фоточувствительности может варьировать в зависимости от активности СКВ.

Приложение Г.

1.Сыпь на скулах: фиксированная эритема, с тенденцией к распространению на носогубную зону.

2. Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах возможны атрофические рубцы.

3. Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет.

4. Язвы в ротовой полости: изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные.

5. Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом.

6. Серозит:

?                    плеврит (плевральные боли и/или шум трения плевры, и/или плевральный выпот),

?                    перикардит (шум трения перикарда при аускультации и/или признаки перикардита при эхокардиографии).

7. Поражение почек:

?                     персистирующая протеинурия не менее 0,5 г/сутки

?                     и/или цилиндрурия (эритроцитарная, зернистая или смешанная).

8. Поражение ЦНС:

?                     судороги,

?                     психоз (в отсутствие приема ЛС или метаболических нарушений).

9. Гематологические нарушения:

?                     гемолитическая анемия с ретикулоцитозом,

?                     лейкопения <4,0 х10 9 /л (зарегистрированная 2 и более раза),

?                     тромбоцитопения <100 х10 9 /л (при отсутствии приема лекарственных препаратов).

10. Иммунологические нарушения:

?                     а-ДНК,

?                     анти-Sm,

?                     анти-КЛ,

?                     положительный тест на волчаночный антикоагулянт,

?                     стойкая ложноположительная реакция Вассермана (не менее 6 месяцев) при лабораторно подтвержденном отсутствии сифилиса.

11. Повышение титров АНФ (при отсутствии лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром).

ИТОГО: |__|__| из 11 критериев

Приложение Г2.Классификационные критерии СКВ (SLICC,2012г.)

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

1

Острое, активное поражение кожи:

 

q

Сыпь на скулах (не учитываются дискоидные высыпания)

 

q

Буллезные высыпания

 

q

Токсический эпидермальный некроз как вариант СКВ

 

q

Макулопапулезная сыпь

 

q

Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на

 

 

солнечный свет

 

q

Или подострая кожная волчанка (неиндурированные псориазоформные и/или

 

 

круговые полициклические повреждения, которые проходят без образования

 

 

рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией или телеангиоэктазиями)

2

Хроническая кожная волчанка:

 

q

Классическая дискоидная сыпь

 

 

q

Локализованная (выше шеи)

 

 

q

Генерализованная (выше и ниже шеи)

 

q

Гипертрофические (бородавчатые) поражения кожи

 

q

Панникулит

 

q

Поражение слизистых

 

q

Отечные эритематозные бляшки на туловище

 

q

Капилляриты (Красная волчанка обморожения, Гатчинсона, проявляющаяся поражением

 

 

кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей)

 

q

Дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая или overlap

3

Язвы слизистых: (В отсутствии следующих причин, таких как: васкулит, болезнь Бехчета ? инфекция вирусом герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит, и употребление кислых пищевых продуктов)

 

q

Ротовой полости

 

 

q

Неба

 

 

q

Щек

 

 

q

Языка

 

q

Носовой полости

4

Нерубцовая алопеция: (диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми обломанными участками) (в отсутствии следующих причин, таких как: очаговая алопеция, лекарственная, вследствии дефицита железа, и андрогенная)

5

Артрит:

 

q

Синовит с участием 2 или более суставов, характеризующееся отеком или выпотом

 

q

Или Болезненность 2 или более суставов и утренняя скованность по крайней мере 30 минут

6

Серозит:

 

q

Типичный плеврит в течении более чем 1 дня

 

 

q

Или Плевральный выпот

 

 

q

Или шум трения плевры

 

q

Типичная перикардиальная боль (боль в положении лежа, купирующаяся при положении сидя с наклоном вперед) в течении более чем 1 дня

 

 

q

Или Перикардиальный выпот

 

 

q

Или шум трения перикарда

 

 

q

Или электрокардиографические признаки перикардита (В отсутствии следующих причин, таких как: инфекция, уремия, и перикардит Дресслера)

7

Поражение почек:

 

q

Соотношение уровня белок/креатинин (или суточная протенурия) в моче, более 500 мг белка за 24 часа

 

q

Или эритроциты в моче 5 или более или цилиндры в моче 5 или более

8

Нейропсихические поражения:

 

q

Эпилептический приступ

 

q

Психоз

 

q

Моно/полиневрит (в отсутствии других причин, таких как первичный васкулит)

