Микозы кистей, стоп и туловища. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• Микоз гладкой кожи
• Микоз ногтей
• Микоз кистей
• Микоз стоп
• Микоз туловища
• Дерматофития
• Эпидермофития паховая
• Кандидоз кожи и ногтей
• Микоз крупных складок
• Онихомикоз
• Trichophyton rubrum
• Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale
• Epidermophyton floccosum
• Candida

 

Список сокращений

ИП – интенсивный показатель

ПМК – поверхностные  микозы кожи

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

Spp. – speciales, вид. 

 

Термины и определения

Микозы кистей, стоп и туловища – заболевания, вызываемые патогенными грибами, поражающими кожу и ее придатки.

Патогенные грибы – Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale, Epidermophyton floccosum и грибы рода Candida.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Микозы кистей, стоп и туловища – заболевания, вызываемые патогенными грибами, поражающими кожу и ее придатки; патогенные грибы: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale, Epidermophyton floccosum и грибы рода Candida.

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее частыми возбудителями дерматофитий являются патогенные грибы Trichophyton rubrum (90%) и Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale. Реже эти заболевания вызываются Epidermophyton floccosum и грибами рода Candida [1, 2].

Заражение патогенными грибами может происходить при непосредственном контакте с больным, а также через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.), при посещении спортивных залов, бань, саун, бассейнов.

Проникновению грибов в кожу способствуют ссадины, трещины в межпальцевых складках, обусловленные потертостью, повышенной потливостью или сухостью кожи, плохим высушиванием после водных процедур, узостью межпальцевых  складок, плоскостопием, расстройством кровообращения при  сосудистых заболеваниях конечностей и др. Микозы могут приобретать распространенный характер при наличии сопутствующих заболеваний – эндокринных, чаще сахарного диабета, иммунных нарушений, генодерматозов, заболеваний крови, а также при использовании антибактериальных, кортикостероидных и цитостатических препаратов.

1.3 Эпидемиология

Результаты многоцентрового исследования показали, что доля больных поверхностными микозами кожи (ПМК) в структуре дерматологической патологии составила 14%, из них 34,6% приходилось на микозы стоп. Интенсивный показатель (ИП) заболеваемости ПМК – 94,5‰, дерматомикозами – 62,5‰, микозами стоп – 32,7‰. ИП заболеваемости микозами стоп в городах РФ варьировал от 4,1 до 162‰ [3].

В структуре дерматофитий лидирует микоз стоп – 35,7% случаев, второе место по частоте занимают дерматофитии крупных складок – 26,4% больных. Микозы гладкой кожи регистрируются – у 20,9% обследованных. Дерматофитии других локализаций выявляются реже: конечностей (кроме стоп и кистей) — в 7,8% случаев, кистей — в 6,3%, лица — в 2,9%.

Среди больных микозом стоп преобладают мужчины – 57,8 и 42,3% соответственно, а его распространенность с возрастом увеличивается. Наиболее значимой группой риска являются лица старше 50 лет, которые составляют 37,8%, в возрасте 40-49 лет распространенность микоза стоп составляет – 20,5%, в возрасте 30-39 лет – 22,8%, а на возрастную группу от 10 до 29 лет приходится 17,8%. В структуре микоза стоп преобладает сквамозная и интертригинозная форма. При поражении ногтевых пластин нормотрофический тип онихомикоза выявляется в 48,2% случаев, чаще на III—IV пальцах. 

1.4 Кодирование по МКБ 10

B35.1 – Микоз ногтей;

B35.2 – Микоз кистей;

B35.3 – Микоз стоп;

B35.4 – Микоз туловища;

B35.6 – Эпидермофития паховая;

B37.2 – Кандидоз кожи и ногтей.

1.5 Классификация

1. Микоз гладкой кожи.
2. Микоз крупных складок.
3. Микоз кистей.
4. Микоз стоп:

1. сквамозная;
2. гиперкератотическая;
3. интертригинозная;
4. дисгидротическая форма.

5. Онихомикоз:

1. дистальный (дистально-латеральный);
2. поверхностный (поверхностный белый);
3. проксимальный.

1.6 Клиническая картина

Микоз гладкой кожи

Высыпания могут локализоваться на любом участке тела, чаще на голенях, бедрах, ягодицах, животе.

Типичные клинические признаки дерматофитии гладкой кожи:

• четкие границы;
• периферический рост;
• кольцевидные или неправильные очертания с приподнятым воспалительным валиком на периферии;
• признаки регресса в центре очага.

Для эритематозно-сквамозной формы руброфитии характерно наличие розовых или красно-розовых с синюшным оттенком пятен округлых очертаний, имеющих четкие границы. На поверхности пятен обычно присутствуют мелкие чешуйки, по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из сочных папул. Нередко папулы бывают покрыты мелкими пузырьками и корочками. Пятна изначально небольшие, склонны к центробежному росту и слиянию друг с другом, при этом они образуют обширные очаги с фестончатыми очертаниями, занимающие обширные области кожного покрова.

Фолликулярно-узелковая форма руброфитии отличается поражением пушковых волос в пределах эритематозно-сквамозных очагов. Волосы утрачивают естественный блеск, становятся тусклыми и ломкими.

Микоз крупных складок

Грибковое поражение крупных складок характеризуется появлением на коже паховых областей, внутренних поверхностях бедер, мошонке, реже – в межъягодичной складке, а также в подмышечных и субмамарных областях шелушащихся розовых пятен. В начале заболевания размер элементов составляет до 1 см в диаметре, далее они увеличиваются в размерах, при этом воспалительные явления в центре могут уменьшаться, в связи с чем в центре очага окраска становится бледной, при этом могут сохранятся мелкие узелки. Формируются крупные (до 10 см в диаметре) кольцевидные шелушащиеся пятна красного цвета, образующие при слиянии «фестончатые» очаги. Границы очагов четкие, подчеркнуты отечным более ярким воспалительным валиком, на его поверхности могут появляться пузырьки, корочки и чешуйки. Субъективно высыпания сопровождаются зудом.

 Поражение крупных складок, вызванное Candida spp имеет вид отечных очагов тёмно-красного цвета, с умеренно влажной или мацерированной поверхностью, по периферии которых часто наблюдается своеобразный бордюр (отслаивающийся эпидермис) белесоватого цвета и дочерние мелкие отсевы.

Микоз кистей

В начале заболевания микоз кистей характеризуется поражением кожи ладоней и носит односторонний характер, может сочетаться с онихомикозом кистей. Клинически наблюдаются сухость кожи и легкая эритема, муковидное шелушение, гиперкератоз и акцентуация кожных борозд. Вследствие хронического воспаления снижается эластичность кожи и сухости пораженных участков могут появляться мелкие трещины.    Возникающие очаги на тыле кистей имеют прерывистые края и состоят из узелков и корочек. Инфицирование кистей, гладкой кожи и складок, как правило, происходит из очагов руброфитии стоп в результате аутоинокуляции; в редких случаях возникает первично при экзогенном внедрении грибов.

Микоз стоп

Сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых складок, подошв. Все микозы стоп как правило начинаются с этой формы. В области боковых поверхностей подошв также могут наблюдаться явления десквамации эпидермиса. Изменения кожи не сопровождаются субъективными ощущениями.

Гиперкератотическая форма проявляется диффузным или очаговым утолщением рогового слоя (гиперкератозом) боковых и подошвенных поверхностей стоп, несущих наибольшую нагрузку. Обычно пораженные участки кожи имеют слабовыраженную воспалительную окраску и покрыты отрубевидными чешуйками. Измененная стопа может иметь вид «подследника» или «индейского чулка» - «мокасиновый тип». Шелушение в кожных бороздах создает утрированный рисунок, что придает коже «припудренный» вид. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность в местах поражения.

Интертригинозная (межпальцевая) форма клинически сходна с опрелостью. Поражаются межпальцевые складки, чаще между III и IV, IV и V пальцами стоп. Процесс характеризуется гиперемией, отечностью, мокнутием и мацерацией, в ряде случаев – пузырьковыми высыпаниями. Нередко образуются эрозии, покрытые серой массой клеточного детрита, а со временем и глубокие болезненные трещины с воротничком отечного отслаивающегося эпидермиса по краям. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность в очагах поражения.

Дисгидротическая форма представляет собой наиболее тяжелую форму заболевания и проявляется многочисленными пузырьками с толстой покрышкой. Преимущественная локализация высыпаний – свод стопы, а также межпальцевые складки и кожа пальцев. Сливаясь, пузырьки образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возникают влажные эрозии розово?красного цвета, выделяющийся экссудат подсыхает с формированием коричневых корок. Высыпания располагаются на неизмененной коже. При развитии процесса присоединяются гиперемия, отечность и зуд кожи, что придает этой разновидности сходство с острой дисгидротической экземой.

