Подагра. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Список сокращений

ГУ – гиперурикемия

МУН – кристаллы моноурата натрия

АД – артериальное давление

ИЛ –интерлейкин

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ACR – Американская Коллегия Ревматологов

EULAR – Европейкая Антиревматическая Лига

МК – мочевая кислота

МКБ – мочекаменная болезнь

МРТ – магнитно – резонансная томография

ФНО-? – фактор некроза опухоли- ?

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ГК – глюкокортикоиды

НР – нежелательная реакция

УЗИ – ультразвуковое исследование

АЛТ – аланинтрансаминаза

АСТ – аспартаттрансаминаза

РКИ – рандомизированные клинические исследования

Термины и определения

Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим воспалением  у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

 Гиперурикемия (ГУ) – повышенный сывороточный уровень мочевой кислоты в крови.

 Тофус  – очаговое скопление кристаллов мочевой кислоты в тканях в виде узлов.  

1. Краткая информация

1.1 Определение.

Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся  отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим воспалением  у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [1].

1.2 Этиология и патогенез.

Облигатным фактором развития подагры является ГУ, повышение сывороточного уровня мочевой кислоты выше 420 мкмоль/л, при котором у части пациентов происходит образование кристаллов  МУН. Чем выше сывороточный уровень мочевой кислоты, тем выше риск развития подагры.  Формирования кристаллов возможно и при более низком уровне показателя (360 мкмоль/л), прежде всего,  у женщин [2-4].

Основными причинами гиперурикемии являются генетические факторы, приводящие к повышению реабсорбции и снижению экскреции мочевой кислоты с мочой либо к её гиперпродукции; избыточная масса тела и ожирение, повышение АД, приём алкоголя, потребление большого количества животного белка, приём мочегонных препаратов, заболевания и состояния, характеризующиеся ГУ.

Кристаллы МУН, формирующиеся в синовиальной жидкости и близлежащих тканях, выступают в качестве триггера острого подагрического артрита, запуская каскад иммунных реакций. Исходно происходит фагоцитоз кристаллов, благодаря высокой в клетках повышается концентрация натрия, вследствие этого  происходит компенсаторный приток воды в цитоплазму и набухание клеток, параллельно  резко уменьшается содержание калия, индуцируя активацию внутриклеточных инфламмасом, в результате которого синтезируется широкий спектр провоспалительных цитокинов, хемокинов (прежде всего интерлейкина-1 (ИЛ-1), а также  ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, фактора некроза опухоли-? (ФНО-?) и др.). Их продукция способствует развитию острой массивной воспалительной реакции, вазодилатации, быстрой миграции к месту воспаления иммунных клеток, преимущественно нейтрофилов [5-7]. Клинически это проявляется острым приступом артрита.

Хронический, вялотекущий воспалительный процесс, связанный с наличием в суставах и окружающих тканях кристаллов МУН,  протекает и вне острого приступа артрита [8].

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость подагрой составляет в различных популяциях от 5 до 70 на 1 000 среди мужчин и 1-10 среди женщин. Распространённость подагры среди взрослого населения колеблется в европейских странах от 0,9% до 2,5%, в США достигает 3,9%. Пик заболеваемости у мужчин в возрасте 40-50 лет, женщин – после 60 лет (в постменопаузальном периоде). Подагра среди мужчин встречается в 6-7 раз чаще, в старческом возрасте – в 3 раза чаще [9-17].

Лечение подагры проводится на протяжении всей жизни пациента, основу его составляет медикаментозная уратснижающая терапия. Целью лечения является достижение нормативных (целевых) значений сывороточного уровня мочевой кислоты для предотвращения приступов артрита и рассасывания имеющихся отложений кристаллов моноурата натрия и купирование артрита (в случае возникновения).

1.4 Кодирование по МКБ-10

М10.0 – Идиопатическая подагра

М10.1 – Свинцовая подагра

М10.2 – Лекарственная подагра

М10.3 – Подагра, обусловленная нарушением почечной функции

М10.4 – Другая вторичная подагра

М10.9 – Подагра неуточненная

1.5 Классификация.

Основные клинические проявления подагры: рецидивирующие атаки острого артрита, очаговое накопление кристаллов уратов с образованием тофусов в тканях (в области суставов, мягких тканей, различных органах), нефролитиаз, подагрическая нефропатия.

В развитии подагры выделяют 4 стадии:  

• безсимптомтомная гиперурикемия с отсутствием депозитов МУН
• безсимптомная гиперурикемия с наличием депозитов МУН, но без симптомов или анамнеза подагры (отсутствия приступов артрита и тофусов)
• депозиты МУН с текущим (острый подагрический артрит) или предшествующим эпизодом подагрического артрита (межприступный период при отсутствии артрита на текущий момент)
•  хроническая тофусная подагра (пациенты с тофусами, хроническим артритом, эрозиями по данным радиологических методов, функциональными нарушениями).

1.5.1 Классификационные критерии

Классификационные критерии острого артрита при подагре разработаны Американской Ассоциацией Ревматологов и одобрены ВОЗ для использования в практике [18].

1.5.2 Классификационные критерии острого подагрического артрита

А. Наличие характерных кристаллов МУН в суставной жидкости

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты, в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией

В. Наличие не менее чем 6 из 12 ниже перечисленных признаков:

            1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе

            2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни

            3. Моноартрит

            4. Гиперемия кожи над пораженным суставом

            5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе

            6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава

            7. Одностороннее поражение суставов стопы

            8. Подозрение на тофусы

            9. Гиперурикемия

            10.Асимметричный отек суставов

            11.Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)

            12.Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

 Для определённого диагноза подагры достаточно выявление кристаллов МУН в синовиальной жидкости или тофусах (пункты А и Б рекомендаций); при невозможности указанных исследований диагноз должен быть обоснован наличием совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков (пункт В рекомендаций).   

В 2015 г.  Американской Коллегией Ревматологов (ACR) и Европейской Антиревматической Лигой (EULAR) приняты новые классификационные критерии подагры, которые рекомендуется использовать при включении пациента в клинические исследования. Данные критерии предполагают использование ультрасонографии суставов и двухэнергетической компьютерной томографии, основаны на бальной оценке отдельных признаков [19-21].

Таблица.1 Классификационные критерии диагностики подагры (ACR/EULAR, 2015)

Шаг 1. Критерий включения (критерии, приведённые ниже применяются только к тем пациентом, у которых есть указанный критерий)

Имеется, по крайней мере, один эпизод отёчности, боли или повышенной чувствительности в периферическом 

суставе или бурсе

Шаг 2. Достаточный критерий (если выявлен, можно классифицировать как подагру без использования нижеизложенных критериев) 

Наличие кристаллов МУН 

в поражённом суставе или бурсе 

(например, в синовиальной жидкости)

 или тофусе

Кристаллы МУН не выявлены

1

2

1

2

3

1

2

4

-4

2

3

4

-2

4

4

† – Эпизоды бывших когда-либо симптомов, которые включают припухлость, боль, болезненность при пальпации в периферическом суставе или бурсе.

‡  –  Если сывороточный уровень мочевой кислоты <4 мг/дл (0.24 ммоль/л), следует вычесть 4 балла; если сывороточный уровень мочевой кислоты ?4 мг/дл – 6 мг/дл (?0.24 – <0.36 ммоль/л), считать этот пункт как  0 баллов.