 

q

Миелит

 

q

Патология черпно-мозговых нервов/периферическая нейропатия (в отсутствии других причин, таких как: первичный васкулит, инфекции и сахарного диабета)

 

q

Острое нарушение сознания (в отсутствие других причин, в том числе токсических / метаболических, уремии, лекарственных)

9

Гемолитическая анемия:

10

q

Лейкопения (<4,0 х10 9 /л по крайней мере один раз) (в отсутствии других причин, таких как: синдром Фелти, лекарственные и портальной гипертензии)

 

q

Или Лимфопения (<1,0 х10 9 /л по крайней мере один раз (в отсутствии других причин, таких как: кортикостероиды, лекарства, и инфекция)

11

Тромбоцитопения (<100 х10 9 /л по крайней мере один раз) (в отсутствии других причин, таких как: лекарства, портальная гипертензия, и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура)

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

1

ANA выше уровня диапазона референс-лаборатории

2

Anti-dsDNA выше уровня диапазона референс-лаборатории (или >2-х кратного увеличения методом ELISA)

3

Anti-Sm наличие антител к ядерному антигену Sm

4

Антифосфолипидные антитела положительные определенные любым из следующих способов:

 

q

Положительный волчаночный антикоагулянт

 

q

Ложно положительная реакция Вассермана

 

q

Средний или высокий титр антител к кардиолипину уровня (IgA, IgG, или IgM)

 

q

Положительный результат теста на анти-?2-гликопротеин I (IgA, IgG,или IgM)

5

Низкий комлемент

 

 

Низкий С3

 

 

Низкий С4

 

 

Низкий СH50

6

Положительная р-ция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии

         

Приложение Г3. Индекс повреждения (ИП SLICC)

Признак

Баллы

Орган зрения (каждый глаз) при клинической оценке

 

Любая катаракта

1

Изменения сетчатки или атрофия зрительного нерва

1

Нервная система

 

Когнитивные нарушения (снижение памяти, трудности со счетом, плохая концентрация, трудности в разговорной речи или письме, нарушенный уровень исполнения) или большие психозы

1

Судорожные припадки, требующие лечения более 6 мес

1

Инсульты когда-либо (счет 2 балла, если >1)

1 2

Черепно-мозговая или периферическая невропатия (исключая зрительную)

1

Поперечный миелит

1

Почки

 

Клубочковая фильтрация < 50 мл/мин

1

Протеинурия >3,5 г/24 часа

1

ИЛИ

 

Конечная стадия почечного заболевания (независимо от диализа или трансплантации)

3

Легкие

 

Легочная гипертензия (выбухание правого желудочка или звонкий II тон)

1

Легочный фиброз (физикально и рентгенологически)

1

Сморщенное легкое (рентгенологически)

1

Плевральный фиброз (рентгенологически)

1

Инфаркт легкого (рентгенологически)

1

Сердечно-сосудистая система

 

Стенокардия или аорто-коронарное шунтирование

1

Инфаркт миокарда когда-либо (счет 2 балла, если >1)

1 2

Кардиомиопатия (дисфункция желудочков)

1

Поражение клапанов (диастолический или систолический шум >3/6)

1

Перикардит в течение 6 мес (или перикардэктомия)

1

Периферические сосуды

 

Перемежающаяся хромота в течение 6 мес

1

Небольшая потеря ткани («подушечка» пальца)

1

Значительная потеря ткани когда-либо (потеря пальца или конечности) (счет 2 если > чем в одном месте)

1 2

Венозный тромбоз с отеком, изъязвлением или венозным стазом

1

Желудочно-кишечный тракт

 

Инфаркт, резекция кишечника (ниже 12-перстной кишки), селезенки, печени или желчного пузыря, когда-либо по любым причинам (счет 2 если более чем в одном месте)

1 2

Мезентериальная недостаточность

1

Хронический перитонит

1

Стриктуры или хирургические операции на верхней части ЖКТ

1

Костно-мышечная система

 

Мышечная атрофия или слабость

1

Деформирующий или эрозивный артрит (включая вправимые деформации, исключая аваскулярные некрозы)

1

Остеопороз с переломами или коллапсом позвонков (исключая аваскулярный некроз)

1

Аваскулярный некроз (счет 2 балла, если >1)