Онихомикоз

Выделяют нормотрофический, гипертрофический и атрофический типы онихомикоза. Для нормотрофического типа характерно появление в толще ногтя полос желтоватого и белого цвета, при этом ногтевая пластинка не изменяет своей формы, подногтевой гиперкератоз не выражен.

При гипертрофическом типе ногтевая пластинка утолщается за счет подногтевого гиперкератоза, приобретает желтоватую окраску, крошится, края становятся зазубренными.

Атрофический тип онихомикоза характеризуется значительным истончением, отслойкой ногтевой пластинки от ногтевого ложа с образованием пустот или частичным ее разрушением.

Также в зависимости от поражения ногтя различают дистальный, дистально-латеральный, белый поверхностный, проксимальный подногтевой, тотальный дистрофический онихомикоз.

Клиническая картина кандидозного онихомикоза обычно представлена проксимальной формой, реже – дистальной.

При проксимальной форме наблюдается желтовато-коричневый или буроватый цвет ногтевой пластины с участком выраженной ломкости, что приводит к образованию обрезанного сбоку края ногтя (проксимально-латеральный вариант). Процесс сочетается с явлениями паронихии, когда могут наблюдаться флюктуация и гнойное отделяемое при пальпации воспалённого ногтевого валика.

Дистальная форма кандидозного онихомикоза проявляется изменением окраски, гиперкератозом и последующим лизисом ногтевой пластины со свободного (дистального) края.

Плесневые онихомикозы

Клиническая картина плесневого онихомикоза чаще представлена дистальной формой и наблюдаемой у пожилых людей, уже страдающих онихопатиями стоп  различного генеза, как грибковой, так и негрибковой природы (вторичный онихомикоз). Ногтевая пластина приобретает различную окраску (чёрную, зеленовато-желтую или  серую) в зависимости от плесневого возбудителя, вызвавшего данную патологию.  Данные изменения зависят от пигментообразовательной деятель­ности грибов и частой их ассоциации с бактериями и дрожжеподобными грибами. В дальнейшем нижняя часть ногтя разволокняется, верхняя - утолщается. Развивается выра­женный онихомикоз, ноготь деформируется, нередко изменя­ется по типу онихогрифоза, наиболее часто поражаются ногтевые пластины больших пальцев стоп.                       

Проксимальная форма онихомикоза с паронихией или без неё, вызываемая плесневыми грибами, встречается намного реже.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Микоз гладкой кожи

При микозе гладкой кожи характерно появление розовых или красно-розовых с синюшным оттенком пятен округлых очертаний, имеющих четкие границы. На поверхности пятен обычно присутствуют мелкие чешуйки, по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из ярких узелков. Пятна изначально небольшие, но со временем увеличиваются в размере.

У большинства больных отмечается зуд в очагах поражения. Течение хроническое, без склонности к инволюции, с обострениями в теплое время года и ухудшение при нанесении топических глюкокортикостероидов.

Микоз крупных складок

При микозе крупных складок на коже паховых областей, внутренних поверхностях бедер, мошонке, реже – в межъягодичной складке, а также в подмышечных и субмамарных областях появляются шелушащиеся розовые пятна. В начале диаметр высыпаний составляет до 1 см в диаметре, далее они увеличиваются в размерах, с формированием крупных (до 10 см в диаметре) кольцевидных или сплошных очагов, сопровождающиеся зудом или жжением.

Микоз кистей

В начале заболевания поражение кожи кистей носит односторонний характер, нередко сочетается с поражением ногтевых пластин и сходными проявлениями на коже стоп.

Основными жалобами при микозе кистей являются сухость и утолщение кожи, шелушение и усиление складок кожи на фоне незначительной гиперемии, субъективно сопровождающиеся зудом.

Микоз стоп

Начало заболевания обычно остается незамеченным самим больным и характеризуется незначительным шелушением. С течением времени шелушение усиливается и распространяется, занимая значительную площадь стопы и появляется зуд.

В весенне-летней период или при повышенной потливости ног, при ношении влажной обуви в межпальцевых промежутках появляется в начале – незначительная мацерация кожи, сопровождающаяся легким жжением или зудом, а в дальнейшем – формируются глубокие трещины, вызывающие жжение и болезненность.

При отсутствии лечения с течением времени болезненные дефекты разрешаются самостоятельно, но в межпальцевых промежутках может сохраняться шелушение.