§ –  Если проведённая обученным специалистом поляризационная микроскопии синовиальной жидкости, полученной из когда-либо поражённого сустава не выявила кристаллов МУН), следует вычесть 2 балла. Если синовиальная жидкость не была оценена, считать этот пункт как 0 баллов.

¶ –  Если методы недоступны, считать этот пункт как  0 баллов.

# –  Гиперэхогенная прерывистая полоска по поверхности гиалинового хряща, не зависящая от угла осмотра (примечание: ложноположительный признак двойного контура может появиться на поверхности хряща, но должен исчезнуть при изменении угла осмотра).

* – Наличие соответствующих цвету кодировки уратов в области суставов или периартикулярно.

†† – Эрозия определена как кортикальный дефект со склеротической каймой и нависающими краями, исключая дистальные межфаланговые суставы и признак «крыла чайки».

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется выявление факторов риска подагры и сопутствующих болезней у каждого пациента, включая признаки метаболического синдрома (ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, гипертензия). К наиболее значимым факторам риска подагры относятся также прием ряда лекарственных препаратов (диуретиков, циклоспорина А, салицилатов), почечная недостаточность, злоупотребление алкоголем, потребление сахарсодержащих (фруктозосодержащих) напитков и продуктов питания. […]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств Ib)

Комментарии. Ценность этой рекомендации подтверждают данные множества крупных исследований. Так, относительный риск развития подагры у больных с хронической болезнью почек, ожирением, при повышении АД, нарушениях липидного обмена намного выше популяционного, при наличии гиперурикемии чаще регистрируются случаи терминальной почечной недостаточности, а смертность у больных с хронической болезнью почек при наличии подагры увеличивается четырёхкратно. Не менее важной представляется обязательная оценка факторов кардиоваскулярного риска и обменных нарушений в рамках метаболического синдрома, частота выявления которых при подагре очень высока, что может обуславливать высокий уровень кардиоваскулярной смертности у больных подагрой. Помимо алкоголя и потребления богатых пуринами продуктов животного происхождения (мясо, морепродукты), по данным популяционных исследований сопоставимый с алкоголем вклад в риск развития подагры вносит потреблений большого количества подслащённых, соджержащих фруктозу напитков, а также, увеличивающееся использование диуретиков [2, 12, 17, 22-31].

• Основным клиническим проявлением, который позволяет заподозрить подагру является острый артрит.  Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и воспаления, которые достигают максимума в течение 24 часов, особенно сопровождающиеся эритемой, высоко подозрительны в отношении микрокристаллического воспаления, прежде всего подагры, хотя не специфичны для подагры. Если типичный приступ острого артрита затрагивает суставы стоп, особенно 1-й плюснефаланговый, а количество приступов острого артрита превышает один, то вероятность диагноза подагры существенно возрастает. Продолжительность острого приступа артрита при подагре редко превышает двухнедельный срок. […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии. В исследованиях, проводимых для формирования классификационных критериев данных признаки были и остаются основными клиническими «маркёрами» острого артрита при подагре. Тем не менее, при высокой чувствительности, уровень доказательности данной рекомендации не максимален, в том числе, относительно низкую специфичность данных признаков. Например, артрит 1-го плюснефалангового сустава, позволивший классифицировать его как подагрический только на основании клинической картины, подтверждается только в 77% случаев.  Следует помнить, что приведённые симптомы мало чем отличаются от таковых при болезни депонирования пирофосфата кальция [19, 31-38].  

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется при осмотре, помимо визуальной оценки наличия артрита (видимая глазом припухлость, гиперемия), отдельно осматривать места возможной локализации подкожных тофусов (чаще всего это ушные раковины, 1-е пальца стоп, локтевые суставы). Пальпаторно определяются болезненные и воспалённые суставы, размеры тофусов (при их наличии). Оценивается функциональное состояние суставов. […]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии. Пальпаторно определяемые подкожные тофусы чаще локализованы в местах, подверженных давлению или трению, при формировании в области мелких суставов могут симулировать узелковую форму остеоартроза. В области ушных раковин они обнаруживаются в 12% случаев, чаще у мужчин. У пациентов, которые принимают глюкокортикоиды формирование подкожных тофусов происходит быстрее. В некоторых случаях подкожные тофусы могут быть первым клиническим проявлением заболевания, но чаще всего относятся к поздним симптомам подагры (в среднем, формируются через 7-10 лет от дебюта подагры. [2, 20, 32, 39, 40].

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на подагру определять сывороточный уровень мочевой кислоты (МК). Однако, несмотря на то, что ГУ является наиболее важным фактором риска подагры, сывороточный уровень МК не является фактором исключения или подтверждения подагры: многие люди с ГУ не развивают подагры, а во время острого приступа подагрического артрита сывороточный уровень МК может быть нормальным. […]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib)

Комментарии. Чем ниже сывороточный уровень МК, тем меньше шансов обнаружить у пациента подагру, но однократно полученное нормативное его значение не позволяет диагноз отвергнуть.  В качестве диагностического маркёра используется максимальный сывороточный уровень МК из имеющихся. [2, 3, 21].

• Рекомендуется обнаружение кристаллов МУН в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса для постановки определенного диагноза подагры. […]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)

 Комментарии. Специфичность метода поляризационной микроскопии для демонстрации кристаллов крайне высока (близка к 100%), что позволяет считать метод «золотым стандартом» диагностики подагры. Отсутствие кристаллов МУН в синовиальной жидкости не позволяет полностью исключить диагноз подагры (чувствительность метода составляет только 70%).

Классификация пациентов с подагрой без поиска кристаллов МУН остаётся неточной, подчёркивая важность изучения синовиальной жидкости для диагностических целей в клинической практике и предостерегая от исходного использования любых критериев в тех случаях, когда возможно исследование синовиальной жидкости. Чувствительность метода приближается к максимально возможному (100%), однако, его специфичность не столь велика и в каждом 3-5 случае результат исследования бывает «ложноотрицательным», и, таким образом, при отсутствии кристаллов в исследуемом биологическом материале диагноз подагры не может быть исключен [20, 21, 41-44].

• Рекомендуется проведение поиска кристаллов в любой синовиальной жидкости, полученной из воспаленного сустава у больных с отсутствием определенного диагноза. […]

 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III)

Комментарии. Рутинный поиск кристаллов увеличивает вероятность постановки правильного диагноза, учитывая максимальную чувствительность метода поляризационной микроскопии [2, 21, 34, 36, 42, 45].  

• Рекомендуется проведение диагностической пункции сустава не только в острый, но и в межприступный период (в этом случае желательно проводить пункцию сустава, воспаленного ранее).  Идентификация кристаллов МУН из невоспаленного сустава позволяет диагносцировать подагру в межприступном периоде, хотя вероятность их обнаружения в этом случае несколько меньше. […]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии. Cиновиальная жидкость может быть получена не только из воспаленнного, но и из интактного на данный момент, но ранее поражавшегося сустава (вероятность выявления кристаллов МУН превышает 70%), а также из ранее не пораженного сустава. В последнем случае вероятность выявления криталлов МУН у пациентов, соответствующих клиническим критериям подагры достигает 40%. [2, 42, 44, 46-48].  

• Рекомендуется при подозрении на септический артрит выполнение окраски по Грамму и исследования культуры синовиальной жидкости даже в случае идентификации кристаллов МУН.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии. По популяционным данным вероятность развития септического артрита при подагре почти в три раза выше популяционной, описываемые случаи сочетания подагры и септического артрита не позволяют рассматривать возможность клинической диагностики, учитывая схожесть клинической картины данных заболеваний [49, 50].