1 2

Остеомиелит

1

Кожа

 

Рубцовая хроническая алопеция

1

Обширное рубцевание или панникулит (кроме волосистой части и подушечек пальцев)

1

Изъязвления кожи (исключая тромбоз) в течение 6 мес

1

Поражение половой системы

1

Сахарный диабет (вне зависимости от лечения)

1

Малигнизация (исключая дисплазии) (счет 2 балла, если более чем в одном месте)

1

 

Общий балл

 

Приложение Г5. Индекс оценки активности СКВ SELENA-SLEDAI

Балл

Проявление

Определение

8

Эпилептический приступ

Недавно возникший (последние 10 дней). Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные причины

8

Психоз

Нарушение способности выполнять нормальные действия в нормальном режиме вследствие выраженного изменения восприятия действительности, включая включая галлюцинации, бессвязность, значительное снижение ассоциативных способностей, истощение мыслительной деятельности, выраженное алогичное мышление; странное, дезорганизованное или кататоническое поведение. Исключить подобные состояния, вызванные уремией или лекарственными препаратами

8

Органические мозговые синдромы

Нарушение умственной деятельности с нарушением ориентации, памяти или других интеллектуальных способностей с острым началом и нестойкими клиническими проявлениями, включая затуманенность сознания со сниженной способностью к концентрации и неспособностью сохранять внимание к окружающему, плюс минимум 2 из следующих признаков: нарушение восприятия, бессвязная речь, бессонница или сонливость в дневное время, снижение или повышение психомоторной активности. Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные воздействия.

8

Зрительные нарушения

Изменения в глазу или на сетчатке, включая клеточные тельца, кровоизлияния, серозный экссудат или геморрагии в сосудистой оболочке или неврит зрительного нерва, склерит, эписклерит. Исключить случаи подобных изменений при гипертензии, инфекции и лекарственных воздействиях.

8

Расстройства со стороны черепно-мозговых нервов

Впервые возникшая чувствительная или двигательная невропатия черепно-мозговых нервов, включаяголовокружение , развившееся вследствие СКВ.

8

Головная боль

Выраженная персистирующая головная боль (может быть мигренозной), не отвечающая на наркотические анальгетики

8

Нарушение мозгового кровообращения

Впервые возникшее. Исключить таковое вследствие атеросклероза или гипертензии.

8

Васкулит

Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты и геморрагии или данные биопсии или ангиограммы, подтверждающие васкулит

4

Артрит

Более 2 пораженных суставов с признаками воспаления (болезненность, отек или выпот)

4

Миозит

Проксимальная мышечная боль/слабость, ассоциированная с повышенным уровнем креатинфосфокиназы/альдолазы, или данные ЭМГ или биопсии, подтверждающие миозит

4

Цилиндрурия

Зернистые или эритроцитарные цилиндры

4

Гематурия

>5 эритроцитов в поле зрения. Исключить моче-каменную болезнь, инфекционные и другие причины

4

Протеинурия

Острое начало или недавнее появление белка в моч в количестве >0,5 грамм в сутки

4

Пиурия

>5 лейкоцитов в поле зрения. Исключить инфекционные причины

2

Высыпания

Новые или продолжающиеся высыпания на коже воспалительного характера

2

Алопеция

Впервые возникшее или продолжающееся повышенное очаговое или диффузное выпадение волос вследствие активности СКВ

2

Язвы слизистых оболочек

Впервые возникшее или продолжающееся изъязвление слизистых оболочек рта и носа вследствие активности СКВ

2

Плеврит

Боль в грудной клетки с шумом трения плевры, или выпотом, или утолщение плевры вследствие СКВ

2

Перикардит

Перикардиальная боль с одним из следующих признаков: шум трения перикарда, электрокардиографическое подтверждение перикардита

2

Низкий уровень комплемента

Снижение СН50, С3 или С4 ниже границы нормы тестирующей лаборатории

2

Повышение уровня антител к ДНК

>25% связывания по методу Farr или превышение нормальных значений тестирующей лаборатории

1

Лихорадка

>38?С. Исключить инфекционные причины

1

Тромбоцитопения

<100 000 клеток /мм3

1

Лейкопения

<3000 клеток /мм3 Исключить лекарственные причины

 

 

Общий балл (сумма баллов отмеченных проявлений)

10 октября 2016 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика