Сифилис. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• Сифилис
• Нейросифилис
• Твердый шанкр
• Treponema pallidum
• Первичный сифилис
• Вторичный сифилис
• Третичный сифилис
• Поздний скрытый сифилис
• Врожденный сифилис

Список сокращений

БДУ – без дополнительных уточнений

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИБ – иммуноблоттинг

ИГХ – иммуногистохимическое исследование

ИППП – инфекция, передаваемая половым путем

ИФА – иммуноферментный анализ

ИХЛ – иммунохемилюминесцентное исследование

КВС – кардиоваскулярный сифилис

КСК – клинико-серологический контроль

КТ – компьютерная томография

ЛПР – ложноположительные реакции на сифилис

МКБ – Международная классификация болезней

МРТ – магнитно-резонансная терапия

НКДР – не классифицированный (ая) в других рубриках

НС – нейросифилис

НТТ – нетрепонемные тесты

ПБТ – простые быстрые тесты на сифилис

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РИБТ – реакция иммобилизации бледных трепонем

РИФ – реакция иммунофлюоресценции

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РМП – реакция микропреципитации

РНК – рибонуклеиновая кислота

РПГА – реакция пассивной гемагглютинации

РПР – экспресс-тест на реагины плазмы

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦНС – центральная нервная система

ЦСЖ – цереброспинальная жидкость

ЭКГ – электрокардиография

Эхо-КГ – эхокардиография

CD4 клетки – Т-лимфоциты-хелперы

GPPs – Good Practice Points – индикаторы доброкачественной практики

IgG – иммуноглобулин(ы) G

IgM – иммуноглобулин(ы) М

TRUST – Toluidin Red Unheated Serum Test – тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой

USR – Unheated Serum Reagins – тест на реагины с непрогретой сывороткой

VDRL – Venereal Diseases Research Laboratory test – тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний

Термины и определения

Врожденный сифилис – внутриутробная инфекция, передающаяся плоду трансплацентарным путем от больной сифилисом матери; проявления врожденного сифилиса могут впервые возникнуть у плода, в первые месяцы жизни, спустя год и даже в подростковом и взрослом возрасте.

Замедленная негативация нетрепонемных серологических реакций – ситуация, когда в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса наблюдается постепенное снижение позитивности нетрепонемных тестов и/или титра антител (не менее чем в 4 раза), но полной их негативации не происходит.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Клиническая лабораторная диагностика – совокупность вспомогательных методов, направленных на выявление или подтверждение наличия патологии, которую невозможно однозначно подтвердить или опровергнуть органолептическими методами, включающая: методы, усиливающие воспринимающие возможности человека; методы, использующие характерные биохимические, в том числе серологические, особенности исследуемого организма; методы, использующие характерные особенности патологического агента.

Клинический рецидив – повторное возникновение клинических проявлений сифилиса после окончания специфической терапии.

Ложноположительные, или неспецифические, реакции на сифилис – положительные результаты серологических реакций на сифилис у лиц, не страдающих сифилитической инфекцией, и не болевших сифилисом в прошлом.

Нейросифилис – симптомокомплексы, возникающие при поражении нервной системы бледной трепонемой, которые по мере прогрессирования заболевания трансформируются один в другой или сосуществуют в виде динамического состояния; данные поражения различны по патоморфологической картине, патогенезу, клинике, течению, прогнозу и связаны только единством этиологии.

Серологическая резистентность – стойкое сохранение положительных нетрепонемных тестов без тенденции к снижению титров антител в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса.

Серологический рецидив – повторная позитивация нетрепонемных тестов, ставших временно отрицательными после окончания специфической терапии, при отсутствии данных за реинфекцию.

Сифилис – мультисистемное инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передающееся преимущественно половым путем, характеризующееся стадийным, рецидивирующим, прогредиентным течением.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Сифилис – системное инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum), передаваемое, главным образом, при половых контактах.

1.2 Этиология и патогенез

Возбудитель сифилиса – бледная трепонема – относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaeceae, роду Treponema, виду Treponema pallidum, подвиду pallidum (син. Spirochaeta pallidum). Tr. pallidum может существовать в организме в патогенной спиралевидной форме, а также в виде устойчивых форм выживания (цист и L-форм).

Сифилис – строгий антропоноз, проявляющийся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, сердечно-сосудистой системы, других внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, характеризующийся стадийным, рецидивирующим, прогредиентным течением.

Чаще всего источниками инфекции являются больные ранними формами сифилиса (в первые два года после заражения) с мокнущими высыпаниями на коже и слизистых оболочках.

Пути инфицирования:

• половой (наиболее частый и типичный путь инфицирования, заражение происходит через поврежденную кожу либо слизистые оболочки);
• трансплацентарный (передача инфекции от больной матери плоду через плаценту, ведущая к развитию врожденного сифилиса);
• трансфузионный (при переливании крови от донора, больного любой формой сифилиса);
• контактно-бытовой (встречается преимущественно у детей при бытовом контакте с родителями, имеющими сифилитические высыпания на коже и/или слизистых оболочках);
• профессиональный (инфицирование персонала лабораторий, работающего с зараженными экспериментальными животными, а также акушеров-гинекологов, хирургов, стоматологов, патологоанатомов, судмедэкспертов при выполнении профессиональных обязанностей).

Женщина, больная сифилисом и имеющая специфические высыпания в области соска и ареолы, может инфицировать ребенка при грудном вскармливании. Заразительность грудного молока не доказана. Также к заразным биологическим жидкостям относятся слюна и сперма больных сифилисом с клиническими проявлениями в соответствующих локализациях. Случаев заражения через пот и мочу не наблюдалось.

1.3 Эпидемиология

По данным официальной государственной статистической отчетности, эпидемиологическая ситуация по сифилису характеризуется постепенным снижением заболеваемости в целом по Российской Федерации (в 2004 г. – 79,2 случая на 100000 населения; в 2009 г. – 53,3 случая; в 2014 г. – 25 случаев на 100 тыс. населения).

На фоне снижения общей заболеваемости сифилисом отмечается рост распространенности скрытых и поздних форм заболевания, доля которых в 2014 г. превысила 70%. Также наблюдается увеличение числа зарегистрированных случаев нейросифилиса до 4,08% в общей структуре заболеваемости (для сравнения: в 2009 г. – 1,15%). За этот период доля поздних форм нейросифилиса среди всех случаев специфического поражения нервной системы возросла с 69,3 до 77,8%.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Врожденный сифилис (А50): 

А50.0 Ранний врожденный сифилис с симптомами

Любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как раннее или проявившееся в возрасте до двух лет.

Ранний врожденный сифилис:

• кожи;
• кожи и слизистых оболочек;
• висцеральный.

Ранний врожденный сифилитический (ая):

• ларингит;
• окулопатия;
• остеохондропатия;
• фарингит;
• пневмония;
• ринит.

А50.1 Ранний врожденный сифилис скрытый

Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным результатом при исследовании цереброспинальной жидкости, проявившийся в возрасте до двух лет.

А50.2 Ранний врожденный сифилис неуточненный

Врожденный сифилис БДУ (без дополнительных уточнений), проявившийся в возрасте до двух лет.

А50.3 Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз

Поздний врожденный сифилитический интерстициальный кератит (Н19.2).

Поздняя врожденная сифилитическая окулопатия (Н58.8).

Исключена триада Гетчинсона (А50.5).

А50.4 Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис)

Деменция паралитическая ювенильная.

Ювенильный (ая):

• прогрессивный паралич;
• спинная сухотка;
• табопаралич.

Поздний врожденный сифилитический (ая):

• энцефалит (G05.0);
• менингит (G01);
• полиневропатия (G63.0).

При необходимости идентифицировать любое связанное с данным заболеванием психическое расстройство используют дополнительный код.

Исключена: триада Гетчинсона (А50.5).

А50.5 Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами

Любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как позднее или проявившееся через два года или более с момента рождения.

Суставы Клаттона (М03.1).

Гетчинсона:

• зубы;
• триада.

Поздний врожденный:

• кардиоваскулярный сифилис (I98.);
• сифилитическая:
• артропатия (М03.1);
• остеохондропатия (М90.2).

Сифилитический седловидный нос.

А50.6 Поздний врожденный сифилис скрытый

Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом цереброспинальной жидкости, проявившийся в возрасте двух и более лет.

А50.7 Поздний врожденный сифилис неуточненный

Врожденный сифилис БДУ, проявившийся в возрасте двух и более лет.

А50.9 Врожденный сифилис неуточненный

Ранний сифилис (А51): 

А51.0 Первичный сифилис половых органов

Сифилитический шанкр БДУ.

А51.1 Первичный сифилис анальной области

А51.2 Первичный сифилис других локализаций

А51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек

Широкая кондилома.

Сифилитическая (ие):

• алопеция (L99.8);
• лейкодерма (L99.8);
• очаги на слизистых оболочках.

А51.4 Другие формы вторичного сифилиса

Вторичные сифилитические (ое) (ая):

• воспалительное заболевание женских тазовых органов (N74.2);
• иридоциклит (Н22.0);
• лимфоаденопатия;
• менингит (G01);
• миозит (М63.0);
• окулопатия НКДР (Н58.8);
• периостит (М90.1).

А51.5 Ранний сифилис скрытый

Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой цереброспинальной жидкости, давностью менее двух лет после заражения.

А51.9 Ранний сифилис неуточненный

Поздний сифилис (А52): 

А52.0 Сифилис сердечно-сосудистой системы

Кардиоваскулярный сифилис БДУ (I98.0).

Сифилитическая (ий):

• аневризма аорты (I79.0);
• аортальная недостаточность (I39.1);
• аортит (I79.1);
• церебральный артериит (I68.1);
• эндокардит БДУ (I39.8);
• миокардит (I41.0);
• перикардит (I32.0);
• легочная недостаточность (I39.3).

А52.1 Нейросифилис с симптомами

Артропатия Шарко (М14.6).

Поздний сифилитический (ая):

• неврит слухового нерва (Н49.0);
• энцефалит (G05.0);
• менингит (G01);
• атрофия зрительного нерва (Н48.0);
• полиневропатия (G63.0);
• ретробульбарный неврит (Н48.1).

Сифилитический паркинсонизм (G22).

Спинная сухотка.

А52.2 Асимптомный нейросифилис

А52.3 Нейросифилис неуточненный

Гумма (сифилитическая).

Сифилис (поздний) центральной нервной системы БДУ.

Сифилома.

А52.7 Другие симптомы позднего сифилиса

Сифилитическое поражение почечных клубочков (N08.0).

Гумма (сифилитическая) любых локализаций, кроме классифицированных в рубриках А52.0–А52.3.

Сифилис поздний, или третичный.

Поздний сифилитический (ая):

• бурсит (М73.1);
• хориоретинит (Н32.0);
• эписклерит (Н19.0);
• воспалительное заболевание женских тазовых органов (N74.2);
• лейкодерма (L99.8);
• окулопатия НКДР (Н58.8);
• перитонит (К67.2).

Сифилис (без уточнения стадии):

• кости (М90.2);
• печени (К77.0);
• легкого (J99.8);
• мышц (М63.0);
• синовиальный (М68.0).

А52.8 Поздний сифилис скрытый

Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой цереброспинальной жидкости, давностью два года или более после заражения.

А52.9 Поздний сифилис неуточненный

 Другие и неуточненные формы сифилиса (А53):

А53.0 Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний

Скрытый сифилис БДУ.

Положительная серологическая реакция на сифилис.

А53.9 Сифилис неуточненный

Инвазия, вызванная Treponema pallidum, БДУ. Сифилис (приобретенный) БДУ.

Исключен: сифилис БДУ, явившийся причиной смерти в возрасте до двух лет (А50.2).

P00.2 Поражения плода и новорожденного, обусловленные инфекционными и паразитарными болезнями у матери

1.5 Классификация

Приобретенный сифилис

После инкубационного периода наступают:

1. Сифилис первичный серонегативный (syphilis primaria seronegativa) – диагностируют при наличии первичного аффекта и отрицательных результатах неспецифических серологических реакций. При редкой локализации первичного аффекта не на половых органах к диагнозу «первичный сифилис» добавляют слово «экстрагенитальный». Указанный диагноз сохраняется только у тех больных, у которых отрицательный результат серологических реакций стойко держится в течение всего курса противосифилитического лечения при еженедельном серологическом обследовании. Если же хотя бы одна из неспецифических серологических реакций показала слабоположительный результат, то больной переходит в следующую рубрику.
2. Сифилис первичный серопозитивный (syphilis primaria seropositiva) – диагностируют при наличии первичного аффекта и положительном (даже слабоположительном) результате неспецифических серологических реакций.
3. Сифилис вторичный свежий (syphilis secundaria recens) – первое высыпание вторичного периода, диагностируют при наличии обильных, мелких, ярких, симметричных вторичных сифилидов (чаще – розеол, реже – папул) и остатков первичного аффекта.
4. Сифилис вторичный рецидивный (syphilis secundaria recidiva) – вторая и последующие «волны» высыпаний вторичного периода, диагностируют при наличии немногочисленных, более крупных, блеклых, сгруппированных, асимметричных вторичных сифилидов (чаще – папулезных) и отсутствии первичного аффекта. Число элементов уменьшается с каждым последующим рецидивом.
5. Сифилис третичный активный (syphilis tertiaria activa) – период, характеризующийся активным процессом образования дермальных бугорковых элементов или гиподермальных узлов (гумм), разрешающихся некротическим распадом, образованием язв, их заживлением, рубцеванием и появлением неравномерной пигментации.
6. Сифилис третичный скрытый (syphilis tertiaria latens) – диагностируют у больных, перенесших активные проявления третичного периода сифилиса и имеющих на момент обследования следы в виде патогномоничных рубцов.
7. Сифилис скрытый ранний (syphilis latens praecox) – диагностируют у ранее не получавших противосифилитической терапии пациентов при отсутствии клинических проявлений заболевания, положительных результатах неспецифических и специфических (или только специфических) серологических реакций и продолжительности заболевания до 2 лет.
8. Сифилис скрытый поздний (syphilis latens tarda) – диагностируют у ранее не получавших противосифилитической терапии пациентов при отсутствии клинических проявлений заболевания, положительных результатах неспецифических и специфических (или только специфических) серологических реакций и продолжительности заболевания более 2 лет.
9. Сифилис скрытый неуточненный (syphilis latens ignorata) – диагностируют у ранее не получавших противосифилитической терапии пациентов при отсутствии клинических проявлений заболевания, положительных результатах неспецифических и специфических (или только специфических) серологических реакций и неустановленной продолжительности заболевания.
10. Сифилис нервной системы ранний (neurosyphilis praecox) – диагностируют у больных с подтвержденным диагнозом сифилиса при наличии неврологической/психиатрической симптоматики, соответствующей экссудативно-воспалительным и пролиферативным процессам в мозговых оболочках и сосудах, и патологических изменений цереброспинальной жидкости или при наличии только патологии ликвора и продолжительности заболевания до 5 лет.
11. Сифилис нервной системы поздний (neurosyphilis tarda) – диагностируют у больных с подтвержденным диагнозом сифилиса при наличии неврологической/психиатрической симптоматики, соответствующей дегенеративно-дистрофическим процессам в паренхиме головного и/или спинного мозга, и патологических изменений цереброспинальной жидкости или при наличии только патологии ликвора и продолжительности заболевания более 5 лет.
12. Сифилис внутренних органов (с указанием пораженного органа) ранний (syphilis visceralis praecox) – диагностируют у больных с подтвержденным диагнозом сифилиса при наличии клинической симптоматики поражения соответствующего органа на основании обнаружения при патоморфологическом исследовании биоптата лимфоплазмоцитарной инфильтрации и/или положительной динамики процесса на фоне специфической терапии.
13. Сифилис внутренних органов поздний (syphilis visceralis tarda) – диагностируют у больных с подтвержденным диагнозом сифилиса при наличии клинической симптоматики поражения соответствующего органа на основании обнаружения при патоморфологическом исследовании биоптата гранулематозного воспаления и/или положительной динамики процесса на фоне специфической терапии.
14. Кардиоваскулярный сифилис (syphilis cardiovascularis) – специфическое поражение аорты, аортальных клапанов, коронарных артерий, миокарда, возникающее вследствие развития инфекционно-аллергического процесса на любой стадии сифилиса. Ранние проявления КВС, развивающиеся на фоне ранних форм сифилиса, носят функциональный характер и исчезают на фоне специфической терапии. Поздние формы КВС сопровождаются дегенеративно-дистрофическими изменениями и нередко требуют, помимо специфического, хирургического, симптоматического и реабилитационного лечения.

