Мукополисахаридоз I типа у детей. Клинические рекомендации.
Статьи
Мукополисахаридоз I типа у детей
- Союз педиатров России
Оглавление
Ключевые слова
- Альфа-L-идуронидаза;
- Гликозаминогликаны;
- Дети;
- Мукополисахаридоз;
- Синдром Гурлера (мукополисахаридоз I H - тяжелая форма);
- Синдром Гурлера-Шейе;
- Синдром Шейе (мукополисахаридоз I S - легкая форма);
- Ферментная заместительная терапия.
Список сокращений
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ГАГ - гликозаминогликаны
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
КФК – креатинфосфокиназа
МПС - мукополисахаридоз
МРТ — магнитно-резонансная томография
ТКМ - трансплантации костного мозга
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФВД – функция внешнего дыхания
ФЗТ — ферментная заместительная терапия
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭКГ – исследование
ЭМГ – электромиографии
ЭНМГ – электронейромиография
Эхо-КГ – эхокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография
Термины и определения
Ферментная заместительная терапия – лечение, заключающееся в пожизненном введении препарата (рекомбинантного энзима) пациентам с врожденным дефектом метаболизма.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Мукополисахаридозы (МПС) - группа наследственных болезней обмена веществ, связанных с нарушением метаболизма гликозаминогликанов (ГАГ), приводящее к поражению органов и тканей. Обусловлены данные заболевания мутациями генов, контролирующих процесс внутрилизосомного гидролиза макромолекул [1-3].
Мукополисахаридоз I типа - наследственная лизосомальная болезнь накопления, обусловленная дефицитом фермента альфа-L-идуронидазы и протекающая с различными клиническими проявлениями: задержкой роста, умственной отсталостью, поражением нервной системы, сердечно-легочными нарушениями, гепато-спленомегалией, множественными дизостозами, помутнением роговицы. Все вышеперечисленные признаки приводят к инвалидизации, а при тяжелом течении болезни - к летальному исходу.
1.2 Этиология и патогенез
Заключается в накоплении различных типов ГАГ, характеризуется соматической манифестацией в виде лицевого дисморфизма, гепатоспленомегалией, поражением сердца, дыхательной системы, изменениями скелета, неврологической симптоматикой, гематологическими и офтальмологическими изменениями. Вариабельность МПС определяется типом накапливаемого субстрата при недостаточной деградации ГАГ (гепарансульфата, кератансульфата, дерматансульфата) [1-3].
Патология обусловлена гетерогенной группой мутаций в гене, кодирующем лизосомный фермент альфа-L-идуронидазу. Дефицит альфа-L-идуронидазы может привести к развитию различных фенотипов болезни, обусловливая отличия в тяжести симптоматики. В настоящее время выделяют три фенотипа болезни:
- синдром Гурлера (мукополисахаридоз I H - тяжелая форма),
- синдром Шейе (мукополисахаридоз I S - легкая форма),
- синдром Гурлера-Шейе (мукополисахаридоз I H/S- промежуточная форма).
Тип наследования: аутосомно-рецессивный. Ген IDUA, кодирующий альфа-L-идуронидазу локализован в хромосомной области 4p16.3.
1.3 Эпидемиология
Встречается с популяционной частотой 1:40 000 - 1:100 000 новорожденных.
МПС I H синдром Гурлер встречается, по разным данным, с популяционной частотой 1:40 000 - 1:100 000 новорожденных.
МПС I H/S синдром Гурлер-Шейе встречается с популяционной частотой 1:40 000 - 1:100 000 новорожденных; МПС I S синдром Шейе - 1:100 000 новорожденных.
1.4 Кодирование по МКБ-10
E76.0 - Мукополисахаридоз 1 типа
1.5 Примеры диагнозов
- Мукополисахоридоз I типа синдром Гурлер-Шейе. Умственная отсталость лёгкой степени с недоразвитием речи 2 уровня. Дислалия. Кардиомиопатия вторичная. Недостаточность аортального клапана II степени, недостаточность клапана ствола легочной артерии и митрального клапана I степени. НК I-II степени. Дисплазия позвоночника, тотальная форма. Нестабильность краниального отдела позвоночника. Стеноз позвоночного канала без компрессии спинного мозга на уровне позвонков С1-С3. Воронкообразная деформация грудной клетки II ст. Кифосколиоз I-II ст. Spina bifida L4-L5-S1. Coxa valga. Множественные контрактуры крупных и мелких суставов. Деформация голеностопных суставов. Соматическая задержка роста. Аденоиды II-III степени. Гипертрофия миндалин II степени. Диффузная кератопатия. Помутнение роговицы. Утолщение сетчатки. Уплотнение хрусталика. Пупочная грыжа
- Мукополисахаридоз I типа (Синдром Шейе). Нарушение осанки сколиотического типа. Остеохондропатия шейного отдела позвоночника. Контрактура коленных суставов. Контрактура лучезапястных суставов. Карпальный синдром с двух сторон. Состояние после оперативного лечения. Вторичная кардиомиопатия. Недостаточность митрального клапана. Миксоматоз створок митрального клапана. Парциальное нарушение когнитивных функций. OU гиперметропический астигматизм обратного типа, кератопатия, эпителиопатия 2-3 ст.