• Рекомендуется при отсутствии возможности проведения поляризационной микроскопии для диагноза подагры использовать наличие совокупности клинических симптомов, данных лабораторных исследований и методов лучевой диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии. Учитывая недостаточную распростанённость метода из-за необходимости   наличия соответствующе аппаратуры (поляризационного микроскопа), и соответствующей подготовки при проведении анализа синовиальной жидкости, а также, достаточно высокой чувствительности и специфичности современных классификационных критериев [21, 42, 46-48].

2.4 Инструментальная диагностика

Для качественной диагностики подагры рекомендуется применение следующих принципов использования инструментальных методов:

• Ультразвуковое исследование суставов может быть важным диагностическим методом в ранней диагностике подагры, причём, даже на преклинической стадии заболевания, так как у части пациентов с ГУ типичные ультразвуковые признаки подагры («двойной контур», вид «метели» в синовиальной жидкости, гиперэхогенные гетерогенные повреждения, окруженные анэхогенными краями (тофусы)) могут выявляться раньше, чем болезнь манифестирует острым приступом артрита. […]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии. Ряд исследований позволили выявить тофусы или феномен двойного контура при проведении ультразвукового исследования суставов у 29%-42% пациентов (в среднем, 36%) с асимптоматической гиперурикемией  (сывороточный уровень МК выше 7 мг/дл) [8, 51, 52].

• В случае невозможности проведения поляризационной микроскопии синовиальной жидкости данный метод может быть альтернативным способом иструментальной диагностики. Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования в отношении диагноза подагры выше, чем у других доступных методов лучевой диагностики. […]

 Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии. Включение метода в современные класссификационные критерии подагры позволило увеличить их чувствительность с 0,85 до 0,92 и специфичность с 0,78 до 0,89 [20, 21, 52].

• Рентгенологическое исследование суставов помогает в проведении дифференциального диагноза и может демонстрировать типичные признаки хронической подагры, но не информативно в ранней диагностике подагры. […]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии.  При остром подагрическом артрите рентгенологические изменения как правило, определяются спустя 7-10 лет от дебюта подагры, не всегда выявляются даже у пациентов с хроническим артритом и относятся к поздним проявлениям болезни. Выполнение рентгенограмм вполне оправдано для проведения дифференциального диагноза с травмами, другими заболеваниями костно-мышечной системы и т.д. Помимо диагностики, формирование внутрикостных тофусов часто происходит одновременно с подкожными тофусами, поэтому рентгенологическое исследование   используется и для определения тяжести тофусного поражения. [32, 53-56].

• При атипичном расположении тофусов их наличие может быть установлено при помощи компьютерной томографии (наличие мягкотканных депозитов промежуточной плотности, внутрикостных эрозий (тофусов) и МРТ (наличие мягкотканых депозитов на Т1 или Т2 последовательных изображениях). […]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии. При атипичной локализации тофусов (различные отделы позвоночника, таз)  возможность их обнаружения  с помощью МРТ, а также возможность контроля за эффективностью терапии  доказана в нескольких крупных исследованиях, но так как их изображение при проведении МРТ по своей характеристике вариабельно, это осложняет трактовку результатов и уменьшает ценность метода, ограничивая его применение в случае подозрения на атипичное расположение тофусов, при дифференциальной диагностике [53, 57-61].

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Для оптимального лечения подагры рекомендуется комбинация нефармакологических и фармакологических подходови должно учитывать:

•  Специфические факторы (сывороточный уровень МК, количество предшествующих атак, рентгенография) […]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)

• Стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия с отсутствием/наличием депозитов МУН, острый артрит/межприступный период, хроническая тофусная подагра) […]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib)

• Общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, приём гиперурикемических препаратов, наличие сопутствующих заболеваний, полипрагмазия, генетические факторы) […]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib)

Комментарий. Бессимптомная гиперурикемия не приравнивается к подагре, в настоящее время нет данных, доказывающих необходимость проведения лекарственной терапии для поддержания у таких пациентов нормоурикемии, основным методом терапии в этом случае является лечение коморбидных заболеваний, коррекция пищевого рациона и образа жизни. При назначении терапии комбинация нефармакологических и фармакологических методов лечения более эффективна, чем монотерапия. При назначении терапии важно принимать во внимание клиническую фазу заболевания (острый приступ артрита, межприступный период, хронический артрит, тофусная форма), сывороточный уровень МК и частоту приступов артрита, наличие коморбидных заболеваний и факторов риска гиперурикемии . [54, 55, 62-73].

Рекомендуется обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета с ограничением пуринов животного происхождения, уменьшение приема алкоголя, особенно пива, подслащенных сахаром напитков).

• Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение массы тела способствует снижению сывороточного уровня МК. […]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib)

• Алкоголь, особенно пиво и крепкие спиртные напитки являются независимым фактором риска для подагры. […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III)

•   Диета, обогащенная молочными продуктами с низким содержанием жира, приводит к снижению сывороточного уровня МК и частоты приступов артрита […]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарий. Алкоголь, особенно пиво (независимо от содержания алкоголя) и крепкие спиртные напитки (особенно ликёры), а также фруктоза (прежде всего, в виде подслащённых напитков) являются независимыми фактором риска для подагры. Напротив, ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения (мясо и морепродукты), обогащение рациона молочными продуктами и снижение массы тела способствуют снижению сывороточного уровня МК. [53, 67, 68, 74-79]

•  Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и колхицин, а также глюкокортикоиды (ГК) рекомендуются «первой линией» терапии острого приступа артрита (уровень доказательности А). Выбор конкретного препарата должен определяться исходя из наличия и отсутствия противопоказаний, с учетом лекарственных взаимодействий. Лечение НПВП и колхицином желательно начинать как можно раньше от начала приступа артрита. Каждый пациент должен быть обучен самостоятельному применению указанных препаратов при развитии первых признаков острого приступа артрита. […]

 Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib)

Комментарий. НПВП и колхицин доказано (в сравнении с плацебо) эффективны в терапии острого приступа артрита.. Применение НПВП должно учитывать индивидуальный риск желудочно-кишечного кровотечения и кардиотоксичности. Ранее назначение противовоспалительной терапии при приступах артрита (в первые сутки) приводит к лучшему клиническому результату. Данные о сравнительной эффективности НПВП и колхицина отсутствуют. Эффективность различных НПВП (как селективных, так и неселективных) сопоставима. При неэффективности монотерапии возможно использование комбинации НПВП и колхицина. [53-55, 78-99].

• Использовать высокие дозы колхицина не рекомендуется, так как это почти всегда вызывает НР, целесообразно использование низких доз (1,5 мг в первый день (1 мг и через час ещё 0,5 мг и 1 мг со следующего дня) может быть достаточно у большинства пациентов.  […]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib)

Комментарий. Доказано, что низкие дозы колхицина (до 2 мг в сутки) не менее эффективны, чем высокие при лучшем профиле безопасности.  [53-55, 69, 79, 100].