Врожденный сифилис

1. Сифилис плаценты и плода.

2. Ранний врожденный сифилис (syphilis congenita praecox) – диагностируют у детей в возрасте до 2 лет, его подразделяют на:

1. сифилис грудного возраста – от 0 до 1 года;

2. сифилис раннего детского возраста – от 1 до 2 лет.

       Ранний врожденный сифилис может быть:

1. активным (с клиническими проявлениями);

2. скрытым – без клинических проявлений, но с положительными серологическими реакциями.

3. Поздний врожденный сифилис (syphilis сongenita tarda) – диагностируют у детей старше 2 лет, его подразделяют на:

1. сифилис детей от 2 до 5 лет с признаками вторичного сифилиса;

2. сифилис детей старше 5 лет и взрослых с признаками третичного сифилиса.

       Поздний врожденный сифилис может быть:

1. активным;

2. скрытым.

Эта клиническая классификация отражает стадийность течения сифилиса, современные представления о патогенезе заболевания и хорошо зарекомендовала себя за десятилетия практического использования. 

1.6 Клиническая картина

При первичном сифилисе в месте внедрения бледных трепонем развивается первичный аффект – эрозия или язва диаметром от 2–3 мм (карликовый шанкр) до 1,5–2 см и более (гигантский шанкр), округлых очертаний, с ровными краями, гладким, блестящим дном розового или красного, иногда серовато-желтого цвета, блюдцеобразной формы (язва), со скудным серозным отделяемым, безболезненная при пальпации; в основании первичной сифиломы – плотноэластический инфильтрат. Первичный аффект сопровождается регионарным лимфаденитом, реже лимфангитом; может быть типичным (эрозивный, язвенный) и атипичным (индуративный отек, шанкр-панариций и шанкр-амигдалит); единичным и множественным; генитальным, перигенитальным и экстрагенитальным; при присоединении вторичной инфекции – осложненным (импетигинизация, баланопостит, вульвовагинит, фимоз, парафимоз, гангренизация, фагеденизм). В конце первичного периода появляется полиаденит и общеинфекционная симптоматика (интоксикационный синдром).

Вторичный сифилис обусловлен гематогенной диссеминацией инфекции на фоне развития инфекционного иммунитета и проявляется: высыпаниями на коже (розеолезными (пятнистыми), папулезными (узелковыми), папуло-пустулезными (гнойничковыми) и редко везикулезными) и/или слизистых оболочках (ограниченными и сливными розеолезными и папулезными сифилидами); лейкодермой, алопецией. Возможны остаточные явления первичного сифилиса, поражения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы.

Третичный сифилис может развиваться непосредственно за вторичным сифилисом, но в большинстве случаев между вторичным и третичным периодами наблюдается скрытый период. Появление симптомов третичного сифилиса возможно спустя многие годы после заражения при бессимптомном течении инфекции. Проявляется высыпаниями на коже/слизистых оболочках (бугорковый и гуммозный сифилиды, третичная розеола Фурнье), поражениями внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы.

Сифилис может протекать в скрытой форме. Различают ранний (до 2 лет с момента инфицирования), поздний (свыше 2 лет с момента инфицирования) и неуточненный как ранний или поздний скрытый сифилис. Характеризуется отсутствием клинических проявлений. Больных ранним скрытым сифилисом в эпидемическом отношении следует считать опасными, так как у них могут возникнуть заразные проявления заболевания. Диагноз устанавливается на основании результатов исследования сыворотки крови с помощью серологических методов (нетрепонемных и трепонемных тестов) и анамнестических данных. В некоторых случаях диагностике сифилиса помогают данные объективного осмотра (рубец на месте бывшей первичной сифиломы, увеличение лимфатических узлов), а также появление температурной реакции обострения (реакция Яриша – Герксгеймера) после начала специфического лечения.

Врожденный сифилис развивается вследствие инфицирования плода во время беременности. Источником заражения плода является только больная сифилисом мать. Различают ранний (проявляется в первые 2 года жизни) и поздний (проявляется в более позднем возрасте) врожденный сифилис, протекающий как с клиническими проявлениями (манифестный), так и без них (скрытый).

Ранний врожденный сифилис с симптомами характеризуется 3 группами симптомов:

1. патогномоничные для врожденного и не встречающиеся при приобретенном сифилисе (сифилитический пемфигоид, диффузная инфильтрация кожи Гохзингера, специфический ринит (сухая, катаральная и язвенная стадии) и остеохондрит длинных трубчатых костей Вегнера (I, II и III степени, выявляется при рентгенологическом исследовании; I степень диагностического значения не имеет, так как аналогичные изменения могут наблюдаться и при рахите);
2. типичные проявления сифилиса, встречающиеся не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифилисе (папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу; в местах мацерации – эрозивные папулы и широкие кондиломы; розеолезная сыпь (встречается редко), рауцедо, алопеция, поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм; поражения внутренних органов в виде специфических гепатита, гломерулонефрита, миокардита, эндо- и перикардита и др., поражения центральной нервной системы в виде специфического менингита, гидроцефалии и т. д.);
3. общие и локальные симптомы, встречающиеся и при других внутриутробных инфекциях: «старческий вид» новорожденного (кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета); малая длина и масса тела с явлениями гипотрофии, вплоть до кахексии; гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, тромбоцитопения; гепатоспленомегалия; хориоретинит (IV типа); онихии и паронихии. Плацента при сифилисе увеличена, гипертрофирована; ее масса составляет 1/4–1/3 (в норме 1/6–1/5) от массы плода.

Поздний врожденный сифилис с симптомами характеризуется достоверными признаками (триада Гетчинсона: паренхиматозный кератит, лабиринтная глухота, зубы Гетчинсона), вероятными признаками (саблевидные голени, хориоретиниты, деформации носа, лучистые рубцы вокруг рта, ягодицеобразный череп, деформации зубов, сифилитические гониты, поражения нервной системы в виде гемипарезов и гемиплегий, расстройств речи, слабоумия, церебрального детского паралича и джексоновской эпилепсии) и дистрофиями (утолщение грудинного конца правой ключицы, дистрофии костей черепа в виде «олимпийского» лба, высокое «готическое» или «стрельчатое» небо, отсутствие мечевидного отростка грудины, инфантильный мизинец, широко расставленные верхние резцы, бугорок на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти). Кроме того, характерны специфические поражения на коже и слизистых оболочках в виде бугорковых и гуммозных сифилидов кожи, слизистых оболочек, поражения органов и систем, особенно костной (периостит, остеопериостит, гуммозный остеомиелит, остеосклероз), печени и селезенки, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем.

При сифилисе может поражаться нервная система. Различают асимптомный и манифестный нейросифилис. По срокам от момента заражения нейросифилис условно разделяют на ранний (до 5 лет с момента заражения) и поздний (свыше 5 лет с момента заражения). Такое деление полностью не определяет всех сторон поражения нервной системы, так как клинические проявления нейросифилиса представляют собой единую динамическую систему с комбинацией симптомов ранних и поздних форм.

Асимптомный нейросифилис характеризуется отсутствием клинических проявлений. Диагноз основывается на патологических изменениях, выявляемых при исследовании цереброспинальной жидкости.

Нейросифилис с симптомами проявляется любыми неврологическими или психическими нарушениями, которые имеют острое или подострое развитие и прогрессируют в течение нескольких месяцев или лет. Чаще всего из ранних форм нейросифилиса встречается менинговаскулярный сифилис, в клинической картине которого преобладают симптомы поражения оболочек и сосудов мозга: сифилитический менингит (острый конвекситальный, острый базальный, острая сифилитическая гидроцефалия), сифилитический увеит (хориоретинит, ирит), васкулярный нейросифилис (ишемический, реже геморрагический инсульт), спинальный менинговаскулярный сифилис (сифилитический менингомиелит). К поздним формам нейросифилиса относят прогрессирующий паралич, спинную сухотку, табопаралич, атрофию зрительных нервов и гуммозный нейросифилис, в клинической картине которых преобладают симптомы поражения паренхимы мозга.

Сифилис внутренних органов и опорно-двигательного аппарата по срокам от момента заражения условно разделяют на ранние (до 2 лет с момента заражения) и поздние (свыше 2 лет с момента заражения) формы. При ранних формах чаще всего развиваются только функциональные расстройства пораженных органов. В патологический процесс преимущественно вовлекается сердце (ранний кардиоваскулярный сифилис), печень (безжелтушные или желтушные формы гепатита), желудок (преходящая гастропатия, острый гастрит, образование специфических язв и эрозий), почки (бессимптомная дисфункция почек, доброкачественная протеинурия, сифилитический липоидный нефроз, сифилитический гломерулонефрит). Наиболее ранний симптом поражения опорно-двигательного аппарата – ночные боли в длинных трубчатых костях конечностей. Никакими объективными изменениями костей боли не сопровождаются. Могут наблюдаться специфические синовиты и остеоартриты.

При поздних формах наблюдаются деструктивные изменения внутренних органов. Чаще всего регистрируются специфические поражения сердечно-сосудистой системы – мезаортит, недостаточность аортальных клапанов, аневризма аорты, стеноз устьев коронарных артерий, гуммозные миокардит, эндо- и перикардит, реже – поздние гепатиты (ограниченный (очаговый)  гуммозный, милиарный гуммозный, хронический интерстициальный и хронический эпителиальный), еще реже – другие поздние висцеральные сифилитические поражения.

К поздним проявлениям патологии опорно-двигательного аппарата относятся табетическая артропатия и гуммозные поражения костей и суставов.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Пациенты могут не предъявлять жалоб, либо жаловаться на наличие высыпаний на коже и слизистых оболочках, часто сопровождающихся мокнутием, жжением и зудом, увеличение лимфатических узлов, общее недомогание, повышение температуры, ночные боли в костях, суставах, мышцах. При нейросифилисе больных может беспокоить головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения, слуха, речи, потеря сознания, судороги, парестезии, нарушение координации, походки, функции тазовых органов, снижение памяти, интеллекта, психические расстройства. При висцеральном сифилисе у пациентов может отмечаться давящая боль в грудной клетке, боль в правом подреберье, эпигастральной, поясничной области, тошнота, рвота, иктеричность склер, периферические отеки.

Из анамнестических данных следует принимать во внимание указание на наличие высыпаний на коже и слизистых оболочках, увеличение лимфатических узлов и т.д. в определенный момент времени в прошлом; возможность заражения сифилисом в определенный период (наличие источника заражения); серологическое обследование на сифилис в прошлом.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления сифилиса, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

Для лабораторной диагностики сифилиса применяются прямые и непрямые методы. Прямые методы диагностики выявляют самого возбудителя или его генетический материал. К непрямым методам диагностики сифилиса относятся тесты, выявляющие антитела к возбудителю сифилиса в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости.

Прямые методы диагностики. Абсолютным доказательством наличия заболевания является обнаружение бледной трепонемы в образцах, полученных из очагов поражений, с помощью микроскопического исследования в темном поле зрения, иммуногистохимического исследования (ИГХ) с использованием моноклональных или поликлональных антител, а также выявление специфической ДНК и РНК возбудителя молекулярно-биологическими методами (ПЦР) с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. Прямые методы используются для диагностики ранних форм заболевания (первичный и вторичный сифилис) с клиническими появлениями (эрозивно-язвенные элементы), для подтверждения врожденного сифилиса (ткань пуповины, плаценты, органы плода, отделяемое слизистой оболочки носа, содержимое пузырей, отделяемое с поверхности папул).

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств 1+).

Серологические методы диагностики, рекомендуемые для исследования сыворотки крови.

Нетрепонемные тесты:

• реакция микропреципитации (РМП) с плазмой и инактивированной сывороткой или ее аналоги:
• RPR (РПР) – тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins), или экспресс-тест на реагины плазмы;
• VDRL – Venereal Disease Research Laboratory test – тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний;
• TRUST – тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (Toluidin Red Unheated Serum Test);
• USR – тест на реагины с непрогретой сывороткой (Unheated Serum Reagins);

Общая характеристика нетрепонемных тестов:

• применяется антиген нетрепонемного происхождения (стандартизованный кардиолипиновый антиген);
• позитивируются через 1-2 недели после образования первичной сифиломы;
• имеют невысокую чувствительность (до 70–90% при ранних формах сифилиса и до 30% – при поздних), могут давать ложноположительные результаты (3% и более).

Преимущества нетрепонемных тестов:

• низкая стоимость;
• техническая простота выполнения;
• быстрота получения результатов.

Показания к применению нетрепонемных тестов:

• проведение скрининга населения на сифилис;
• определение активности течения инфекции (определение титров антител);
• контроль эффективности терапии (определение титров антител).

Трепонемные тесты:

• ИФА (иммуноферментный анализ) – высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность при первичном и вторичном сифилисе – 98-100%, специфичность – 96-100%. Дает возможность дифференцированного и суммарного определения IgM и IgG антител к возбудителю сифилиса;
• иммуноблоттинг является модификацией ИФА. Чувствительность и специфичность – 98-100%. Может применяться для подтверждения диагноза, в особенности при сомнительных или противоречивых результатах других трепонемных тестов.