- Мукополисахаридоз I типа (болезнь Гурлер). Шейный гиперлордоз. Правосторонний грудной сколиоз II-III степени. Килевидная деформация грудной клетки. Множественные контрактуры верхних и нижних конечностей. Вальгусная деформация нижних конечностей с вершиной на уровне коленных суставов. Плосковальгусная деформация стоп II степени. Кардиомиопатия вторичная. Миксоматоз створок митрального клапана, недостаточность митрального клапана 2 степени, недостаточность аортального клапана. НК I-IIA ст. Дисфункция синусового узла Экзофтальм, помутнение роговицы средней степени. Гиперметропия слабой степени. Птоз 1 ст. Темповая задержка речевого развития. Синдром запястного канала. Дизартрия. Пупочная грыжа.
1.6 Классификация
В соответствии с дефицитом / отсутствием метаболических лизосомальных ферментам и соответствующим генным дефектам, и тяжести клинической симптоматики выделяют следующие типы мукополисахаридозов:
Таблица 1 – Классификация (номенклатура) МПС
|
МПС |
Тип |
Синдром |
Ген |
Ферментный дефект |
Хромосомная локализация |
OMIM |
|
I |
МПС I H
|
Гурлер
|
IDUA |
Дефицит альфа-L-идуронидазы |
4p16.3 |
607014
|
|
МПС I H/S
|
Гурлер-Шейе |
607015
|
||||
|
МПС I S |
Шейе |
607016 |
||||
|
II |
МПС II |
Хантера |
IDS |
Дефицит или отсутствие идуронат-2-сульфатазы Дефицит или отсутствие сульфоидуронат сульфатазы |
Xq28 |
309900 |
|
III |
МПС IIIА |
Санфилиппо |
SGSH |
Дефицит гепаран-N-сульфатазы |
17q25.3 |
252900 |
|
МПС IIIВ |
NAGLU |
Дефицит N-ацетил-?-D-глюкозаминидазы Дефицит N-ацетил-?-глюкозаминидазы |
17q21.2 |
252920 |
||
|
МПС IIIС |
HGSNAT |
Дефицит гепаран-?-глюкозаминид N-ацетилтрансферазы |
8p11.21 |
252930 |
||
|
МПС IIID |
GNS |
Дефицит N-ацетилглюкозамин-6- сульфатазы |
12q14 |
252940 |
||
|
IV |
МПС IVА
|
Моркио |
GALNS |
Дефицит галактозамин-6-сульфатазы |
16q24/3 |
253000 |
|
МПС IVВ |
GLB1 |
Дефицит ?-галактозидазы |
3p21.33 |
253010 |
||
|
VI |
МПС VI |
Марото-Лами |
ARSB |
Дефицит N-ацетилгалактозамин-4-сульфатазы |
5q14.1 |
253200 |
|
VII |
МПС VII |
Слая |
GUSB |
Дефицит ?-глюкуронидазы |
7q21.11 |
253220 |
|
IX |
МПС IX
|
Недостаточность гиалуронидазы |
HYAL1 |
Дефицит гиалуронидазы |
3p21.31 |
601492 |
Согласно ферментативным дефектам выделяют 3 типа мукополисахаридоза I типа [1-3]:
- МПС I H синдром Гурлер;
- МПС I H/S синдром Гурлер-Шейе;
- МПС I S синдром Шейе.
1.7 Клиническая картина
Мукополисахаридоз I H - тяжелая форма
Синонимы: синдром Гурлера, Пфаундлера-Гурлер синдром.
Основные клинические проявления: грубые черты лица, умственная отсталость, помутнение роговицы, тугоподвижность суставов [1-3].
Внешний вид. У новорожденного характерных проявлений не отмечают, симптоматика чаще всего развивается на первом году (с 6 месяцев, иногда - позже, с 18 месяцев) и проявляется задержкой роста (максимальный рост составляет около 110 см), который полностью останавливается к 2-5 годам. При низком росте у детей отмечается пропорциональное телосложение, короткая шея, скафоцефалия, макроцефалия, грубые черты лица, пухлые губы, широкие ноздри, запавшая переносица, гипертелоризм глаз, маленькие редкие зубы, макроглоссия.
Также встречаются: гипертрихоз, гепатоспленомегалия, нарушение слуха, пупочная и/или паховая грыжи. На поздних стадиях у детей выявляют глухоту, слепоту и глубокую деменцию.
Костная система: широкая грудная клетка, уменьшение подвижности в крупных и мелких суставах, грудопоясничный кифоз с образованием горба. Ортопедические осложнения приводят к боли и неподвижности.
Центральная нервная система. При сдавлении спинного мозга, вызванного утолщением его оболочек или нестабильностью атлантоаксиального сустава, отмечают: нарушение походки, мышечную слабость, неуклюжесть при сохранных моторных навыках и дисфункцию мочевого пузыря.
При тяжёлой форме заболевания часто наблюдаются судороги, что требует проведения оценки неврологического статуса. У пациентов со слабо выраженными клиническими признаками судорожный синдром встречается намного реже. Прогрессирование заболевания сопровождается генерализованными тонико-клоническими пароксизмами, которые обычно хорошо поддаются монотерапии антиконвульсантами.
Карпальный тоннельный синдром – частая нейропатия сдавления у пациентов в возрасте от 5 до 10 лет и взрослых. При отсутствии лечения может привести к необратимой контрактуре дистальных межфаланговых суставов, а также к нарушению или потере чувствительности первых трех пальцев и парезу мышц тенара. К сожалению, пациенты редко сообщают о болевых ощущениях, пока не происходит потеря функции.
