Опухоли слюнных желез у детей. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г.

Ключевые слова

• опухоли слюнных желез
• аденома околоушной слюнной железы
• аденома подчелюстной слюнной железы
• мукоэпидермоидный рак околоушной слюнной железы
• мукоэпидермоидный рак подчелюстной слюнной железы
• аденокарцинома
• аденокистозная карцинома (цилиндрома)
• плеоморфная и мономорфная аденома
• гемангиома слюнной железы
• лимфангиома слюнной железы
• дети
• подростки

Список сокращений

ГИ – гистологическое исследование

ДЛТ - дистанционная лучевая терапия 

МРТ – магнитно-резонансная томография

ЛУ – лимфатические узлы

КТ – компьютерная томография

РИД – радиоизотопное исследование

СЖ – слюнные железы

СОД - суммарная очаговая доза 

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

ТПАБ - тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ/КТ– позитронно-эмиссионная томография+ компьютерная томография

УЗИ – ультразвуковое исследование

УЗВТ - ультразвуковая томография

ЦИ – цитологическое исследование

Термины и определения

Инструментальная диагностика - диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Рабочая группа - двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение — метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

Анализ выживаемости (от анг. Survival analysis) — это класс статистических моделей, позволяющих оценить вероятность наступления события.

Безрецидивная выживаемость (БРВ) – от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива.

Бессобытийная выживаемость (БСВ) – от начала лечения до момента прекращения ремиссии независимо от причины приведшей к ней, а так же отказ родителей от лечения.

Общая выживаемость (ОВ) – от начала лечения до его окончания или смерти больного. 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Опухоли слюнных желез у пациентов детского возраста - разнородная по морфологическим вариантам группа опухолей из клеток больших и малых слюнных желез.

1.2 Этиология и патогенез

Возникновение злокачественных опухолей слюнных желез (СЖ) у детей объясняется общими теориями этиологии опухолей. Доказано канцерогенное влияние древесной пыли и предшествующей лучевой терапии на область головы и шеи в развитии опухолей слюнных желез. Так же сообщается об увеличении заболеваемости среди больных, получавших терапию радиоактивным йодом по поводу рака щитовидным железы, что может быть обусловлено захватом изотопа йода частично и клетками слюнных желез. Активно изучается влияние вируса Эпштейна-Барра на развитие опухолей СЖ, особенно в развитии лимфоэпителиальной карциномы.

Из многочисленных цитогенетических нарушений в опухолях СЖ у детей наиболее часто обнаруживают делеции длинного плеча 6-й хромосомы, а также различные нарушения 8-ой и Y-хромосом. У пациентов детского возраста встречаются, в основном, эпителиальные злокачественные опухоли (мукоэпидермоидная опухоль, ацинозно-клеточная опухоль и карциномы, чаще аденокарцинома и цилиндрома). Опухоли  мезенхимального  происхождения (рабдомиосаркома, ангиосаркома, фибросаркома) бывает трудно расценить как происходящие из ткани слюнной железы, в связи с тем, что к моменту установления диагноза в процесс уже вовлечена целиком околоушно-жевательная область.

Структура опухолей СЖ значительно отличается в различные возрастные периоды у пациентов детского возраста. Доброкачественные опухоли доминируют в первом десятилетии жизни, старше 10 лет - растет частота раков, удельный вес которых относительно высок среди других эпителиальных злокачественных опухолей детского возраста. Злокачественные опухоли мезенхимального строения являются уделом пациентов 4-7 летнего возраста.  А злокачественные эпителиальные новообразования развиваются чаще, как и смешанные опухоли, у пациентов 10-15 лет.

1.3 Эпидемиология

Опухоли СЖ у пациентов детского возраста встречаются относительно редко и представлены преимущественно доброкачественными поражениями. По данным одних исследований опухоли СЖ у детей составляют не более 2% среди всех злокачественных образований головы и шеи, по другим – 3-5% всех новообразований челюстно-лицевой области. Эта, разнородная по морфологическим вариантам группа опухолей, отличается довольно медленным клиническим течением и отсутствием субъективных жалоб. Этим объясняются ошибки в правильной интерпретации диагноза со стороны педиатров, стоматологов и других специалистов. Наиболее часто (в 60-85%) опухоль развивается в околоушной СЖ, реже (в 10-18%) в поднижнечелюстной или малых СЖ - 3-5% . По данным отечественной и зарубежной литературы не выявлено корреляции между полом ребенка и поражением СЖ. Однако ряд авторов отмечает несколько большую заболеваемость среди девочек (соотношение между девочками и мальчиками 1,9:1). Наиболее часто (в 70-80% случаев) заболевают дети в возрасте от 10-16 лет. [1,2,4]. Целый ряд опухолей СЖ у пациентов детского возраста был детально изучен Мемориальным центром рака Sloan-Ketering в Нью-Йорке и Онкологическим центром M.D. Anderson в Хьюстоне. Наиболее распространённой из доброкачественных опухолей является полиморфная аденома, из злокачественных опухолей чаще всего встречается мукоэпидермоидный рак. У детей описаны также рак из ацинозных клеток, аденокарцинома и аденокистозная карцинома, обычно такие опухоли пальпируются и основным методом лечения является хирургическое удаление [1,2,3,4,15,18,20].

Как доброкачественные, так и злокачественные новообразования развиваются примерно одинаково в обеих половых группах. В связи с редкостью данной патологии практически вся научная информация о новообразованиях СЖ у детей основана на единичных наблюдениях или сводных данных. Публикации по этой проблеме, у пациентов детского возраста, в основном, носят описательную направленность и характеризуются малым числом наблюдений. Только отдельные авторы располагают достаточным собственным опытом в этом разделе детской онкологии, например в клинике St Richards Hospital, Chichester, за 26 лет наблюдений (1974-1999) было зарегистрировано всего 18 случаев опухолей СЖ у детей (Ethunandan M. с соавт, 2003). De Crus Peres. с соавт. 2004 г сообщает о 53 больных, находившихся на лечении Hospital do Cancer A.C. Camargo в период с 1953 по 1997 год.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Злокачественное новообразование других и неуточненных отделов рта (C06)

C06.9 – Рта неуточненное

Злокачественное новообразование околоушной слюнной железы (C07)

Злокачественное новообразование других и неуточненных больших слюнных желез (C08):

C08.0 – Поднижнечелюстной железы

C08.1 – Подъязычной железы

C08.8 – Поражение больших слюнных желез, выходящее за пределы

C08.9 – Большой слюнной железы неуточненной

Доброкачественное новообразование рта и глотки (D10):

D10.3 – Других и неуточненных частей рта

Доброкачественное новообразование больших слюнных желез (D11):

D11.0 – Околоушной слюнной железы

D11.7 –Других больших слюнных желез

D11.9 –Большой слюнной железы неуточненное

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация опухолей СЖ (рекомендована к практической работе ВОЗ)

1. Полиморфная аденома

2. Мономорфная аденома

3. Ацинарно-клеточный рак

4. Мукоэпидермоидный рак

5. Аденоидно-кистозный рак

6. Полиморфная высокодифференцированная аденокарцинома

7. Эпителиально-миоэпителиальный рак

8. Базальноклеточная аденокарцинома

9. Рак сальных желез

10. Папиллярная цистаденокарцинома

11. Муцинпродуцирующая аденокарцинома

12. Рак из клеток Гюртле

13. Рак протоков слюнных желез

14. Аденокарцинома

15. Миоэпителиальный рак

16. Рак смешанной доброкачественной опухоли

17. Плоскоклеточный рак

18. Мелкоклеточный рак

19. Иные разновидности рак

Неэпителиальные опухоли

А. Доброкачественные:

1. Гемангиома

2. Гемангиоперицитома

3. Неврилеммома

4. Нейрофиброма

5. Липома.

Б. Злокачественные

1. Ангиогенная саркома

2. Рабдомиосаркома

3. Веретеноклеточная саркома (без уточнения гистогенеза).

Сходные опухолеподобные поражения.

1) Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение.

2) Сиалоз

3) Онкоцитоз

1.6 Клиническая картина

Клиническое течение опухолей СЖ во многом определяется локализацией, распространенностью и морфологическим строением. Среди доброкачественных новообразований у детей наиболее часто встречается плеоморфная аденома, развивающаяся в большинстве случаев в околоушной слюнной железе. Клинически опухоль, как правило, представляет собой безболезненное узловое образование плотно-эластической консистенции, не спаянное с кожей, подвижное при пальпации. Кожа над образованием обычно не изменена, нет признаков поражения ствола лицевого нерва или его ветвей. Опухоль характеризуется медленным клиническим течением и по данным различных авторов от первых признаков заболевания до установления правильного диагноза проходит от 1 до 18 мес.

Клиническое течение доброкачественных опухолей, локализующихся в глоточном отростке околоушной СЖ имеет свои особенности. Так снаружи опухоль не пальпируется, определяется лишь незначительная припухлость в околоушной области, а со стороны глоточной стенки выявляется деформация, которая может быть выражена различно, в зависимости от размеров образования. Рост опухоли практически всегда происходит в направлении ротовой полости, кнаружи опухоль не распространяется, так как этому мешает нижняя челюсть.