Относительно новыми для использования в Российской Федерации являются методы выявления трепонемоспецифических антител, основанные на методах иммунохемилюминесценции (ИХЛ) и иммунохроматографии (ИХГ).

• метод ИХЛ (иммунохемилюминесценции), обладающий высокой чувствительностью и специфичностью (98-100%), дает возможность количественного определения уровня антител к возбудителю сифилиса, может быть использован для подтверждения сифилитической инфекции и скрининга. Ограничения применения: не может быть использован для контроля эффективности терапии, может давать ложноположительный результат.
• ПБТ (простые быстрые тесты у постели больного, или иммунохроматографические тесты) позволяют проводить быстрое определение содержания трепонемоспецифических антител к возбудителю сифилиса в образцах сыворотки и цельной крови без использования специального лабораторного оборудования и применяться при оказании первичной медико-санитарной помощи, в том числе по эпидемиологическим показаниям. Ограничения применения: не могут быть использованы для контроля эффективности терапии, могут давать ложноположительный результат.
• РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) – высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность метода при первичном сифилисе – 76%, при вторичном – 100%, при скрытом – 94-97%, специфичность – 98-100%;
• РИФ (реакция иммунофлуоресценции, в том числе в модификациях РИФабс и РИФ200) – достаточно чувствительна на всех стадиях сифилиса (чувствительность при первичном сифилисе – 70-100%, при вторичном и позднем – 96-100%), специфичность – 94-100%. РИФ применяется для дифференциации скрытых форм сифилиса и ложноположительных результатов исследований на сифилис;
• РИБТ (РИТ) (реакция иммобилизации бледных трепонем) – классический тест для выявления специфических трепонемных антител; чувствительность (суммарно по стадиям сифилиса) составляет 87,7%; специфичность – 100%. Трудоемкий и сложный для постановки тест, требующий значительных средств для проведения тестирования. Сфера применения РИБТ в последние десятилетия значительно сузилась, однако она сохраняет свои позиции как «реакция-арбитр» при дифференциальной диагностике скрытых форм сифилиса с ложноположительными результатами серологических реакций на сифилис, а также в научных исследованиях.

Общая характеристика трепонемных тестов:

• применяется антиген трепонемного происхождения;
• чувствительность – 70-100% (в зависимости от вида теста и стадии сифилиса);
• специфичность – 94-100%.

РИФ, ИФА, иммуноблоттинг (ИБ) становятся положительными приблизительно с 3 недели от момента заражения и ранее, РПГА – с 4 недели и РИБТ – с 7-8 недели.

Преимущества трепонемных тестов: высокая чувствительность и специфичность.

Показания к применению трепонемных тестов:

• подтверждение положительных результатов нетрепонемных тестов;
• подтверждение в случае расхождения результатов скринингового трепонемного теста и последующего нетрепонемного теста, а также скринингового и подтверждающего трепонемных тестов;
• проведение методами ИФА, РПГА, ИХЛ, ПБТ скрининга отдельных категорий населения на сифилис (доноры, беременные, больные офтальмологических, психоневрологических, кардиологических стационаров, лица, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Примечания:

• трепонемные тесты не могут быть использованы для контроля эффективности терапии, т.к. антитрепонемные антитела длительно циркулируют в организме больного, перенесшего сифилитическую инфекцию;
• трепонемные тесты дают положительные результаты при невенерических трепонематозах и спирохетозах;
• трепонемные тесты могут давать ложноположительные реакции у больных с аутоиммунными заболеваниями, лепрой, онкологичекими заболеваниями, эндокринной патологией и при некоторых других  заболеваниях.

В зависимости от целей серологическое обследование населения на сифилис осуществляется с использованием разных методов (табл. 1).

Таблица 1.

Цели обследования на сифилис и используемые серологические тесты

Цель обследования	Рекомендуемые тесты
Массовый скрининг населения с целью выявления больных с активными формами сифилитической инфекции (поликлиники, стационары общего профиля за исключением специализированных, декретированные контингенты)	Нетрепонемные тесты (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги)
Скрининг в особых целевых группах для выявления болеющих сифилисом или лиц, перенесших сифилитическую инфекцию: – беременные, в том числе направляемые на искусственное прерывание беременности; – доноры крови, спермы и тканей; – пациенты специализированных стационаров (офтальмологических, неврологических, психоневрологических, кардиологических); – ВИЧ-инфицированные	Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) и трепонемного (РПГА, ИФАIgM+IgG, ИБIgM+IgG, ИХЛ, ИХГ) тестов
Диагностика ранних манифестных форм приобретенной сифилитической инфекции.	Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) в количественном варианте постановки и трепонемного (РПГА, ИФАIgM+IgG, ИБ, ИХЛ, ИХГ) тестов
Диагностика скрытых и поздних форм приобретенного сифилиса, дифференциальная диагностика скрытого сифилиса и ложноположительных результатов нетрепонемных и трепонемных тестов, подозрение на поздний врожденный сифилис	Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) теста в количественном варианте постановки и не менее двух трепонемных тестов (РПГА, ИФАIgM+IgG, РИФабс/200, РИБТ, ИБIgM+IgG, ИХЛ)
Обследование лиц, бывших в половом и тесном бытовом контакте с больным сифилисом, при давности последнего контакта не более 2 месяцев	Один их трепонемных тестов (ИФАIgM, ИФАIgM+IgG, РИФабс/200, ИБIgM+IgG)
Обследование новорожденных с целью выявления врожденного сифилиса	Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) теста в количественном варианте постановки (+ сравнение титров с аналогичными у матери) и двух трепонемных (РПГА, ИФАIgM+IgG, ИФАIgM, РИФабс/200) тестов.
Исследование цереброспинальной жидкости	Комплекс нетрепонемного (РМП, PПP, VDRL) и нескольких трепонемных тестов (РПГА, РИФц, ИФАIgM, ИФАIgM+IgG, ИБIgM+IgG) + определение количества форменных элементов, уровня белка
Контроль эффективности терапии	Нетрепонемный тест (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) в количественном варианте постановки
Подтверждение реинфекции, дифференциальная диагностика реинфекции с клиническим и серологическим рецидивом	Нетрепонемный тест (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) в количественном варианте постановки и ИФАIgM, результаты динамического наблюдения за уровнем антител после первого лечения

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств 1++).

Ложноположительными, или неспецифическими, реакциями на сифилис (ЛПР) называют положительные результаты серологических реакций на сифилис у лиц, не страдающих сифилитической инфекцией, и не болевших сифилисом в прошлом.

ЛПР могут быть обусловлены техническими погрешностями при выполнении исследований и особенностями организма. Условно ЛПР разделяют на острые (<6 месяцев) и хронические (>6 месяцев). Острые ЛПР могут наблюдаться при беременности и во время менструации, после вакцинации, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при многих инфекционных заболеваниях (лепра, малярия, респираторные заболевания, грипп, ветряная оспа, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция) и дерматозах; хронические ЛПР – при аутоиммунных заболеваниях, системных болезнях соединительной ткани, онкологических заболеваниях, хронической патологии печени и желчевыводящих путей, при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, при заболеваниях крови, при хронических заболеваниях легких, при инъекционном применении наркотиков, в старческом возрасте и др.

Ложноположительные реакции трепонемных и нетрепонемных тестов могут наблюдаться при эндемических трепонематозах (фрамбезия, пинта, беджель), боррелиозе, лептоспирозе. Пациента с положительными серологическими реакциями на сифилис, прибывшего из страны с эндемическими трепонематозами, необходимо обследовать  на сифилис и назначить противосифилитическое лечение, если оно ранее не проводилось.

Хронические ложноположительные реакции могут являться преклиническими проявлениями тяжелых заболеваний.

Количество ЛПР увеличивается с возрастом. В возрастной группе 80-летних лиц распространенность ЛПР составляет 10%.

Ложноотрицательные серологические реакции на сифилис могут наблюдаться при вторичном сифилисе вследствие феномена прозоны при тестировании неразведенной сыворотки, а также при обследовании лиц с иммунодефицитным состоянием, например ВИЧ-инфицированных пациентов.

Диагностика нейросифилиса.

Решающую роль в диагностике нейросифилиса играет исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).

Спинномозговая пункция для исследования ЦСЖ показана больным сифилисом при наличии у них клинической неврологической симптоматики (независимо от стадии заболевания); лицам со скрытыми, поздними формами инфекции; больным с проявлениями вторичного рецидивного сифилиса (в частности, с лейкодермой, особенно в сочетании с алопецией); при подозрении на врожденный сифилис у детей; при отсутствии негативации нетрепонемных серологических тестов у пациентов после проведенного полноценного специфического лечения.

Диагноз нейросифилиса с симптомами устанавливается на основании сочетания клинических проявлений с положительными результатами серологических тестов с ЦСЖ и изменением состава последней (числа клеток и уровня белка), скрытого – на основании лабораторного выявления патологических изменений ЦСЖ.

К рекомендуемым методам исследования ЦСЖ относятся: цитологическое исследование с подсчетом количества форменных элементов, определение количества белка, а также иммунологические тесты для выявления антител к T. pallidum: РМП, VDRL, РИФ_ц (РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФА_IgM+IgG, иммуноблоттинг.

Плеоцитоз и повышение уровня белка в ликворе не являются специфичными для нейросифилиса, но имеют важное диагностическое значение как критерии развития воспалительных процессов оболочек и органических поражений вещества мозга. Определение в 1 мм³ ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических изменений в нервной системе. Содержание белка в ликворе взрослого человека в норме составляет 0,16–0,45 г/л. Специфичность нетрепонемных тестов с ЦСЖ близка к 100%, однако их чувствительность недостаточно высока, а частота отрицательных результатов при различных формах нейросифилиса варьирует от 30 до 70%. Трепонемные тесты, напротив, обладают высокой чувствительностью (90-100%), но недостаточно специфичны и могут быть положительными с ликвором при формах сифилиса, не сопровождающихся поражением нервной системы, однако отрицательные результаты трепонемных тестов с ЦСЖ исключают нейросифилис.

В настоящее время не существует универсального теста, который позволил бы однозначно подтвердить или опровергнуть диагноз нейросифилиса, а также отличить антитрепонемные антитела, пассивно проникающие в центральную нервную систему из сыворотки, от местно синтезируемых. Диагноз устанавливают на основании комплекса критериев.

Для диагностики нейросифилиса может быть использован реверсивный алгоритм, включающий последовательное применение современных методов лабораторной диагностики: ИФА/иммуноблоттинга, РМП/РПР и РПГА. Тестированию с помощью данного алгоритма подлежат лица с подозрением на наличие нейросифилиса, в том числе больные скрытым сифилисом и лица, перенесшие сифилис в прошлом, при сохранении положительных нетрепонемных серологических реакций крови. Тестирование начинается с исследования ликвора пациента методами ИФА или иммуноблоттинга. При отрицательном результате с высокой степенью вероятности может быть сделан вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса. При положительном результате ИФА/ИБ проводится исследование с помощью одного из нетрепонемных тестов (РМП, РПР). Если ИФА/ИБ и РМП/РПР дают положительный результат, больному устанавливается диагноз нейросифилиса и дальнейшее тестирование прекращают. Если РМП/РПР дает отрицательный результат, проводится тестирование ликвора с помощью второго высокочувствительного и специфичного трепонемного метода – РПГА. При положительном результате РПГА делается вывод о наличии у больного нейросифилиса. При отрицательном результате РПГА делается вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса и ложноположительном результате первого трепонемного теста.

Для диагностики нейросифилиса дополнительно используют инструментальные методы: магнитно-резонансную и компьютерную томографии, электроэнцефалографию. Результаты неинвазивных нейровизуализационных исследований при нейросифилисе неспецифичны и применяются для оценки объема поражения и топической диагностики.

Диагноз нейросифилиса считается подтвержденным при наличии у пациента серологически доказанного сифилиса (независимо от стадии) и положительном результате РМП (РПР, VDRL) с цереброспинальной жидкостью (независимо от наличия цитоза, гиперпротеинархии).

В случае отрицательного результата РМП (РПР, VDRL) с цереброспинальной жидкостью диагноз нейросифилиса является вероятным при:

• наличии у пациента серологически доказанного сифилиса (независимо от стадии);
• наличии неврологической/ психиатрической/ офтальмологической/ отологической симптоматики, которая не может быть объяснена иными причинами;
• наличии плеоцитоза (более 5 клеток в 1 мм³ ликвора) и/или повышении уровня белка (более 0,5 г/л), которые не могут быть обусловлены другими заболеваниями.

Положительный результат трепонемных тестов с ЦСЖ не имеет значения для диагностики нейросифилиса при отсутствии других изменений ликвора (цитоза, гиперпротеинархии, положительного результата нетрепонемных тестов), но отрицательный результат исключает его. Низкие титры трепонемных тестов в ЦСЖ (титр РПГА ? 1:160) также свидетельствуют против интратекального синтеза антител, а при титре ЦСЖ-РПГА >1:320 внутриоболочечная продукция антител вероятна.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств 2++).

Диагностика врожденного сифилиса

Диагноз устанавливается на основании анамнеза матери, клинических проявлений, данных рентгенологического исследования и результатов серологических реакций (РМП/РПР, ИФА, РПГА, РИБТ, РИФ).

Согласно критериям ВОЗ (1999), случай врожденного сифилиса считается подтвержденным при обнаружении Tr. pallidum методом темнопольной микроскопии, ПЦР или ИГХ в материале, полученном из отделяемого высыпаний, амниотической жидкости, ткани плаценты, пуповины или в аутопсийных образцах.

Мертворождением по причине врожденного сифилиса считается смерть плода, наступившая после 20 недели беременности или при массе тела более 500 граммов, при наличии нелеченного или неадекватно леченного сифилиса у матери.

Врожденный сифилис считается вероятным, если:

• мать новорожденного не получала лечения либо получила неадекватное лечение (после 32 недели беременности или антибактериальными препаратами резерва) во время беременности (независимо от наличия признаков заболевания у ребенка);
• при положительном результате трепонемных тестов у ребенка и наличии, по крайней мере, одного из следующих критериев:
  • проявлений врожденного сифилиса при проведении физикального обследования или рентгенографии длинных трубчатых костей;
  • положительной РМП в ликворе, плеоцитоза или гиперпротеинархии (при отсутствии других причин);
  • выявлении IgM методом ИФА или ИБ.

При диагностике раннего врожденного сифилиса с симптомами следует иметь в виду, что остеохондрит I степени без других симптомов врожденного сифилиса не может служить признаком врожденного сифилиса, так как подобные изменения могут наблюдаться при других заболеваниях и даже у здоровых детей.