Поведенческие нарушения: регресс когнитивных функций наряду с тяжёлой потерей слуха, недостатком сна, вызванным обструктивным апноэ, оказывают существенное влияние на поведение ребенка. По мере нарастания когнитивного дефицита к гиперактивности и агрессивности присоединяются аутистические черты. Медикаментозная терапия, направленная на контроль разрушительного поведения, часто бывает неэффективной. Психомоторное развитие нормальное или отмечается умеренная умственная отсталость.
Органы дыхания:частые респираторные заболевания в виде ринитов, отитов. Накопление ГАГ в миндалинах, надгортаннике, а также в трахее приводит к утолщению и сужению дыхательных путей и развитию обструктивного апноэ.
Органы зрения: помутнение и пигментная дегенерация роговицы, глаукома.
Сердечно-сосудистая система: характерно утолщение клапанов, сужение артерий, нарастающая ригидность миокарда, кардиомиопатии, артериальная гипертония. С возрастом может развиться сердечная недостаточность.
Желудочно-кишечная система: гепатоспленомегалия.
Мукополисахаридоз тип I S - легкая форма
Синонимы: синдром Шейе, мукополисахаридоз тип V, поздняя болезнь Гурлера, клеточная метахромазия, Шпета - Гурлера синдром, синдром Улльяриха-Шейе, дизостоз Моркио с помутнением роговицы, наследственная остеоартропатия с рецессивным наследованием, поздняя форма болезни Пфаундлера-Гурлер, Шинца (Schinz) синдром.
Основные клинические проявления: широкий рот, пухлые губы, раннее помутнение роговицы [1-3].
Внешний вид. Первые признаки заболевания появляются в возрасте 3-5 лет. Больные гиперстенического телосложения с сильно развитой мускулатурой, черты лица грубые, характерен широкий рот с пухлыми губами, нижняя прогнатия. Утолщение и натяжение кожи на пальцах. Постепенно развивается ограничение движений в суставах верхних конечностей. Наиболее выраженными все симптомы болезни становятся к периоду полового созревания. Возможно повышенное оволосение, короткая шея.
Костная система: отмечается небольшая задержка роста. Множественный дизостоз в основном представлен тугоподвижностью и болезненностью суставов рук и стоп, формированием «когтистой лапы» и полой стопы, вальгусной деформацией коленных суставов. Нередко развивается туннельный синдром карпальной области, который, наряду с тугоподвижностью, приводит к ограничению функции верхних конечностей. Дисплазия лицевого черепа. Редко - врожденный щелкающий 1 палец.
Органы дыхания: частые респираторные заболевания в виде ринитов, отитов. Возможно развитие обструктивных заболеваний дыхательных путей, ночные апноэ.
Органы зрения: отмечается раннее неравномерное помутнение роговицы. В дальнейшем, обычно после 30 лет, развивается глаукома, пигментная дистрофия сетчатки. Редко - отек диска зрительного нерва.
Центральная нервная система: психомоторное развитие нормальное или слегка замедленное. Возможно развитие синдрома запястного канала (карпальный туннельный синдром) вследствие сдавления срединного нерва, что сопровождается парестезиями в III-IV пальцах кисти и атрофией мышц тенара.
Сердечно-сосудистая система: характерны пороки аортального клапана, коарктация аорты, митральный стеноз.
Желудочно-кишечная система: отмечаются пахово-мошоночные и пупочные грыжи, нечасто - гепатоспленомегалия.
Клинически дифференцировать синдромы Шейе и Гурлера очень трудно. Ключевую роль в установлении диагноза играют биохимические исследования. При синдроме Шейе в моче пациентов в большом количестве выявляется дерматансульфат.
Мукополисахаридоз тип I H/S - промежуточная форма
Синонимы: Синдром Гурлер-Шейе.
Основные клинические признаки: тугоподвижность суставов, низкорослость, помутнение роговицы [1-3].
Внешний вид: первые симптомы болезни появляются к возрасту 3-8 лет. Характерны: скафоцефалия, макроцефалия, запавшая переносица, пухлые губы, помутнение роговицы, микрогнатия, умеренный гипертрихоз, утолщение кожных покровов.
Костная система: на первом году жизни рост в пределах нормы, затем темпы роста снижаются, обусловливая низкорослость. Телосложение диспропорциональное. Умеренно снижена подвижность в суставах, определяются дизостозы, килевидная грудная клетка, кифосколиоз, скафацефалия, макроцефалия.
Органы дыхания: частые респираторные заболевания в виде ринитов, отитов, гипертрофия небных миндалин. Возможно развитие обструкций дыхательных путей, стеноз гортани.
Органы зрения: помутнение роговицы.
Центральная нервная система: отмечается задержка темпов психоречевого развития, позже появляется глубокая деменция. Туннельный синдром - синдром запястного канала, сообщающаяся гидроцефалия. Характерно развитие пахименингита в шейном отделе, приводящего к сдавлению спинного мозга и последующей миелопатии.
Сердечно-сосудистая система: клапанные пороки сердца.
Желудочно-кишечная система: гепатоспленомегалия, пахово-мошоночные и пупочные грыжи.
Как и при большинстве рецессивных болезней клинический полиморфизм определяется остаточной активностью ферментов и определяет тяжесть течения и ранний дебют. В зависимости от возраста дебюта те или иные клинические проявления могут иметь различную степень выраженности (Приложение Г1).
2. Диагностика
Диагноз МПС I устанавливается на основании совокупности клинических данных, результатов лабораторного исследования и молекулярно-генетического анализа. Частота применения методов при первоначальной оценке и дальнейшем наблюдении приведена в Приложении Г2 [1-3].