При мукоэпидермоидном раке иногда отмечается инфильтрация кожи, ограничение смещаемости образования, редко - болезненность при пальпации. Явления пареза мимической мускулатуры у детей и подростков редки, в отличие от взрослых пациентов. Чаще дети жалуются на явления дискомфорта в околоушно-жевательной области.

Ацинозно-клеточный рак, цилиндрома имеют клиническую картину схожую с плеоморфной аденомой.

Злокачественные опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы, несмотря на медленное течение, довольно рано инфильтрируют слизистую глотки.

Следует отметить, что злокачественные опухоли СЖ в детском возрасте, в отличие о взрослых, характеризуются медленным ростом, крайне редко дают метастазы и при правильном лечении имеют хороший прогноз.

К наиболее частым клиническим проявлениям как доброкачественных, так и злокачественных опухолей СЖ у детей относится наличие пальпируемого безболезненное узлового образования в проекции пораженной железы плотно-эластической консистенции, не спаянного с кожей, подвижного при пальпации. Практически не наблюдаются такие симптомы, как парез мимической мускулатуры, инфильтрация кожи, описываемые у взрослых. Заболевание у детей характеризуется длительным, торпидным течением с крайне низкой потенцией к метастазированию и от обнаружения образования пациентом до его попадания в специализированное учреждение проходит в среднем 19 месяцев при доброкачественных процессах и 13 месяцев при злокачественных опухолях [1,2,3,4].

Клиническое течение опухолей СЖ зависит от локализации, распространенности и морфологического вида. Как правило, развитие доброкачественных и даже злокачественных опухолей СЖ отличается довольно медленным клиническим течением. Новообразования могут быть расположены поверхностно или в глубоких отделах СЖ. Чаще других развиваются смешанные опухоли, преимущественно в околоушной СЖ, поражение всегда только с одной стороны. Опухоль безболезненна, относительно подвижна, кожа над ней не изменена, консистенция плотно-эластическая. В детском возрасте встречается мукоэпидермоидный рак, обладающий своеобразным клиническим течением. Опухоль в большей степени встречается у девочек и чаще поражает поднижнечелюстную, околоушную СЖ. В отличие от смешанных опухолей отмечается инфильтрация кожи, ограничение смещаемости, выраженная плотность новообразований, иногда болевой синдром. В ряде наблюдений опухоль достигает значительных размеров и обладает инфильтративным ростом. Особенность мукоэпидермоидных раков – выраженная тенденция к рецидивированию, несмотря на проведение радикальных операций. Ацинозноклеточные опухоли СЖ являются крайне редкими наблюдениями в детском возрасте. По клинике трудно дифференцировать этот вариант со смешанной опухолью, аденокарциномой или аденокистозной карциномой (цилиндрома), которые также редко встречаются у пациентов детского возраста. Аденокарцинома и цилиндрома чаще поражает малые СЖ.  Выявляемость этих новообразований часто на ранних стадиях развития, так как пациенты обращают внимание, прежде всего на чувство дискомфорта в полости рта при приеме пищи и разговоре. Опухоли поднижнечелюстной СЖ обладают аналогичным клиническим течением, но в отличие от околоушной железы значительно чаще принимаются за воспалительные изменения, сиалоадениты и банальные лимфадениты. Знания о доброкачественных новообразованиях и неопухолевых процессах имеют большое значение, прежде всего с точки зрения дифференциальной диагностики со злокачественными поражениями СЖ.

Среди доброкачественных новообразований наибольшее клиническое значение имеют плеоморфная и мономорфная аденома, среди неэпителиальных опухолей преобладают гемангиома и лимфангиома. Плеоморфная аденома составляет до 70% всех доброкачественных опухолей СЖ, поражает в основном околоушную СЖ. Источником гистогенеза опухоли является камбий выстилки вставочных протоков или стволовые клетки протокового эпителия, которые могут дифференцироваться как в направлении эпителия, так и миоэпителия. Факторы, определяющие направление дифференцировки опухолевых клеток, остаются не выясненными. При гистологическом исследовании в этой опухоли выделяют мезенхимоподобный, эпителиальный, миоэпителиальный, хондроидный компоненты. В зависимости от преобладания того или иного компонента выделяют следующие структурные варианты: «классический», с преобладанием мезенхимоподобного компонента, с преобладанием эпителиального компонента, с преобладанием миоэпителиального компонента. Прогностически неблагоприятными морфологическими признаками является вариант плеоморфной аденомы с преобладанием мезенхимоподобного компонента, неравномерностью выраженности капсулы опухоли, её истончение, наличие опухолевых клеток в самой капсуле, наличие ангиоматозного компонента. Выделяют отдельно, так называемую, ювенильную плеоморфную аденому. При морфологическом исследовании для этой опухоли характерна высокая клеточность, наличие эпителиальных и миоэпителиальных клеток, эмбриональных структур, напоминающих СЖ плода конца 3-го месяца беременности. Среди злокачественных новообразований СЖ в детском возрасте наиболее часто встречается мукоэпидермоидный рак [3,4,19,24,26,27]. Опухоль чаще поражает детей старше 10 лет, в мировой литературе описаны лишь единичные наблюдения у детей младшего детского возраста. Как правило, опухоль развивается в околоушной СЖ (90% случаев), поражение подчелюстной железы наблюдается у 7,7% детей. Из малых слюнных желез поражаются железы мягкого неба. Источником происхождения опухоли является эпителий междольковых и крупных выводных протоков, которые не содержат миоэпителиальных клеток. Микроскопически мукоэпидермоидный рак характеризуется наличием эпидермоидных и слизеобразующих клеток. Кроме того, в опухоли могут присутствовать промежуточные клетки, клетки крупных размеров, со светлой оптически пустой цитоплазмой. В зависимости от преобладания тех или иных клеток, гистоархитектоники выделяют следующие варианты мукоэпидермоидного рака: кистозный; онкоцитарный; светлоклеточный (характерен для поражения малых слюнных желез). По степени дифференцировки, которая определяется соотношением муцинозного и плоскоклеточного компонента, преобладанию солидного или кистозного типов строения выделяют: высокодифференцированный мукоэпидермоидный рак (господствуют слизеобразующие бокаловидные клетки – более 50% и кисты, ядерный полиморфизм отсутствует, митозы редки, опухоль обладает инфильтрирующим ростом); низкодифференцированный мукоэпидермоидный рак (больше эпидермоидного компонента, слизеобразующих клеток меньше 10%, выражен ядерный полиморфизм и часты митозы) [3,4,19,24,26,27]. Ацинозноклеточная карцинома (ацинозноклеточная аденокарцинома) является крайне редкой злокачественной опухолью у детей и встречается менее чем в 3% случаев, в большинстве случаев поражает околоушную СЖ и чаще выявляется у девочек в возрасте 10 – 15 лет (соотношение мальчиков к девочкам 2:3). В отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные описания детей с ацинозноклеточным раком околоушной СЖ, так по данным Tucci FM Bianchi PM, Bottero и соавт. 1993 г. в мировой литературе описано не более 35 случаев ацинозноклеточного рака у детей до 16 лет, Spafford P.D., Mintz D.R., Hay J. и соавт (1991) приводят описание 25 случаев данной опухоли у детей [46], наблюдавшихся в British Columbia Cancer Agency (BCAA) за период с 1958-1990-й год [45]. Гистологически ацинозно-клеточная карцинома представляет собой эпителиальную, высокодифференцированную опухоль, клетки которой сохранили ацинарную дифференцировку. Признаки клеточной атипии и митозы редки. При имуногистохимическом исследовании определяется экспрессия цитокератина, трансферина, CD 15. Строма опухоли выражена незначительно, иногда с признаками фиброза и петрификатов. Как правило, определяется лимфоидная инфильтрация, что нередко затрудняет цитологическую дифференциацию от аденолимфомы. В раннем детском возрасте опухоли СЖ чаще являются врожденными и в основном представлены особыми гистологическими формами, таким как сиалобластома, ювенильная плеоморфная аденома и опухоль, описанная Dehner. L.P., Valbuena L., и соавт. 1994 г. под названием salivary gland anlage tumor или congenital pleomorphic adenoma – врожденная плеоморфная аденома. Сиалобластома была описана так же под названием аденокистозной карциномы, мономорфной аденомы и эмбриомы (Brandwein M., Al-Naeif N.S., Manwani D. и соавт. (1999). Опухоль, как правило, является врожденной или диагностируется в первые месяцы жизни ребенка. Наиболее часто поражает околоушную СЖ, реже локализуется в малых СЖ мягкого неба. Имеет специфическую гистологическую картину, характеризующуюся наличием примитивных плоскоклеточных эпителиальных гнезд, имуногистохимически выявляется экспрессия опухолевыми клетками цитокератина, виментина и S-100 протеина. Опухоль Денера часто является врожденной, обычно возникает в области средней линии носоглотки как вырост на ножке и имеет своеобразную клиническую картину, которая будет описана ниже. Образование напоминает развивающуюся СЖ и, по мнению ряда авторов, является скорее гамартомой, чем истинной опухолью. Микроскокопически опухоль имеет общие структурные особенности сиалобластомы, но отличается большим количеством примитивной мезенхимы, превосходящей эпителиальный компонент.

