Разноцветный лишай. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

Разноцветный лишай, белый отрубевидный лишай.

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

Термины и определения

Разноцветный лишай (pityriasis versicolor, tinea versicolor) – поверхностное грибковое заболевание кожи, относящееся к группе кератомикозов.

Кератомикозами называют грибковые поражения рогового слоя эпидермиса и устья волосяных фолликулов или кутикулы волос.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Разноцветный лишай (pityriasis versicolor, tinea versicolor) – поверхностное грибковое заболевание кожи, относящееся к группе кератомикозов.

1.2 Этиология и патогенез

Возбудителями разноцветного лишая являются диморфные липофильные дрожжи рода Malassezia – представители типичной кожной микрофлоры. Наиболее часто обнаруживаются Malassezia globosa, M.sympodialis и M.furfur, реже – M.slooffiae, M.restricta и M.obtusa. Установлено, что около 90% здоровых людей являются носителями сапрофитной формы гриба. Под влиянием предрасполагающих факторов эндогенной и/или экзогенной природы, возбудитель трансформируется из непатогенной формы почкующейся бластоспоры в патогенную мицелиальную.

Контагиозность заболевания невысокая. Предрасполагающими факторами могут являться повышенная потливость, изменение химического состава пота, уменьшение физиологического шелушения эпидермиса. Разноцветный лишай чаще развивается у людей с сопутствующими заболеваниями: эндокринной патологией, хроническими болезнями легких и желудочно-кишечного тракта, вегетативно­сосудистыми нарушениями, иммунодефицитами различной природы и др. Способствуют развитию заболевания алиментарная недостаточность, прием оральных контрацептивов, системных глюкокортикостероидных препаратов и иммунодепрессантов, а также гипергидроз и использование продуктов для ухода за кожей на жировой или масляной основе, топические глюкокортикостероиды. Возможно, имеется генетическая (мультифакториальная) предрасположенность к развитию болезни. В патогенезе могут принимать участие иммунные факторы, однако их сложно интерпретировать. Больные разноцветным лишаем не имеют клеточно-опосредованного иммунодефицита к мицелиальным антигенам Malassezia spp.

1.3 Эпидемиология

Заболевание распространено повсеместно, однако наиболее часто встречается в регионах с жарким и влажным климатом. Болеют в основном лица молодого и среднего возраста, крайне редко – дети и пожилые люди.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Другие поверхностные микозы (B36):

В36.0 – Разноцветный лишай.

1.5 Классификация

Отсутствует.

1.6. Клиническая картина

Высыпания чаще всего локализуются на коже туловища и верхних конечностей, может поражаться кожа волосистой части головы и полового члена. К атипичной локализации разноцветного лишая можно отнести: лицо, ушные раковины, заушные складки, кисти, голени, паховую и подмышечную области, сосок и периареолярную область. У детей заболевание нередко начинается с кожи волосистой части головы, но волосы не поражаются. Разноцветный лишай не наблюдается на ладонях, подошвах и слизистых оболочках. Отмечается тропизм возбудителя к участкам кожного покрова, имеющим большое количество сальных желез.

Пятна часто бывают множественными, могут сливаться, образуя крупные очаги с полициклическими очертаниями, размеры пятен варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Иногда при осмотре крупных очагов в их центре можно определить легкую атрофию. В результате центральной инволюции очаги могут принимать кольцевидную форму. После загара в результате усиления шелушения в очагах поражения остаются депигментированные участки кожи.

Выделяют особую форму заболевания – tinea versicolor alba, или белый отрубевидный лишай. При этом может иметь место полная депигментация при отсутствии какого-либо шелушения. Депигментация в данном случае не связана напрямую с экранирующими свойствами колоний гриба и может возникать на участках кожного покрова, не подвергавшихся солнечному излучению.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Субъективных ощущений обычно не бывает, но иногда может появляться легкий зуд.

Заболевание первоначально характеризуется появлением мелких пятен без воспалительных явлений, нерезко очерченных, сначала розового, затем желтовато­розового, позже коричневого или красно-коричневого цвета; на их поверхности наблюдается мелкопластинчатое шелушение, похожее на отруби (отрубевидный лишай), легко определяемое при поскабливании.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.2 Физикальное обследование

См. раздел клиническая картина.

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется микроскопическое исследование чешуек, обработанных 10-20% раствором едкого калия (КОН) с 20-минутной экспозицией, на обнаружение элементов гриба (короткие изогнутые нити мицелия (гифы) от 2 до 4 мкм в диаметре и крупные круглые и овальные споры с двухконтурной оболочкой в виде скоплений, напоминающих гроздья винограда).                             Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется осмотр кожи пациента в лучах люминесцентной лампы Вуда.                                                                             Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Диагноз устанавливается на основании результатов по характерному желтому или золотисто-бурому свечению. Свечение в лучах лампы Вуда наблюдается в основном в тех случаях, когда этиологическим агентом выступает M. furfur (около 1/3 заболевших).

2.5 Иная диагностика

• Рекомендуется использование пробы Бальцера (йодная проба).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: При смазывании участков 5% настойкой йода пятна разноцветного лишая окрашиваются йодом более интенсивно за счет пропитывания отрубевидных чешуек.