2.1 Жалобы и анамнез
- При сборе анамнеза и жалоб рекомендовано обратить внимание на следующие жалобы и анамнестические события:
- огрубение черт лица
- частые респираторные заболевания
- снижение слуха
- снижение зрения
- рецидивирующие грыжи
- помутнение роговицы
- ухудшение переносимости физических нагрузок, в частности уменьшение привычно проходимой дистанции
- слабость в конечностях
- тугоподвижность в суставах
- трудности подъема из положения сидя и лёжа
- изменение походки
- неловкость мелкой моторики
- задержка психо речевого развития
- нарушение контроля за функциями тазовых органов
- апноэ во сне
- нарушение стула
2.2 Физикальное обследование
- При осмотре необходимо обратить внимание на основные физикальные проявления МПСI:
- грубые черты лица,
- низкорослость,
- тугоподвижность суставов,
- умственная отсталость,
- поведенческие нарушения,
- помутнение роговицы,
- гепатомегалия,
- спленомегалия,
- пахово-мошоночные и пупочные грыжи.
Выраженность физикальных проявлений в зависимости от возраста дебюта МПС I может варьировать (Приложение Г1).
2.3 Лабораторная диагностика
- Рекомендовано исследование экскреции дерматансульфата и гепарансульфата с мочой.
Комментарии: показатели являются основными лабораторным критеринем МПС I типа. У пациентов с МПС I типа определяется повышенный уровень дерматансульфата и гепарансульфата в моче.
- Рекомендовано определение активности альфа-L-идуронидазы в культуре фибробластов, изолированных лейкоцитов, либо в пятнах крови, высушенных на фильтровальной бумаге.
Комментарии: показатели являются основными лабораторными критериями МПС I типа. У пациентов с МПС I типа определяется снижение активности альфа-L-идуронидазы.
- Рекомендовано проведение молекулярно-генетического исследования: выявление мутаций в гене IDUA, кодирующем aльфа-L-идуронидазу.
- Рекомендован биохимический анализ крови (определяют аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), общий и прямой билирубин, холестерин, триглицериды, креатинкиназу (КФК), лактатдегидрогеназу (ЛДГ), кальций, фосфор, щелочную фасфотазу (ЩФ)).
- Рекомендован контроль общего клинического анализа крови, мочи.
2.4 Инструментальная диагностика
- Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, селезенки, почек.
- Рекомендовано проведение рентгенографии скелета.
Комментарии: при рентгенологическом исследовании скелета детей с МПС IS выявляются те же изменения, что и при синдроме Гурлера, но менее выраженные. При рентгенографии тазобедренных суставов определяется дисплазия головки бедренной кости. При рентгенографии грудной клетки при МПС I H определяется укорочение и расширение диафизов трубчатых костей. Уплощение и расширение турецкого седла, клювовидная форма тел позвонков.
- Рекомендовано проведение электромиографии (ЭМГ) и электронейромиография (ЭНМГ).
Комментарии: исследование позволяет оценить функциональное состояние мышечных тканей, нервов и нервно-мышечной передачи; стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) позволяет определить сдавление срединного нерва даже до появления симптомов и должна проводиться, начиная с возраста 4-5 лет ежегодно.
- Рекомендовано проведение аудиометрии.
- Рекомендовано проведение исследования функции внешнего дыхания (ФВД).
- Рекомендуется проведение ЭЭГ
Комментарии: осуществляют для контроля изменений функции коры головного мозга и глубинных мозговых структур, своевременной диагностики эпилепсии.
- Рекомендовано проведение полисомнографии.
Комментарии: для диагностики обструктивного апноэ сна проводится полисомнография, которая позволяет определить характер дыхательных нарушений (исключить центральный генез, связь с гипертрофией аденоидов, сердечной недостаточностью или комплекс причин).
- Рекомендовано проведение электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (Эхо-КГ)
Комментарии: регулярное проведение ЭКГ, Эхо-КГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мониторинга артериального давления необходимо пациентам с данной патологией, так как с раннего возраста у них отмечаются сердечно-сосудистые нарушения.
- Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, внутренних органов, скелета.
Комментарии: клиническая картина неврологических проявлений и результаты объективных методов обследования не всегда коррелируют. Результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга пациентов с МПС не являются диагностически значимыми для определения когнитивного дефицита.
Скрининг на клинические и визуализационные признаки компрессии спинного мозга. Нестабильность атлантоаксиального сустава может быть выявлена при рентгенографии шейного отдела позвоночника с нагрузкой, однако для подтверждения компрессии спинного мозга вследствие утолщения его оболочек требуется проведение МРТ.
- Рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ) головного мозга, внутренних органов, скелета.
2.5 Дифференциальная диагностика
Другие виды мукополисахаридозов, ганглиозидозы, неинфекционные полиартриты.
3. Лечение
Схема терапии МПС I типа представлена в Приложении Г3 [1-3].
3.1 Консервативное лечение
- Рекомендовано проведение ферментной заместительной терапии (ФЗТ). ФЗТ проводится ларонидазойж (код ATX A16AB05).
Комментарии: в 1 мл раствора содержится 100 ЕД (приблизительно 0,58 мг) ларонидазы. Это рекомбинантная форма человеческой альфа-L-идуронидазы, производимая с использованием технологии рекомбинантной ДНК в клеточной культуре китайских хомячков. ФЗТ предназначена для восстановления уровня энзиматической активности, достаточного для гидролиза накопленных гликозаминогликанов и для предотвращения их дальнейшего накопления. После введения ларонидаза быстро выводится из системного кровотока и поглощается клетками, поступая в их лизосомы через маннозо-6-фосфатные рецепторы. Рекомендованный режим дозирования: еженедельное введение в дозе 100 ЕД/кг в виде в/в инфузии. Начальная скорость введения, составляющая 2 ЕД/кг/ч, при хорошей переносимости может постепенно увеличиваться каждые 15 мин, максимально до 43 ЕД/кг/ч. Весь необходимый объем раствора должен быть введен приблизительно в течение 3–4 ч. Препарат можно использовать перед трансплантацией костного мозга, непосредственно после нее, а также после трансплантации от гетерозиготного донора при неполном вытеснении клеток реципиента донорскими клетками.