Установление диагноза раннего врожденного сифилиса необходимо проводить с учетом следующих основных критериев:

• обнаружения у ребенка клинических проявлений заболевания;
• обнаружения бледной трепонемы с помощью прямых лабораторных методов;
• положительных результатов серологических реакций у ребенка (кровь берут параллельно с кровью матери, исследуют в одних и тех же тестах, РМП/РПР и РПГА – в количественном варианте);
• наличия патологических изменений цереброспинальной жидкости;
• наличия рентгенологически установленных изменений длинных трубчатых костей;
• выявления макроскопических и патоморфологических признаков изменения плаценты, пуповины, внутренних органов;
• выявления у матери манифестного или скрытого сифилиса, подтвержденного результатами прямых и/или серологических методов диагностики.

Необходимо помнить, что у новорожденных уровень антител в сыворотке низок, и даже при явных клинических признаках раннего врожденного сифилиса некоторые серологические реакции могут быть отрицательными.

Серологические реакции могут оставаться отрицательными в течение 4–12 недель жизни новорожденного, если он заразился в поздние сроки внутриутробного развития. Вместе с тем, позитивные результаты серологических реакций могут быть следствием пассивного трансплацентарного транспорта материнских антител. Эти антитела в течение 3-6 месяцев после рождения исчезают, и серологические реакции постепенно негативируются.

Если титр РМП/РПР с сывороткой новорожденного в 4 и более раза выше титра этих реакций с сывороткой матери или если в течение первых 3 месяцев жизни ребенка наблюдается минимум четырехкратное увеличение титра РМП/РПР по сравнению с исходным, это считается индикатором врожденного сифилиса. Однако такая ситуация наблюдается лишь у 30% детей с ранним врожденным сифилисом, поэтому отсутствие у ребенка титра нетрепонемного теста, четырехкратно превышающего материнский, не исключает врожденного сифилиса. Специфические антитрепонемные IgM-антитела выявляют методами IgM-ИФА, IgM-ИБ, IgM-РИФ-абс лишь у 75-80% новорожденных с клинически манифестным ранним врожденным сифилисом. Поэтому отрицательные результаты IgM-тестов также не исключают врожденного сифилиса.

Поздний врожденный сифилис может быть установлен с учетом:

• клинических проявлений заболевания:
• каждое из проявлений, входящих в триаду Гетчинсона, имеет диагностическое значение;
• вероятные признаки и дистрофии (стигмы дисморфогенеза) учитываются в сочетании с достоверными или в комплексе с данными серологического обследования, анамнезом. Выявление только одних дистрофий, без каких-либо других признаков сифилиса не позволяет подтвердить диагноз, так как дистрофии могут являться проявлением других хронических заболеваний и интоксикаций у родителей (алкоголизм, токсоплазмоз, эндокринные заболевания и др.) и детей (туберкулез, рахит и др.), а также у практически здоровых людей.
• положительных результатов серологических реакций: нетрепонемные тесты позитивны у 70-80% больных, трепонемные – у 92-100%;
• наличия у матери поздней формы сифилиса;
• анамнеза матери, в том числе акушерского, а также результатов обследования отца, других детей в данной семье.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 2+).

Диагностика сифилитического поражения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата основана на клинических проявлениях, данных инструментальных исследований (рентгенологических, ультразвуковых, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии) и лабораторных исследований (серологических, патоморфологических).

Критерии диагностики раннего висцерального сифилиса:

• наличие у пациента серологически доказанного сифилиса;
• наличие клинической симптоматики поражения соответствующего органа;
• обнаружение при патоморфологическом исследовании биоптата лимфогистиоплазмоцитарной воспалительной инфильтрации и бледных трепонем – доказательство специфической природы поражения;
• положительная динамика процесса на фоне специфической терапии.

Критерии диагностики позднего висцерального сифилиса:

• наличие у пациента серологически доказанного сифилиса;
• наличие клинической симптоматики поражения соответствующего органа;
• обнаружение при патоморфологическом исследовании биоптата гранулематозного воспаления – доказательство специфической природы поражения;
• положительная динамика процесса на фоне специфической терапии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 2+).

Диагностика сифилиса у ВИЧ-инфицированных пациентов

• Существующие серологические тесты с достаточной степенью надежности позволяют диагностировать сифилис у больных с ВИЧ-инфекцией и оценить эффективность терапии. Интерпретация результатов нетрепонемных и трепонемных серологических реакций у лиц, инфицированных ВИЧ, осуществляется в соответствии с теми же алгоритмами, что и у не инфицированных. Описанные в литературе случаи ложноотрицательных и ложноположительных результатов серологических реакций, а также их отсроченной позитивации у больных сифилисом с ко-инфекцией ВИЧ, являются весьма редкими, поэтому в целом результаты серологического обследования практически не зависят от ВИЧ-статуса пациентов.

В литературе описаны тяжелые и атипичные проявления сифилиса, протекающего на фоне ВИЧ-инфекции, однако исследования на больших группах больных не выявили статистически значимых различий в клинической картине в зависимости от ВИЧ-статуса. Если при наличии клинических проявлений, заставляющих предполагать наличие сифилиса, у ВИЧ-инфицированного пациента результаты серологических реакций отрицательны или сомнительны (при повторном исследованиях), необходимо использовать прямые методы подтверждения диагноза (темнопольную микроскопию, ПЦР или ИГХ).

Сведения относительно риска возникновения специфических поражений нервной системы у ВИЧ-инфицированных больных с ранними формами сифилиса противоречивы. По одним данным, этот риск не превышает таковой у лиц без ВИЧ-инфекции, по другим, напротив, у ВИЧ-инфицированных он высок, в связи с чем рекомендуется проводить исследование ЦСЖ всем ВИЧ-инфицированным больным сифилисом. Однако плеоцитоз и повышение уровня белка в ЦСЖ часто наблюдаются на фоне ВИЧ-инфекции и при отсутствии сифилиса, поэтому клиническая и прогностическая значимость этих показателей при отсутствии объективных клинических признаков поражения нервной системы неясна.

Данные о риске развития НС у ВИЧ-позитивных больных с поздним сифилисом крайне скудны. В связи с этим рекомендуется исследовать ЦСЖ у всех ВИЧ-позитивных больных с поздними формами сифилиса, чтобы исключить бессимптомно протекающий нейросифилис, а особенно у тех пациентов, у которых число CD4+ клеток в крови ?350/мм3 и/или титр РМП/РПР в сыворотке >1:32.

У ВИЧ-инфицированных больных сифилисом после окончания специфической терапии снижение титров и негативация нетрепонемных серологических реакций могут происходить медленнее, чем у ВИЧ-негативных пациентов, может наблюдаться также колебание титров, что не рассматривается как неудача терапии. Результаты лечения сифилиса лучше у ВИЧ-позитивных лиц, получающих антиретровирусную терапию.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств 1+).

Консультации других специалистов рекомендованы в следующих случаях:

• офтальмолога, невролога, оториноларинголога – детям с подозрением на врожденный сифилис;
• офтальмолога, невролога, терапевта – всем больным приобретенным сифилисом;

– при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и др. – консультации специалистов в соответствии с жалобами и/или патологическими изменениями при инструментальном обследовании.

2.4 Инструментальная диагностика

Для диагностики висцеральных поражений и поражений опорно-двигательного аппарата при сифилисе используют ряд инструментальных методов – электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (Эхо-КГ), рентгенографию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и др.).

Уровень убедительности рекомендаций – не применимо (уровень достоверности доказательств – не применимо).

2.5 Иная диагностика

При постановке диагноза сифилиса учитывают результаты обследования контактных лиц (половые и бытовые контакты). 

Уровень убедительности рекомендаций­­ – не применимо (уровень достоверности доказательств – не применимо).

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Цели лечения

Специфическое лечение проводят с целью этиологического излечения пациента путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях, а при нейросифилисе – в ЦСЖ.

Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев.

Профилактическое лечение проводят с целью предупреждения врожденного сифилиса:

а) беременным женщинам, лечившимся по поводу сифилиса до беременности, но у которых в нетрепонемных серологических тестах сохраняется позитивность;

б) беременным, которым специфическое лечение сифилиса проводилось во время беременности;

в) новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32 недели беременности, нарушение или изменение утвержденных схем лечения);

г) новорожденным, матери которых, при наличии показаний во время беременности, не получили профилактического лечения.

Пробное лечение (лечение ex juvantibus) в объеме специфического проводят при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата, когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными серологическими и клиническими данными.

Общие замечания по терапии

Антибактериальными препаратами, рекомендованными для лечения сифилиса являются:

Пенициллины:

• дюрантные: Дибензилэтилендиаминовая соль бензилпенициллина, иначе – бензатин бензилпенициллин*[1] и дибензилэтилендиаминовая и новокаиновая соли пенициллина в соотношении 4:1;
• средней дюрантности: Бензилпенициллина новокаиновая соль;
• водорастворимый: Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая*;
• полусинтетические: Ампициллин*, Оксациллин*.

Тетрациклины: Доксициклин*.

Макролиды: Эритромицин.

Цефалоспорины: Цефтриаксон*.

Препаратом выбора для лечения сифилиса является бензилпенициллин.

Лечение больных висцеральным сифилисом рекомендовано проводить в условиях стационара – дерматовенерологического или терапевтического/кардиологического с учетом тяжести поражения. Лечение проводится дерматовенерологом, назначающим специфическое лечение, совместно с терапевтом/кардиологом, рекомендующим сопутствующую и симптоматическую терапию.

Лечение пациентов с клинически манифестными формами нейросифилиса проводится в условиях неврологического/психиатрического стационара в связи с необходимостью активного участия невролога/психиатра в лечении и наблюдении пациента, тяжестью его состояния и вероятностью усугубления или появления неврологической симптоматики на фоне антибактериальной терапии. Специфическое лечение назначается дерматовенерологом.

Пациенты с асимптомными формами нейросифилиса могут получать в полном объеме медицинскую помощь в условиях дерматовенерологического стационара. Вопрос о подготовительной и симптоматической терапии решается совместно дерматовенерологом, невропатологом, психиатром и, при необходимости, окулистом.

Показания к госпитализации

• подозрение на наличие или установленный диагноз нейросифилиса;
• подозрение на наличие или установленный диагноз кардиоваскулярного сифилиса и других висцеральных поражений;
• сифилитическое поражение опорно-двигательного аппарата;
• поздний скрытый и неуточненный сифилис;
• третичный сифилис;
• сифилис у беременных;
• врожденный и приобретенный сифилис у детей;
• все формы заболевания, подлежащие лечению с использованием водорастворимого пенициллина;
• указание в анамнезе на непереносимость антибактериальных препаратов;
• сопутствующая ВИЧ-инфекция;
• работники эпидемиологически значимых профессий (перечисленных в Приказе Минздравсоцразвития РФ № 302н от 12.04.2011 г.), которые могут явиться источниками распространения сифилиса в связи с особенностями производства или выполняемой ими работы (услуги);
• все формы заболевания при отсутствии на территории проживания больного возможности оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи;
• лица без определенного места жительства.

Схемы лечения

Превентивное лечение

• Бензатина бензилпенициллин+Бензилпенициллин прокаина 1,5 млн. ЕД 2 раза в неделю внутримышечно, на курс 2 инъекции. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++) [1, 6, 11, 14, 17-19, 35, 37, 41, 46, 49]

или

• бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 7 суток. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)  [4, 10, 11, 19, 27, 30, 49].

Препаратом выбора является дюрантный пенициллин (бензатин бензилпенициллин) – однократное введение: неудач лечения не описано, в то же время он обладает наибольшей комплаентностью:

• Бензатина бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД внутримышечно однократно (препарат вводится по 1,2 млн. ЕД в каждую большую ягодичную мышцу). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)  [6, 10, 11, 18, 35, 37, 38, 46]

Лечение больных первичным сифилисом

• Бензатина бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней внутримышечно, на курс 3 инъекции. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++) [1, 6, 11, 14, 17-19, 23, 35, 37, 38, 46, 49]

или

• Бензатина бензилпенициллин+Бензилпенициллин прокаина 1,5 млн. ЕД 2 раза в неделю внутримышечно, на курс 5 инъекций. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++) [6, 11, 14, 17-19, 23, 35, 37, 38, 46, 49]

или

• бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. ЕД  2 раза в сутки внутримышечно в течение 14 суток. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+) [4, 10, 11, 19, 27, 30, 49]

или

• бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 1 млн. ЕД каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 14 суток. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1++) [2, 5, 34, 36].

Препарат выбора – дюрантный пенициллин (бензатин бензилпенициллин), как наиболее удобный в применении. Препараты средней дюрантности или водорастворимый пенициллин используют при необходимости лечения больного в стационаре (при осложненном течении заболевания, соматически отягощенных больных и др.).

Лечение больных вторичным сифилисом

• бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 дней. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+) [4, 10, 11, 19, 27, 30, 49]

или

• бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 1 млн. ЕД каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+) [2, 5, 34, 36]

или

• Бензатина бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней внутримышечно, на курс 6 инъекций. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++) [1, 6, 11, 14, 18, 19, 23, 35, 37, 38, 46, 49].

У больных с давностью заболевания более 6 месяцев препаратами выбора являются бензилпенициллина новокаиновая соль или бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая.

Лечение больных ранним скрытым сифилисом

• бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 дней. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+) [4, 10, 11, 19, 27, 30, 49]

или

• бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 1 млн. ЕД каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+) [2, 5, 34, 36].

Лечение больных третичным, скрытым поздним и скрытым неуточненным сифилисом

• бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 1 млн. ЕД каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток, через 2 недели – второй курс лечения бензилпенициллина натриевой солью кристаллической в аналогичных дозах в течение 14 суток, либо одним из препаратов «средней» дюрантности (бензилпенициллина новокаиновая соль). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++) [2, 5, 34, 36]

или

• бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 суток, через 2 недели – второй курс лечения бензилпенициллина новокаиновой солью в аналогичной дозе в течение 14 суток. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+) [4, 10, 11, 15, 18, 19, 27, 30, 35, 49].

Лечение больных ранним висцеральным сифилисом

• бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 1 млн. ЕД  каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+) [2, 34]

или

• бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 суток. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+) [4, 10, 11, 15, 18, 19, 27, 30, 35, 49].

Лечение больных поздним висцеральным сифилисом

Лечение начинают с 2-недельной подготовки антибактериальными препаратами широкого спектра действия (доксициклин, эритромицин). Затем переходят к пенициллинотерапии:

• бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 1 млн. ЕД  каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 дней, через 2 недели - второй курс лечения бензилпенициллина натриевой солью кристаллической в аналогичной дозе в течение 14 суток. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+) [2, 14, 19, 20, 38, 47, 49]

или

• бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 дней, через 2 недели – второй курс лечения бензилпенициллина новокаиновой солью в аналогичной дозе в течение 14 суток. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)  [4, 10, 11, 15, 18, 19, 27, 30, 35, 49].