2.6 Дифференциальная диагностика

Дифференцировать заболевание в острой стадии следует с розовым лишаем Жибера, сифилитическими розеолами, себорейным дерматитом, экзематидами, эритразмой; при длительном течении – с пигментацией, наблюдающейся после разрешения различных дерматозов, невусом Беккера. При наличии депигментированных пятен – с сифилитической лейкодермой, сухой стрептодермией, витилиго, депигментированными экзематидами.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуются для наружной терапии при ограниченных формах заболевания топические препараты:

  бифоназол, 1% крем или 1% раствор 1 раз в сутки до разрешения клинических проявлений (в течение 2-3 недель) [1, 2].             Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++) 

  или

  кетоконазол, крем 1 раз в сутки до разрешения клинических проявлений (в течение 2-3 недель) [4].                                             Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++) 

  или

  клотримазол, крем, раствор 1–2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений (в течение 1-3 недель) [5-6].                     Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++) 

  или

  миконазол, крем 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений (в течение 3 недель) [7-8].                                           Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

  или

  тербинафин, крем, раствор 1–2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений (в течение 3 недель) [3, 9-10].                     Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+) 

  или

  оксиконазол, крем 1–2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений (в течение 2 недель) [11].                                        Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  или

  циклопироксоламин (циклопирокс) 1% крем (у детей, старше 10 лет) 2–3 раза в неделю до разрешения клинических проявлений (в течение 2–3 недель) [12-13].                                                                                                                                                   Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++) 

  или

  цинк пиритион, крем 2–3 раза в неделю до разрешения клинических проявлений (в течение 2–3 недель) [14-15].                     Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++) 

• Рекомендуются шампуни для наружной терапии при поражении кожи волосистой части головы:

  кетоконазол, шампунь 1 раз в сутки (нанести на 5 минут, затем смыть) ежедневно в течение 5 дней [16].                                    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++) 

  или

  циклопироксоламин (циклопирокс) 1,5% шампунь (у детей, старше 10 лет) 2-3 раза в неделю до разрешения клинических проявлений (в течение 2–3 недель) [12-13].                                                                                                                                 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++) 

  или

  цинк пиритион 1% шампунь 2–3 раза в неделю до разрешения клинических проявлений (в течение 2–3 недель) [14-15].              Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++) 

• При распространенных и атипичных формах разноцветного лишая, а также неэффективности местной терапии при ограниченном поражении рекомендуются системные антимикотические препараты:

  кетоконазол 200 мг перорально 1 раз в сутки ежедневно в течение 3-5 недель [17-19].                                                               Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

  или

  итраконазол 200 мг перорально 1 раз в сутки ежедневно в течение 1 недели или 100 мг перорально 1 раз в сутки ежедневно после еды в течение 15 дней [20-21].                                                                                                                                         Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+) 

  Комментарии: При сохранении единичных высыпаний после 2-х-недельного перерыва рекомендуют проведение повторного курса лечения в той же дозе.

  или

  флуконазол** 300 мг перорально 1 раз в неделю в течение 2 недель или 150 мг 1 раз в неделю перорально в течение 4 недель [18-24].                                                                                                                                                             Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

  Комментарии: Обязательным условием назначения системной терапии является обнаружение возбудителя при микроскопическом исследовании.

  При отсутствии эффекта от лечения применяется корригирующая патогенетическая терапия (иммуномодуляторы, средства, нормализующие эндокринную патологию и др.) и/или замена антимикотического средства.

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Не применяется.

4. Реабилитация

Не применяется.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

• Во время лечения необходимо проводить дезинфекцию одежды больного, головных уборов, нательного и постельного белья кипячением в 1% мыльно­-содовом растворе и 5-кратным проглаживанием горячим утюгом во влажном виде с двух сторон. Следует также рекомендовать лечение членам семьи, если у них выявлено заболевание.                                                                   Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• В целях профилактики разноцветного лишая у лиц, предрасположенных к рецидивам заболевания, рекомендуется:

  кетоконазол 400 мг в месяц или 200 мг три дня подряд в течение месяца [19].                                                                                 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  или

  итраконазол 400 мг один раз в месяц в течение 6 месяцев [20].                                                                                                       Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++) 