- Коррекцию сердечно-сосудистой недостаточности, артериальной гипертензии рекомендуется проводить стандартными методами консервативного лечения, принятыми в детской кардиологии.
Комментарии: по показаниям решается вопрос о необходимости хирургической коррекции.
- Лечение поведенческих нарушений рекомендовано проводить с участием психоневролога, обычно используются седативные средства, транквилизаторы, корректоры поведения.
Комментарии: выбор препарата, дозировка, длительность курса определяются индивидуально. Начинают прием данных препаратов под тщательным врачебным контролем в условиях круглосуточного / дневного стационара.
- При симптоматической эпилепсии рекомендовано назначение антиконвульсантов, однако дозировки рекомендуется использовать меньше среднетерапевтических для снижения риска развития возможных нежелательных эффектов.
Комментарии: подбор антиконвульсанта осуществляется психоневрологом в зависимости от вида приступов, локализации очага патологической активности.
- При офтальмологических нарушениях рекомендовано проведение лечения по показаниям, подбор терапии осуществляется на основании общепринятых рекомендаций по лечению соответствующих нозологий.
- Рекомендовано для ортопедической коррекции нарушения осанки, тугоподвижности суставов использование нехирургических методов: физиопроцедуры и применение ортопедических устройств при отсутствии показаний к хирургическому лечению.
- Рекомендовано при рецидивирующих отитах, частых респираторных заболеваниях верхних дыхательных путей проведение симптоматической, по показаниям - антибактериальной терапии при отсутствии показаний к хирургическому вмешательству. При снижении слуха – подбор и ношение слуховых аппаратов. Обструктивные апноэ во сне требуют применения оксигенотерапии.
- При кариесе и абсцессах рекомендована – гигиена полости рта и экстракция зубов при необходимости.
- Рекомендовано проведение вакцинации пациентов против пневмококковой, гемофильной инфекций и другие вакцины, целесообразность обусловлена частыми респираторными инфекциями.
3.2 Хирургическое лечение
- Рекомендуется проведение артроскопии, хирургическая замена тазобедренного или коленного сустава, исправление оси нижней конечности при отсутствии эффекта от консервативной терапии.
- При сообщающейся гидроцефалии рекомендуется проведение вентрикуло-перитонеального шунтирования пациентам с МПС I типа с прогрессирующим увеличением желудочков по данным МРТ и/или подтверждённым повышением давления церебро-спинальной жидкости более 25-30 см водного столба (18-22 мм рт. ст.).
- Сдавление спинного мозга приводит к необратимым неврологическим нарушениям, поэтому при появлении первых симптомов рекомендуется рассматривать вопрос о декомпрессирующей операции до появления выраженных нарушений.
- Пациентам с нарушением функции кистей или с нарушением нервной проводимости по результатам электронейромиографии (ЭНМГ) рекомендована операция декомпрессии нервных стволов, которая приводит к быстрому стойкому улучшению функции. Частота рецидивов карпального тоннельного синдрома у пациентов с различными типами МПС неизвестна. Поскольку повторная компрессия медианного нерва вследствие рубцевания или отложения гликозаминогликанов возможна, необходимо продолжать наблюдение.
- Рекомендуется рассмотреть проведение хирургического вмешательства при торпидных к консервативной терапии рецидивирующих отитах.
3.3 Трансплантация костного мозга
- Рекомендовано проведение трансплантации костного мозга (ТКМ) пациентам с МПС 1Н до достижения возраста двух лет при нормальных или субнормальных показателях развития (DQ>70).
Комментарии: лучшие результаты получены при использовании стволовых клеток костного мозга HLA-совместимых родственных доноров или стволовых клеток пуповинной крови родственных доноров. ТКМ ведет к уменьшению размеров печени и селезенки, улучшению функций дыхательной и сердечно–сосудистой систем. Помутнение роговицы уменьшается медленно, при этом, не исчезая полностью; сформированные изменения скелета, особенно позвоночного столба, также не купируются в полном объеме.
4. Реабилитация
Пациенту с мукополисахаридозом I типа физиотерапевтом и врачом-ЛФК разрабатывается индивидуальный курс реабилитации, включающий массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры (магнитотерапию, термотерапию, ударно-волновую терапию, метод биологической обратной связи и другие процедуры).
Реабилитационные курсы (массаж, ЛФК, физиопроцедуры, психолого–педагогическая помощь) желательно проводить в условиях дневного стационара проводится с частотой 3-4 раза в год, длительность – определяется тяжестью состояния и ответом на проводимые мероприятия.
Психолого-педагогическая помощь
Проводится в комплексе реабилитационных мероприятий. Коррекционно-педагогическое воздействие определяется в зависимости от тяжести и длительности течения болезни, структуры нарушений здоровья, степени недоразвития познавательной деятельности, типа эмоционального реагирования, особенностей поведения ребенка. Включение коррекционно-педагогического сопровождения в комплекс восстановительных мероприятий обеспечивает дополнительную оценку динамики психического развития как одного из важных показателей состояния здоровья, повышает эффективность терапевтических вмешательств, снижает экономическое бремя данной патологии за счет социализации пациентов и сохранения психологического потенциала трудоспособных членов семьи.