• Рекомендуется введение внутрисуставно ГК или внутримышечное введение ГК или назначение средних доз ГК перорально с быстрой отменой (30-35 мг преднизолона** в сутки на несколько (4-6 дней) с последующей быстрой полной отменой). Данная терапия эффективна и сопоставима по безопасности с НПВП в лечении острого приступа артрита. […]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарий. Терапия ГК доказано эффективна для купирования приступа артрита при подагре не подагрического артрита, сопоставима с НПВП по эффективности при схожем профиле безопасности. Наиболее выгодно проведение подобной терапии у больных с моноартритом, при невозможности проведения терапии НПВП или колхицином. [53-55, 78, 79, 101-107].

• При наличии абсолютных противопоказаний и/или неэффективности НПВП, колхицина и ГК, для купирования острого приступа рекомендуется рассмотрение вопроса о применении моноклональных антител к интерлейкину (ИЛ)-1 (канакинумаб). Применение канакинумаба следует избегать при наличии инфекционных заболеваний. […]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib)

 Комментарий. Эффективность канакинумаба при купировании приступа артрита при подагре превышает таковую у триамцинолона ацетонида и колхицина. Учитывая большой период полувыведения и длительность эффекта, после купирования атрита целесообразно инициировать назначение уратснижающей терапии [53-55, 78, 79, 108-111].

• Рекомендуется проведение уратснижающей терапии всем больным со стойкой ГУ и острыми атаками артрита (в том числе, в анамнезе), хроническим артритом, наличием тофусов (независимо от локализации и метода выявления (при осмотре, методами лучевой диагностики). Пациентам с дебютом подагры в возрасте менее 40 лет, при наличии почечной патологии, коморбидных заболеваний уратснижающую терапию следует инициировать сразу после первого приступа артрита.  Проведение уратснижающей терапии в других случаях (при неосложненной подагре) показано при неэффективности нефармакологических методов лечения. […]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарий. Решение о проведении терапии должно быть принято индивидуально, учитывать баланс между пользой и потенциальными рисками и согласовано с больным. Специальных исследований для сравнительной оценки различных критериев начала уратснижающей терапии не проводилось. [54, 55, 112-114].

Целью уратснижающей терапии является предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов МУН.

• Для её достижения рекомендуется поддержание уровня МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (<360 мкмоль/л)  […]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)

• У больных с тяжелой тофусной подагрой рекомендуется поддержание сывороточного уровня МК <300 мкмоль/л. […]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)

• Не рекомендуется длительное поддержание сывороточного уровня МК ниже 180 мкмоль/л. […]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III)

Комментарий. Существуют данные клинических исследований, что лечение болезни, заключающееся в предотвращении образования и растворении имеющихся кристаллов моноурата натрия, возможно при достижении именно указанного сывороточного уровня МК (ниже точки насыщения). Более низкий целевой уровень МК сыворотки для пациентов с хронической тофусной подагрой важен для более быстрого рассасывания имеющихся отложений кристаллов МУН. При очень низком уровне МК сыворотки увеличивается риск некоторых заболеваний (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, бокового амиотрофического склероза. [117-127].

• Аллопуринол** – эффективное средство для длительного лечения у больных с хронической подагрой и препарат первой линии терапии при нормальной функции почек; его эффект в отношении снижения сывороточного уровня МК зависит от дозы.  […]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств Ib)

•  Рекомендуется назначение препарата в исходно низкой дозе (50-100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели, что особенно важно у больных с почечной недостаточностью. […]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

• Проведение десенсибизизации к аллопуринолу* рекомендуется только при умеренных кожных проявлениях аллергической реакции. […]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии. Доказанная эффективность и хороший профиль безопасности (подтверждены несколькими рандомизированными корнтролируемыми исследованиями), низкая стоимость (подтверждена исследованиями с проведением фармако-экономического анализа) позволяют использовать препарат в качестве первой линии уратснижающей терапии при сохранной функции почек. Применение тактики постепенной эскалации дозы позволяет уменьшить риск кожных реакций и обострений артрита  в первые месяцы терапии. [110, 126-137].

• Рекомендуется коррекция максимальной дозировки аллопуринола** с клиренсом креатинина у пациентов с нарушением функции почек. В случае развития НР, связанных с применением аллопуринола, а также при недостижении целевого уровня МК сыворотки при применении максимально допустимых доз аллопуринола**  рекомендуется назначение других ингибиторов ксантиноксидазы (фебуксостат) или некоторых урикозуриков (бензбромарон) (при СКФ>30 мл/мин) или сочетанное применение ингибиторов ксантиноксидазы (аллопуринола, фебуксостата) и урикозуриков. […]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib)

Комментарии. Фебуксостат и бензбромарон могут применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью, их эффективность в отношении влияния на сывороточный уровень МК при применении средних доз препаратов превышает таковую у аллопуринола; при этом прием бензбромарона требует контроля в связи с риском гепатотоксичности). У больных подагрой со сниженной фукцией почек фебуксостат и бензбромарон чаще, чем аллопуринол** позволяют достигать целевого уровня МК. [66, 138-146].

• Рекомендуется коррекция гиперлипидемии, артериальной гипертензии, гипергликемии, ожирения и отказ от курения. Данная рекомендация является важным компонентом ведения больных с подагрой. […]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib) 

• У больных с подагрой рекомендуется исключить прием диуретиков, за исключением наличия жизненных показаний. В качестве альтернативы могут быть использованы другие гипотензивные препараты. […]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III) 

• Лозартан**, амлодипин**  и фенофибрат** имеют умеренный урикозурический эффект, их рекомендовано использовать у пациентов с подагрой при наличии прямых показаний.

 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств Ib).

• Пациентам с высоким сывороточный уровнем холестерина рекомендуется назначение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов). […]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии. Доказательства наличие у отдельных препаратов (лозартан, блокаторы кальциевых каналов, фенофибрат и, в меньшей степени, ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы) дополнительного уратснижающего эффекта, позволяет их применять у больных с наличием прямых показаний к их назначению, в том числе, в комбинации с ингибиторами ксантиноксидазы (аллопуринол, фебуксостат). Приём диуретиков, особенно  тиазидных и петлевых способствует росту урикемии, частоте обострений аритрита, что лимитурует их назначение пациентам с подагрой [54, 55, 112, 147-151].

• Рекомендуется для профилактики приступов артрита в течение первых месяцев после начала уратснижающей терапии использовать колхицин (0,5 мг в сутки) и/или НПВП (с гастропротекцией при показании). При наличии абсолютных противопоказаний и/или неэффективности НПВП и колхицина для профилактики приступов артрита в первые месяцы уратснижающей терапии возможно назначение канакинумаба. […]

 Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib) 

Комментарии. Растворение кристаллов МУН в первые месяцы от начала уцратснижающей терапии может приводить к увеличению частоты приступов артрита и плохой приверженности к лечению. НПВП и колхицина, применяемые в низкой дозе способны многократно (в 5-6 раз) уменьшить частоту приступов. Аналогичный эфффект показан и для канакинумаба. Инициирование такой терапии сохраняет актуальность на протяжении полугода и должно быть обсуждено с пациентом. [54, 55, 109, 112, 128, 152-157].

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при подагре не относится к основным методам лечения.

• Удаление подкожных тофусов проводится чаще всего с косметической целью, а также в случаях, когда они приводят к развитию тяжелых осложнений (например, спинномозговой компрессии). […]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

4. Реабилитация

Реабилитационные мероприятия при подагре не разработаны и не проводятся.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Медикаментозная профилактика подагры (назначение уратснижающих препаратов) проводится только пациентам, получающим химиотерапию по поводу злокачественных новообразований, прежде всего, пациентам с лимфопролиферативными заболеваниями. 