Лечение больных ранним нейросифилисом

• бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 12 млн. ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 20 суток. Разовую дозу препарата разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно в течение 1,5-2 часов. Растворы используют сразу после приготовления. Сразу по окончании курса внутривенного введения пенициллина делают инъекцию бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+)

или

• бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 4 млн. ЕД 6 раз в сутки внутривенно струйно в течение 20 суток. Разовую дозу препарата разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно медленно в течение 3-5 минут в локтевую вену. Сразу по окончании курса внутривенного введения пенициллина делают инъекцию бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+).

Для предотвращения реакции обострения (в виде появления или усугубления неврологической симптоматики) в первые 3 дня пенициллинотерапии рекомендовано принимать преднизолон в снижающейся суточной дозе 90–60–30 мг (однократно утром).

Лечение больных поздним нейросифилисом

• бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 12 млн. ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 20 суток. Разовую дозу препарата разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно в течение 1,5-2 часов. Растворы используют сразу после приготовления. Сразу по окончании курса внутривенного введения пенициллина делают инъекцию бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД. Через 2 недели после инъекции бициллина-1 проводят второй курс лечения по аналогичной схеме. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+)  

или

• бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 4 млн ЕД 6 раз в сутки внутривенно струйно в течение 20 суток. Разовую дозу препарата разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно медленно в течение 3-5 минут в локтевую вену. Сразу по окончании курса внутривенного введения пенициллина делают инъекцию бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД. Через 2 недели после инъекции бициллина-1 проводят второй курс лечения по аналогичной схеме. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+).

У больных поздними формами нейросифилиса для предотвращения обострения психотической симптоматики на фоне специфического лечения в начале терапии показано использование преднизолона в указанных выше дозах.

При гуммах головного и спинного мозга рекомендовано применение преднизолона параллельно с пенициллинотерапией в течение всего первого курса лечения; использование преднизолона может на несколько дней предшествовать началу антибактериальной терапии, что способствует регрессу клинических симптомов заболевания.

Ожидаемые побочные эффекты и осложнения противосифилитической терапии

Пациентов следует предупредить о возможной реакции организма на лечение. В медицинских организациях, где проводится терапия, должны быть средства для оказания неотложной помощи.

1. Реакция обострения (Яриша-Герксгеймера)

Реакция обострения наблюдается у 30% больных ранним сифилисом. У большинства пациентов клинические проявления реакции обострения начинаются через 2-4 часа после первого введения антибактериального препарата, достигают максимальной выраженности через 5-7 часов, в течение 12-24 часов состояние нормализуется. Основными клиническими симптомами являются озноб и резкое повышение температуры тела (до       39°С, иногда выше). Другими симптомами реакции являются общее недомогание, головная боль, тошнота, боль в мышцах, суставах, тахикардия, учащение дыхания, снижение артериального давления, лейкоцитоз. При вторичном сифилисе розеолезные и папулезные высыпания становятся более многочисленными, яркими, отечными, иногда элементы сливаются за счет обилия (так называемая местная реакция обострения). В некоторых случаях на фоне реакции обострения вторичные сифилиды впервые появляются на местах, где их не было до начала лечения. Изредка у больных могут развиться психоз, инсульт, судорожный синдром, печеночная недостаточность.

Быстро преходящая реакция обострения обычно не требует никакого специального лечения. Однако развития выраженной реакции обострения следует избегать:

• при лечении беременных, так как она может спровоцировать преждевременные роды, токсические нарушения у плода и мертворождение;
• у больных нейросифилисом, так как реакция обострения может спровоцировать прогредиентное развитие неврологической симптоматики;
• у больных с поражением органа зрения;
• у больных висцеральным сифилисом, особенно сифилитическим мезаортитом.

Высокая лихорадка и выраженный интоксикационный синдром может представлять опасность у больных с хронической патологией сердечно-сосудистой системы, тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации. Чтобы избежать реакции обострения, рекомендуется в первые 3 дня пенициллинотерапии назначать перорально или внутримышечно преднизолон 60-90 мг в сутки (однократно утром) или в снижающейся дозировке – 75-50-25 мг в сутки.

2. Реакция на внутримышечное введение пролонгированных препаратов пенициллина(синдром Хайне, прокаиновый психоз).

Может возникнуть после любой инъекции препарата. Характеризуется головокружением, шумом в ушах, страхом смерти, бледностью, парестезиями, нарушением зрения, повышенным артериальным давлением, могут быть кратковременная потеря сознания, галлюцинации или судороги сразу после инъекции. Длится в пределах 20 минут. Симптомы могут быть выражены в разной степени – от легкой до тяжелой.

Реакцию дифференцируют с анафилактическим шоком, при котором наблюдается резкое снижение артериального давления.

Лечение: 1) полный покой, тишина, горизонтальное положение тела пациента; 2) преднизолон 60–90 мг или дексаметазон 4–8 мг внутривенно или внутримышечно; 3) супрастин или димедрол 1 мл 1% раствора внутримышечно; 4) при повышенном артериальном давлении – папаверин 2 мл 2% раствора и дибазол 2 мл 1% раствор внутримышечно. При необходимости показана консультация психиатра и использование седативных и антипсихотических средств.

3. Синдром Николау – симптомокомплекс осложнений после внутриартериального введения дюрантных препаратов пенициллина или других препаратов с кристаллической структурой.

Характеризуется внезапной ишемией на месте инъекции, развитием болезненных синюшных неравномерных пятен (ливедо) с последующим образованием пузырей и некрозом кожи, в отдельных случаях развивается вялый паралич конечности, в артерию которой был введен препарат, в редких случаях – поперечный паралич. В качестве отдаленных осложнений наблюдаются макрогематурия и кровавый стул. В крови – лейкоцитоз. До настоящего времени случаи отмечены только в детской практике.

4. Нейротоксичность – судороги (чаще у детей), при применении высоких доз пенициллина, особенно при почечной недостаточности.
5. Нарушения электролитного баланса – у пациентов с сердечной недостаточностью при введении больших доз натриевой соли бензилпенициллина возможно усиление отеков (1 млн. ЕД препарата содержит 2,0 ммоль натрия).
6. Аллергические реакции – токсикодермия, крапивница, отек Квинке, головная боль, лихорадка, боли в суставах, эозинофилия и др. – при введении пенициллина возникают у от 5 до 10% больных. Наиболее опасным осложнением является анафилактический шок, дающий до 10% летальности.
7. Анафилактический шок характеризуется страхом наступающей смерти, чувством жара во всем теле, потерей сознания, бледностью кожи, холодным липким потом, заостренными чертами лица, частым поверхностным дыханием, нитевидным пульсом, низким артериальным давлением.

Лечение: 1) эпинефрин 0,5 мл 0,1% раствор ввести в место инъекции препарата; 2) эпинефрин 0,5 мл 0,1% раствор внутривенно или внутримышечно; 3) преднизолон 60–90 мг или дексаметазон 4–8 мг внутривенно или внутримышечно; 4) хлоропирамин или Дифенгидрамин 1 мл 1% раствор внутримышечно, 5) кальция глюконат 10 мл 10% раствор внутримышечно, при затруднении дыхания – аминофиллин10 мл 2,4% раствор внутривенно медленно.

Противопоказания к назначению препаратов группы пенициллина:

1. непереносимость бензилпенициллина, его пролонгированных препаратов и полусинтетических производных;
2. пролонгированные препараты пенициллина следует назначать с осторожностью больным тяжелой формой гипертонической болезни, перенесшим в прошлом инфаркт миокарда, при заболевании желез внутренней секреции, при острых желудочно-кишечных заболеваниях, активном туберкулезе, при заболеваниях кроветворной системы.

Особые ситуации

Лечение беременных

В настоящее время в связи с наличием эффективных и краткосрочных методов лечения выявление сифилиса не является медицинским показанием для прерывания беременности. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения (должно быть начато до 32 недели беременности и проведено препаратами пенициллина средней дюрантности, натриевой солью пенициллина, полусинтетическими пенициллинами или цефтриаксоном) и оказании психологической поддержки беременной.

Специфическое лечение беременных вне зависимости от сроков гестации проводят бензилпенициллина натриевой солью кристаллической или препаратами «средней» дюрантности (бензилпенициллина новокаиновая соль) так же, как лечение небеременных, по одной из предлагаемых в настоящих рекомендациях методик, в соответствии с установленным диагнозом.

Профилактическое лечение проводится начиная с 20 недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении – непосредственно вслед за ним. Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении. Длительность профилактической терапии составляет 10 дней, а если имеются сведения о неполноценности проведенного специфического лечения, то профилактическое лечение должно продолжаться 20 дней (как дополнительное).

При установлении беременной диагноза «поздний сифилис или сифилис неуточненный, как ранний или поздний» второй курс специфического лечения, который, как правило, проводят в сроки 20 и более недель беременности, следует считать за профилактическое лечение. В случаях проведения в полном объеме адекватного специфического и профилактического лечения родоразрешение может происходить в роддоме общего профиля на общих основаниях. Ребенок, родившийся без признаков врожденного сифилиса от женщины, получившей полноценную специфическую и профилактическую терапию, в лечении не нуждается.

Лечение детей

Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом:

• бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая:

детям в возрасте до 1 месяца – 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 4 инъекции (каждые 6 часов),  внутримышечно;

детям в возрасте от 1 до 6 месяцев – 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 6 инъекций (каждые 4 часа),  внутримышечно;

детям в возрасте от 6 до 12 месяцев – 75 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки внутримышечно;

детям в возрасте старше 1 года – 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки внутримышечно

– в течение 28 суток – при манифестном раннем врожденном сифилисе, в том числе при поражении центральной нервной системы, подтвержденном положительными серологическими реакциями ликвора, и 20 суток – при скрытом раннем врожденном сифилисе. В случае отказа матери от проведения люмбальной пункции ребенку, курс лечения при скрытом раннем врожденном сифилисе также должен составлять 28 дней. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+).

или

– бензилпенициллина новокаиновая соль 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 2 инъекции (каждые 12 часов) внутримышечно в течение 28 суток при манифестном раннем врожденном сифилисе и 20 суток – при скрытом раннем врожденном сифилисе. В случае отказа матери от проведения люмбальной пункции ребенку, курс лечения при скрытом раннем врожденном сифилисе также должен составлять 28 дней. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+).

При указании на наличие аллергических реакций на пенициллин используются препараты резерва:

– цефтриаксон детям первых двух месяцев жизни назначают в дозе 50 мг на кг массы тела в сутки в 2 введения, детям от двух месяцев до 2 лет – в дозе 80 мг на кг массы тела в сутки в 2 введения. Продолжительность лечения – 28 суток при манифестном раннем врожденном сифилисе (в том числе с поражением ЦНС) и 20 суток – при скрытом раннем врожденном сифилисе. В случае отказа матери от проведения люмбальной пункции ребенку, курс лечения при скрытом раннем врожденном сифилисе также должен составлять 28 дней. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

или

• ампициллин по 100 тыс. ЕД на кг массы тела 2 раза в сутки с 1 по 8 день жизни, 3 раза в сутки – с 9 по 30 день жизни, 4 раза в сутки – после 1 месяца жизни. Продолжительность лечения – 28 суток при манифестном раннем врожденном сифилисе (в том числе с поражением ЦНС) и 20 суток – при скрытом раннем врожденном сифилисе. В случае отказа матери от проведения люмбальной пункции ребенку, курс лечения при скрытом раннем врожденном сифилисе также должен составлять 28 дней. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3).

Специфическое лечение детей, больных поздним врожденным сифилисом:

• бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 6 инъекций (каждые 4 часа) внутримышечно в течение 28 суток; через 2 недели – второй курс лечения бензилпенициллина натриевой солью кристаллической в аналогичной дозе в течение 14 суток. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+) [2, 39]

или

• бензилпенициллина новокаиновая соль 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 2 инъекции (каждые 12 часов) внутримышечно в течение 28 суток; через 2 недели – второй курс лечения бензилпенициллина новокаиновой солью в аналогичной дозе в течение 14 суток. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)  [4, 10, 11, 19, 27, 30, 49].

При указании на наличие аллергических реакций на пенициллин:

• цефтриаксон детям в возрасте от 2 до 12 лет назначают в дозе 80 мг на кг массы тела в сутки в два введения, детям в возрасте старше 12 лет – в дозе 1-2 г в сутки. При манифестном или скрытом позднем врожденном сифилисе продолжительность первого курса лечения – 28 суток; через 2 недели проводят второй курс лечения цефтриаксоном в аналогичной дозе в течение 14 суток. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Специфическое лечение приобретенного сифилиса у детей проводится по методике лечения взрослых в соответствии с диагнозом, исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов с учетом того, что отечественные пенициллины противопоказаны детям в возрасте до 2 лет, а тетрациклины – детям в возрасте до 8 лет. Расчет препаратов пенициллина для лечения детей проводится в соответствии с массой тела ребенка: в возрасте до 6 месяцев натриевую соль пенициллина применяют из расчета 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, в возрасте старше 6 месяцев – из расчета 75 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки и в возрасте старше 1 года  – из расчета 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки.

Суточную дозу новокаиновой соли пенициллина и разовую дозу дюрантных препаратов применяют из расчета 50 тыс. ЕД на кг массы тела.

Суточная доза делится на 6 равных разовых доз для водорастворимого пенициллина и на две дозы для новокаиновой его соли.

Учитывая анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у новорожденных и детей первого месяца жизни допустимо уменьшение кратности введения пенициллина до 4 раз в сутки. Во избежание токсической реакции вследствие массовой гибели бледных трепонем после первых введений  пенициллина (реакция обострения Герксгеймера–Яриша–Лукашевича) в первые сутки лечения разовая доза пенициллина не должна превышать 5000 ЕД на инъекцию. После каждой инъекции в первые сутки необходима контрольная термометрия и наблюдение за соматическим состоянием ребенка.

Превентивное лечение показано всем детям до 3 лет. Для детей более старшего возраста вопрос о лечении решается индивидуально с учетом формы сифилиса у контактного взрослого, локализации высыпаний, степени контакта ребенка с больным.

Проводится по методике превентивного лечения взрослых, исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов.

Профилактическое лечение показано новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32 недели беременности, с нарушением или изменением утвержденных схем лечения), а также новорожденным, мать которых, при наличии показаний, во время беременности не получила профилактического лечения.

Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении.

Длительность терапии новорожденных, мать которых при наличии показаний во время беременности не получила профилактического лечения или получила неадекватное лечение, составляет 14 суток, новорожденных, родившихся без проявлений сифилиса, от нелеченной матери – 28 суток.