Паллиативная помощь
Необходимо оказание всесторонней помощи (медицинской, психосоциальной и материальной) детям с неизлечимыми ограничивающими срок жизни заболеваниями. В состав паллиативных служб входят врачи, медицинские сестры, психологи и социальные работники. Несмотря на тяжелое состояние и постоянную потребность в мониторинге, все пациенты преимущественно находятся дома в кругу своей семьи и друзей. Основной целью работы паллиативных служб является создание всех необходимых условий для обеспечения нахождения больных в домашних условиях, а не в стенах лечебного учреждения, что позволяет не только улучшить качество жизни больных и их семей, но и существенно снизить государственные затраты на постоянное стационарное лечение таких пациентов.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
5.1 Профилактика
Профилактика мукополисахаридозов - пренатальная диагностика, основанная на непосредственном определении дефицита фермента в амниотических клетках.
Пренатальная диагностика рекомендована для любой последующей беременности в семьях, отягощенных хотя бы одним случаем МПС I.
5.2. Мониторинг состояния детей с МПС
Заболевание имеет мультисистемную природу и необратимые, прогрессирующие клинические проявления, что обусловливает необходимость наблюдения не только узкими специалистами (оториноларингологами, хирургами-ортопедами, офтальмологами, кардиологами, пульмонологами, невропатологами, стоматологами), но и физиотерапевтами, логопедами, психологами и работниками паллиативных служб [1-3].
Пациенты с данной нозологией должны постоянно находиться под наблюдением; 1 раз в 6-12 мес. (в соответствии с тяжестью состояния) показано комплексное обследование в многопрофильных стационарах. Длительность нахождения в стационаре / дневном стационаре 21-28 дней.
Наблюдение больных по месту жительства (в амбулаторно-поликлинических условиях) должно осуществляться постоянно. Лабораторные и инструментальные обследования и рекомендуемая частота их проведения представлена в Приложение Г2.
Наблюдение пациентов с МПС I включает выявление осложнений основного заболевания и сопутствующих состояний.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
6.1 Особенности анестезиологического пособия
При проведении общей анестезии необходимо помнить о высоком риске компрессии спинного мозга вследствие нестабильности атлантоаксиального сустава. Короткая шея, ограничение подвижности нижней челюсти, увеличение языка, выраженная гипертрофия аденоидов и миндалин создают проблемы при проведении анестезиологического пособия, поэтому предпочтение следует отдавать местному или региональному обезболиванию. Пациент предварительно консультируется кардиологом, оториноларингологом, анестезиологом, невропатологом. Обязательно проведение полного кардиологического обследования, полисомнографии (для выявления степени дыхательных нарушений), при необходимости - эндоскопии носоглотки и компьютерной томографии легких. Оперативное вмешательство с анестезией необходимо проводить в крупных медицинских центрах, имеющих ОРИТ, так как интубация и последующая экстубация у таких пациентов может вызвать затруднения.
6.2 Исходы и прогноз
Мукополисахаридоз I H - тяжелая форма
В среднем продолжительность жизни пациентов составляет примерно 10 лет. Дыхательная и сердечная недостаточность, обструктивные процессы верхних дыхательных путей и инфекции – усугубляют прогноз.
Мукополисахаридоз тип I S - легкая форма
Продолжительность жизни может быть не изменена и обусловливается фенотипическими проявлениями патологического процесса.
Мукополисахаридоз тип I H/S - промежуточная форма
Скорость прогрессирования заболевания занимает промежуточное положение между синдромами Гурлер и Шейе.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Таблица 1 - Организационно-технические условия оказания медицинской помощи.
|
Вид медицинской помощи |
Специализированная медицинская помощь |
|
Условия оказания медицинской помощи |
Стационарно / в дневном стационаре |
|
Форма оказания медицинской помощи |
Плановая |
Таблица 2 - Критерии качества оказания медицинской помощи.
Список литературы
- Muenzer J, Wraith J.E., Clarke L.A. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009; 123(1):19-29;
- Martins AM, Dualibi AP, Norato D et al. Guidelines for the Management of Mucopolysaccharidosis Type I. J Pediatr. 2009; 155(4);(2):32-46;
- Thomas JA, Beck M, Clarke JTR, Cox GF Childhood onset of Scheie syndrome, the attenuated form of mucopolysaccharidosis I. J Inherit Metab Dis (2010) 33:421–427.
Приложение А1. Состав рабочей группы
Баранов А.А. академик РАН, профессор, д.м.н., Председатель Исполкома Союза педиатров России. Награды: Орден Трудового Красного Знамени, Орден Почета, Орден «За заслуги перед Отечеством» IV степени, Орден «За заслуги перед Отечеством» III степени
Намазова-Баранова Л.С. академик РАН, профессор, д.м.н., заместитель Председателя Исполкома Союза педиатров России..
Куцев С.И., чл.-корр. РАН, д.м.н.
Кузенкова Л.М., профессор, д.м.н., член Союза педиатров России
Геворкян А.К., к.м.н., член Союза педиатров России
Вашакмадзе Н.Д., к.м.н., член Союза педиатров России
Савостьянов К.В., к.б.н., член Союза педиатров России
Пушков А.А., к.б.н., член Союза педиатров России
Захарова Е.Ю., д.м.н.