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1.  Насонова В.А., Барскова В.Г. Ранние диагностика и лечение подагры – научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных. Науч.-прак. ревматология. 2004; №1: с.5-7.
2. Zhang W., Doherty M., Barskova V., et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics. Ann Rheum Dis.  2006; №65:1301-1311.
3. Campion E.W., Glynn R.J., DeLabry L.O. Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the normative aging study. Am J Med 1987; №82:421-426.
4. Елисеев М.С., Чикаленкова Н.А., Денисов И.С., Барскова В.Г. Факторы риска подагры: половые различия. Науч.-прак. ревматология. 2011; №6: с.28-31.
5. Choi, Hyon K.; Mount, David B.; Reginato, Anthony M. Pathogenesis of gout. Annals of Internal Medicine. 2005; 143 (7): 499–516.
6. Насонов Е.Л., Насонова В.А., Барскова В.Г. Механизмы развития подагрического воспаления. Тер. архив. 2006; 78(6): с.77-84.
7. Urano W., Yamanaka H., Tsutani H., et al. The inflammatory process in the mechanism of decreased serum uric acid concentrations during acute gouty arthritis. J Rheumatol. 2002; №29:1950-1953.
8. Chowalloor P.V., Keen H.I. A systematic review of ultrasonography in gout and asymptomatic hyperuricaemia. Ann Rheum Dis. 2013; №72(5):638-45.
9. Zhu Y., Pandya B.J., Choi H.K. Prevalence of gout and hyperuricemia in the US general population: the National Health and Nutrition Examination Survey 2007–2008. Arthritis Rheum. 2011; №63 (10):3136–3141.
10. Roddy E., Doherty M. Epidemiology of gout. Arthritis Res Ther. 2010; №12(6):223.
11. Brook R.A., Forsythe A., Smeeding J.E., et al. Chronic gout: epidemiology, disease progression, treatment and disease burden. Curr Med Res Opin. 2010; №26(12):2813–2821.
12. Choi H.K, Curhan G. Independent impact of gout on mortality and risk for coronary heart disease. Circulation. 2007; №116(8):894–900.
13. Smith E.U., Diaz-Torne C., Perez-Ruiz F., et al. Epidemiology of gout: an update. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010; №24(6):811–827.
14. Bardin T., Bou?e S., Clerson P., et al. Prevalence of gout in the Adult Population of  France. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016; №68:261–6.
15. Trifir? G., Morabito P., Cavagna L., et al. Epidemiology of gout and hyperuricaemia in Italy during the years 2005–2009: a nationwide population-based study. Ann Rheum Dis. 2013; №72:694–700.
16. Kuo C.F., Grainge M.J., Mallen C., et al. Rising burden of gout in the UK but continuing suboptimal management: a nationwide population study. Ann Rheum Dis. 2015; №74:661–7.
17. Kuo C.F., Grainge M.J., Zhang W., et al. Global epidemiology of gout: prevalence, incidence and risk factors. Nat Rev Rheumatol. 2015; №11:649–62.
18. Wallace S.L., Robinson H., Masi A.T. et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of gout. Arthritis Rheum. 1977; №20: 895—900
19. Елисеев М.С. Классификационные критерии подагры (рекомендаци ACR/EULAR). Науч.- прак. ревматология. 2015; №6:581-585.
20. Taylor W.J., Fransen J., Jansen T.L., et al. Study for Updated Gout Classification Criteria (SUGAR): identification of features to classify gout. Arthritis Care & Research. 2015; №67(9):1304-15.
21. Neogi  T.,  Jansen T., Dalbeth N., et al. 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism collaborative initiative.  Ann Rheum Dis.  2015; №74(10):1789-1798.
22. Krishnan E. Chronic kidney disease and the risk for incident gout among middle aged men: A seven-year prospective observational study. Arthritis Rheum. 2013; Т65(12):3271-8.
23. Iseki K., Ikemiya Y., Inoue T., Iseki C., Kinjo K., Takishita S. Significance of hyperuricaemia as a risk factor for developing ESRD in a screened cohort. Am J Kidney Dis. 2004; №44:642–50.
24. Teng G.G., Ang L.W., Saag K.G., Yu M.C., Yuan J.M., Koh W.P. Mortality due to coronary heart disease and kdney disease among middle-aged and elderly men and women with gout in the Singapour Chinese health study. Ann Rheum Dis. 2012; №71(6):924-8.
25. Hsu C.Y., Iribarren C., McCulloch C.E., Darbinian J., Go A.S. Risk factors for end-stage renal disease: 25-year follow-up. Arch Intern Med. 2009; №169(4):342-50.
26. Барскова В.Г., Ильиных Е.В., Елисеев М.С., Зилов А.В., Насонов Е.Л. Кардиоваскулярный риск у больных подагрой. Ожирение и метаболизм. 2006; 3: с.40-44.
27. Барскова В.Г., Елисеев М.С., Денисов И.С., Елисеева М.Е., Беликов О.А., Фадиенко Г.Р., Жарская Ф.С., Полковникова О.П., Калягин А.Н., Склянова М.В., Швецова Е.А., Князева Л.А., Марусенко И.М., Мясоедова С.Е., Кожевникова Е.А., Петрова М.Н., Раскина Т.А., Королева М.В., Тыренко В.В. и др. Частота метаболического синдрома и сопутствующих заболеваний у больных подагрой. Данные многоцентрового исследования. Науч.-прак. ревматология. 2012;  №6 (50): с.15-18.
28. Eliseev M.S., Denisov I.S., Gluhova S.I., Barskova V.G. Independent risk factors for cardiovascular events in male patients with gout: results of the 7-year prospective follow-up study. Ann Rheum Dis 2013; №72(Suppl3):95.
29. Rock K.L, Kataoka H., Lai J.J. Uric acid as a danger signal in gout and itscomorbidities. Nat Rev Rheumatol. 2013; №9:13–23.
30. Arromdee E., Michet C.J., Crowson C.S., O’Fallon W.M., Gabriel S.E. Epidemiology of gout: is the incidence rising? J Rheumatol. 2002; №29:2403-6.
31. Johnson R.J., Segal M.S., Sautin Y., Nakagawa T., Feig D.I., Kang D.H. et al. Potential role of sugar (fructose) in the epidemic of hypertension, obesity and the metabolic syndrome, diabetes, kidney disease, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2007; №86:899-906.
32. Liot? F., Lancrenon S., Lanz S., et al: GOSPEL: prospective survey of gout in France. Part I: design and patient characteristics (n = 1003). Joint Bone Spine. 2012; 79:464-470.
33. Cohen H. Gout. In Copeman W.S. (eds): Textbook of the rheumatic diseases. Edinburgh (United Kingdom): E&S Livingstone. 1948. pp. 249-305.
34. Eliseev M.S., Vladimirov S.A., Nasonov E.L. The Frequency of Calcium Pyrophosphate Deposition Disease in Patients with Acute Arthritis Ann Rheum Dis. 2014; №73(Suppl 2):781-782.
35. Hamburger M., Baraf H.S., Adamson T.C. 3rd, et al. 2011 Recommendations for the diagnosis and management of gout and hyperuricemia. Postgrad Med. 2011; №123(6) Suppl 1):3-36.
36. Барскова В.Г. Рациональные подходы к диагностике подагры (по материалам рекомендаций европейской антиревматической лиги). Современная ревматология. 2007; 1: с.10-12.
37. Елисеев М.С., Владимиров С.А. Распространенность и клинические особенности подагры и болезни депонирования пирофосфата кальция у пациентов с острым артритом. Научно-практическая ревматология. 2015; №4: с.375-378.
38. Kienhorst L.B.,  Janssens H.J., Fransen J., van de Lisdonk E.H., Janssen M. Arthritis of the first metatarsophalangeal joint is not always gout: a prospective cohort study in primary care patients. Joint Bone Spine. 2014; №81(4):342-346.
39. Елисеев М.С., Чикаленкова Н.А., Барскова В.Г. Клинические особенности подагры у женщин: результаты сравнительного исследования. Научно-практическая ревматология. 2014; №2(52): с.178-182.
40. Vazquez-Mellado J., Cuan A., Maga?a M., et al: Intradermal tophi in gout: a case-control study. J Rheumatol. 1999; №26:136-140.
41. Decker J.L. Report from the subcommittee on diagnostic criteria for gout. In: Bennett PH, Wood PHN, editors. Population studies of the rheumatic diseases - Proceedings of the third International Symposium New York, June 5-10, 1966. Amsterdam: Excerpta Medica Foundation; 1968. p. 385-7.
42. Барскова В.Г., Елисеев М.С., Владимиров С.А. Диагностика микрокристаллической патологии суставов методом поляризационной микроскопии (трактовка и методические рекомендации к исследованию). Современная ревматология. 2010; №1: с.84-88.
43. Segal J.B., Albert D. Diagnosis of crystalinduced arthritis by synovial fluid examination for crystals: lessons from an imperfect test. Arthr Care Res. 1999; №(12):376-380.
44. Swan A., Amer H., Dieppe P. The value of synovial fluid assays in the diagnosis of joint disease: a literature survey. Ann Rheum Dis.  2002; №61:493-498.
45. Dalbeth N., Schumacher H.R., Fransen J., et al. Survey definitions of gout for epidemiological studies: Comparison with crystal identification as the gold standard. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016 Mar 25. doi: 10.1002/acr.22896. [Epub ahead of print].
46. Якунина И.А., Макаров М.А., Северинова М.А. и др. Выявление  кристаллов уратов в коленных суставах методом лаважа у больных с подагрой в межприступный период.  Конференция молодых ученых: Тезисы докладов Научно-практическая ревматология.  2002; № 2.  с. 52.
47. Janssens H.J.E.M, Janssen M., van de Lisdonk E.H., et al. Limited validity of the American College of Rheumatology criteria for classifying patients with gout in primary care. Ann Rheum Dis. 2010; №69(6):1255-1256.
48. Malik A., Schumacher H.R., Dinnella J.E., Clayburne G.M. Clinical diagnostic criteria for gout: comparison with the gold standard of synovial fluid crystal analysis. JCR: Journal of Clinical Rheumatology. 2009; №15(1):22-24.
49. Lim S.Y. et al. Risk for septic arthritis was increased in adults with incident diagnosis of goutAnn Intern Med. 2015; №163(12):JC12.
50. Yu K.H., Luo S.F., Liou L.B., Wu Y.J.J., Tsai W.P., Chen J.Y., Ho H.H. Concomitant septic and gouty arthritis—an analysis of 30 cases. Rheumatology 2003; №42: 1062-1066
51. Puig J.G., de Miguel E., Castillo M.C., Rocha A.L., Mart?nez M.A., Torres R.J. Asymptomatic hyperuricemia: impact of ultrasonography. Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids. 2008; №27(6):592-595.
52. Grassi W., Okano T., Filippucci E., et al. Use of ultrasound for diagnosis and monitoring of outcomes in crystal arthropathies. Curr Opin Rheumatol. 2015; №27(2):147–55.
53. Sivera F., Andres M., Carmona L., et al. Multinational evidence based recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. Ann Rheum Dis. 2014; №73 (2):328–35.
54. Zhang W., Doherty M., Bardin T., et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2006; №65(10):1312–24.
55. Richette Р., Doherty М., Pascual Е. et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis 2016; №0:1–14.
56. Якунина И.А., Ильиных Е.В., Удельнова И.А. и др. Частота выявления симптома «пробойника при рентгенологическом исследовании дистальных отделов стоп больных с подагрой: связь с длительностью болезни и течением артрита. Научно-практическая ревматология. 2003; №2: с.222-231.
57. King J.C., Nicholas C. Gouty arthropathy of the lumbar spine: a case report and review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 1997; №22:2309–2312.
58. Hsu C.Y., Shih T.T., Huang K.M., Chen P.Q., Sheu J.J., Li Y.W. Tophaceous gout of the spine: MR imaging features. Clin Radiol. 2002; №57:919–925.
59. Khoo J.N., Tan S.C. MR imaging of tophaceous gout revisited. Singapore Med J. 2011; №52(11):840–7.