На фоне длительно сохраняющегося шелушения кожи стоп на своде или в области пятки в летний период могут возникнуть плотные пузырьки диаметром до 5 мм с прозрачным содержимым, увеличивающиеся в размерах и сливающиеся между собой. Вскрытие пузырьков приводит к образованию эрозий, а экссудат ссыхается с образованием пластинчатых коричневых корок. Подобные проявления сопровождаются зудом различной интенсивности, инфильтрации и отека кожи.

Онихомикоз

При грибковом поражении ногтевых пластин основными жалобами является изменение внешнего вида ногтей стоп и кистей. Нередко поражение ногтей развивается на фоне длительно существующих незначительных изменений кожи стоп и кистей в виде гиперемии и шелушения.

Изменения ногтевых пластин характеризуются потерей блеска, прозрачности, изменением ее цвета, могут появляться участки белого, серого, желтого, а иногда темного цвета, со временем поражающие всю пластину. Структура ногтя также может изменяться – он утолщается, или наоборот истончается, отслаивается, свободный край становится неровным и крошится.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления микозов кистей, стоп и туловища, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется микроскопическое исследование поражённых ногтевых пластин, соскоба чешуек с очагов на гладкой коже.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Для определения вида возбудителя рекомендуется культуральное исследование и методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) с использованием тест-систем, разрешенных к применению в Российской Федерации [7].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств 2++)

• При назначении системных антимикотических препаратов рекомендуется проведение биохимического исследования сыворотки крови для определения уровня билирубина, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочной фосфатазы, глюкозы.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

• При резистентных к терапии формах онихомикоза рекомендуется проведение ультразвукового исследования поверхностных и глубоких сосудов [12–14].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств 2++)

2.5 Иная диагностика

Не применяется.

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

• Рекомендуется назначение наружной терапии микоза гладкой кожи стоп, кистей и других локализаций:

изоконазол, крем 1–2 раза в сутки в течение 4 недель [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

или

кетоконазол, крем, мазь 1-2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

или

клотримазол, мазь, крем, раствор 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

или

тербинафин, спрей, дермгель 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

или

тербинафин, раствор однократно на обе стопы на 24 часа [9, 11, 14, 15, 16].  

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

или

миконазол, крем 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

или

нафтифин, крем, раствор 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

или

оксиконазол, крем 1–2 раза в сутки в течение 4 недель [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

или

сертаконазол, крем 2% 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

или

циклопирокс, крем 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

или

ундециленовая кислота+ундециленат цинка, мазь 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

или

эконазол, крем 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

или

бифоназол, крем 1-2 раза в сутки в течение 5 недель [9, 11, 14, 15, 16].  

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

• При значительном гиперкератозе в очагах микоза на стопах предварительно рекомендуется производить отслойку рогового слоя эпидермиса с использованием бифоназола 1 раз в сутки в течение 3-4 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

• На первом этапе терапии микоза гладкой кожи стоп, кистей и других локализаций при наличии острых воспалительных явлений рекомендуется применять примочки:

ихтиол, раствор 5-10% 2–3 раза в сутки в течение 1-2 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

или

бриллиантовый зеленый, водный раствор 1% 1-2 раза в сутки в течение 1-2 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

или

фукорцин, раствор (1-2 раза в сутки в течение 2-3 дней с последующим назначением паст и мазей, содержащих противогрибковые и глюкокортикостероидные лекарственные средства [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

или

миконазол + мазипредон 2 раза в сутки в течение 7-10 дней [9, 11, 14]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

или

изоконазол нитрат + дифлукортолон валерат 2 раза в сутки в течение 7-10 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

или

клотримазол + бетаметазон, крем 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

• При выраженном мокнутии (в острой фазе) и присоединении вторичной инфекции в терапии микоза гладкой кожи стоп, кистей и других локализаций рекомендуется назначать противовоспалительные растворы в качестве «примочки» и комбинированные антибактериальные препараты:

ихтиол, раствор 5–10% 2–3 раза в сутки наружно в течение 2-3 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

или

натамицин + неомицин + гидрокортизон, крем 2 раза в сутки наружно в течение 3-5 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

или

бетаметазон дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол, мазь, крем 2 раза в сутки наружно в течение 3–5 дней [9, 11, 14]. 

