Локализованная склеродермия. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

Локализованная склеродермия, линейная склеродермия, прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберга, идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини, склероз, атрофия кожи, УФА-1 терапия, ПУВА-терапия.

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

ПУВА – терапия сочетанное применение фотосенсибилизаторов из группы псораленов и длинноволнового ультрафиолетового излучения (УФА)

Термины и определения

Локализованная склеродермия – хроническое заболевание соединительной ткани, характеризующееся появлением на различных участках тела очагов локального воспаления (эритемы, отёка) с последующим формированием в них склероза и/или атрофии кожи и подлежащих тканей.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Локализованная склеродермия – хроническое заболевание соединительной ткани, характеризующееся появлением на различных участках тела очагов локального воспаления (эритемы, отёка) с последующим формированием в них склероза и/или атрофии кожи и подлежащих тканей.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология локализованной склеродермии не выяснена. В патогенезе заболевания основную роль отводят аутоиммунным нарушениям, повышенному синтезу и отложению в коже и подкожной клетчатке коллагена и других компонентов соединительной ткани, микроциркуляторным расстройствам.

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость локализованной склеродермией составляет 2,7 случаев на 100000 населения, распространенность – 2 случая на 1000 населения [1]. В Российской Федерации заболеваемость локализованной склеродермией в 2014 году составила 3,9 случаев на 100000 населения [2]. 

Заболевание встречается у представителей любой расы, чаще у женщин, чем у мужчин (2,6:1).

1.4 Кодирование по МКБ 10

Другие локализованные изменения соединительной ткани (L94):

L94.0 Локализованная склеродермия [morphea]

Ограниченная склеродермия

L94.1 Линейная склеродермия

1.5 Классификация

Ограниченная склеродермия (морфеа)

·         бляшечная склеродермия;

·         каплевидная склеродермия;

·         узловатая (келоидоподобная) склеродермия

Линейная склеродермия

·         линейная склеродермия в области головы (по типу «удар саблей»);

·         линейная склеродермия в области конечностей и туловища;

·         прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберга

Глубокая склеродермия

Генерализованная склеродермия

Пансклеротическая склеродермия

Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини

Смешанная форма склеродермии

У отдельных больных одновременно могут наблюдаться проявления нескольких форм заболевания.

1.6. Клиническая картина

Обычно очаги поражения в своём развитии проходят 3 стадии: эритемы/отёка, склероза (уплотнения) и атрофии кожи. В типичных случаях заболевание начинается с появления на коже розовых, розовато-сиреневых, ливидных или гиперпигментированных пятен округлой и/или полосовидной формы, иногда – с явлениями отека. В стадию склероза в пятнах образуются очаги уплотнения кожи цвета слоновой кости с гладкой поверхностью и характерным восковидным блеском. По периферии очагов часто наблюдается воспалительный венчик лилового или розовато-сиреневого цвета, являющийся показателем активности процесса. В местах поражения кожа плохо собирается в складку, потоотделение уменьшено или отсутствует, нарушается функция сальных желёз и рост волос. В стадию атрофии в очагах склеродермии развивается атрофия кожи и подлежащих тканей, появляются телеангиэктазии, стойкая гипер- или гипопигментация.

При формировании глубоких очагов склеродермии кроме кожи в патологический процесс могут вовлекаться подкожная клетчатка, фасции, мышцы и кости. Иногда в очагах поражения могут образовываться пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым. В отдельных случаях может наблюдаться спонтанный регресс склероза кожи или полное разрешение клинических симптомов заболевания.

Бляшечная склеродермия характеризуется появлением на голове, туловище или конечностях очагов эритемы и/или уплотнения кожи круглой или овальной формы с типичной клинической картиной.  

При каплевидной форме на коже появляются мелкие (менее 1 см) плотные папулы желтовато-белого цвета, окруженные лиловым венчиком.  

Узловатая (келоидоподобная) склеродермия характеризуется образованием на коже единичных или множественных узелков или узлов, внешне напоминающих келоидные рубцы. Очаги поражения развиваются, как правило, у больных, не имеющих склонности к развитию келоидов; их появление не связано с предшествующей травмой. Кожа в очагах склеродермии имеет телесный цвет или пигментирована; наиболее частая локализация - шея, туловище, верхние конечности.