1.7 Стадирование опухолей СЖ

Общепринятой классификации опухолей СЖ не существует до сих пор. В настоящее время для оценки распространенности опухолевого процесса используется система стадирования, рекомендованная ВОЗ в 2003 году. Классификация учитывает размеры первичной опухоли, наличие/отсутствие пареза мимической мускулатуры, фиксацию опухоли. Классификация первоначально была разработана для опухолей околоушной СЖ, однако в настоящее время применяется для опухолей всех больших СЖ.

Т_Х – оценка первичной опухоли невозможна

Т0 – первичная опухоль не обнаружена

Т1 – опухоль размерами менее 2 см в наибольшем измерении и не выходит за пределы железы^*

Т2 – опухоль размерами 2,1-4 см в наибольшем измерении и не выходит за пределы железы^*

Т3 – опухоль размерами более 4 см в наибольшем измерении и/или выходит за пределы железы^*

Т4а – опухоль распространяется на кожу, нижнюю челюсть, наружный слуховой канал и/или лицевой нерв (возможно радикальное удаление опухоли)

Т4b – опухоль поражает основание черепа и/или крыловидный отросток клиновидной кости и/или сдавливает сонную артерию (радикальное удаление опухоли невозможно).

^* - распространение опухоли за пределы железы сопровождается макроскопическими признаками поражения мягких тканей. Изолированные микроскопические признаки поражения мягких тканей в данной классификации не свидетельствуют о распространении опухоли за пределы тканей железы.

Поражение регионарных лимфатических узлов при опухолях больших СЖ встречается достаточно редко и во многом определяется гистологическим строением и размерами новообразования. Увеличение степени злокачественности сопровождается повышением вероятности поражения регионарных лимфатических узлов. Распространение имеет определенные закономерности – сначала отмечают поражение узлов внутри железы, затем узлов в прилегающих тканях (например, околоушных или поднижнечелюстных), а впоследствии – верхних и нижних яремных лимфатических узлов. Инфильтрация заглоточных узлов, равно как и двустороннее поражение узлов встречается редко.

NX – состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно

N0 – метастазов в регионарных лимфатических узлах нет

N1 – метастазы в один ипсилатеральный узел диаметром не более 3 см в наибольшем измерении

N2 – метастазы в один ипсилатеральный узел диаметром 3,1-6 см в наибольшем измерении, либо метастазы в несколько ипсилатеральных узлов, ипсилатеральные и контралатеральные лимфатические узлы или только контралатеральные лимфатические узлы диаметром не более 6 см в наибольшем измерении

N2a - метастазы в один ипсилатеральный узел диаметром 3,1-6 см в наибольшем измерении

N2b - метастазы в несколько ипсилатеральных узлов диаметром не более 6 см в наибольшем измерении

N2c – метастазы в билатеральные или контралатеральные лимфатические узлы диаметром не более 6 см в наибольшем измерении

N3 – метастазы в регионарные лимфатические узлы более 6 см в наибольшем измерении

Наиболее частым местом отдаленного метастазирования опухолей СЖ являются легкие.

МХ – наличие отдаленных метастазов оценить невозможно

М0 – отдаленных метастазов нет

М1 – наличие отдаленных метастазов

Группировка по стадиям	Т	N	M
0	Tis	N0	M0
I	T1	N0	M0
II	T2	N0	M0
III	T3	N0	M0
	T1, T2, T3	N1	M0
IVА	T1, T2, T3	N2	M0
	Т4А	N0, N1, N2	M0
IVВ	Т4В	Любая N	M0
	Любая Т	N3	M0
IVС	Любая Т	Любая N	M1

Пример формулировки диагноза: Аденокарцинома слюнной железы. T2NoMo (стадия II)

2. Диагностика

Для диагностики новообразований СЖ у пациентов детского возраста необходимо использовать весь комплекс диагностических мероприятий: осмотр и пальпацию, ультразвуковое  и  цитологическое исследования, рентгенографию с контрастированием (сиалография), в ряде случаев необходимо использовать компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), особенно при значительной распространенности опухолевого процесса, при поражении глоточного отростка околоушной СЖ, УЗ эхографию околоушно-жевательной области, подчелюстного треугольника и других отделов шеи. Рецидивные опухоли у пациентов детского возраста, при небольших размерах рецидива, не выявляются при стандартном ультразвуковом обследовании. В этих случаях достаточно информативным является радиоизотопное исследование, позволяет заподозрить рецидив заболевания на ранней стадии, когда еще отсутствуют четкие эхографические признаки. Если анализ клинических данных позволяет заподозрить опухоль СЖ, то необходимо последовательное применение визуализирующих и инструментальных методов диагностики для постановки правильного диагноза. В диагностике опухолей СЖ на дооперационном этапе можно не только выявить опухоль и определить её точную локализацию и соотношение с окружающими структурами, но и в большинстве случаев установить ее морфологическую принадлежность и таким образом ответить на главный вопрос является ли данный процесс доброкачественным или злокачественным. К сожалению, существующие методы инструментальной диагностики используются без учета их информативности. Существующие алгоритмы диагностического поиска предполагают последовательное применение ультразвуковой томографии, ТПАБ опухоли с последующим цитологическим исследованием в ряде случаев компьютерной или магниторезонансной томографии [1,3,4,10,12,17,33,35,37].

Клиническое течение заболевания довольно медленное. В связи с этим возможны ошибки в правильной интерпретации диагноза врачами. После изучения информативности каждого метода и проведения сравнительного анализа возможностей всех методов в решении комплекса диагностических задач с учетом риска осложнений выявлен оптимальный алгоритм диагностического поиска при подозрении на опухоль СЖ у ребенка.

Оптимальным алгоритмом диагностического поиска злокачественных и доброкачественных опухолей СЖ у пациентов детского возраста является:

1) сбор анамнеза, анализ данных клинического осмотра;

2) УЗВТ, ТПАБ под контролем УЗВТ с последующим цитологическим исследованием;

3) КТ или МРТ для уточнения топики процесса при больших размерах опухоли или рецидиве заболевания;

4) Гистологическое и иммуногистохимическое исследование удаленного материала.

Методы обследования пациентов детского возраста с подозрением на опухоль слюнной железы:

1. Оценка субъективных ощущений пациента и сбор данных анамнеза.

2. Оценка визуальных данных.

3. Проведение физикальных методов обследования.

4. Проведение ультразвуковой диагностики.

5. Проведение цитологической диагностики (пунктат опухолевых узлов слюнной железы и результаты ТПАБ измененных лимфатических узлов).

6. Проведение радиоизотопной диагностики.

7. Проведение рентгенологической диагностики.

Главными задачами обследования являются:

1) подтверждение (верификация) диагноза «опухоль СЖ», желательно определение характера опухолевого процесса, формы и варианта;

2) выявление и определение степени местного распространения опухоли (регионарные метастазы);

3) выявление и определение степени отдаленного распространения опухоли (отдалённые метастазы).

Дифференциальную диагностику опухолей СЖ необходимо проводить с кистами, воспалительными процессами, актиномикозом, туберкулезом, неспецифическими лимфаденопатиями. Нельзя также упускать из вида возможность метастатического поражения околоушных, подчелюстных и верхних югулярных лимфатических узлов, при других злокачественных новообразованиях, в первую очередь при раке носоглотке и ретинобластоме.

2.1. Жалобы и анамнез

Пациенты замечают наличие безболезненного узлового образования, когда оно достигает 1-2 см, в области околоушной СЖ. Но могут быть жалобы на чувство дискомфорта в полости рта при приеме пищи и разговоре. Первоначально почти во всех случаях наличие объемного процесса расценивается как околоушный лимфаденит или неспецифический паротит, и дети получают противовоспалительную терапию и физиотерапевтическое лечение.

Сбор анамнеза: опрос родителей и пациента (если позволит возраст); учет жалоб ребенка, места жительства до появления признаков заболевания, случаев онкологических заболеваний среди родственников, вредные воздействия на организм матери во время беременности и на ребенка, указаний на врожденный характер заболевания.

• При осмотре и опросе пациента рекомендуется обратить внимание на наличие сопутствующей челюстно-лицевой патологии, возможные пороки развития челюстно-лицевой области [1,3,4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

• При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на случаи опухолей СЖ в семье и у ближайших родственников [1,3,4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

• При расспросе родителей и пациента рекомендуется обратить внимание на время появления деформации лица, подчелюстной области, скорость внешних изменений, наличие жалоб [1,3,4].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

2.2. Физикальное обследование

Если врач-педиатр (или другой специалист) подозревает по результатам наружного осмотра и пальпации узловое поражение СЖ, то необходимо направить пациента в специализированную клинику (клинику челюстно-лицевой хирургии или детский онкологический центр).