60. Dh?te R., Roux F.X., Bachmeyer C., Tudoret L., Daumas-Duport C., Christoforov B. Extradural spinal tophaceous gout: evolution with medical treatment. Clin Exp Rheumatol. 1997; №15(4):421-3.
61. Елисеев М.С. Поражение позвоночника при подагре. Русский медицинский журнал. 2016; №24(2): с.85-89.
62. McCarthy G.M., Barthelemy C.R., Veum J.A., Wortmann R.L. Influence of antihyperuricemic therapy on the clinical and radiographic progression ofgout. Arthritis Rheum 1991; №34:1489–94.
63. Rundles R.W., Metz E.N., Silberman H.R. Allopurinol in the treatment of gout. Ann Intern Med 1966; №64:229–58.
64. Yu T.F. The effect of allopurinol in primary and secondary gout. Arthritis Rheum. 1965; №8:905–6.
65. Rosenfeld J.B. Effect of long-term allopurinol administration on serial GFR in normotensive and hypertensive hyperuricemic subjects. Adv Exp Med Biol 1974; №41:581–96.
66. Perez-Ruiz F., Calabozo M., Jose Fernandez-Lopez M., Herrero-Beites A., Ruiz-Lucea E., Garcia-Erauskin G., et al. Treatment of chronic gout in patients with renal function impairment: An open, randomized, actively controlled study. J Clin Rheumatol 1999; №5:49-55.
67. Dessein P.H., Shipton E.A., Stanwix A.E., Joffe B.I., Ramokgadi J. Beneficial effects of weight loss associated with moderate calorie/carbohydrate restriction, and increased proportional intake of protein and unsaturated fat on serum urate and lipoprotein levels in gout: a pilot study. Ann Rheum Dis 2000; №59:539–43.
68. Kullich W., Ulreich A., Klein G. Changes in uric acid and blood lipids in patients with asymptomatic hyperuricemia treated with diet therapy in a rehabilitation procedure [in German]. Rehabilitation 1989; №28:134–7.
69. Ahern M.J., Reid C., Gordon T.P., McCredie M., Brooks P.M., Jones M. Does colchicine work? The results of the first controlled study in acute gout. Aust NZ J Med 1987; №17:301–4.
70. Schlesinger N., Detry M.A., Holland B.K., Baker D.G., Beutler A.M., Rull M., et al. Local ice therapy during bouts of acute gouty arthritis. J Rheumatol 2002; №29:331–4.
71. Caraco Y., Putterman C., Rahamimov R., Ben Chetrit E. Acute colchicines intoxication –possible role of erythromycin administration. J Rheumatol 1992; №19:494–6.
72. Барскова В.Г., Елисеев М.С., Насонов Е.Л., Якунина И.А., Зилов А.В., Ильиных Е.В. Cиндром инсулинорезистентности у больных подагрой и его влияние на формирование клинических особенностей болезни. Тер. архив. 2004; №76(5):51-56.
73. Minetti E.E., Minetti L. Multiple organ failure in a kidney transplant patient receiving both colchicine and cyclosporine. J Nephrol 2003; №16:421–5.
74. Choi H.K., Atkinson K., Karlson E.W., Willett W., Curhan G. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet 2004; №363:1277–81.
75. Choi H.K., Atkinson K., Karlson E.W., Willett W., Curhan G. Purine-rich foods, daily and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med 2004; №350:1093–103.
76. Dalbeth N., Ames R., Gamble G.D. et al. Effects of skim milk powder enriched with glycomacropeptide and G600 milk fat extract on frequency of gout flares: a proof-of-concept randomized controlled trial. Ann Rheum Dis. 2012; №71(6):929–934.
77. Елисеев М.С., Барскова В.Г., Денисов И.С. Динамика клинических проявлений подагры у мужчин (данные 7-летнего ретроспективного наблюдения).
    Тер. архив. 2015; №87(5):10-15.
78. Jordan K.M., Cameron J.S., Snaith M., et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology guideline for the management of gout. Rheumatology (Oxford). 2007; №46(8):1372–4.
79. Khanna D., Fitzgerald J.D., Khanna P.P., et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: Systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012; №64(10):1431–46.
80. Wurzner G., Gerster J.C., Chiolero A., Maillard M., Fallab-Stubi C.L., Brunner H.R., et al. Comparative effects of losartan and irbesartan on serum uric acid in hypertensive patients with hyperuricaemia and gout. J Hypertens 2001; №19:1855–60.
81. Garcia de la Torre I. A comparative, double-blind, parallel study with tenoxicam vs placebo in acute gouty arthritis [in Spanish]. Investigacion Medica Internacional 1987; №14:92–7.
82. Templeton J.S. Azapropazone or allopurinol in the treatment of chronic gout and/or hyperuricaemia. A preliminary report. Br J Clin Pract 1982; №36:353–8.
83. Altman R.D., Honig S., Levin J.M., Lightfoot R.W. Ketoprofen versus indomethacin in patients with acute gouty arthritis: a multicenter, doubleblind comparative study. J Rheumatol 1988; №15:1422–6.
84. Daymond T.J., Laws D., Templeton J.S. A comparison of azapropazone and allopurinol in the treatment of chronic gout. Br J Clin Pharmacol 1983; №15:157.
85. Douglas G., Thompson M. A comparison of phenylbutazone and flufenamic acid in the treatment of acute gout. Ann Phys Med 1970; №10:275–80.
86. Eberl R., Dunky A. Meclofenamate sodium in the treatment of acute gout. Results of a double-blind study. Arzneimittel-Forschung 1983; №33:641–3.
87. Fraser R.C., Davis R.H., Walker F.S. Comparative trial of azapropazone and indomethacin plus allopurinol in acute gout and hyperuricaemia. J R Coll Gen Pract 1987; №37:409–11.
88. Klumb E.M., Pinheiro G.R.C., Ferrari A., Albuquerque E.M.N. The treatment of acute gout arthritis. Double-blind randomized comparative study between nimesulid and indomethacin. Rev Brasil Med 1996; №53:540–6.
89. Lederman R. A double-blind comparison of Etodolac (Lodine (R)) and high doses of naproxen in the treatment of acute gout. Adv Ther 1990; №7:344–54.
90. Lomen P.L, Turner L.F., Lamborn K.R., Winblad M.A., Sack R.L., Brinn E.L. Flurbiprofen in the treatment of acute gout. A comparison with indomethacin. Am J Med 1986; №80:134–9.
91. Maccagno A., Di Giorgio E., Romanowicz A. Effectiveness of etodolac (‘‘Lodine’’) compared with naproxen in patients with acute gout. Curr Med Res Opin 1991; №12:423–9.
92. Reardon J.A., Stockman A., Darlington L.G., Scott J.T. Double-blind trial of feprazone and phenylbutazone in acute gout. Curr Med Res Opin 1980; №6:445–8.
93. Ruotsi A., Vainio U. Treatment of acute gouty arthritis with proquazone and indomethacin. A comparative, double-blind trial. Scand J Rheumatol Suppl 1978; №21:15–17.
94. Shrestha M., Morgan D.L., Moreden J.M., Singh R., Nelson M., Hayes J.E. Randomized double blind comparison of the analgesic efficacy of intramuscular ketorolac and oral indomethacin in the treatment of acute gouty arthritis. Ann Emerg Med 1995; №26:682–6.
95. Siegmeth W., Placheta P. Double-blind trial: ketoprofen versus phenylbutazone in acute gouty arthritis (author’s translation) [in German]. Wiener Klinische Wochenschrift 1976; №88:535–7.
96. Sturge R.A., Scott J.T., Hamilton E.B., Liyanage S.P., Dixon S.T., Engler C. Multicentre trial of naproxen and phenylbutazone in acute gout. Adv Exp Med Biol 1977; №76B:290–6.
97. Tumrasvin T., Deesomchok U. Piroxicam in treatment of acute gout high dose versus low dose. J Med Assoc Thailand 1985; №68:111–16.
98. Tweddell E.D., Willcocks W.A. An evaluation of piroxicam, a new non-steroidal anti-inflammatory agent. A multicentre trial. S Afr Med J 1981; №59:915–16.
99. Weiner G.I., White S.R., Weitzner R.I., Rubinstein HM. Double-blind study of fenoprofen versus phenylbutazone in acute gouty arthritis. Arthritis Rheum 1979; №22:425–6.
100. Terkeltaub R.A., Furst D.E., Bennett K., et al. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare: Twenty-four-hour outcome of the first multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dose-comparison colchicine study. Arthritis Rheum. 2010; №62(4):1060-1068.
101. Fernandez C., Noguera R., Gonzalez J.A., Pascual E. Treatment of acute attacks of gout with a small dose of intraarticular triamcinolone acetonide. J Rheumatol 1999; №26:2285–6.
102. Alloway J.A., Moriarty M.J., Hoogland Y.T., Nashel D.J. Comparison of triamcinolone acetonide with indomethacin in the treatment of acute gouty arthritis. J Rheumatol 1920; №20:111–13.
103. Groff G.D., Franck W.A., Raddatz D.A. Systemic steroid therapy for acute gout: a clinical trial and review of the literature [review] [40 refs]. Semin Arthritis Rheum 1990; №19:329–36.
104. Siegel L.B., Alloway J.A., Nashel D.J. Comparison of adrenocorticotropic hormone and triamcinolone acetonide in the treatment of acute gouty arthritis. J Rheumatol 1994; №21:1325–7.
105. Taylor C.T., Brooks N.C., Kelley K.W. Corticotropin for acute management of gout. Ann Pharmacother 2001; №35:365–8.
106. Werlen D., Gabay C., Vischer T.L. Corticosteroid therapy for the treatment of acute attacks of crystal-induced arthritis: an effective alternative to nonsteroidal antiinflammatory drugs [see comment]. Rev Rhum (English edition) 1996; №63:248–54.
107. Janssens H.J. et al. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial. Lancet. 2008; №371(9627):1854-60.
108. So A., De Meulemeester M., Pikhlak A., et al. Canakinumab for the treatment of acute flares in difficult-to-treat gouty arthritis: Results of a multicenter, phase II, dose-ranging study. Arthritis Rheum. 2010; №62(10):3064-76.
109. Елисеев М.С., Желябина О.В., Мукагова М.В., Насонов Е.Л. Клинический опыт применения блокатора интерлейкина-1? у больных хронической тофусной подагрой: купирование артрита и профилактика обострений при назначении аллопуринола. Современная ревматология. 2015; №9(2): с.16-22.
110. Stamp  L.K.,  Taylor  W.J.,  Jones  P.B.,  et al. Starting  dose  is  a  risk  factor  for  allopurinol  hypersensitivity  syndrome:  a  proposed  safe  starting  dose  of  allopurinol. Arthritis  Rheum  2012; №64:2529–36.
111. Елисеев М.С., Барскова В.Г., Насонов Е.Л. Канакинумаб (ингибитор интерлейкина 1?) — прорыв в возможностях противовоспалительной терапии при подагре. Научно-практическая ревматология. 2013; №4(51):428–431.
112. Khanna D., Khanna P.P., Fitzgerald J.D., et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: Therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012; №64(10):1447–61.
113. Клинические рекомендации «Ревматология», 2-е издание. «ГЭОТАР_Медиа», М., 2010, C. 738.
114. «Ревматология», Национальное руководство, М., «ГЭОТАР_Медиа», М., 2008, C. 714.
115. Perez-Ruiz F., Calabozo M., Pijoan J.I., Herrero-Beites A.M., Ruibal A. Effect of urate-lowering therapy on the velocity of size reduction of tophi in chronic gout. Arthritis Rheum 2002; №47:355–60.
116. Li-Yu J., Clayburne G., Sieck M., Beutler A.M., Rull M., Eisner E, et al. Treatment of chronic gout can we determine when urate stores are depleted enough to prevent attacks of gout? J Rheumatol 2001; №28:577–80.
117. Bardin T. Hyperuricemia starts at 360 micromoles (6 mg/dL). Joint Bone Spine 2015; №82:141–3.
118. Pascual E., Sivera F.. Time required for disappearance of urate crystals from synovial           fluid after successful hypouricaemic treatment relates to the duration of gout. Ann Rheum Dis 2007; №66:1056–8.
119. Perez-Ruiz F., Liot? F. Lowering serum uric acid levels: what is the optimal target for improving clinical outcomes in gout? Arthritis Rheum2007; №57:1324–8.