При линейной склеродермии на коже возникают очаги эритемы и/или склероза линейной формы, локализующиеся, как правило, на одной половине тела или по ходу нервно-сосудистого пучка. Очаги поражения чаще всего возникают на голове или конечностях.

На лице и волосистой части головы линейная склеродермия обычно выглядит в виде плотного тяжа склерозированной кожи, в которой отсутствует рост волос (форма «удар саблей»).

Со временем в результате атрофии кожи и подлежащих тканей очаги линейной склеродермии могут уплощаться и западать.

Прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберга считается одной из наиболее резистентных к терапии форм заболевания, при которой развивается прогрессирующее западение и деформация половины лица с вовлечением в патологический процесс кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей лицевого скелета. Указанные симптомы могут сочетаться с другими проявлениями локализованной склеродермии, а также сопровождаться поражением глаз и различными неврологическими нарушениями, включая эпилепсию.

При генерализованной склеродермии у больного наблюдается несколько очагов эритемы и/или склероза кожи, располагающихся в 3 и более анатомических областях тела, нередко сливающихся между собой.   

Для глубокой склеродермии характерно появление глубоких очагов уплотнения кожи и подкожной клетчатки. Кожа над очагами незначительно пигментирована или не изменена.

Пансклеротическая инвалидизирующая склеродермия является наиболее тяжёлой формой заболевания, при которой поражается кожа и все подлежащие ткани вплоть до костей, часто образуя длительно существующие язвы и контрактуры суставов с деформацией конечностей. Эта форма склеродермии обычно наблюдается у детей, быстро прогрессирует, резистентна к терапии и может закончиться фатальным исходом.

Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини многими экспертами считается поверхностным вариантом локализованной склеродермии. Клинически она проявляется длительно существующими, незначительно западающими пятнистыми очагами розовато-красного или коричневого цвета с сиреневым оттенком, в которых отсутствует уплотнение кожи. Очаги располагаются чаще всего на туловище и конечностях.

При смешанной форме склеродермии у больного одновременно наблюдаются проявления двух и более форм заболевания (например, бляшечной и линейной форм).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Больные локализованной склеродермией могут предъявлять жалобы на чувство стянутости кожи, зуд, болезненность, чувство покалывания, ограничение движений в суставах, изменение объема и деформацию пораженных областей тела.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.2 Физикальное обследование

• При физикальном обследовании рекомендуется визуальный осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, пальпация очагов поражений.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Оценивается локализация, распространенность  и характер очагов поражений

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется проведение клинического анализа крови, клинического анализа мочи и биохимического анализа крови (определение уровня глюкозы, показателей функции печени и почек) для исключения сопутствующей соматической патологии и выявления противопоказаний к проведению УФА-1 терапии и ПУВА-терапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Для исключения системной склеродермии рекомендуется исследование в сыворотке крови уровня антинуклеарного фактора (с помощью метода непрямой иммунофлуоресценции на перевиваемой клеточной линии HEp-2), содержания антител к топоизомеразе I (анти-Scl 70) и антицентромерных антител.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется исследование в сыворотке крови уровня антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе с целью выявления аутоиммунного тиреоидита.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: С целью выявления сопутствующей аутоиммунной патологии по возможности рекомендуется исследование содержания в крови других антител (антинуклеарных антител, антител к париетальным клеткам желудка и др.).

• Для исключения болезни Лайма рекомендуется исследование в крови антител к боррелиям.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• В сомнительных случаях рекомендуется гистологическое исследование биоптатов кожи.         

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

• При деформации скелета рекомендуется рентгенографическое исследование и/или компьютерная томография.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• При поражении головы рекомендуется электроэнцефалография, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.5 Иная диагностика

• При подозрении на наличие системного процесса рекомендуется консультация ревматолога для исключения системной склеродермии и других болезней соединительной ткани.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• При расположении очагов поражения на лице и голове (у больных линейной склеродермией и прогрессирующей гемиатрофией лица Парри-Ромберга)  рекомендуется консультация невропатолога, офтальмолога, оториноларинголога и стоматолога для выявления патологии в области головного мозга, глаз, носоглотки и полости рта.

Комментарии: консультация терапевта (педиатра), эндокринолога, офтальмолога и акушера-гинеколога для исключения противопоказаний к проведению УФА-1 терапии и ПУВА-терапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется:

метотрексат**: взрослым – 15–25 мг, детям – 0,3–1 мг/кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в неделю подкожно или перорально в течение 6–12 месяцев и более [3-6].