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++) 

• При неэффективности наружной терапии микоза гладкой кожи стоп, кистей и других локализаций рекомендуется назначение перорально антимикотических препаратов системного действия:

итраконазол 200 мг в сутки после еды в течение 7 дней, затем 100 мг в сутки после еды в течение 1-2 недель [17].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

или

тербинафин 250 мг в сутки перорально после еды течение 3-4 недель [15].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)  

или

флуконазол 150 мг перорально после еды 1 раз в неделю не менее 3-4 недель [18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

• При острых воспалительных явлениях (мокнутие, наличие пузырей) и выраженном зуде рекомендуется назначение перорально антигистаминных препаратов:

хлоропирамина гидрохлорид 0,025 г 2-3 раза в сутки в течение 10-15 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

или

клемастин 0,001 г 2 раза в сутки в течение 10-15 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

или

мебгидролин 0,1 г 2-3 раза в сутки в течение 10-15 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

• Рекомендуется при терапии онихомикозов стоп и кистей и поражении единичных ногтевых пластин с дистального или боковых краев на 1/3–1/2 пластины применять только наружные противогрибковые препараты и ногтевые чистки (с применением кератолитических средств или скалера) [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+)

• Рекомендуется наружная терапия онихомикозов стоп и кистей кератолическими средствами: бифоназол, мазь 1 раз в сутки до полного удаления инфицированных участков ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+)

• Рекомендуется после удаления пораженных грибами участков ногтей на очищенное ногтевое ложе наружно применять один из препаратов:

кетоконазол, крем 2 раза в сутки до отрастания здоровых ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

или

клотримазол, крем, раствор 2 раза в сутки до отрастания здоровых ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

или

нафтифин, крем, раствор 2 раза в сутки до отрастания здоровых ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

или

оксиконазол, крем 1 раз в сутки до отрастания здоровых ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

или

тербинафин, крем 2 раза в сутки до отрастания здоровых ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

или

циклопирокс, крем, раствор 2 раза в сутки до отрастания здоровых ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

или

бифоназол, раствор, крем 1% 1 раз в сутки в течение до отрастания здоровых ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

или

аморолфин, лак для ногтей 5% 1-2 раза в неделю в течение 6–8 месяцев при поражении ногтей на кистях и в течение 9–12 месяцев при поражении ногтей на стопах [19].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

или

циклопироксоламин, лак для ногтей 8%  через день в течение 1 месяца, 2 раза в неделю – в течение второго месяца, 1 раз в неделю – в течение третьего месяца и до отрастания здоровых ногтей (но не менее 6 месяцев) [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

• При тотальном поражении ногтей рекомендуется назначение перорально системных антимикотических препаратов:

итраконазол 200 мг 2 раза в сутки после еды в течение 7 дней, повторный курс – через 3 недели, в течение 3 месяцев при микозе ногтей кистей и в течение 4 месяцев при микозе ногтей стоп [20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

или

кетоконазол 400 мг 1 раз в сутки в первый день терапии, далее – 200 мг 1 раз в сутки после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4-х месяцев) [22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

или

тербинафин 250 мг 1 раз в сутки после еды в течение 3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 4 месяцев при онихомикозе стоп [23].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

или

флуконазол 150 мг 1 раз в неделю после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4-х месяцев) [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Флуконазол эффективен при онихомикозе кистей и стоп без поражения матрикса.

• Для лечения детей рекомендуется назначение перорально тербинафина: детям с массой тела более 40 кг – 250 мг 1 раз в сутки после еды; детям с массой тела от 20 до 40 кг – 125 мг в сутки после еды, детям с массой тела менее 20 кг – 62,5 мг в сутки в течение 2–3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 3–4 месяцев при онихомикозе стоп [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется

3.3 Иное  лечение

Не применяется.

4. Реабилитация

Не применяется.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

Первичная профилактика:

• уход за кожей стоп с целью профилактики микротравм, потертостей;
• устранение гипергидроза (алюминия хлоргидрат 15%+децилен гликоль 1%) или сухости кожи (tetranyl U 1,5%+мочевина 10%), плоскостопия и др.

Вторичная профилактика:

• дезинфекционная обработка обуви, перчаток 1 раз в месяц до полного излечения

ундециленамидопропилтримониум метосульфат, спрей [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

или

хлоргексидина биглюконата, раствор 1% [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

5.2. Диспансерное наблюдение

Не применяется.