120. Perez-Ruiz F., Calabozo M., Pijoan J.I.,et al. Effect of urate-lowering therapy on the velocity of size reduction of tophi in chronic gout. Arthritis Rheum 2002; №47:356–60.
121. Chamorro A., Amaro S., Castellanos M., et al. Safety and efficacy of uric acid in patients with acute stroke (URICO-ICTUS): a randomised, double-blind phase 2b/3 trial. Lancet Neurol 2014; №13:453–60.

122. Stamp L.K., O"Donnell J.L., Zhang M., et al. Using allopurinol above the dose based on creatinine clearance is effective and safe in patients with chronic gout, including those with renal impairment. Arthritis Rheum. 2011; №63(2):412-21.
123. Hosoya T., Ichida K., Tabe A., et al. Combined therapy using allopurinol and benzbromarone for gout and hyperuricemia complicated with renal disorder. Jpn J Rheumatol 1992; №4:77–90.
124. Choi H.K., Soriano L.C., Zhang Y., et al. Antihypertensive drugs and risk of incident gout among patients with hypertension: population based case-control study. BMJ. 2012; №344:d8190.
125. Derosa G., Maffioli P., Sahebkar A. Plasma uric acid concentrations are reduced by fenofibrate: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials.Pharmacol Res. 2015; №102:63–70.
126. Ansquer J.C., Dalton R.N., Causs? E., et al. Effect of fenofibrate on kidney function: a 6-week randomized crossover trial in healthy people. Am J Kidney Dis. 2008; №51:904–13.
127. Ogata N., Fujimori S., Oka Y., et al. Effects of three strong statins (atorvastatin, pitavastatin, and rosuvastatin) on serum uric acid levels in dyslipidemic patients. Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids. 2010; №29:321–4.
128. Takagi H., Umemoto T. Atorvastatin therapy reduces serum uric acid levels: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Cardiol. 2012; №157:255–7.
129. Wason S., Mount D., Faulkner R. Single-dose, open-label study of the differences in pharmacokinetics of colchicine in subjects with renal impairment, including end-stage renal disease. Clin Drug Investig. 2014; №34:845–55.
130. Becker M.A., MacDonald P.A., Hunt B.J., et al. Determinants of the clinical outcomes of gout during thefirst year of urate-lowering therapy. Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids 2008; №27:585–91.
131. Wortmann R.L., Macdonald P.A., Hunt B., et al. Effect of prophylaxis on gout flares after the initiation of urate-lowering therapy: analysis of data from three phase III trials. Clin Ther2010; №32:2386–97.
132. Finkelstein Y., Aks S.E., Hutson J.R., et al. Colchicine poisoning: the dark side of an ancient drug.Clin Toxicol (Phila) 2010; №48:407–14.
133. Nidorf S.M., Eikelboom J.W., Budgeon C.A., et al. Low-dose colchicine for secondary prevention of cardiovascular disease.J Am Coll Cardiol 2013; №61:404–10.
134. Deftereos S., Giannopoulos G., Raisakis K., et al. Colchicine treatment for the prevention of bare-metal stent restenosis in diabetic patients. J Am Coll Cardiol 2013; №61:1679–85.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Разработчики