или

метотрексат**: взрослым – 15–25 мг, детям – 0,3–1 мг/кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в неделю подкожно или перорально в течение 6–12 месяцев и более + преднизолон** 0,5–1 мг/кг массы тела в сутки (максимальная доза 60 мг) перорально в течение 2–4 недель с последующей постепенной отменой [3-6].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)

или

метотрексат**: взрослым – 15–25 мг, детям – 0,3–1 мг/кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в неделю подкожно или перорально в течение 6–12 месяцев и более+ метилпреднизолон**: взрослым – 1000 мг в сутки, детям – 30 мг/кг массы тела в сутки (максимальная доза 500–1000 мг) – 3 последовательных ежедневных внутривенных вливания в месяц в течение 3 месяцев (всего 9 вливаний) или 1 внутривенное вливание 1 раз в неделю в течение 12 недель (всего 12 вливаний) [3-6].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)

Комментарии: Метотрексат в виде монотерапии или в комбинации с глюкокортикостероидными препаратами системного действия применяют при тяжёлых формах локализованной склеродермии (линейная, генерализованная и пансклеротическая склеродермия)

 Преднизолон** 0,3–1 мг/кг массы тела перорально 1 раз в сутки в течение 3–12 месяцев с последующей постепенной отменой [7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Пероральное применение глюкокортикостероидных препаратов может быть полезным при активном, быстро прогрессирующем течении локализованной склеродермии, однако после отмены препаратов высока частота рецидивов.

бетаметазон** 0,2 мл/см² (но не более 1 мл) – введение в очаг поражения 1 раз в месяц в течение 3 месяцев [9].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Введение глюкокортикостероидных препаратов непосредственно в очаг склеродермии рекомендуется в отдельных случаях при упорном течении заболевания.

пеницилламин** взрослым 125–500 мг, детям 8 мг/кг перорально ежедневно или через день в течение 6–12 месяцев и более [10-12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Целесообразность применения пеницилламина признается не всеми авторами [13]. Учитывая возможность побочных эффектов и токсического действия препарата даже при лечении низкими дозами, пеницилламин назначают, в основном, в случаях отсутствия эффекта от других терапевтических средств.

бензилпенициллин** 300000–500000 ЕД 3–4 раза в сутки или 1 млн ЕД 2 раза в сутки внутримышечно, на курс 15–40 млн ЕД. Проводят 2–3 курса терапии с интервалом 1,5–4 месяца[14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

гиалуронидаза 32–64 УЕ 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно или через день, на курс 15–20 инъекций или 64 УЕ – вводить в очаг склеродермии 1 раз в 3 дня, на курс 7–10 процедур[16-18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Согласно опубликованным данным, применение гиалуронидазы может способствовать уменьшению индурации кожи в очагах склеродермии.

фонофорез гиалуронидазы: 64 УЕ гиалуронидазы растворяют в 1 мл 1% раствора новокаина, наносят на очаги поражения пипеткой и втирают, затем покрывают контактной средой (вазелиновым маслом, растительным маслом или гелем) и проводят озвучивание с частотой колебаний 880 кГц, интенсивностью 0,5–1,2 Вт/см², экспозицией 3–10 минут на поле по лабильной методике в непрерывном режиме[19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

электрофорез гиалуронидазы: 64 УЕ гиалуронидазы растворяют в 30 мл дистиллированной воды, для подкисления среды до pH 5,2 добавляют 4–6 капель 0,1 н. раствора хлористоводородной кислоты, вводят в очаги склеродермии при силе тока не более 0,05 мА/см², экспозиции 12–20 минут[20].

 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) 

Комментарии: Процедуры фонофореза или электрофореза гиалуронидазы проводят ежедневно или через день, на курс назначают 8–12 процедур. Возможно проведение 2–3 повторных курсов с интервалом 3–4 месяца.

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) 

пентоксифиллин 100–200 мг перорально 3 раза в сутки или 400 мг перорально 1–2 раза в сутки в течение 4–6 недель

или

ксантинола никотинат 75–150 мг перорально 2–3 раза в сутки в течение 4–6 недель

или

ксантинола никотинат, раствор для инъекций 15% (300 мг) 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки ежедневно, на курс 15–20 инъекций.