Детям, родившимся от матерей, получивших адекватное специфическое лечение до наступления беременности и профилактическое лечение в период беременности, у которых к моменту родов сохраняются позитивные нетрепонемные тесты со стойко низкими титрами (РМП <1:2, РПР <1:4), профилактическое лечение не показано, если нетрепонемные тесты у ребенка отрицательны, либо их титры не превышают титров у матери.

Адекватным лечением матери следует считать документально подтвержденную терапию, проведенную в медицинском учреждении в соответствии с клинической формой и продолжительностью сифилиса, со строгим соблюдением разовых и курсовых дозировок и кратности введения антибактериальных препаратов.

Лечение сифилиса при указании на непереносимость препаратов пенициллина

При указании на наличие аллергических реакций на пенициллин используют препараты резерва:

• цефтриаксон
• для превентивного лечения – 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно в течение 5 суток,
• для лечения первичного сифилиса – 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 14 суток,
• для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса – 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 28 суток,
• для лечения позднего скрытого, неуточненного и третичного сифилиса – 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 28 суток и через 2 недели второй курс препарата в аналогичной дозе в течение 14 суток;
• для лечения раннего нейросифилиса – 2,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 20 суток, в тяжелых случаях (сифилитический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит) возможно внутривенное применение препарата и увеличение суточной дозы до 4 г [2, 24, 25, 31, 35, 43, 45, 50].
• Для лечения позднего нейросифилиса проводят два курса лечения по аналогичной схеме с интервалом между курсами 2 недели.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

Схемы лечения сифилиса цефтриаксоном разрабатывались на основании изучения фармакокинетики оригинального цефтриаксона. Исследований по изучению эффективности большинства генерических препаратов цефтриаксона не проводилось. Данные по эквивалентности (фармацевтической, фармакокинетической, терапевтической) генерических препаратов цефтриаксона и оригинального препарата, без исследования которой неприемлемо заменять один лекарственный препарат другим, отсутствуют.

или

•  доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 10 суток для превентивного лечения; 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 20 суток – для лечения первичного сифилиса; 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 28 суток – для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)  [2, 14, 19, 20, 34, 38, 47-49]

или

• эритромицин 0,5 г 4 раза в сутки перорально в течение 10 суток для превентивного лечения; 0,5 г 4 раза в сутки перорально в течение 20 суток для лечения первичного сифилиса; 0,5 г 4 раза в сутки перорально в течение 28 суток для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)  [2, 14, 22, 33, 38, 44].

или

• оксациллин или ампициллин 1 млн. ЕД 4 раза в сутки (каждые 6 часов) внутримышечно в течение 10 суток для превентивного лечения; 1 млн. ЕД 4 раза в сутки (каждые 6 часов) внутримышечно в течение 20 суток - для лечения первичного сифилиса; 1 млн. ЕД 4 раза в сутки (каждые 6 часов) внутримышечно в течение 28 суток для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3) [2].

Для беременных с непереносимостью пенициллина (в том числе полусинтетического) и цефтриаксона, в связи с противопоказанием к препаратам тетрациклинового ряда, рекомендуется назначение эритромицина. Однако ребенка после рождения необходимо пролечить пенициллином, поскольку эритромицин не проникает через плаценту.

Лечение больных сифилисом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией

При выявлении у больного сифилисом антител к ВИЧ он направляется для дальнейшего обследования, лечения и постоянного наблюдения в региональный Центр по профилактике и борьбе со СПИДом с соответствующими рекомендациями по лечению сифилиса.

Лечение сифилиса, а также последующее наблюдение за ВИЧ-инфицированными лицами осуществляют в соответствии с теми же алгоритмами и методиками, которые приняты для ВИЧ-негативных пациентов. Исследования на больших группах больных не выявили статистически значимых различий в реакции на антибиотикотерапию в зависимости от ВИЧ-статуса.

Предпочтительным является использование препаратов средней дюрантности и натриевой соли бензилпенициллина. Имеется очень мало данных об эффективности терапии второй линии и антибиотиков резерва. Ограниченные данные свидетельствуют об эффективности цефтриаксона, вводимого внутривенно в дозе 1-2 г/сут в течение 10-14 дней, при лечении нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных больных с непереносимостью пенициллинов.

Клинико-серологический контроль после лечения ВИЧ-позитивных пациентов должен быть особенно тщательным.

Лечение больных сифилисом с сопутствующими ИППП

При выявлении у больного сифилисом урогенитальных инфекций их лечение проводят параллельно с лечением сифилиса.

Требование к результатам лечения (серологический критерий эффективности терапии сифилиса): негативация неспецифических серологических реакций – РМП (РПР, VDRL) – или снижение титра антител в 4 и более раза (на 2 разведения сыворотки) в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Негативация РИФ, ИФА, РПГА наблюдается исключительно редко. Сохранение положительных РИФ, ИФА и РПГА при отрицательных нетрепонемных тестах у человека, перенесшего сифилис, не рассматривается как неудача терапии. У адекватно леченых больных сифилисом может произойти негативация РИБТ, однако это происходит обычно не ранее, чем через 2-3 года после окончания терапии.

Критериями эффективности лечения нейросифилиса являются:

1. нормализация плеоцитоза в течение 6 месяцев и уровня белка – в течение 1,5-2 лет после окончания лечения;
2. исчезновение из сыворотки антител, определяемых в тестах РПМ и РПР, в течение 6-12 месяцев после окончания терапии. Иногда продукция указанных антител может продолжаться более года, тогда важно учитывать динамику снижения титров;
3. отсутствие новых неврологических симптомов и нарастания имеющейся  неврологической симптоматики.

Критерии неэффективности лечения сифилиса:

1. Сохранение или повторное возникновение клинических проявлений (клинический рецидив).
2. Устойчивое повышение в 4 раза и более по сравнению с исходными значениями титра неспецифических серологических реакций.
3. Повторная позитивация нетрепонемных тестов после периода временной негативации при отсутствии данных за реинфекцию (серологический рецидив).
4. Стойкое сохранение положительных нетрепонемных тестов без тенденции к снижению титров антител в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса (серологическая резистентность).

Если в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса постепенно снижается позитивность нетрепонемных тестов и/или титр антител (не менее чем в 4 раза), но полной негативации не наблюдается, констатируют замедленную негативацию нетрепонемных серологических реакций. Клинико-серологическое наблюдение за такими пациентами продлевают до 2 лет, после чего решают вопрос о целесообразности назначения дополнительного лечения.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения:

• исключение реинфекции;
• назначение дополнительного лечения.

Реинфекция. При сифилисе развивается инфекционный (нестерильный) иммунитет, обусловленный присутствием в организме Tr. pallidum и исчезающий вскоре после ее элиминации в результате лечения. В связи с этим после микробиологического излечения сифилиса возможно повторное заражение – реинфекция. Диагностика реинфекции основывается на комплексе критериев, среди которых первые четыре являются обязательными:

1. факт первичного заболевания подтвержден медицинской документацией;
2. по поводу первичного заболевания проведено полноценное лечение, что подтверждается медицинской документацией;
3. в процессе первичного лечения произошло своевременное разрешение высыпаний (при их наличии);
4. в течение 12 месяцев после окончания лечения первичного заболевания произошло не менее, чем четырехкратное, снижение титров, снижение позитивности или негативация нетрепонемных тестов (РМП или ее аналогов);
5. при повторном появлении сифилитических высыпаний (если имеются) в их отделяемом обнаружена Тreponema pallidum методом темнопольной микроскопии;
6. наблюдается повторная позитивация ранее отрицательных НТТ или не менее, чем четырехкратное, повышение их титра по сравнению с исходным;
7. выявлен новый источник заражения, у которого доказано наличие ранней формы сифилиса.

Дополнительное лечение

Дополнительное лечение назначается в следующих случаях:

• если через год после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло четырехкратного снижения титра РМП/РПР;
• если через 1,5 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса нет тенденции к дальнейшему снижению титров/степени позитивности РМП/РПР;
• если через 2 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло полной негативации РМП/РПР;
• если через 6 месяцев после полноценного лечения раннего врожденного сифилиса не произошло 4-х кратного снижения титра РМП/РПР;
• в случае клинического или серологического рецидива.

Перед дополнительным лечением показано проведение повторного обследования пациентов врачами-специалистами (дерматовенеролог, офтальмолог, невролог, терапевт, оториноларинголог), исследование ЦСЖ, даже при отсутствии клинической неврологической симптоматики, эхокардиография (Эхо-КГ) и электрокардиография (ЭКГ) и клинико-серологическое обследование полового партнера. В случае выявления специфической патологии нервной системы и внутренних органов устанавливается диагноз нейро- или висцерального сифилиса и проводится соответствующее специфическое лечение по методикам этих форм.

При отсутствии специфической патологии нервной системы и внутренних органов дополнительное лечение проводится, как правило, однократно следующими препаратами:

• бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 1 млн. ЕД 6 раз в сутки (каждые 4 часа) внутримышечно в течение 28 суток. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)  [21]

или

• бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 12 млн. ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 14 суток [5, 41, 42]. В связи с необходимостью поддержания трепонемоцидной концентрации пенициллина в течение не менее 4 недель, по окончании курса терапии следует выполнить 3 инъекции бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно 1 раз в 5 дней. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+)

или

• цефтриаксон 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно в течение 20 суток. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)  [35, 45].

Дополнительное лечение у детей проводится по методике лечения взрослых исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов.

Показания для проведения дополнительного курса терапии после лечения нейросифилиса:

• количество клеток не возвращается к норме в течение 6 месяцев или, вернувшись к норме, вновь увеличивается;
• в течение 1 года не происходит снижения позитивности РМП/РПР в ЦСЖ;
• в течение 2 лет не происходит существенного снижения содержания белка в ЦСЖ.

Дополнительное лечение в этом случае проводится по методикам лечения нейросифилиса.

Уровень белка в ЦСЖ изменяется медленнее, чем цитоз и серологические реакции, и иногда требуется до 2 лет для его нормализации. Сохранение повышенного, но снижающегося уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных результатах серологических тестов не служит показанием для проведения дополнительного курса терапии.

Ведение контактных лиц

Лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, у которых с момента контакта прошло не более 2 месяцев, показано превентивное лечение по одной из вышеуказанных методик.

Лицам, у которых с момента контакта с больным ранним сифилисом прошло от 2 до 4 месяцев, проводится двукратное клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 месяца; если с момента контакта прошло более 4 месяцев, проводится однократное клинико-серологическое обследование.

Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифилисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения первичного сифилиса, если с момента трансфузии прошло не более 3 месяцев; если этот срок составил от 3 до 6 месяцев, то реципиент подлежит клинико-серологическому контролю дважды с интервалом в 2 месяца; если после переливания крови прошло более 6 месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.

3.2    Хирургическое лечение

В редких случаях показано хирургическое лечение осложненных форм позднего кардиоваскулярного сифилиса (аневризмы аорты, аортальной недостаточности).

4. Реабилитация

Не предусмотрена.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

Профилактика сифилиса включает: санитарно-просветительскую работу; скрининговое обследование определенных групп населения, подверженных повышенному риску инфицирования, либо тех групп, в которых заболевание ведет к опасным социальным и медицинским последствиям, а также проведение полноценного специфического лечения с последующим клинико-серологическим наблюдением.

Профилактика врожденного сифилиса осуществляется антенатально и постнатально.

Антенатальная профилактика включает: работу со здоровыми людьми, предоставление информации о возможности внутриутробной передачи сифилиса и необходимости раннего начала дородового наблюдения; трехкратное серологическое обследование беременных (при обращении в женскую консультацию, на сроке 28–30 недель и за 2–3 недели до родов); при выявлении сифилиса – адекватное специфическое и профилактическое лечение.

Постнатальная профилактика врожденного сифилиса заключается в профилактическом лечении детей.

Индивидуальная профилактика обеспечивается использованием барьерных методов контрацепции (презервативов). После случайного незащищенного полового контакта может быть осуществлена самостоятельно с помощью индивидуальных профилактических средств (хлоргексидина биглюконат, мирамистин).

5.2 Диспансерное наблюдение

Вновь выявленные больные сифилисом подлежат обязательной регистрации, статистическому учету и наблюдению у дерматовенеролога.

После установления окончательного диагноза больных сифилисом ставят на диспансерное наблюдение в медицинской организации, оказывающей первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю «Дерматовенерология». Диспансерное наблюдение больного с диагнозом «сифилис» осуществляет врач-дерматовенеролог, при необходимости – другие специалисты (терапевт, невролог и т.д.).

Диспансерное наблюдение за лицами, получившими лечение по поводу сифилиса, – это наблюдение в динамике, включающее периодические осмотры и лабораторное обследование с целью оценки эффективности терапии, своевременного выявления осложнений, клинических и серологических рецидивов, реинфекций, а также профилактики заражения контактных лиц.

5.3 Клинико-серологический контроль

Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса, подлежат однократному клинико-серологическому обследованию через 3 месяца после окончания лечения.

Клинико-серологический контроль (КСК) после окончания специфического лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения и 1 раз в 6 месяцев в последующие годы с постановкой нетрепонемных тестов.

Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты РМП/РПР, должны находиться на КСК до негативации серологических нетрепонемных тестов, а затем еще в течение 12 месяцев (в течение которых необходимо провести 2 серологических обследования). В случае устойчивой негативации нетрепонемных тестов в течение 12 месяцев больной может быть снят с учета.

Больные поздними формами сифилиса, у которых результаты нетрепонемных тестов после лечения (в том числе и дополнительного) нередко остаются положительными, должны находиться на КСК 5 лет. Решение о снятии с учета этих больных по прошествии 5 лет или о продлении КСК свыше 5 лет принимается индивидуально после консультации невролога, окулиста, терапевта, исследования ЦСЖ, выполнения эхо-КГ, ЭКГ.

Больные нейросифилисом независимо от стадии должны находиться на КСК 5 лет с обязательным контролем состава ЦСЖ 1 раз в 6-12 месяцев. При сохранении патологических изменений ЦСЖ (положительных нетрепонемных тестов) проводится дополнительное лечение. После дополнительного лечения вопрос о продлении срока наблюдения свыше 5 лет решается индивидуально с участием специалиста-невролога. Стойкая нормализация состава ЦСЖ (два нормальных результата анализа ликвора при исследовании с периодичностью 1 раз в год), даже при сохранении остаточных клинических проявлений, является показанием к снятию с учета.

Дети, родившиеся от серопозитивных матерей, но не болевшие врожденным сифилисом, вне зависимости от того, получали они профилактическое лечение или нет, подлежат наблюдению в течение 1 года. Первое клинико-серологическое обследование проводится в возрасте 3 месяцев и включает осмотр педиатра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, комплексное серологическое обследование. Если результаты серологического обследования отрицательные и клинические симптомы заболевания отсутствуют, обследование повторяют перед снятием с учета в возрасте 1 года. В иных случаях обследование проводят в 6-, 9- и 12-месячном возрасте.