• Рекомендуется провести наружный осмотр, измерения роста, массы тела, уровня физического развития [1,2,3,4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется провести пальпацию околоушной или подчелюстной СЖ, оценить подвижность узла, выявить наличие или отсутствие инфильтрации в области опухоли СЖ, оценить величину, подвижность лимфатических узлов шеи [1,2,3,4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется обратить внимание на наличие и выраженность нарушения функции лицевого нерва (парез, паралич), затруднения глотания [1,2,3,4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3. Лабораторная диагностика

• Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор, фосфор, кальций), общий анализ мочи [1,2,3,4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется провести цитологическое исследование пунктата опухолевой ткани или исследование пунктата лимфатического узла при подозрении на метастатическое поражение [1,2,3,4,17].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Цитологическое исследование завершает комплексную диагностику.

• При наличии у пациента готовых стекол и блоков (биопсия проведена по месту жительства) рекомендуется выполнить пересмотр имеющегося морфологического материала в условиях экспертного патоморфологического отделения.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

• Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) опухолей СЖ рекомендовано для оценки прогноза заболевания [24,39].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При иммуногистохимическом исследовании (ИГХ) исследовании определяется экспрессия цитокератина и эпителиального мембранного антигена. S-100 протеин отрицателен. Опухоли СЖ представляют собой чрезвычайно гетерогенную по гистологическому строению группу новообразований. Впервые Zarbo и соавт в 1986 выявили экспрессию S100 в ряде  опухолей слюнных желез, затем Domagala и соавт, 1988 определили экспрессию кератина и виментина. Da Cruz Perez DE, Pires FR и соавт. 2004 г. провели иммуногистохимичское исследование гистологических препаратов 53 детей находившихся на лечение в период с 1953-1997 год в Hospital do Cancer A.C. Camargo [39]. Определялась экспрессия p53, PCNA, Ki-67, c-erbB-2, bcl-2, и CEA. В результате проведенного исследования не было выявлено корреляции между прогнозом заболевания и наличием вышеуказанных белков. С другой стороны Skalova A, Leivo I, и соавт. 1994 году исследовали экспрессию Ki-67 у 30 больных с ацинозно-клеточным раком и получили следующие результаты. У 13 больных с индексом Ki-67 выше 5% развился рецидив заболевания, при этом трое из них с индексом Ki-67 56,2%, 16,6% и 7,8% погибли от прогрессии заболевания. 17 пациентов с индексом Ki-67 ниже 5% живы без признаков болезни в течение 30 лет. Интересными представляются работы по изучению экспрессии pRb2/p130, p107, E2F4, p27, и PcNAв. Так Russo G, Zamparelli A и соавт. обнаружили связь между цитоплазматической экспрессией pRb2/p130 степенью дифференцировки опухоли и наличием метастазов: более высокие уровни экспрессии белка pRb2/p130 наблюдаются в низкодифференцированных опухолях с высокой потенцией к метастазированию что, несомненно, свидетельствует о важной роли данного белка в патогенезе и прогрессии опухолей СЖ.

2.4. Инструментальная диагностика

• Рекомендуется выполнить УЗИ околоушных, подчелюстных областей лица для выявления опухолевого образования в больших СЖ, оценить его локализацию, связь с капсулой железы, возможное распространение на соседние анатомические структуры, при возможном поражении малых СЖ – действия аналогичные, как и при опухолях больших СЖ. Необходимо оценить наличие или отсутствие изменений в регионарных лимфатических узлах, что может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и объема хирургического лечения [47,48].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: На первом этапе пациенту с подозрением на опухоль СЖ необходимо проведение ультразвуковой томографии. Данный метод абсолютно безопасен для пациента, безболезненный и позволяет достаточно точно определить локализацию образования, структуру, его размеры, а так же оценить состояние регионарных лимфатических узлов. Ультразвуковое исследование является чувствительным методом диагностики опухолей СЖ даже при малом размере и непальпируемости образования. Практически все опухоли СЖ гипоэхогенны по сравнению с окружающей паренхимой. Чувствительность сонографии очень высока и по некоторым данным (Gritzman Am. J. Roentg, 1989) равна 100%, что выше результатов неконтрастной компьютерной томографии [47]. Дифференциация внутрижелезистых и внежелезистых поражений возможна в 98% случаев. Сонографическим критерием злокачественного образования является отсутствие четко определяемых границ. Эхоструктура образования в СЖ не может быть использована для разграничения гистологических вариантов опухоли, однако некоторые объемные поражения создают довольно типичную сонографическую картину. Так, например, плеоморфная аденома определяется в виде очага пониженной эхогенности округлой или овальной формы с четкими контурами, неоднородной структура за счет включений средней эхогенности. Цветное допплеровское картирование используется в качестве дополнительного метода в разграничении доброкачественных и злокачественных опухолей.

Диагностическими критериями являются:

1) степень внутриопухолевой васкуляризации (для злокачественных опухолей характерно увеличение внутриопухолевого кровотока, при этом артериальная скорость значительно выше;

2) данные пульсового кровотока (при скорости кровотока более 60 см/сек можно заподозрить наличие злокачественной опухоли) [47,48].

• Рекомендуется выполнить ТПАБ узла(ов) СЖ и измененных лимфатических узлов шеи для постановки цитологического диагноза и оценки регионарного метастазирования.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Метод очень важен для дифференциальной диагностики опухолевого и не опухолевого поражения [1,3,4,10,12,17,38]. Для верификации морфологического диагноза необходимо проводить ТПАБ образования под ультразвуковым контролем. Цитологическое исследование имеет достаточно высокую чувствительность, как в определении доброкачественной (89,3%) или злокачественной природы новообразования (57,1%), так и в ряде случаев – при установлении морфологической структуры опухоли. Однако следует отметить, что, учитывая разнообразие морфологических форм опухолей СЖ у пациентов детского возраста, цитологическая диагностика нередко бывает затруднительна и во многом диагностическая ценность и чувствительность данного исследования определяется опытом специалистов той медицинской организации, в котором оно выполняется. Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТПАБ) под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием во многих случаях позволяет установить характер образования в СЖ. Чувствительность и специфичность данного метода варьирует, по данным различных авторов, от 86% до 97% и во многом определяется опытом врачей, которые проводят ТПАБ и цитологическое исследование. Под контролем ультразвукового датчика более уверенно можно провести аспирационную пункцию подозрительных участков СЖ, с последующим цитологическим исследованием. Процедура является достаточно безболезненной и хорошо переносится, как взрослыми, так и детьми. Достоверная информация о типе опухоли позволяет выработать оптимальную хирургическую тактику и избежать неожиданностей во время операции, поэтому мы считаем проведение ТПАБ при опухолях СЖ обязательной диагностической процедурой. Кроме того, ТПАБ очень важна для проведения дифференциальной диагностики между опухолевым и неопухолевым поражением СЖ, а большинство пациентов с неопухолевым поражением СЖ могут быть вылечены без операции. Однако отсутствие в пунктате указаний на наличие злокачественных клеток зачастую не является абсолютно достоверным. В связи с этим бывает необходимым проведение открытой биопсии, с морфологическим исследованием, после чего определяется оптимальная тактика хирургического или другого вида лечения [1,3,4,10,12,17,38].

• Рекомендуется выполнить КТ ротоглотки и органов шеи для выявления опухолевого образования в больших СЖ, оценки локализации образования, связи с капсулой железы, возможного распространения на соседние анатомические структуры.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: КТ позволяет оценить наличие или отсутствие изменений в регионарных лимфатических узлах, особенно при их связи с магистральными сосудами шеи, что может иметь решающее значение в определении хирургической тактики [20,21,23,29]. Компьютерная томография не имеет существенных преимуществ по сравнению с ультразвуковым исследованием на аппарате экспертного класса и должна выполняться в следующих случаях:

1. дифференциальная диагностика внутри и внежелезистой локализации объемного процесса (особенно при опухоли глоточного отростка околоушной СЖ);
2. локализация образования в СЖ и его связь с лицевым нервом (вовлечение в опухолевый процесс лицевого нерва редко, но наблюдается при опухолях СЖ у детей, в некоторых случаях приходится выполнять резекцию нерва или его ветвей [9,10]) и окружающими структурами – костями черепа, глоткой, магистральными сосудами, что невозможно при обычном ультразвуковом исследовании;
3. поражение глоточного отростка околоушной СЖ;
4. рецидивные опухоли любых размеров, когда обычное ультразвуковое исследование мало информативного из-за выраженного рубцового процесса из-за предыдущего оперативного вмешательства [20,21,23,29].