Комментарии: Терапию ангиопротекторами и корректорами микроциркуляции рекомендуется проводить повторными курсами с интервалом 3–4 месяца, всего 2–3 курса в год.

Наружная терапия

• Рекомендуются:

мометазон**, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок [9].

или

алклометазона дипропионат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок [9].

или

метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок [9].

или

бетаметазон*, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок [9].

или

клобетазола пропионат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: При назначении топических глюкокортикостероидных препаратов в виде аппликаций курс лечения составляет 4–12 недель, в виде окклюзионных повязок – 2–3 недели.

такролимус** 0,1% мазь наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок в течение 3 месяцев [23]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++) 

Диметилсульфоксид [24]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) 

Комментарии: диметилсульфоксид растворяют в воде, применяют в виде аппликаций 25–75% водного раствора 1 раз в сутки в течение 30 минут. Длительность курса лечения составляет 3–4 недели. Терапию диметилсульфоксидом проводят повторными курсами с интервалами 1–2 месяца.

Стимуляторы регенерации тканей  [25] . 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

депротеинизированный гемодериват из крови телят, 5% мазь наружно 2–3 раза в сутки в виде аппликаций в течение 1–2 месяцев

или

депротеинизированный гемолизат из крови телят, 5% мазь наружно 2–3 раза в сутки в виде аппликаций в течение 1–2 месяцев.

Физиотерапевтическое лечение

Ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона (УФА-1 терапия, длина волны 340–400 нм) [26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)

Комментарии: Облучения УФА-1 светом начинают с дозы 5–20 Дж/см², последующие разовые дозы повышают на 5–15 Дж/см² до максимальной разовой дозы 20–60 Дж/см². Процедуры проводят с режимом 3–5 раз в неделю, курс составляет 20–60 процедур. УФА-1 терапия является одним из эффективных методов лечения бляшечной, генерализованной и линейной склеродермии в случаях неглубокого поражения кожи и подлежащих тканей.

ПУВА-терапия [28-31].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизатора

амми большой плодов фурокумарины 0,8 мг/кг массы тела перорально однократно за 2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320–400 нм)

ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизатора  

изопимпинеллин/бергаптен/ксантотоксин 0,3% спиртовой раствор наружно однократно в виде аппликаций на очаги поражения за 15–30 минут до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320–400 нм).

Комментарии: Облучения с пероральным применением фотосенсибилизатора начинают с дозы 0,25–0,5 Дж/см². Последующие разовые дозы увеличивают каждую процедуру или через 1-2 процедуры на 0,25–0,5 Дж/см² до максимальной дозы 3–6 Дж/см². Процедуры проводят 2–4 раза в неделю, курс лечения составляет 20–60 процедур. 

 Облучения с наружным применением фотосенсибилизатора  начинают с дозы 0,1–0,3 Дж/см², последующие разовые дозы увеличивают через каждые 1–3 процедуры на 0,1–0,2 Дж/см² до максимального значения 3,5–5 Дж/см². Процедуры проводят 2–4 раза в неделю, курс составляет 20–60 процедур.  

 Ультразвуковая терапия [19]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) 

Комментарии: Озвучивание очагов поражения проводят с частотой колебаний 880 кГц,  интенсивностью 0,05–0,8 Вт/см², экспозицией 5–10 мин на поле по лабильной методике в непрерывном или импульсном режиме. Курс лечения составляет 10–15 ежедневных процедур. Возможно проведение повторных курсов ультразвуковой терапии с интервалом 3–4 месяца.

Низкоинтенсивная лазерная терапия.[32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Лазерное  излучение  красного диапазона (длина волны 0,63–0,65 мкм) проводят по дистанционной стабильной методике, расфокусированным лучом с плотностью мощности 3–5 мВт/см² и экспозицией 5–8 минут на поле. За процедуру облучают не более 4–5 полей при общей продолжительности воздействий не более 30 минут. Лазерное излучение  инфракрасного диапазона (длина волны 0,89 мкм) проводят в   непрерывном или импульсном (80–150 Гц) режиме по дистанционной или контактной, стабильной или лабильной методике. Воздействия осуществляют по полям: при непрерывном режиме мощность излучения составляет не более 15 мВт, экспозиция на одно поле 2–5 мин, продолжительность процедуры – не более 30 минут. При импульсном режиме мощность излучения составляет 5–7 Вт/имп, экспозиция 1–3 минуты на поле, общее время воздействия – не более 10 минут. За процедуру облучают не более 4–6 полей.Курс лазерной терапии составляет 10–15 ежедневных процедур. Повторные курсы проводят с интервалом 3–4 месяца. 