• Восстановление нормального внешнего вида кожи, несмотря на успешное лечение, может потребовать нескольких месяцев, особенно в случае наличия гипо(гипер)пигментированных участков. Важным критерием излечения является отрицательный результат микроскопического исследования.                                                                                                                             Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Soyinka F. Bifonazole in the treatment of fungal skin infections in the tropics: a clinical and mycological study. Curr Med Res Opin 1987; 10: 390-6.
2. Hernandez-Perez E. A comparison between one and two weeks’ treatment with bifonazole in pityriasis versicolor. J Am Acad Dermatol 1986; 14: 561-4.
3. Aste N, Pau M, Pinna AL, Colombo MD, Biggio P. Clinical efficacy and tolerability of terbinafine in patients with pityriasis versicolor. Mycoses 1991; 34: 353–7.
4. Savin RC, Horwitz SN. Double-blind comparison of 2% ketoconazole cream and placebo in the treatment of tinea versicolor. J Am Acad Dermatol 1986; 15: 500–3.
5. Alchorne MMA, Paschoalick RC, Foraz MH. Comparative study of tioconazole and clotrimazole in the treatment of tinea versicolor. Clin Ther 1987;9: 360–7.
6. Gip L. The topical therapy of pityriasis versicolor with clotrimazole. Postgrad Med 1974; 50(Suppl 1): 59–60.
7. Tanenbaum L, Anderson C, Rosenberg MJ, Akers W. 1% sulconazole cream versus 2% miconazole cream in the treatment of tinea versicolor: a double-blind, multicenter study. Arch Dermatol 1984; 120: 216–9.
8. Fredriksson T. Treatment of dermatomycoses with topical tioconazole and miconazole. Dermatologica 1983; 166: 14–9.
9. Faergemann J, Hersle K, Nordin P. Pityriasis versicolor: clinical experience with Lamisil cream and Lamisil DermGel. Dermatology 1997; 194(suppl 1): 19–21.
10. Vermeer BJ, Staats CCG. The efficacy of a topical application of terbinafine 1% solution in subjects with pityriasis versicolor: a placebo-controlled study. Dermatology 1997; 194(suppl 1):22– 4.
11. Jegasothy BV, Pakes GE. Oxiconazole nitrate: pharmacology, efficacy, and safety of a new imidazole antifungal agent. Clin Ther 1991; 13: 126-41.
12. Subissi A., Monti D., Togni G., Mailland F. Ciclopirox: recent nonclinical and clinical data relevant to its use as a topical antimycotic agent. Drugs 2010; 70 (16):2133–52.
13. No authors listed. Evaluation of a new antifungal cream, ciclopirox olamine 1% in the treatment of tinea versicolor. Clin Ther 1985; 8: 41–48.
14. Reeder N.L., Kaplan J., Xu J., Youngquist R.S. et al. Zinc pyrithione inhibits yeast growth through copper influx and inactivation of iron-sulfur proteins. Antimicrobial Agents & Chemotherapy 2011; 55 (12): 5753-60.
15. Fredriksson T., Faergemann J. Double-blind comparison of a zinc pyrithione shampoo and its shampoo base in the treatment of tinea versicolor. Cutis 1983; 31: 436–437.
16. Lange DS, Richards HM, Guarnieri J et al. Ketoconazole 2% shampoo in the treatment of tinea versicolor: A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. JAAD 1998; 39: 6, 944-50.
17. Hay RJ, Adriaans B, Midgley G, English JS, Zachary CB. A single application of bifonazole 1% lotion in pityriasis versicolor [letter]. Clin Exp Dermatol 1987; 12:315.
18. Farshchian M, Yaghoobi R, Samadi K. Fluconazole versus ketoconazole in the treatment of tinea versicolor. J Dermatol Treat 2002; 13:73–6.
19. Savin RC. Systemic ketoconazole in tinea versicolor: a double-blind evaluation and 1-year follow-up. J Am Acad Dermatol 1984; 10: 824–30.
20. Faergemann J. Treatment of pityriasis versicolor with itraconazole: a double-blind, placebo-controlled study. Mycoses 1988; 31: 377–9.
21. Hickman JG. A double-blind, randomized, placebocontrolled evaluation of short-term treatment with oral itraconazole in patients with tinea versicolor. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 785–7.
22. Amer MA, et al. Fluconazole in the treatment of tinea versicolor. Int J Dermatol 1997; 36: 938–46.
23. Faergemann J, Djarv L. Tinea versicolor: treatment and prophylaxis with ketoconazole. Cutis 1982; 30: 542-50.
24.  Faergemann J, Gupta A K, Al Mofadi A et al. Efficacy of Itraconazole in the Prophylactic Treatment of Pityriasis (Tinea) Versicolor From the Department of Dermatology, Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden (Dr Faergemann); the Division of Dermatology, Department of Medicine, Sunnybrook and Women"s College, Health Sciences Center, Sunnybrook, and the University of Toronto, Toronto, Ontario (Dr Gupta); the Division of Dermatology, King Fahad National Guard Hospital, Riyadh, Saudi Arabia (Dr Al Mofadi); the Departments of Dermatology, Riyadh Armed Forces Hospital, Riyadh (Dr Abanami) and Mafraque Hospital, Ministry of Health, Abu Dubai, United Arab Emirates (Dr Abu Shareaah); and Medisearch International, Mechelen, Belgium (Dr Marynissen).Arch Dermatol. 2002; 138(1): 69-73.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует;
2. Кубанов Алексей Алексеевич – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует;
3. Утц Сергей Рудольфович - доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи;
2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Во время лечения необходимо проводить дезинфекцию одежды больного, головных уборов, нательного и постельного белья кипячением в 1% мыльно-содовом растворе и 5-кратным проглаживанием горячим утюгом во влажном виде с двух сторон. Следует также рекомендовать лечение членам семьи, если у них выявлено заболевание.