Подклетнова Т.В., к.м.н., член Союза педиатров России
Вишнева Е.А., к.м.н., член Союза педиатров России
Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
- Врачи-детские кардиологи;
- Врачи-пульмонологи;
- Врачи-педиатры;
- Врачи общей врачебной практики (семейные врачи);
- Врачи –генетики;
- Врачи- эндоскописты;
- Врачи- рентгенологи;
- Врачи функциональной диагностики;
- Врачи- детские стоматологи
- Врачи- детские хирурги
- Врачи детские анестезиологи-реаниматологи;
- Врачи-детские неврологи;
- Студенты медицинских ВУЗов
- Обучающиеся в ординатуре и интернатуре
Клинические рекомендации созданы на основании систематического обзора литературы 1992-2013 гг. Medline (Pubmed version), Embase (Dialog version) и Cochrane Library databases, с использованием созданных протоколов (Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA; Pediatrics. 2009 Jan;123(1):19-29; Guidelines for the Management of Mucopolysaccharidosis Type I. Martins AM, Dualibi AP, Norato D et al. J Pediatr. Vol. 155, No. 4, Suppl. 2. October 2009), современных международных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и ведению больных с метаболическими болезнями.
Мукополисахаридозы относятся к редким наследственным заболеваниям, что исключает возможность проведения больших когортных и рандомизированных контролированных исследований и для создания протоколов диагностики и терапии используются лишь тематические исследования экспертов, опубликованные в последние два десятилетия.
Приложение А3. Связанные документы
Порядки оказания медицинской помощи:
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи")
- Приказ Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями" от 15 ноября 2012 г. N 917н).
Стандарты оказания медицинской помощи:
- Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 791н «Об утверждении Стандарта специализированной медицинской помощи детям при мукополисахаридозе II типа»
- Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 790н «Об утверждении Стандарта специализированной медицинской помощи детям при мукополисахаридозах III, IV и VII типов».
- Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 834н «Об утверждении Стандарта специализированной медицинской помощи детям при мукополисахаридозе VI типа»
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
|
НЕТ
ДА
|
|
НЕТ
ДА
|
ДА
НЕТ
Приложение В. Информация для пациентов
Реакции родителей и близких на диагноз "Мукополисахаридоз" разнятся.
В первый момент это может быть облегчение, особенно если родители ощутили, что с их ребенком не все хорошо, и мечутся от доктора к доктору, пытаясь узнать, что же не так. Понятно, что диагноза "Мукополисахаридоз" никто не желает, но в самый первый момент родители могут немного успокоиться - ведь их ребенку поставили диагноз, а раз так, то ясно, в каком направлении надо будет идти дальше. Однако, очень скоро наступает понимание, что не все так просто. Что лечения такого, чтобы исцелило ребенка сразу, нет. Большинство родителей испытывает непреодолимое чувство опустошения, а затем проходят через все стадии печали.
Проходя через этот сложный период, очень важно иметь надежду. Очень важно общаться с семьями, в которых есть подобные проблемы, изучать информацию о заболевании и сопутствующих ему аспектах. Помните, что медицина не стоит на месте, разрабатываются новые и развиваются существующие методы лечения, что ведет к улучшению качества жизни. Помните, что Вы - не одни.
Признаки Мукополисахаридоза изменяются в широких пределах от больного к больному. У пациентов проблемы с сердцем, легкими, пищеварительной системой, костно-мышечного аппарата и поражениями мозга, многие с Мукополисахаридозом испытывают больше боли, чем обычные люди.
В раннем детстве дети с тяжелой формой Мукополисахаридоза могут быть гиперактивными, сильными, обычно веселыми, но очень быстро утомляемыми. У них занижена степень концентрации внимания, их интеллектуальный возраст ниже возраста физического развития. Такой ребенок может, например, запереть дверь ванной, но неспособен понять, как выйти обратно, даже когда взрослый много раз ему объяснит. Они любят грубые разрушительные игры, создание шума и разбрасывание игрушек для таких деток скорее игра. Они могут не сознавать опасностей, упрямы и недисциплинированны, поскольку зачастую просто не могут понять, что от них требуется. Некоторые дети могут иметь вспышки агрессивного поведения. Некоторые могут какое-то время пользоваться туалетом, но большинство пользуется подгузниками. Родителям таких детей проблематично просто выспаться. Они не должны смущаться спрашивать совета у доктора по поводу расторможенности ребенка и корректировки его поведения
Дети с легкой формой мукополисахаридоза, как правило, полностью не отличаются в поведении от здоровых детей. Время от времени они могут быть несдержанными от расстройства, когда их физические ограничения делают жизнь трудной. Надо всячески поощрять проявлениям их самостоятельности.
Подростковые годы для таких детей могут быть особенно трудны. Им просто необходима помощь, понимание, ободрение, хорошее и доброе слово.
Приложение Г.