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводят в случаях формирования сгибательных контрактур или косметических дефектов (например, при склеродермии «удар саблей», прогрессирующей гемиатрофии Парри-Ромберга).

Хирургические вмешательства осуществляют при отсутствии признаков активности заболевания в течение нескольких лет.      

3.3 Иное лечение

• Лечебная гимнастика и массаж рекомендуются больным линейной формой склеродермии при ограничении движений в суставах и формировании контрактур.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

4. Реабилитация

Не применяется.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Больным рекомендуется избегать травматизации кожи, переохлаждения и перегревания, стрессовых ситуаций. 

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Peterson L.S., Nelson A.M., Su W.P. et al. The epidemiology of morphea (localized scleroderma) in Olmsted County 1960–1993. J Rheumatol 1997; 24 (1): 73–80.

2. Кубанова А.А., Кубанов А.А., Мелехина Л.Е., Богданова Е.В. Дерматовенерология в Российской Федерации. Итоги 2014 г. Успехи, достижения. Основные пути развития. Вестник дерматол венерол 2015; 4: 13–26.

3. Zulian F., Martini G., Vallongo C. et al. Methotrexate treatment in juvenile localized scleroderma: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2011; 63 (7): 1998–2006.

4. Seyger M.M., van den Hoogen F.H., de Boo T., de Jong E.M. Low-dose methotrexate in the treatment of widespread morphea. J Am Acad Dermatol 1998; 39 (2 Pt 1): 220–225.

5. Kreuter A., Gambichler T., Breuckmann F. et al. Pulsed high-dose corticosteroids combined with low-dose methotrexate in severe localized scleroderma. Arch Dermatol 2005; 141 (7): 847–852.

6. Torok K.S., Arkachaisri T. Methotrexate and corticosteroids in the treatment of localized scleroderma: a standardized prospective longitudinal single-center study. J Rheumatol 2012; 39 (2): 286–294.

7. Joly P., Bamberger N., Crickx B. et al. Treatment of severe forms of localized scleroderma with oral corticosteroids: follow-up study on 17 patients. Arch Dermatol 1994; 130 (5): 663–664.

8. Amy de la Bret?que M., Rybojad M., Cordoliani F. et al. Relapse of severe forms of adult morphea after oral corticosteroid treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; 27 (9): 1190–1191.

9. Sapadin A.N., Fleischmajer R. Treatment of scleroderma. Arch Dermatol 2002; 138 (1): 99–105.

10. Curley R.K., Macfarlane A.W., Evans S., Woodrow J.C. The treatment of linear morphoea with D-penicillamine. Clin Exp Dermatol 1987; 12 (1): 56–57.

11.Falanga V., Medsger T.A.Jr. D-penicillamine in the treatment of localized scleroderma. Arch Dermatol 1990; 126: 5: 661–664.

12. Осминина М.К., Лыскина Г.А., Аммосова Е.П., Тугаринова Г.В., Рабиева Г.М. Д-пеницилламин в лечении ограниченных форм ювенильной склеродермии. Педиатрия 2008; 87:4: 97-102.

13. Kaur S., Dhar S., Kanwar A.J. Treatment of childhood linear morphea with D-penicillamine. Pediatr Dermatol 1993; 10 (2): 201–202.

14. Nagy E., Lad?nyi E.  [Treatment of circumscribed scleroderma in childhood]. Z Hautkr. 1987; 1:62(7):547-549.

15. Valan?ien? G., Jasaitien? D., Valiukevi?ien? S. Pathogenesis and treatment modalities of localized scleroderma. Medicina (Kaunas). 2010; 46 (10): 649–656.

16. Хмельницкий Р.Х. Опыт лечения склеродермии лидазой. Вестн дерматол венерол 1958; 4: 66–68.

17. Рахманов В.А., Хмельницкий Р.Х. К механизму действия лидазы при лечении больных склеродермией. Вестн дерматол венерол 1959; 6: 3–7.

18. Данильянц Е.И. О лечении склеродермии лидазой. Мед журн Узбекистана 1965; 5: 22–25.