Владимиров Сергей Александрович, к.м.н., Ассоциация ревматологов России

Елисеев Максим Сергеевич, к.м.н., Ассоциация ревматологов России

Марусенко Ирина Михайловна, д.м.н., проф., Ассоциация ревматологов России

Чичасова Наталья Владимировна, д.м.н., проф., Ассоциация ревматологов России

Якупова Светлана Петровна, к.м.н., Ассоциация ревматологов России

Рецензент

Насонов Евгений Львович, академик РАН, проф., Ассоциация ревматологов России

Профессиональные организации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России»

Конфликт интересов: авторы не имели конфликта интересов при разработке клинических рекомендаций.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Ревматологи
2. Врачи общей практики

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

• Консенсус экспертов;
• Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Таблица П1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Методы, использованные для анализа доказательств:

• Обзоры опубликованных мета-анализов;
• Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Консенсус экспертов.

Таблица П2 Уровень убедительности

Порядок обновления клинических рекомендаций.       

Обновление клинических рекомендаций планируется проводить в зависимости от накопления новых данных о методах диагностики и лечении заболевания, путём согласования вносимых изменений группой экспертов и последующего утверждения членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1) Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Ревматология». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 года  N 900

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Подбор противовоспалительной терапии, в том числе, профилактической и уратснижающей проводится строго под контролем лечащего врача.

При этом каждый пациент должен быть обучен самопомощи при развитии приступа артрита, должен быть осведомлён о целевом уровне мочевой кислоты, необходимости самостоятельно регулярно контролировать её уровень в крови при подобранной уратснижающей терапии в течение всей жизни.