• Рекомендуется выполнить сиалосцинтиграфию с ^99mTc и ⁶⁷Ga для определения состояния слюнных протоков, их сдавления, оттеснения, выявления дефектов наполнения, разрушение паренхимы СЖ и протоков. Метод позволяет судить о синтопии СЖ. [33,35].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Метод редко используется у пациентов детского возраста в связи с инвазивным характером исследования. Сиалосцинтиграфия с ^99mTc и ⁶⁷Ga имеет свое значение в диагностике опухолей СЖ у взрослых больных, так доброкачественные опухоли (кроме опухоли Вартина) в 80% проявляются при сиалосцинтиграфии, как холодные очаги. Сцинтиграфия у взрослых больных с мукоэпидермоидной опухолью околоушной СЖ чаще имеет следующие проявления: низкодифференцированные опухоли определяются, как очаговый дефект накопления при сцинтиграфии с ^99mTc, а высокодифференцированные опухоли - в виде «горячего» очага при использовании ^99mTc, тогда как применение ⁶⁷Ga чаще не дает очага накопления изотопа. Остальные злокачественные опухоли проявляются как «холодные» очаги и дефекты изображения. Сиалография проводится путем введения контрастного вещества в протоки слюнных желез с последующим рентгенологическим исследованием. В паренхиматозной фазе выявляется дефект контрастирования, соответствующий размерам новообразования, структура паренхимы неоднородна. В экскреторной фазе определяется задержка выведения контрастного вещества из окружающих образование отделов паренхимы и внутрижелезистых протоков. Данный метод позволяет определить состояние слюнных протоков, их сдавление, оттеснение, дефекты наполнения, разрушение паренхимы СЖ и протоков, позволяет судить о синтопии СЖ [33,35].

• Рекомендуется выполнить КТ органов грудной клетки для исключения метастатического поражения легких [33,35,37].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

• В сложных для диагностики случаях рекомендуется выполнить МРТ ротоглотки, органов шеи, с усилением сигнала, при распространении опухоли в глоточном отростке околоушной СЖ или при инфильтрирующем характере роста опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Магнитно-резонансная томография имеет свои преимущества по сравнению с обычным ультразвуковым исследованием и должна выполняться в следующих случаях:

1) первичная опухоль огромных размеров, когда необходимо уточнить связь образования с окружающими структурами – кости черепа, глотка, магистральные сосуды, что невозможно при обычном ультразвуковом исследовании;

2) поражение глоточного отростка околоушной СЖ;

3) рецидивные опухоли любых размеров, когда обычное ультразвуковое исследование мало информативного из-за выраженного рубцового процесса [33,35,37].

• Рекомендуется выполнить радиоизотопное исследование с технецием и технетрилом для исключения или подтверждения метастатического поражения костной системы, оценить поражение мягких тканей [33,35].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Радиоизотопные исследования (РИД) костной системы и мягких тканей часто не имеют большой диагностической значимости при первичных локальных опухолях, однако проведение радиоизотопного исследования костной системы очень важно для исключения скрытых костных метастазов злокачественных опухолей СЖ при первичном процессе, во время динамического наблюдения за больным, так и при подозрении на рецидив в костной системе. РИД мягких тканей позволяет диагностировать рецидив еще тогда, когда еще отсутствуют четкие эхографические признаки заболевания [33,35].

3. Лечение

3.1. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение – основной метод лечения опухолей СЖ у пациентов детского возраста, оно должно выполняться опытными хирургами, которые входят в состав мультидисциплинарной команды специалистов, специализирующихся на соответствующих операциях, оперирующих ежегодно большое число пациентов, включая первичные случаи заболевания и повторные операции.

Цель лечения: выздоровление, улучшение выживаемости больных в запущенных стадиях.

Показание к госпитализации: проведение оперативного лечения.

Критерии для проведения хирургического лечения опухолей слюнных желёз:

1. Согласие родителей или законных опекунов на проведение хирургического лечения;
2. Согласие пациента при достижении им возраста 15 лет;
3. Наличие заключения врача-детского онколога;
4. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций;
5. Отсутствие признаков течения тяжелой инфекции;
6. Отрицательный тест на беременность у девушек старше 12 лет;
7. Отсутствие аллергической реакции на препараты для местной анестезии и общего наркоза.

Осложнения лечения опухолей слюнных желез у пациентов детского возраста

Среди осложнений хирургического лечения опухолей СЖ необходимо выделить следующие:

1) парез мимической мускулатуры в раннем послеоперационном периоде;

2) паралич мимической мускулатуры;

3) слюнные свищи;

4) ушно-височный синдром Люси–Фрей (комплекс вегетативных расстройств в околоушной области: гипергидроз, покраснение, потепление и гиперестезия кожи. Обычно возникает у больных во время еды. Причина - послеоперационное рубцевание ушно-височного нерва и симпатических волокон, идущих к сосудам и потовым железам по механизму аберрантной регенерации).

Необходимо отметить, что во многом процент осложнений зависит от размеров образования околоушной СЖ, его соотношения с основным стволом и ветвями лицевого нерва, опытом того лечебного учреждения, в котором оперируется больной [3,4].

• Рекомендуется выполнить оперативный этап лечения, который включает полное удаление опухоли СЖ (тотальное, субтотальное удаление или резекцию железы) и пораженных лимфатических узлов шеи.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии: Основным методом лечения опухолей СЖ у пациентов детского возраста является хирургический метод, так как большинство злокачественных опухолей СЖ проявляют резистентность к лучевой терапии и к химиотерапии. Минимальным объемом вмешательства на СЖ следует считать резекцию [1,2,3,4,6,9,10,12,15,16,20,21,22,31]. Подход к решению вопроса об объеме хирургического вмешательства зависит от морфологического строения опухоли, стадии заболевания, локализации и количества опухолевых узлов и объема поражения лимфатического коллектора шеи. При небольших размерах новообразований и при поверхностном их расположении производится резекция СЖ. При более глубокой локализации и более обширном поражении целесообразно проведение субтотальной резекции в плоскости ветвей лицевого нерва. В случаях рецидивов и при опухолях больших размеров проводится паротидэктомия, при этом отмечаются существенно более значительные трудности при выделении ветвей лицевого нерва. В некоторых случаях производится резекция глоточного отростка околоушной СЖ. При этом используется подчелюстной разрез кожи, тупым путем выделяется опухоль от глоточной стенки, основания черепа, окружающих тканей, вывихивается в рану и производится резекция. При небольших новообразованиях возможно проведение резекции или субтотальной резекции околоушной СЖ, при опухолях больших размеров необходимо проведение паротидэктомии, необходимо стараться, по возможности, сохранить лицевой нерв. Нередко большие сложности возникают при необходимости радикального удаления опухоли и одновременном сохранении ствола лицевого нерва и его ветвей. Открытым остается вопрос о необходимости проведения профилактической шейной лимфодиссекции с целью выявления скрытого метастазирования. В настоящее время, однако, большинство авторов считает не целесообразным проведение профилактической шейной лимфодиссекции для выявления скрытого метастазирования при высоко-дифференцированных опухолях, особенно у пациентов детского возраста из-за редкого лимфогенного метастазирования [1,2,3,4,6,9,10,12,15,16,20,21,22,31].

• При доброкачественной опухоли околоушной СЖ оперативное вмешательство в объеме субтотальной резекции железы рекомендовано при:

1) при расположении опухоли в одном из полюсов железы;

2) небольших размерах образования.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

• При доброкачественной опухоли околоушной СЖ оперативное вмешательство в объеме паротидэктомии рекомендовано при: 

1) расположение опухоли в глоточном отростке околоушной слюнной железы;

2) больших размерах опухоли;

3) рецидиве заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При всех операциях должно быть четкое представление о взаимоотношении между опухолью и ветвями лицевого нерва. А.И. Пачес рекомендовал при паротидэктомии вначале мобилизовать задний край околоушной СЖ и выделять основной ствол лицевого нерва. При расположении опухоли в позадичелюстной области, когда она прикрывает основной ствол лицевого нерва, операцию следует начинать со стороны периферических ветвей лицевого нерва [10].

• При плеоморфной аденоме операции в объеме энуклеации опухоли не рекомендуются даже при небольших размерах образования в связи с высокой частотой рецидивов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Индивидуальный подход необходим при лечении рецидивов плеоморфной аденомы, после нерадикальных оперативных вмешательств. Как правило, рецидивы развиваются медленно, представлены в виде мультифокального поражения и диагностируются спустя значительный промежуток времени после первичного хирургического вмешательства. Мультифокальность поражения, выраженный рубцовый процесс нередко затрудняют выделение и сохранение лицевого нерва и его ветвей при повторных оперативных вмешательствах. Лучевая терапия при рецидивах плеоморфной аденомы в послеоперационном периоде проводится при наличии хотя бы одного из перечисленных ниже неблагоприятных факторов: 1) мультифокальное поражение; 2) наличие опухолевых клеток в крае резекции по данным планового гистологического исследования; 3) рецидив опухоли в глубокой доле околоушной СЖ [5,6,12].