Дети, получавшие специфическое лечение, состоят на КСК в течение 3 лет.

Снятие с учета

По окончании срока наблюдения проводят полное клинико-серологическое обследование, включающее РМП (или аналоги), РПГА, ИФА, при необходимости РИБТ, РИФ и консультации терапевта/педиатра, невролога, офтальмолога.

К работе в детских учреждениях, на предприятиях общественного питания допускаются лица, получившие полноценный курс специфического лечения по поводу сифилиса, после регресса клинических симптомов заболевания (при наличии манифестной формы сифилиса).

Дети, получающие специфическое лечение по поводу сифилиса, могут посещать детское учреждение после исчезновения клинических проявлений и завершения курса специфического лечения.

Пациенты с положительными результатами нетрепонемных тестов могут быть сняты с учета при соблюдении следующих условий:

1) проведено полноценное специфическое и дополнительное лечение;

2) клинико-серологическое наблюдение осуществлялось в течение 5 лет;

3) нормальные показатели ЦСЖ перед снятием с учета;

4) нет признаков кардиоваскулярного сифилиса при ультразвуковом исследовании сердца и аорты;

5) отсутствует специфическая клиническая патология по консультациям специалистов (невролога, офтальмолога, отоларинголога, терапевта/педиатра).

Вопрос о продлении срока наблюдения свыше 5 лет при сохранении положительных результатов нетрепонемных тестов решается индивидуально.

Критерии оценки качества медицинской помощи

 

 

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Подтверждение диагноза сифилиса методом темнопольной микроскопии и/или молекулярно-биологическими методами и/или серологическими методами	1+	А
2	Подтверждение диагноза нейросифилиса: консультация невролога, окулиста, оториноларинголога, психиатра; исследование ликвора проводят: – при наличии у больных клинической неврологической, психиатрической, офтальмологической, отологической симптоматики (независимо от стадии заболевания), а именно: головной боли, головокружения, тошноты, рвоты, нарушений зрения, слуха, речи, потери сознания, судорог, парестезий, изменения сухожильных рефлексов, нарушений чувствительности, парезов и параличей черепных нервов, конечностей, очаговой неврологической симптоматики, нарушений координации, походки, функции тазовых органов, зрачковых расстройств, снижения памяти, интеллекта, психических расстройств; – лицам со скрытыми, поздними и неуточненными формами инфекции; – больным с проявлениями вторичного рецидивного сифилиса (в частности, с лейкодермой, особенно в сочетании с алопецией); – при подозрении на врожденный сифилис у детей; – при наличии сопутствующей ВИЧ-инфекции; – при отсутствии негативации нетрепонемных серологических тестов у пациентов после проведенного полноценного специфического лечения, клиническом или серологическом рецидиве	1+	В
3	Подтверждение диагноза висцерального сифилиса при наличии клинических симптомов поражения сердечно-сосудистой системы, легких, печени, желудка, почек, а именно: давящей боли в грудной клетке, сердечных шумов при аускультации, расширения границ сердца и дуги аорты, ретростернальной пульсации, боли в правом подреберье, эпигастральной, поясничной области, тошноты, рвоты, иктеричности склер, периферических отеков, увеличения и изменения структуры печени, селезенки, почек: консультация терапевта, кардиолога; эхо-КГ, ЭКГ; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; рентгенография органов грудной клетки;  фиброгастроскопия желудка с биопсией; клиническое и биохимическое исследование крови, общий анализ мочи	2++	В
4	Подтверждение диагноза сифилиса опорно-двигательного аппарата при наличии болей (ночью в покое и при пальпации), отека, экзостозов, деструктивных изменений: рентгенологическое исследование длинных трубчатых и плоских костей.	2+	С
5	Проведение полного курса специфической терапии препаратами группы пенициллинов или цефтриаксоном в соответствии с утвержденными методиками.	1+	А
6	Разрешение клинических проявлений заболевания (клиническое выздоровление), уменьшение или отсутствие нарастания имеющейся симптоматики (при нейросифилисе и висцеральном сифилисе)	2++	В

Таблица 3.

Критерии (индикаторы) оценки качества амбулаторной медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Подтверждение диагноза методом темнопольной микроскопии и/или молекулярно-биологическими методами и/или серологическими методами	1+	А
2	Назначение антибактериальной терапии: препараты группы пенициллинов или антибиотики резерва (цефтриаксон, доксициклин, эритромицин, ампициллин, оксациллин)	1+	А
3	При ранних формах сифилиса (первичном, вторичном, раннем скрытом, раннем висцеральном, раннем врожденном) – разрешение клинических проявлений заболевания к моменту окончания курса специфической терапии	2++	В
4	При ранних формах сифилиса (первичном, вторичном, раннем скрытом, раннем висцеральном, раннем врожденном) – отсутствие рецидивов (клинических, серологических) в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии	1+	А
5	При ранних формах сифилиса (первичном, вторичном, раннем скрытом, раннем висцеральном, раннем врожденном) – негативация нетрепонемных серологических реакций (РМП, РПР или их аналогов) или снижение титра антител в 4 и более раза (на 2 разведения сыворотки) в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии	1+	А
6	При раннем нейросифилисе – разрешение клинических проявлений заболевания или уменьшение выраженности симптомов, отсутствие новых симптомов и нарастания клинической симптоматики в течение 5 лет после окончания специфической терапии	2++	В
7	При раннем нейросифилисе – негативация РМП/РПР с сывороткой или снижение титра антител в 4 и более раза в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии; нормализация показателей ЦСЖ: цитоза – в течение 6 месяцев, белка – в течение 2 лет, негативация или снижение позитивности РМП (РПР) с ЦСЖ – в течение 12 месяцев.	2++	В
8	При поздних формах сифилиса (третичном, позднем скрытом, скрытом неуточненном, позднем нейросифилисе, позднем висцеральном, позднем врожденном) – разрешение клинических проявлений заболевания или уменьшение выраженности симптомов, отсутствие новых симптомов и нарастания клинической симптоматики в течение 5 лет после окончания специфической терапии (по результатам исследования ЦСЖ, ЭКГ, эхо-КГ и других инструментальных методов исследования – по показаниям)	2+	С

 

Список литературы

1. Аковбян В.А., Кубанова А.А., Топоровский Л.М. и др. Бензатин-бензилпенициллин (экстенциллин) в лечении больных сифилисом: опыт 5-летних наблюдений. Вестн дерматол венерол, 1998; 4: 61-64.
2. Аковбян В.А., Фёдорова Л.Д. Размышления о бензатин бензилпенициллине. 3ППП, 1996; 3: 33-38.
3. Бохонович Д.В., Лосева О.К., Залевская О.В. Анализ качества клинико-серологического контроля после лечения больных сифилисом. Клинич дерматол венерол, 2016; 15 (2): 33-38.
4. Дмитриев Г.А., Борисенко К.К., Беднова В.Н. и др. Фармакокинетическое обоснование применения бициллина-1 при лечении больных ранними формами сифилиса. ЗППП, 1997; 2: 16-17.
5. Инфекции, передаваемые половым путем / Под ред. В.А. Аковбяна, В.И. Прохоренкова, Е.В.Соколовского // М., Медиасфера, 2007. – С. 324-337.
6. Корепанова М.В., Коробейникова Э.А., Крюкова О.И. Клиническая эффективность цефтриаксона в терапии ранних форм сифилиса. Клинич дерматол венерол, 2011; 1: 55-58.
7. Красносельских Т.В., Соколовский Е.В. Современные стандарты диагностики сифилиса: сравнение российских и зарубежных клинических рекомендаций (сообщение I). Вестник дерматологии и венерологии, 2015; 2: 11-22.
8. Красносельских Т.В., Соколовский Е.В. Современные стандарты терапии сифилиса: сравнение российских и зарубежных клинических рекомендаций (сообщение II). Вестник дерматологии и венерологии, 2015; 2: 23-40.
9. Красносельских Т.В., Соколовский Е.В. Нейросифилис на фоне ВИЧ-инфекции. Вестник дерматологии и венерологии, 2015; 2: 49-57.
10. Лосева О.К. Современные проблемы лечения сифилитической инфекции. Эффективная фармакотерапия, 2011; 10: 42-45.
11. Лосева О.К., Клусова Е.В. Опыт применения прокаин-пенициллина при ранних формах сифилиса. Вестн дерматол 1998; 1: 42-44.
12. Лосева О.К., Скопинцева Д.А., Николенко Ю.А. и др. Об эффективности доксициклина при лечении больных ранними формами сифилиса. Вестн дерматол венерол, 2004; 6: 57.
13. Лосева О.К., Чистякова Т.В., Лебедева Г.А., Кисель О.В. Выявление и диагностика кардиоваскулярного сифилиса в Москве. Клинич дерматол венерол, 2013; 3: 38-47.
14. Мишанов В.Р. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения пациентов с ранними формами сифилиса бензилпенициллина натриевои? солью и бензатина бензилпенициллином в Нижегородскои области. Совр пробл дерматовенерол иммунол врач косметол, 2012; 1: 17-22.
15. Соколовский Е.В. Серологическая резистентность после лечения сифилиса (причины и факторы развития, профилактика и лечение): автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.11 – СПб, 1995. – 40 с.
16. Туманова Е.Л., Лосева О.К., Квижинадзе Г.Н., Алексеев В.Г. Сочетанное сифилитическое поражение сердечно-сосудистой и нервной систем. Клинич дерматол венерол, 2015; (2): 42-47.
17. Чеботарев В.В., Батурин В.А. Сифилис: современный алгоритм лечения больных и диспансеризации, основанный на фармакокинетике пенициллинов. – Ставрополь, Изд-во Ставроп. гос. мед. акад., 2010. – 178 с.
18. Чеботарев В.В., Чеботарева Н.В. Последствия эпидемии сифилиса в России и пути ее решения. Совр пробл дерматовенерол иммунол врач косметол, 2010; 5: 5-9.
19. Чеботарева Н.В. Современная антибиотикотерапия сифилиса пенициллинами на основании фармакокинетических исследований: Автореф. дис. … доктора мед. наук. – М., 2007. – 38 с.
20. Alexander J.M., Sheffield J.S., Sanchez P.J. et al. Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstet Gynecol, 1999; 93 (1): 5-8.
21. Bai Z.G., Yang K.H., Liu Y.L. et al. Azithromycin vs. benzathine penicillin G for early syphilis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Int J STD AIDS, 2008; 19 (4): 217-221.
22. BASHH Clinical Effectiveness Group. UK National Guidelines on Early and Late Syphilis 2008. www.BASSH.org.uk.
23. Blank L.J., Rompalo A.M., Erbelding E.J. et al. Treatment of syphilis in HIV-infected subjects: a systematic review of the literature. Sex Transm Infect, 2011; 87 (1): 9-16.
24. Brockmeyer NH. Syphilis. In: Petzoldt D, Gross G (eds). Diagnostik und Therapie sexuell ?bertragbarer Krankheiten. Berlin, Springer Verlag, 2001: 101-11.
25. Centers for Disease Control and Prevention. Brief report: azithromycin treatment failures in syphilis infections – San Francisco, California, 2002-2003. MMWR Morb Wkly Rep, 2004; 53: 197-198.
26. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. 2010; MMWR59 (No RR-12): 1-110.
27. Clement M.E., Okeke N.L., Hicks C.B. Treatment of syphilis: a systematic review. JAMA, 2014; 312 (18); 1905-1917.
28. Dayan L., Ooi C. Syphilis treatment: old and new. Expert Opin Pharmacother, 2005; 6 (13): 2271-2280.
29. Douglas J.M. Jr. Penicillin treatment of syphilis: clearing away the shadow on the land. JAMA. 2009; 301 (7): 769-771.
30. Dowell D., Polgreen P.M., Beekmann S.E. et al. Dilemmas in the management of syphilis: a survey of infectious diseases experts. Clin Infect Dis, 2009; 49 (10): 1526-1529.
31. Dowell M.E., Ross P.G., Musher D.M. et al. Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodeficiency virus. Am J Med, 1992; 93: 481-488.
32. Dunlop EMC. Survival of treponemes after treatment, comments, clinical conclusions and recommendations. Genitourin Med 1985; 61: 293-301.
33. Dunlop EMC, Al-Egaily SS, Houang ET. Penicillin concentrations in CSF during repository treatment for syphilis. Genitourin Med, 1990; 66: 227-228.
34. Fiumara N. Treatment of primary and secondary syphilis: serologic response. J Am Acad Dermatol 1986;14:3:487-491.
35. French P. Syphilis. BMJ 2007; 334: 143-147.
36. French P., Gomberg M., Janier M. et al. IUSTI: 2008 European Guidelines on the Management of Syphilis. International Journal of STD & AIDS, 2009; 20: 300-309.
37. Ghanem KG, Erbelding EJ, Cheng WW, Rompalo AM. Doxycycline compared with benzathine penicillin for the treatment of early syphilis. CID 2006; 42: e45-e49.
38. Ghanem KG, Erbelding EJ, Wiener ZS, Rompalo AM. Serological response to syphilis treatment in HIV-positive and HIV-negative patients attending sexually transmitted diseases clinics. Sex. Transm. Infect., 2007; 83 (2): 97-101.
39. Ghanem K.G., Moore R.D., Rompalo A.M. et al. Neurosyphilis in a clinical cohort of HIV-1-infected patients. AIDS, 2008; 22 (10): 1145-1151.
40. Ghanem K.G., Workowski K.A. Management of adult syphilis. Clin Infect Dis, 2011; 53 Suppl 3: S110-S128.
41. Goh B.T., Smith G.W., Samarasinghe L. et al. Penicillin concentrations in serum and cerebrospinal fluid after intramuscular injection of aqueous procaine penicillin 0,6 MU with and without probenecid. Br J Vener Dis, 1984; 60 (6): 371-373.
42. Hashisaki P., Wertzberger G.G., Conrad G.L., Nichols C.R. Erythromycin failure in the treatment of syphilis in a pregnant woman. Sex. Transm. Dis. 1983; 10 (1): 36-38.
43. Holman K.M., Hook E.W. 3rd. Clinical management of early syphilis. Expert Rev Anti Infect Ther, 2013; 11 (8): 839-843.
44. Hook EW 3rd, Baker-Zander SA, Moskovitz BL, et al. Ceftriaxone therapy for asymptomatic neurosyphilis. Case report and Western blot analysis of serum and cerebrospinal fluid IgG response to therapy. Sex Transm Dis 1986;13 (3 Suppl): S185-188.
45. Hook E.W. 3rd, Behets F., Van Damme K. et al. A phase III equivalence trial of azithromycin versus benzathine penicillin for treatment of early syphilis. J Infect Dis, 2010; 201 (11): 1729-1735.
46. Hook EW 3rd, Roddy R.E., Handsfield H.H. Ceftriaxone therapy for incubating and early syphilis. J. Infect. Dis, 1988; 158 (4): 881–884.
47. Hooshmand H, Escobar MR, Kopf SW. Neurosyphilis. A study of 241 patients. JAMA 1972; 219: 726-9.
48. Ids?e O, Guthe T, Willcox RR. Penicillin in the treatment of syphilis. The experience of three decades. Bull WHO 1972; 47: 1-68.
49. Janier M., Hegyi V., Dupin N. et al. 2014 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2014; 28 (12): 1581-1593.
50. Jinno S., Anker B., Kaur P. et al. Predictors of serological failure after treatment in HIV-infected patients with early syphilis in the emerging era of universal antiretroviral therapy use. BMC Infect Dis, 2013; 13; 605.
51. Katz K.A., Klausner J.D. Azithromycin resistance in Treponema pallidum. Curr Opin Infect Dis, 2008; 21 (1): 83-91.
52. L?whagen GB, Brorson J-E, Kaijser B. Penicillin concentrations in cerebrospinal fluid and serum after intramuscular, intravenous and oral administration to syphilitic patients. Acta Derm Venereol (Stockh) 1983; 63: 53-57.
53. Luger AF, Schmidt BL, Kaulich M. Significance of laboratory findings for the diagnosis of neurosyphilis. Int J STD & AIDS 2000; 11: 224-34.
54. Lukehart SA, Godornes C, Molini B, Sonnett P, Hopkins S, Mulcahy F, et al. Macrolide resistance in Treponema pallidum in the United States and Ireland. N Engl J Med 2004; 351: 154-158.
55. Manavi K., McMillan A. The outcome of treatment of early latent syphilis and syphilis with undetermined duration in HIV-infected and HIV-uninfected patients. Int J STD AIDS, 2007; 18 (12); 814-818.
56. Marra C.M. Neurosyphilis. Current Neurology and Neuroscience Reports, 2004; 4 (6): 435-440.
57. Marra C, Maxwell CL, Smith SL, Lukehart SA, Rompalo AM, et al. Cerebrospinal fluid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. J Infect Dis 2004; 189: 369-76.
58. Marra C.M., Maxwell C.L., Tantalo L. et al. Normalization of cerebrospinal fluid abnormalities after neurosyphilis therapy: does HIV status matter? Clin Infect Dis, 2004; 38 (7): 1001-1006.
59. Montgomery C.H., Knox J.M., Sciple G.W., Vander Stoep E.M. Erythromycin in treatment of early syphilis. Arch. Intern. Med. 1961; 107: 164-167.
60. Myint M., Bashiri H., Harrington R.D., Marra CM. Relapse of secondary syphilis after benzathine penicillin G: molecular analysis. Sex Transm Dis, 2004; 31 (3): 196-199.
61. Nathan L., Bawdon R.E., Sidawi J.E. et al. Penicillin levels following the administration of benzathine penicillin G in pregnancy. Obstet Gynecol, 1993; 82 (3): 338-342.
62. Pao D., Goh B.T., Bingham J.S. Management issues in syphilis. Drugs, 2002; 62 (10): 1447-1461.
63. Parkes R, Renton A, Meheus A, Laukamm-Josten U. Review of current evidence and comparison for effective syphilis treatment in Europe. Int J STD & AIDS 2004; 15: 73-88.
64. Perdrup A. Penicillin treatment of early syphilis. A follow-up study of 213 patients observed for 1-11 years. Comparison between the effect of six and twelve million units. Acta Derm Venereol 1960; 40: 340-357.
65. Pichichero M.E., Casey J.R. Safe use of selected cephalosporins in penicillin-allergic patients: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg, 2007; 136 (3): 340-347.
66. Ren R.X., Wang L.N., Zheng H.Y., Li J. No improvement in serological response among serofast latent patients retreated with benzathine penicillin. Int J STD AIDS, 2015 Feb 16. pii: 0956462415573677. [Epub ahead of print]
67. Riedner G, Rusizoka M, Todd J, Maboko L, Hoelscher M, Mmbando D, et al. Single-Dose Azithromycin versus Penicillin G Benzathine for the treatment of Early Syphilis. N Eng J Med. 2005; 353: 1236-1244.
68. Rolfs RT. Treatment of Syphilis, 1993. Clin Infect Dis 1995; 20 (Suppl 1): S23-38.
69. Rolfs R.T., Joesoef M.R., Hendershot E.F. et al. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. The Syphilis and HIV Study Group. N Engl J Med, 1997; 337 (5): 307-314.
70. Salojee H, Velaphi S, Goga Y, Afadapa N, Steen R, Lincetto O. The prevention and management of congenital syphilis: an overview and recommendation. Bull World Health Organ 2004; 82: 424-430.
71. Schoth PEM, Wolters EC. Penicillin concentrations in serum and CSF during high-dose intravenous treatment for neurosyphilis. Neurology 1987; 37: 1214-1216.
72. Se?a AC, Wolff M, Behets F et al. Response to therapy following retreatment of serofast early syphilis patients with benzathine penicillin. Clin. Infect. Dis. 2013; 56 (3): 420-422.
73. Se?a AC, Wolff M, Martin DH et al. Predictors of serological cure and serofast state after treatment in HIV-negative persons with early syphilis. Clin. Infect. Dis. 2011; 53 (11): 1092-1099.
74. Shann S., Wilson J. Treatment of neurosyphilis with ceftriaxone. Sex Transm Infect,  2003; 79: 415-416.
75. Smith N.H., Musher D.M., Huang D.B. et al. Response of HIV-infected patients with asymptomatic syphilis to intensive intramuscular therapy with ceftriaxone or procaine penicillin. Int J STD AIDS, 2004; 15 (5); 328-332.
76. Stamm L.V. Global challenge of antibiotic-resistant Treponema pallidum. Antimicrob Agents Chemother, 2010; 54 (2): 583-589.
77. Stamm LV, Stapleton JT, Bassford PJ. In vitro assay to demonstrate high-level erythromycin resistance of a clinical isolate of Treponema pallidum. Antimicrob Agents Chemother 1988; 32: 164-169.
78. Stoner BP. Current controversies in the management of adult syphilis. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 3): S130-46.
79. Tsai J.C., Lin Y.H., Lu P.L. et al. Comparison of serological response to doxycycline versus benzathine penicillin G in the treatment of early syphilis in HIV-infected patients: a multi-center observational study. PLoS One, 2014; 9 (10): e109813.
80. Van Voorst Vader PC. Syphilis management and treatment. Dermatol Clin 1998; 16: 699-711.
81. Walter T., Lebouche B., Miailhes P. et al. Symptomatic relapse of neurologic syphilis after benzathine penicillin G therapy for primary or secondary syphilis in HIV-infected patients. Clin Infect Dis, 2006; 43 (6): 787-790.
82. Whiteside Yim C, Flynn NM, Fitzgerald FT. Penetration of oral doxycycline into the cerebrospinal fluid of patients with latent or neurosyphilis. Antimicrobial Agents Chemother 1985; 28: 347-348.
83. Wong T, Singh AE, De P. Primary syphilis: serological treatment response to doxycycline/tetracycline versus benzathine penicillin. Am J Med 2008;121:903-908.
84. World Health Organisation. Sexually Transmitted Infections Management Guidelines 2004. http://www.who.int/HIV_AIDS.
85. Yang C.J., Lee N.Y., Chen T.C. et al. One dose versus three weekly doses of benzathine penicillin G for patients co-infected with HIV and early syphilis: a multicenter, prospective observational study. PLoS One, 2014; 9 (10): e109667.
86. Zhu L., Qin M., Du L. et al. Maternal and congenital syphilis in Shanghai, China, 2002 to 2006. Int J Infect Dis, 2010; 14 (Suppl 3): e45-48.
87. Zhou P., Gu Z., Xu J., Wang X., Liao K. A study evaluating ceftriaxone as a treatment agent for primary and secondary syphilis in pregnancy. Sex. Transm. Dis, 2005; 32 (8): 495-498.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Кубанова Анна Алексеевна – директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, академик Российской академии наук, г. Москва.
2. Кубанов Алексей Алексеевич – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научной работе, доктор медицинских наук, г. Москва.
3. Соколовский Евгений Владиславович – заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
4. Красносельских Татьяна Валерьевна – профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.
5. Рахматулина Маргарита Рафиковна – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва.
6. Иванов Андрей Михайлович – начальник кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, главный лаборант Минобороны России, профессор, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.
7. Горланов Игорь Александрович – заведующий кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
8. Заславский Денис Владимирович – профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.