19. Диденко И.Г. Терапевтическая эффективность ультразвука и фонофореза лидазы при различных формах склеродермии. Вестн дерматол венерол 1978; 6: 76–79.

20. Ананьева К.А., Вербенко Е.В. Новый метод лечения различных форм склеродермии электрофорезом с лидазой. Методики по диагностике, лечению и профилактике заболеваний, разработанные и усовершенствованные в МОНИКИ. М., 1970: 148–149.

21. Смирнов А.В., Главинская Т.А. Современные представления о патогенезе и возможностях терапии ограниченной склеродермии. Нижегородский медицинский журнал 1997; 3: 73–82.

22. Гребенюк В.Н. Ограниченная склеродермия у детей. Русский медицинский журнал 1998; 6 (6): 352–356.

23. Kroft E.B., Groeneveld T.J., Seyger M.M., de Jong E.M. Efficacy of topical tacrolimus 0.1% in active plaque morphea: randomized, double-blind, emollient-controlled pilot study. Am J Clin Dermatol 2009; 10 (3): 181–187.

24. Сергеев В.П., Закиев Р.З. Лечение склеродермии диметилсульфоксидом. Вестн дерматол венерол 1976; 3 :70–73.

25. Хамаганова И.В., Чулкова Е.В., Акулова С.Е. Применение актовегина в дерматологической практике. Вестн дерматол венерол 1995; 5: 47–49.

26. Kreuter A., Hyun J., St?cker M. et al. A randomized controlled study of low-dose UVA1, medium-dose UVA1, and narrowband UVB phototherapy in the treatment of localized scleroderma. J Am Acad Dermatol 2006; 54 (3): 440–447.

27. Kroft E.B., Berkhof N.J., van de Kerkhof P.C. et al. Ultraviolet A phototherapy for sclerotic skin diseases: a systematic review. J Am Acad Dermatol. 2008; 59 (6): 1017–1030.

28. Breuckmann F., Gambichler T., Altmeyer P., Kreuter A. UVA/UVA1 phototherapy and PUVA photochemotherapy in connective tissue diseases and related disorders: a research based review. BMC Dermatol. 2004; 20;4(1):11.

29. Brenner M., Herzinger T., Berking C. et al. Phototherapy and photochemotherapy of sclerosing skin diseases. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005; 21: 157–165.

30. Волнухин В.А., Мурадян Н.Л., Выборнова О.В., Боровая О.В. Фотохимиотерапия склеродермии и склеродермоподобных заболеваний кожи. Вестн дерматол венерол 2008; 4: 39–48.

31. Zwischenberger B.A., Jacobe H.T. A systematic review of morphea treatments and therapeutic algorithm. J Am Acad Dermatol 2011; 65 (5): 925–941.

32. Волнухин В.А., Харитонова Н.И., Знаменская Л.Ф. Опыт применения сочетанных методов низкоинтенсивной лазеротерапии при лечении заболеваний с проявлениями склероза и атрофии кожи. Лазерная медицина 1997; 1 (2): 12–15.

33. Saxton-Daniels S., Jacobe H.T. An evaluation of long-term outcomes in adults with pediatric-onset morphea. Arch Dermatol 2010; 146 (9): 1044–1045.

34. Zulian F., Vallongo C., Woo P. et al. for the Juvenile Scleroderma Working Group of the Pediatric Rheumatology European Society (PRES). Localized scleroderma in childhood is not just a skin disease. Arthritis Rheum. 2005; 52 (9): 2873–2881.

35. Zulian F., Vallongo C., Patrizi A. et al. A long-term follow-up study of methotrexate in juvenile localized scleroderma (morphea). J Am Acad Dermatol 2012; 67 (6): 1151–1156.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН,  доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
2. Кубанов Алексей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует
3. Волнухин Владимир Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, ревматологи, педиатры;
2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Порядок обновления клинических рекомендаций

  Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

 Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

1. Следует избегать травматизации кожи, переохлаждения, длительного пребывания в холодном помещении.
2. Необходимо ограничить потребление кофе и кофеинсодержащих продуктов, а также отказаться от курения, поскольку кофеин и никотин стимулируют спазм сосудов.
3. При прогрессировании заболевания следует отказаться от косметических процедур, связанных с повреждением кожи (дермабразия, лазерная шлифовка кожи, пилинг и др.), отдыха на южных курортах, избегать интенсивного солнечного облучения (не загорать).