• При доброкачественной опухоли поднижнечелюстной СЖ рекомендовано ее удаление в фасциальном футляре подчелюстного треугольника; малые СЖ рекомендовано удалять не классически, а в зависимости от локализации и степени распространенности.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

• При злокачественной опухоли околоушной СЖ оперативное вмешательство в объеме субтотальной резекции железы рекомендовано при:

1) расположении опухоли в одном из полюсов железы;

2) небольших размерах образования.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

• При злокачественной опухоли околоушной СЖ оперативное вмешательство в объеме паротидэктомии рекомендовано при:

1) расположении опухоли в толще железы;

2) расположение опухоли в глоточном отростке околоушной СЖ;

3) больших размерах опухоли;

4) рецидиве заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При всех операциях должно быть четкое представление о взаимоотношении между опухолью и ветвями лицевого нерва. А.И. Пачес рекомендовал при паротидэктомии вначале мобилизовать задний край околоушной СЖ и выделять основной ствол лицевого нерва. При расположении опухоли в позадичелюстной области, когда она прикрывает основной ствол лицевого нерва, операцию следует начинать со стороны периферических ветвей лицевого нерва [10].

• Категорично не рекомендованы операции в объеме энуклеации опухоли злокачественном процессе в СЖ.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

3.2. Химиотерапия

Химиотерапия при опухолях СЖ бесперспективна, исключением является только паллиативное лечение, когда оперативное лечение не может быть проведено, при наличии не операбельной опухоли и/или отдалённых метастазов.

Химиотерапия опухолей СЖ у пациентов детского возраста проводится только после оперативного лечения (адъювантная терапия), при нерадикальности проведенной операции или при рецидиве заболевания!

Критерии начала химиотерапевтического лечения опухолей слюнных желёз:

1. Наличие гистологического заключения
2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций;
3. Возраст пациента от 3 до 18 лет;
4. Уровень лейкоцитов выше 2000 или 2х10⁹, тромбоцитов выше 75х10^9;
5. Отсутствие признаков течения тяжелой инфекции;
6. Отрицательный тест на беременность у девушек старше 12 лет;
7. Отсутствие аллергической реакции в анамнезе;
8. Согласие родителей или законных опекунов на проведение химиотерапевтического лечения;
9. Согласие пациента при достижении ребенком возраста 14 лет.

• При неоперабельных новообразованиях рекомендована дистанционная гамма-терапия.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Системная полихимиотерапия с использованием таких препаратов как доксорубицин**, цисплатин**, блеомицин**, метотрексат** и др. не эффективна.

3.3 Лучевая терапия

Показания к ЛТ при злокачественных опухолях СЖ:

1) неоперабельность новообразования на первом этапе без выраженных косметических или функциональных дефектов;

2) прорастание опухолью окружающих тканей (основание черепа, мягкие ткани лица);

3) поражение глубокой доли околоушной СЖ;

4) разрыв опухоли во время операции;

5) наличие опухолевых клеток по краю резекции [1,3,4,5,6,13,15,16,20].

Послеоперационная ЛТ показана при наличии хотя бы одного из перечисленных ниже неблагоприятных факторов:

1) вовлечение в опухолевый процесс лицевого нерва и сохранение его во время удаления образования;

2) большие размеры новообразования (более 4 см.);

3) прорастание опухолью окружающих тканей (основание черепа, мягкие ткани лица);

4) поражение глубокой доли околоушной СЖ;

5) разрыв опухоли во время операции.

При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы проводится комбинированное лечение с включением в зону облучения регионарного лимфатического коллектора шеи с последующим фасциально-футлярным иссечением лимфатических узлов и клетчатки шеи на стороне поражения.

Показания к ЛТ включают:

а) низкодифференцированный характер первичной опухоли;

б) наличие метастазов в области шеи;

 в) проведение операции не в пределах здоровых тканей;

г) большой остаток опухоли после операции;

д) наличие гистологических признаков агрессивного характера опухоли, к примеру, периневральная инвазия, типичная для аденокистозного рака;

е) инвазия опухоли в сосуды или лимфатические узлы;

ж) местное экстрагландулярное распространение на мягкие ткани;

з) неоперабельность [5,6,13].

• Рекомендуется провести лучевую терапию (ЛТ) пациенту детского возраста со злокачественной опухолью СЖ только в следующих случаях:

1) с паллиативной целью (при метастазах в кости, легкие);

2) при невозможности проведения радикального удаления опухоли;

3) при наличии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов [5,6,13].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Большинство злокачественных опухолей СЖ не чувствительны к лучевой и химиотерапии, в связи с чем, основной метод их лечения – радикальная онкохирургия. Тем не менее, для лечения злокачественных новообразований СЖ нередко используется комбинированный метод,  с применением на первом этапе дистанционной гамма-терапии, а не только хирургический метод лечения. Однако, учитывая то, что злокачественные опухоли СЖ у детей, как правило, высокодифференцированные (мукоэпидермоидный рак, ацинозно-клеточный рак) большинство специалистов считает, что на первом этапе необходимо проведение оперативного вмешательства, без предоперационной ЛТ. Комбинированный подход в лечении злокачественных опухолей СЖ объясняется невозможностью, у большого количества больных, провести радикальное удаление опухоли, учитывая принципы онкохирургии. Суммарная доза дистанционной лучевой терапии на первичный опухолевый очаг составляет 30-40 Гр. При наличии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов проводится также комбинированное лечение с включением в зону облучения регионарного коллектора шеи и с последующим фасциально-футлярным иссечением лимфатических узлов и клетчатки шеи на стороне поражения. Перспективным, в настоящее время, является применение «киберножа» для лечения нерезектабельных или рецидивных опухолей СЖ, имеющих большой объем. В случае вовлечения лицевого нерва в опухолевый процесс приходится выполнять его резекцию. В послеоперационном периоде, при отсутствии уверенности в радикальности проведенного оперативного вмешательства и в зависимости от морфологического ответа, возможно дополнительное облучение послеоперационного ложа опухоли до общей суммарной дозы 50-55 Гр., а также зон регионарного метастазирования до 40 Гр.

4. Реабилитация

• Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий на всем протяжении специального лечения оказание социально-педагогической помощи пациенту, а также социально-психологическую поддержку семьи [1,3,4].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Рекомендуется проведение консультации и диспансерное наблюдение врача-детского онколога или врача-челюстно-лицевого хирурга (до достижения пациентом возраста 18 лет), перенесших операцию и/или ЛТ [1,3,4].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии: Важным моментом в реабилитации пациентов после операций по поводу опухолей СЖ является восстановление полной или частичной функции лицевого нерва, так как парезы и параличи нередки, особенно при больших опухолях. При парезе ветвей лицевого нерва показано проведение гимнастики для лицевых мышц, которую больной может проводить под контролем логопеда и специалиста по лечебной физкультуре. При параличе лицевого нерва, в дальнейшем, могут быть применены методики пластики лицевого нерва.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

Необходим контроль над группами "риска", в  которым отнесены дети и подростки проживающие в регионах с развитой деревообрабатывающей промышленностью, если в анамнезе ребенку проводилась ЛТ на область головы и шеи, также получавших терапию радиоактивным йодом по поводу рака щитовидным железы, что может быть обусловлено захватом изотопов йода и клетками слюнных желез. Необходимо проводить лечение противовирусными препаратами больных, инфицированных вирусом Эпштейна-Барра.

5.2 Диспансерное наблюдение

Периодичность контрольных обследований:

• первый год - каждые три месяца; в
• течение пяти лет - не реже одного раза в полгода;
• последующие годы - не реже одного раза в год (пожизненно для пациентов со злокачественными опухолями).

Объем диагностических мероприятий при контрольных обследованиях включает:

1. общее клиническое обследование;
2. УЗИ мягких тканей лица и шеи; рентгенографию или компьютерную томографию легких не реже 1 раза в год (для пациентов со злокачественными опухолями);
3. РИД костной системы, мягких тканей и/или лимфатической системы не реже 1 раза в год (для пациентов со злокачественными опухолями).