 

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций:

1. Главные врачи (начальники) медицинских организаций;
2. Заместители руководителей (начальников) медицинских организаций;
3. Заведующие структурными подразделениями (отделами, отделениями, лабораториями, кабинетами, отрядами и др.) медицинских организаций – врачи-дерматовенерологи;
4. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, акушеры-гинекологи, урологи, педиатры.
5. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

• Консенсус экспертов;
• Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 4).

 

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

• Обзоры опубликованных мета-анализов;
• Систематические обзоры с таблицами доказательств (табл. 5).

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

 

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs): рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

• Внешняя экспертная оценка;
• Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций: настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка: предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа: для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Основные рекомендации: сила рекомендаций (A–D) приводится  при изложении текста рекомендаций.

Порядок обновления клинических рекомендаций: 1 раз в 2 года.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

1. Традиционный и реверсивный алгоритмы серологического скрининга на сифилис

2. Алгоритм диагностики нейросифилиса у ВИЧ-негативных больных

3. Алгоритм диагностики нейросифилиса у ВИЧ-позитивных больных

4. Алгоритм ведения детей с подозрением на врожденный сифилис

Приложение В. Информация для пациентов

Сифилис – это инфекция, передаваемая половым путем. Сифилис часто называют «великим имитатором», поскольку он имеет множество проявлений и его сложно отличить от других болезней. Большинство заражений происходит от больных, которые не знают о своей болезни. Заражение происходит при прямых половых контактах (вагинальный, оральный или анальный секс). Бактерия проникает через слизистые оболочки или поврежденную кожу при контакте с сифилитическими язвочками. Язвочки могут находиться на наружных половых органах, во влагалище, анусе и в прямой кишке, а также на губах и во рту. Беременные женщины могут заразить своего ребенка.

Сифилис не передается через туалеты, дверные ручки, бассейны, одежду и посуду.

Иногда симптомы сифилиса не проявляются годами, но это не снижает риска развития поздних серьезных осложнений.

Первичная стадия сифилиса обычно проявляется одной или несколькими язвочками (так называемые шанкры). Период от заражения до появления клинических симптомов составляет от 10 до 90 дней (в среднем 21 день). Обычно шанкр бывает небольших размеров, округлым, плотным, красного цвета и безболезненным. Шанкр появляется в месте, где трепонема проникает в организм человека. Шанкры во влагалище и в прямой кишке могут долгое время не обнаруживаться. Шанкры могут легко передавать ВИЧ-инфекцию (если больной инфицирован) здоровому человеку, а также быть «входными воротами» для вируса, увеличивая риск заражения ВИЧ до 5 раз. В первичной стадии сифилиса увеличиваются (уплотняются) лимфатические узлы на внутренней стороне бедра и в паху. Шанкр существует от 3 до 6 недель и заживает без лечения, но если лечения не происходит, инфекция переходит во вторичный сифилис.

При вторичном сифилисе появляется сыпь на теле или на видимых слизистых оболочках. Высыпания не сопровождаются зудом, они обычно красные или красно-коричневые, чаще всего появляются на ладонях и стопах. Высыпания проходят без лечения через 2 – 6 недель. Кроме высыпаний, может быть незначительное повышение температуры, увеличение лимфатических узлов, частичное облысение, боли в горле, головные боли, мышечные боли, боли в суставах. На этой стадии заболевание очень заразно. Если оставить болезнь на этой стадии без лечения, наступает стадия позднего сифилиса.

Поздняя (скрытая) стадия сифилиса начинается через 1-2 года после заражения. Без лечения больные остаются носителями заболевания, даже если у них нет проявлений. На поздней стадии поражаются головной мозг, нервы, глаза, сердце, кровеносные сосуды, печень. Поражения могут начаться через много лет после заражения.

Признаки сифилиса в поздней стадии – затруднения в координации движений, паралич, отсутствие чувствительности, постепенная слепота и слабоумие. Эти проявления чаще всего не излечимы и приводят к смерти.

Если беременная женщина больна сифилисом, это может вызвать серьезные изменения у ее ребенка:

• в 25% случаев регистрируется мертворождение («замершая беременность»);
• в 30% – смерть новорожденного сразу после родов.

Заразившиеся дети могут родиться и без признаков заболевания, но без лечения у них происходит задержка в развитии, а во многих случаях ребенок погибает. Поэтому все беременные женщины подвергаются обследованию на сифилис.

Для диагностики сифилиса у пациента производится взятие крови. В крови зараженного человека обнаруживаются антитела против бледной трепонемы не ранее чем через 1-4 недели после появления шанкра. Низкий уровень антител может обнаруживаться в крови через месяцы и годы после успешно проведенного лечения.

Сифилис легко излечим на ранних стадиях. Обычно применяется курс пенициллина. Больных, имеющих аллергию на пенициллин, лечат другими препаратами. Антибиотики убивают трепонему и предотвращают развитие осложнений.

Нет домашних средств или неофициальных препаратов, эффективных при сифилисе!

Важно знать:

• Лицам, имеющим частые беспорядочные половые контакты, необходимо время от времени обследоваться на сифилис.
• Больные, получающие лечение от сифилиса,  должны воздерживаться от половых контактов, пока шанкры и другие кожные повреждения полностью не заживут.
• Больные сифилисом должны сообщить об этом своим половым партнерам для того чтобы они прошли полное обследование и лечение.
• Излечившиеся от сифилиса не защищены от повторного заражения.
• Без лабораторных тестов половые партнеры не могут быть уверены в здоровье друг друга.
• Наилучшая профилактика сифилиса – постоянные половые контакты с одним здоровым партнером.
• Отказ от приема алкоголя и наркотиков предотвращает заражение сифилисом, поскольку уменьшает рискованное сексуальное поведение.
• Мужские презервативы  из латекса снижают риск передачи сифилиса через генитальные язвы и шанкры.
• Презервативы со смазкой, содержащей спермицид (ноноксинол-9), не эффективны в плане защиты от ИППП. Последние научные исследования показали, что ноноксинол-9 вызывает повреждение слизистых оболочек и облегчает проникновение ВИЧ и других ИППП, в том числе и бледной трепонемы.
• Передача ИППП,  включая сифилис,  не может быть предотвращена мытьем половых органов, мочеиспусканием или принятием душа после секса.

Любые проявления, такие как выделения или необычная сыпь, особенно в паховой области являются сигналом для прекращения половых контактов и немедленного обследования в условиях специализированной клиники. Это снизит риск развития осложнений и предотвратит возможность повторного заражения.