Приложение Г1. Выраженность клинических проявлений в зависимости от возраста дебюта МПС1
|
Система |
Симптом |
Новорожд. |
Младенцы |
Дети |
Подростки |
|
Сердечно-сосудистая |
Кардиомиопатия |
- |
+ |
+ |
+ |
|
Коронарная болезнь сердца |
- |
+ |
+ |
+ |
|
|
Утолщение створок клапанов |
- |
++ |
+++ |
+++ |
|
|
Центральная нервная |
Нарушение поведения |
- |
- |
± |
- |
|
Цервикальная миелопатия |
- |
- |
++ |
++ |
|
|
Гидроцефалия |
- |
++ |
++ |
++ |
|
|
Регресс развития |
N |
++ |
+++ |
± |
|
|
Судороги |
- |
± |
± |
- |
|
|
Нарушение глотания |
- |
+ |
+ |
+ |
|
|
Пищеварительная |
Диарея |
- |
+ |
+ |
+ |
|
Гепатоспленомегалия |
- |
++ |
+++ |
+++ |
|
|
Уши |
Потеря слуха |
- |
± |
+ |
+ |
|
Рецидивирующий средний отит |
- |
++ |
++ |
++ |
|
|
Глаза |
Помутнение роговицы |
- |
+ |
+++ |
+++ |
|
Глаукома |
- |
± |
+ |
- |
|
|
Дистрофия сетчатки |
- |
± |
± |
++ |
|
|
Скелетно-мышечная |
Нестабильность атланто-окципитального сочленения |
- |
± |
+ |
+ |
|
Туннельный карпальный синдром |
- |
± |
++ |
++ |
|
|
Грубые черты лица |
- |
++ |
+++ |
++ |
|
|
Диспалазия тазобедренных суставов |
- |
+ |
++ |
++ |
|
|
Множественный дизостоз |
- |
+++ |
+++ |
++ |
|
|
Вальгусная деформация голеней |
- |
± |
± |
± |
|
|
Грыжи |
- |
++ |
++ |
++ |
|
|
Контрактуры суставов |
- |
++ |
+++ |
+++ |
|
|
Кифоз |
- |
+ |
++ |
+ |
|
|
Макроцефалия |
- |
+++ |
+++ |
++ |
|
|
Дыхательная |
Обструктивное апное во сне |
|
|
|
|
|
Обструкция верхних дыхательных путей |
|
|
|
|
|
|
Специальные лабораторные тесты |
Альфаидуронидазы активность
|
??? |
??? |
??? |
??? |
|
Дерматан сульфат в моче
|
?? |
?? |
?? |
?? |
|
|
Гепаран сульфат в моче
|
?? |
?? |
?? |
?? |
|
|
Общие ГАГ в моче
|
?? |
?? |
?? |
?? |
Приложение Г2. Тактика ведения детей с МПС I типа
|
Исследования |
Первоначальная оценка |
Каждые 6 мес |
Каждые 12 мес |
Один раз в 2 года |
|
Подтверждение диагноза |
Х |
|
|
|
|
Анамнез болезни |
Х |
|
|
|
|
Клинический осмотр |
Х |
Х |
|
|
|
Рост, вес, окружность головы |
Х |
Х |
|
|
|
Выносливость1 |
Х |
Х |
|
|
|
Оценка ЦНС |
|
|||
|
Компьютерная томография или МРТ головного мозга |
Х |
|
|
Х |
|
Когнитивное тестирование (DQ/IQ)2 |
Х |
|
Х |
|
|
Скорость нервной проводимости/ ЭМГ |
Х |
|
Х |
|
|
Оценка слуха |
|
|||
|
Аудиометрия |
Х |
|
Х |
|
|
Оценка зрения |
|
|||
|
Острота зрения |
Х |
|
Х |
|
|
Осмотр глазного дна |
Х |
|
Х |
|
|
Исследование роговицы |
Х |
|
Х |
|
|
Дыхательная система |
|
|||
|
ФВД |
Х |
|
Х |
|
|
Исследование сна/полисомнография |
Х |
|
Х |
|
|
Обследование сердечно-сосудистой системы |
|
|||
|
Электрокардиограмма |
Х |
Х |
|
|
|
Эхокардиография |
Х |
Х |
|
|
|
Опорно-двигательный аппарат |
|
|||
|
Рентгенографии скелета |
Х |
|
Х |
|
|
Желудочно-кишечный тракт |
|
|||
|
УЗИ органов брюшной полости; объем селезенки, печени |
Х |
Х |
|
|
|
Лабораторные исследования |
|
|||
|
Определение ГАГ |
Х |
Х |
|
|
1-Для детей старше 3 лет; расстояние, пройденное за 6 минут (предпочтительным является тот же промежуток времени, что и в предыдущих тестах этого пациента); число ступеней, пройденных вверх за 3 минуты. Оцениваются показатели сатурации SpO2, ЧДД, ЧСС до и после нагрузки.
2-DQ или Коэффициент умственного развития (КУР) - способ сравнения интеллектуального развития, свойственного данному возрасту (умственных способностей ребенка по отношению к его сверстникам), с хронологическим возрастом (фактическим возрастом ребенка).
КУР рассчитывается делением интеллектуального возраста на хронологический и умножением на 100 для получения целого числа. Средний коэффициент умственного развития для любого возраста считается равным 100.
Приложение Г3. Схема терапии МПС I типа
Приложение Г4. Алгоритм диагностики МПС I типа
|
Основные симптомы |
|
Биохимический маркер, предполагающий наличие заболевания |
|
Специфический биохимический маркер, подтверждающий диагноз |
|
Молекулярно-генетическое исследование |
|
грубые черты лица, низкорослость, тугоподвижность суставов, умственная отсталость, поведенческие нарушения помутнение роговицы, спленомегалия, пахово-мошоночные и пупочные грыжи
|
Повышенная экскреция Дерматансульфа-та и гепарансульфата с мочой. |
Снижение активности альфа-L-идуронидазы в культуре фибробластов, изолированных лейкоцитов, либо в пятнах крови, высушенных на фильтровальной бумаге |
выявление мутаций в гене IDUA, кодирующем aльфа-L-идуронидазу |
Приложение Г5. Расшифровка примечаний
…ж – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)
…вк – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)
…7н – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)