Дальнейшее ведение: наблюдение онколога или челюстно-лицевого хирурга (при доброкачественных опухолях).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Прогноз: Смертность от раков СЖ пациентов детского возраста низкая, объясняется это преобладанием мукоэпидермоидного рака – прогностически благоприятного. Двух и пятилетняя выживаемость составляют соответственно 100% и 90%. Прогноз, у пациентов детского возраста, значительно хуже при карциномах СЖ (аденокарциномы и др.) и он не отличается от прогноза при этих видах опухолей у взрослых больных, результаты зависят, в основном, от стадии заболевания и эффективности лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап диагностики
1	Выполнен осмотр врачом-детским онкологом и врачом-челюстно-лицевым хирургом	1b	A
2	Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли  слюнной железы и/или лимфатических узлов шеи	1b	А
3	Выполнено цитологическое исследование пунктата узловых образований слюнной железы и/или лимфатических узлов шеи	1b	A
4	Выполнен просмотр/пересмотр гистологических препаратов  врачом-патологоанатомом в профильной медицинской организации	4	С
5	Выполнено ультразвуковое исследование слюнных желез и лимфатических узлов шеи и околоушных лимфатических узлов и органов брюшной полости и забрюшинного пространства	1a	A
6	Выполнена компьютерная томография органов грудной клетки	1b	A
7	Выполнена компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография слюнных желез и шеи с внутривенным контрастированием	1a	A
8	Выполнена радиоизотопная диагностика костей	1b	A
10	Выполнено эндоскопическое исследование носоглотки и ротоглотки	1b	A
Этап лечения
11	Выполнено морфологическое исследование удалённых тканей до завершения оперативного вмешательства (при хирургическом вмешательстве)	2a	B
12	Выполнено морфологическое исследование удаленных тканей (при хирургическом вмешательстве)	2a	B
13	Выполнена консультация врачом-радиологом	1a	A
14	Отсутствие гнойно-септических осложнений	4	С

Список литературы

1. Алиев М.Д., Поляков В.Г., Менткевич Г.Л., Маякова С.А.. Детская онкология (национальное руководство). М.: Издательская группа РОНЦ, 2012.
2. Абдулин Н.А. Опухоли малых слюнных желез Дисс. канд. мед. наук М., 1986.
3. Болотин М.В. Опухоли слюнных желез у детей (клиника, диагностика, лечение). Автореферат дис. канд. мед. наук. М., 2008.
4. Болотин М.В., Поляков В.Г., Шишков Р.В, Ермилова В.Д., Матвеева И.И. Два случая ацинозно-клеточного рака околоушной слюнной железы у детей. Теоретический и научно-практический журнал доказательной медицины «Детская онкология». 2004; № 1: с. 45-47.
5. Воробьев Ю.И., Бродская Н.Я. Лучевая терапия злокачественных опухолей слюнных желез. Мед. Радиология. 1985; №3: с. 12-16.
6. Гальперин Э.К., Констайн Л.С., Тарбел Н.Дж., Кан Л.Е.. Лучевая терапия в детской онкологии. М.: Медицина, 1999; с.539-540.
7. Ефимов Ю.В., Гольбрайх В.Р., Мухаев Х.Х., Иванов П.В., Ефимова Е.Ю., Ярыгина Е.Н., Максютин И.А. Хирургия зубов и органов полости рта М.: Медицинская книга, 2010; с. 127-142.
8. Касчиато Д. Онкология. М.: Практика, 2008; с. 215-248.
9. Коротких Н.Г. Опухоли слюнных желез. Советская медицина. 1989; №6: с. 41-43.
10. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Государственное предприятие «Московский центр внедрения достижений науки и техники», 1997; с. 220-250.
11. Фалилеев Г.В., Шелина В.Н., Белоус Т.А. Отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей околоушной слюнной железы. Опухоли головы и шеи. 1980; № 4: с.92-95.
12. Чиссов В.И. Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России, 2010; с. 70-81.
13. Adelstein D.J., et al. An intergroup phase III comparison of standard radiation therapy and two scheduls of concurrent chemoradiotherapy in patients with unresectable squamous cell head and neck cancer. J Clin Oncol 2003;21:92.
14. American Joint Committee on Cancer. AJCC cancer staging manual. 6^th ed. New York: Springer-Verlag, 2002.
15. Baker S.R., Malone B. Salivary gland malignancies in children. Cancer. 1985; 55 (8):1730-1736.
16. Bentz B.G., Hughes C.A., Ludemann J.P., Maddalozzo J. Masses of the salivary gland region in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 126 (12):1435-1439.
17. Boccato P., Altavilla G., Blandamura S. Fine needle aspiration biopsy of salivary gland lesions. A reappraisal of pitfalls and problems. Acta Cytol. 1998; 42(4):888-898.
18. Callender D.L., Frankenthaler R.A., Luna M.A., Lee S.S., Goepfert H. Salivary neck neoplasms in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 118:474-476.
19. Claros P., Dominte G., Claros A., Castillo M., Cardesa A., Claros A. Parotid gland mucoepidermoid carcinoma in a 4-year-old child. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2002; 63 (l):67-72.
20. Castro E.B., Huvos A.G., Strong E.W., Foote F.W. Tumors of the major salivary glands in children. Cancer 1972; 29:312-317.
21. Ellies M, Schaffranietz F, Arglebe C, Laskawi R. Tumors of the salivary glands in childhood and adolescence. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64 (7):1049-1058.
22. Ferreira P.C., Amarante J.M., Rodrigues J.M., Pinho C.J., Cardoso M.A., Reis J.C. Parotid surgery: review of 107 tumors (1990-2002). Int Surg 2005; 90 (3):160-166.
23. Haas I., et al. Diagnostic strategies in cervical carcinoma of an unknown primary (CUP). Eur. Arch. Otorhinolaryngol 2002; 259:325.
24. Hicks J., Flaitz C. Mucoepidermoid carcinoma of salivary glands in children and adolescents: assessment of proliferation markers. Oral Oncol. 2000; 36 (5):454-460.
25. Kaste S.C., Hedlund G., Pratt C.B. Malignant parotid tumors in patients previously treated for childhood cancer: clinical and imaging findings in eight cases. AJR Am J Roentgenol. 1994; 162 (3):655-659.
26. Khadaroo R.G., Walton J.M., Ramsay J.A., Hicks M.J., Archibald S.D. Mucoepidermoid carcinoma of the parotid gland: a rare presentation in a young child J Pediatr Surg. 1998; 33 (6):893-895.
27. Kokemueller H, Brueggemann N, Swennen G, Eckardt A. Mucoepidermoid carcinoma of the salivary glands—clinical review of 42 cases. Oral Oncol. 2005; 41 (l):3-10.
28. Koral K., Savre J., Bhuta S., Abemayor E., Lufkin R. Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland in pediatric and adult patients: value of multiple lesions as a diagnostic indicator. AJR Am J Roentgenol. 2003; l80 (4):1171-1174.
29. Luna M.A., Batsakis J.G., el-Naggar A.K. Salivary gland tumors in children. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1991; 100 (10):869-71. Review
30. Mehta D., Willging J.P. Pediatric salivary gland lesions. Semin Pediatr Surg. 2006; 15 (2):76-84. Review.
31. Ogata H., Ebihara S., Mukai K. Salivary gland neoplasms in children. Jpn J Clin Oncol. 1994; 24 (2):88-93.
32. Rasp G., Permanetter W. Malignant salivary gland tumors: squamous cell carcinoma of the submandibular gland in a child. Am J Otolaryngol. 1992; 13 (2):109-112.
33. Ribeiro Kde C., Kowalski L.P., Saba L.M., de Camargo B. Epithelial salivary glands neoplasms in children and adolescents: a forty-four-year experience. Med Pediatr Oncol. 2002 Dec; 39 (6):594-600.
34. Roh J.L., Kim H.S., Park C.I. Randomized clinical trial comparing partial parotidectomy versus superficial or total parotidectomy. Br J Surg. 2007. Sep; 94 (9):1081-1087.
35. Shapiro N.L., Bhattacharyya N. Clinical characteristics and survival for major salivary gland malignancies in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Apr; 134 (4):631-634.
36. Scott .JX., Krishnan S., Bourne A.J. Williams M.P., Agzarian M., Revesz T. Treatment of metastatic sialoblastoma with chemotherapy and surgery. Pediatr Blood Cancer. 2008; 50 (l):134-137.
37. Yu G.Y., Li Z.L., Ma D.O., Zhang Y. Diagnosis and treatment of epithelial salivary gland tumours in children and adolescents. Br J Oral Maxillofac Surg. 2002 0ct; 40 (5):389-392.
38. Zbaren P., Schar C, Hotz M.A., Loosli, H. Value of fine-needle aspiration cytology of parotid gland masses. Laryngoscope. 2001; 111 (11):1989-1992.
39. Da Cruz Perez DE, Pires F.R., Alves F.A., Almeida O.P., Kowalski L.P. Salivary gland tumors in children and adolescents: a clinicopathologic and immunohistochemical study of fifty-three cases. J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68(7):895-902.
40. Wilson K.F., Meier J. D., Ward D. Salivary Gland Disorders Utah Am Fam Physician. 2014; 1;89(11):882-888.
41. Neil K., Chadha and Vito Forte Pediatric head and neck malignancies Head and Neck Surgery 2012; 17:471-476.
42. Kimsey H., Rodriguez Caroline D., Robson Harvard Pleomorphic adenoma of the parotid gland in children ?International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2013; 71(11):1717-23.
43. Salivary Gland Tumors (SGTs) European Cooperative Study Group for Pediatric Rare Tumors International Society of Peadiatric Oncology – Europe (SIOP-E). SIOP-E Conference 2012:1-4
44. Stefano Chiaravalli, Marco Guzzo, Gianni Bisogno, Maria Debora De Pasquale, Roberta Migliorati, Francesco De Leonardis, Paola Collini, Michela Casanova, Giovanni Cecchetto, Andrea Ferrari Salivary gland carcinomas in children and adolescents: The Italian TREP project experience Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori Ospedale Pediatrico Bambino Gesu 10.1002/pbc.25139 The Italian TREP project experience. Pediatric Blood and Cancer 2014.
45. Spafford PD, Mintz PR, Hay J. Acinic cell carcinoma of the parotid gland: review and management. J Otolaryngol. 1991 Aug;20(4):262-6.
46.  Tucci F.M., Bianchi P.M., Bottero S., Partipilo P., Pierro V.  Acinic cell carcinoma of the parotid gland in childhood. Int J Pediatr Otorhinolarvngol. 1993; 7(2):187-91.
47. Gritzman Am. Rettenbacher T, Hollerweger A, Macheiner P, Hiibner E Sonography of the salivary glands. Eur Radiol. 2003 May; 13(5):964-75.
48. Zielinski R., Zakrzewska A. Major salivary gland tumors in children – diagnostic and therapeutic difficulties.  Central European Journal of Medicine 2012.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Болотин Михаил Викторович, к.м.н., врач отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина, член общества специалистов по опухолям головы и шеи, член федерации специалистов по заболеваниям органов головы и шеи
2. Близнюков Олег Петрович, д.м.н., врач-патоморфолог патологоанатомического отделения ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, членом профессиональной ассоциации не является.
3. Булетов Дмитрий Андреевич, аспирант кафедры детской онкологии ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, член Российского общества детских онкологов (РОДО)
4. Глеков Игорь Викторович д.м.н., профессор, заведующий радиологическим отделением НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» Минздрава России отдела лучевых методов диагностики и терапии опухолей, профессор кафедры детской онкологии ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, член Российского общества детских онкологов (РОДО)
5. Горбунова Татьяна Викторовна, к.м.н., научный сотрудник хирургического отделения № 1 НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член общества специалистов по опухолям головы и шеи, член федерации специалистов по заболеваниям органов головы и шеи, член Российского общества детских онкологов (РОДО)
6. Иванова Наталья Владимировна, к.м.н., врач хирургического отделения № 1 НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член общества специалистов по опухолям головы и шеи, член федерации специалистов по заболеваниям органов головы и шеи, член Российского общества детских онкологов (РОДО)
7. Казубская Татьяна Павловна, д.м.н., старший научный сотрудник лабаратории клинической онкогенетики НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российского общества онкологов, член Российского общества медицинских генетиков.
8. Кошечкина Наталья Анатольевна, д.м.н., ведущий научный сотрудник рентгенодиагностического отделения НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, профессор кафедры детской онкологии ФГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва, Россия, член Российского общества детских онкологов (РОДО), член Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики (РАСУДМ).
9. Козлова Валентина Михайловна, врач-генетик лаборатории клинической онкогенетики НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российского общества детских онкологов (РОДО), член Российского общества медицинских генетиков.
10. Кондратьева Татьяна Тихоновна, д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории клинической цитологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российского общества цитологов.
11. Любченко Людмила Николаевна, д.м.н., заведующая лабораторией клинической онкогенетики ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российского общества медицинских генетиков.
12. Матвеева Ирина Ивановна, д.м.н., заведующая группы детской гемоцитологии клинико-диагностической лаборатории централизованного клинико-лабораторного отдела НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российского общества онкологов
13. Михайлова Елена Владимировна, к.м.н., заведующая рентгенодиагностическим отделением НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия, член Санкт-Петербургского общества рентгенологов и радиологов, член Российского общества детских онкологов (РОДО).
14. Михайлова Светлана Николаевна, заведующая поликлиническим отделением НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российского общества детских онкологов (РОДО).
15. Павловская Алентина Ивановна, к.м.н., ведущий научный сотрудник патологоанатомического отделения ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, членом профессиональной ассоциации не является.
16. Панферова Тамара Рамитовна, к.м.н., старший научный сотрудник рентгенодиагностического отделения НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российского общества детских онкологов (РОДО), член Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики (РАСУДМ), член Российской ассоциации радиологов (РАР).
17. Поляков Владимир Георгиевич, д.м.н., профессор, академик РАН, зав. хирургическим отделением № 1 НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, зав. кафедрой детской онкологии ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, член общества специалистов по опухолям головы и шеи, член федерации специалистов по заболеваниям органов головы и шеи, член Российского общества детских онкологов (РОДО)
18. Серебрякова Ирина Николаевна, к.м.н., врач клинической лабораторной диагностики группы детской гемоцитологии клинико-диагностической лаборатории централизованного клинико-лабораторного отдела НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российского общества детских онкологов (РОДО)
19. Осипова Марина Аркадьевна, к.м.н., врач хирургического отделения № 1 НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член общества специалистов по опухолям головы и шеи, член федерации специалистов по заболеваниям органов головы и шеи, член Российского общества детских онкологов (РОДО)
20. Шишков Руслан Владимирович, д.м.н., доцент, профессор кафедры детской онкологии ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, врач хирургического отделения № 1 НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член общества специалистов по опухолям головы и шеи, член федерации специалистов по заболеваниям органов головы и шеи, член Российского общества детских онкологов (РОДО)