Критерии оценки качества медицинской помощи

 

№№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности доказательств
1	Выполнено подтверждение диагноза микроскопическим или бактриологическим или молекулярно-биологическим методами исследования	2++, 4	B, D
2	Проведено консервативное лечение местное: изоконазолом или кетоконазолом или клотримазолом или тербинафином или миконазолом или нафтифином или оксиконазолом или сертаконазолом или циклопироксом или ундециленовой кислотой+ундециленат цинка или эконазолом или бифоназолом. Проведено системное лечение итраконазолом или тербинафином или флуконазолом	1+, 2++, 2+	A, B, C
3	Достигнута эрадикация возбудителя	4	D
4	Достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания (клиническое излечение)	4	D

 

Список литературы

1. Гарибова Л.В., Лекомцева С.Н. Основы микологии: морфология и систематика грибов и грибоподобных организмов. Учебное пособие. – М.: Товарищество научных изданий КМК, 2005. – 220 с.
2. Елинов Н.П. Краткий микологический словарь (для врачей и биологов). – СПб: International Clinic & Hospital MEDEM, 2004. – 174 с.
3. Соколова Т.В., Малярчук А.П., Малярчук Т.А. Результаты многоцентрового исследования по изучению встречаемости поверхностных микозов кожи в регионах Российской Федерации и оценке эффективности их лечения сертаконазолом. - Клиническая дерматология и венерология. - 2013г. -№5.
4. Маянский А. Н., Заславская М. И., Салина Е.В. Введение в медицинскую микологию. – Н. Новгород: Издат. НГМА, 2003. – 54 с.
5. Медицинская микология. Руководство для врачей / Под ред. проф. В.Б. Сбойчакова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 208 с.
6. Микология сегодня. / Под ред. Ю.Т. Дьякова, Ю.В. Сергеева. – Т.1. – М.: Национальная академия микологии, 2007. – 370 с.
7. Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы. Рук-во для врачей. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. – 184 с.
8. Пестерев П.Н. Трихофития зооантропонозная. – Томск: изд-во Том.ун-та, 1988. – 124 с.
9. Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы. Рук-во для врачей. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. – 184 с.
10. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей. 2-е изд. – М.: «Национальная академия микологии», 2007. – 164 с.
11. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. – М.: «БИНОМ», 2003. – 440 с.
12. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. – 186 с.
13. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. – М., 2007. – С. 124 – 178.
14. Степанова Ж.В. Грибковые заболевания: диагностика и лечение. – М.: «Миклош», 2011. – 124 с.
15. Richardson M.D., Warnock D.W. Fungal infection. Diagnosis and management. – Oxford, 1997; 2-nd ed. – 250 p.
16. Alomar C., Bassas S., Casas M. et al. Multi-center double-blind trial on the efficacy and safety setoconazole 2% cream in comparison with miconasole 2% cream on patients suffering from cutaneous mycoses. Artznem. Forsch. Drug Res. 1992: 45 (5a):767–773.
17. Katsambas A., Antoniou C., Frangouli E. et al. Itraconazole in the treatment of tinea corporis and tinea cutis. Clin Exp Dermatol 1993; 18; 322–325.
18. Montero J.F. Fluconazole in the treatment of tinea capitis, Int J Dermatol 1998; 37: 870–873.
19. Baran R., Feuilhade M., Darty A. et al. A randomized trial of amorolfine 5% solution nail lacquer combined with terbinafine alone in the treatment of dermatophyte toenail onychomycosis affecting the matrix region. Br J Dermatol 2001; 42: 1177–1183.
20. Brautigam M., Nolting S., Schpf R.E. et al. Randomized double blind comparison terbinafine itraconazole for treatment of toenail tinea infection. BMJ 1995; 311: 919–922.
21. Gupta A.K., Lynde C.M., Konnikow N. Single-blind, randomized, prospective study of sequential itraconazole and terbinafine pulse compared with terbinafine pulse for the treatment of toenail onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 485–891.
22. De Doncker P., Decroix J., Pi?rard G.E. et al. Antifungals pulse therapy for onychomycosys. Arch Dermatol 1996; 132: 34–41.
23. Gupta A.K, Shear N.H. A risk-benefit assessment of the newer oral antifungal agents used to treat onychomycosis. Drug Safety 2000; 22; 33–52.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН,  доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
2. Кубанов Алексей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
3. Дубенский Валерий Викторович - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
4. Новоселов Виктор Серафимович – кандидат медицинских наук, доцент, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
5. Дубенский Владислав Валерьевич – кандидат медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

 

 

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи.
2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанной специальности.

Таблица П-1- Уровни достоверности доказательств

Уровни достоверности доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Таблица П-2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств	Характеристика показателя
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

1. С целью предупреждения повторного инфицирования необходима обработка обуви и личных принадлежностей.
2. В период лечения необходимо рекомендации и назначения врача.
3. С целью установления клинического излечения необходима явка на повторный осмотр через рекомендованный специалистом промежуток времени.