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Практикующие медицинские работники следующих специальностей: детская онкология, хирургия, радиология, педиатрия, генетика, рентгенология, ультразвуковая диагностика, патологическая анатомия;
2. Студенты медицинских вузов, ординаторы и аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств согласно классификации уровней доказательств Оксфордского центра доказательной медицины

Уровень	Исследование методов лечения	Исследование методов диагностики
1а	Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ)	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня
1b	Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом)	Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
1с	Исследование «Все или ничего»	Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз
2а	Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня
2b	Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
2с	Исследование «исходов»; экологические исследования	нет
3а	Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»	Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3B и выше
3b	Отдельное исследование «случай-контроль»	Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых
4	Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)	Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом
5	Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»	Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

A	Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высокого качества.
Уровень доказательства 1a, 1b
B	Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями типа случай-контроль хорошего качества
Уровень доказательства 2a, 2b
C	Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением «исходов».
Уровень доказательства 2c, 3
D	Мнение эксперта, согласованное решение комитета
Уровень доказательства 4

Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

• Внешняя экспертная оценка
• Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.

Получены комментарии со стороны врачей-детских онкологов первичного звена в отношении доходчивости  изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в три года с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с раком щитовидной железы. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Приложение А3. Связанные документы

1. Приказ Минздрава России от 31.10.2012 № 560н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология»
2. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев   оценки качества медицинской помощи"
3. Постановлением Правительства Российской Федерации «О порядке и условиях   признания лица инвалидом» от 20 февраля 2006гю №95 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121, от 06.02.2012 №89, от 16.04.2012 № 318, от 04.09.2012 № 882). Изменения, которые вносятся в Правила признания лица инвалидом, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008г. № 24
4. Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской   Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной   экспертизы».
5. Федеральный закон от 9 декабря 2010г. № 351-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О ветеранах» и статьи 11 и 11.1 Федерального закона «О   социальной защите инвалидов в Российской Федерации».
6. Порядок выплаты компенсации за самостоятельно приобретенное инвалидом техническое средство реабилитации и (или) оказанную услугу, включая порядок   определения ее размера и порядок информирования граждан о размере указанной компенсации (Приказ Минздравсоцразвития России №57н от 31 января 2011г.).
7. Право ребенка на набор социальных услуг проистекает из статей 6.1 и 6.2  Федерального Закона от 17.07.1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от  08.12.2010 №345 ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 № 169ФЗ, от 28.07.2012 № 133- ФЗ, от 25.12.2012 №258-ФЗ, от 07.05.2013 №99-ФЗ, от 07.05.2013 №104-ФЗ, от  02.07.2013 №185-ФЗ, от 25.11.2013 №317-ФЗ) « О государственной социальной помощи», в которых говорится, что право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг имеют различные категории граждан,  т.ч. и дети-инвалиды (п.п.9) ст6.1.)

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

 

Приложение В. Информация для пациентов

Частота посещения врача-онколога после завершения специального лечения: каждые 3 месяца - в 1 год после лечения, каждые 6 месяцев в течение 5 лет, 1 раз в год - пожизненно.

Необходимо полностью отказаться от посещения соляриев, не загорать на пляже во время отдыха, физиопроцедуры и прививки должны быть одобрены врачом-онкологом.

После достижения возраста 18 лет пациенты переводятся на диспансерное наблюдение во взрослое отделение.

Приложение Г.

Методы исследования

Сроки контрольных обследований после достижения ремиссии

3 м.

6 м.

9 м.

12 м.

18 м.

24 м.

30 м.

36 м.

42 м.

48 м.

54 м.

60 м.

Далее 1 раз в год

Общее клиническое обследование

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X

УЗВТ мягких тканей лица, шеи и лимфатических узлов

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

КТ органов грудной клетки (при зл. опухолях)

X

X

X

X

X

X

X

Радиоизотопное исследование костной системы, мягких тканей и/или лимфатической системы (при зл. опухолях)

X

X

X

X

X

X

X

Консультация  онколога (при зл. опухолях) или челюстно-лицевого хирурга

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X